BỘ YTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI
TRẦN HỒNG LIÊN
ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH sử DỤNG THƯỐC
TRONG ĐIỂU TRỊ TIỂN sả n g iậ t v à sả n g iậ t
TẠI BỆNH VIẸN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG
(KHOÁ LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ KHOÁ 2001-2006)
Người hướng dẫn : PGS.TS H oàng Thị Kim Huyền
T h.s Nguyễn Huy Tuấn
Noi thực hiện : Bệnh viện Phụ sản Trung ương
Thời gian thực hiện : Từ tháng 11/2005 - 4/2006
HÀ NỘI, 5-2006
\
2
.
I p /
ỵòl cảm ƠH
sein tifútr tpMKj. ạử i lò i eảm đn cliản th à tih im ắÚu iẨe tổỉ:
' d ù t ừ i t u p Ç î l t i D C in t l ỉ ô n ụ ề n - & t ỉ i i i h i Ề n i m ô n ^ ư t f e L â m
iànạ, Çfvu'àtuj, ^ ạ ì hoe^ ^ u 'o’e 'Sôỉi Qlìù.
^ h S . QlíẬẮUẬỈti 'Jôuij Çîuâii- ^ k ó trưỒníỊ, k ím a ^ ư đe. (Bỉtth lùên
^J)hu sản ^ Piiníị Q/ùitt fị
¿tã tậ n tình h u ’ihtíf, d ẫ n f fJtt búo úù tụt^ đ iều kiỀti th u ậ n ỉfứ ehtị^ tồi
tvmiụ. qxííí trìn h hớe^ tủp. từi t/tũíí Itìêtí k ho íí iuâtL tốl ugAièfL n à ự .
Çîâi eũtig. æin (ịử i í ỉ ỉ i eảni t)'ti tắ i:
- (Ban ạ ìárn h ìèu , ^ h ồ n q . đ à o tạ o , eá e íhầ!j, aầ ạiảo^ ỉi'OH(f (Bậ tnề*L
n ) u '^ lãm sAnự^ tm eáe hê mt'm Itltáít Çl^i'u’ô'titj, ^Đai kjOe nữưđ^ '3ôà Qlỗi.
- Qịan ạiánL díi^f ^ÍLtìtuị DCề k o íielt tổíLỊi kíifi., UíiOii cái‘ húe
iíj,f ụ, tá UítíU! sAtt 3 (Bèiilt mèn iả n Çîi'ittuj^ oủítiự
- eútL Í)Ạ till ùn lùên pjtồnạ, jßu'u tt'ữ ỉtẦ ãjđ (Bênti lìiỀtL ^J)hu iA ti
^VUHÍỊ. QÙ’ttfJ,.

6
1.1.5.Các dấu hiệu cận lâm sàng 9
1.1.6. Biến chứng cho mẹ và con của TSG-SG 10
1.1.7. Các yếu tố nguy cơ của TSG-SG 12
1.2. Điều trị TSG-SG
.

.

.
12
1.2.1 Mục tiêu điều trị 12
1.2.2. Nội dung điều trị 13
PHẦN 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu 23
2.1.1 Các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng
23
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23
2.2 Phương pháp nghiên cún 23
2.2.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu
23
22.2 Các quy ước dùng trong nghiên cứu 24
PHẦN 3 KẾT QUẢ NGHIÊN c ứ u 26
3.1 Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 26
3.1.1 Phân độ tuổi sản phụ theo mức độ nặng của TSG 26
3.1.2 Liên quan giữa thể TSG và số lần đẻ của thai phụ

28
3.1.3 Các mức độ TSG phân theo tuổi thai 29
3.1.4 Sự xuất hiện của ba triệu chứng chính trong bệnh lý TSG ở các thai

52
5.1.3 Sử dụng magnesi Sulfat trong phòng và chống cơn giật 53
5.1.4 Kết quả điều trị thể hiện qua tỷ lệ gặp biến chứng ở mẹ và con

53
5.2 Đề xu ất 53
PHỤ LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
■
Tiền sản giật (TSG) và sản giật (SG) là một bệnh lý toàn thân do thai nghén
gây ra ở ba tháng cuối thời kì thai nghén. Hiện nay nguyên nhân sinh bệnh học
của bệnh còn chưa biết rõ nên thái độ xử trí và điều trị còn chưa thống nhất. Tuy
nhiên hầu hết các tác giả đều nhất trí về tầm quan trọng của bệnh này vì những lý
do sau:
- Tỷ lệ mắc bệnh cao (từ 5-10% trong các thai phụ nói chung).
- Tỷ lệ tử vong mẹ cao, tử vong chu sinh cao.
- Là nguyên nhân gây thai chậm phát triển trong tử cung, thai chết lưu
- Là nguyên nhân gây trì trệ tâm thần
ở con.
Thể tiền sản giật nhẹ rất dễ tiến triển tới thể nặng nếu không được điều tĩỊ
kịp thời, dễ dẫn đến tử vong bà mẹ và trẻ sơ sinh [3]. Những thập kỉ gần đây nhờ
có chăm sóc sức khỏe ban đầu và chăm sóc trước đẻ tốt, nhờ có những tiến bộ
thăm dò mới trong sản klioa, tỷ lệ biến chứng của tiền sản giật và sản giật giảm,
tỷ lệ tử vong mẹ và tử vong chu sinh giảm. Tuy nhiên việc tăng cưòng công tác
chăm sóc sức khoẻ bà mẹ từ khi chưa có thai cho đến khi đẻ và sau đẻ tốt mới có
khả năng giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cho bà mẹ và con do TSG-SG gây
nên.
Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương, TSG-SG là bệnh cảnh thường gặp. Số
lượng bệnh nhân được điều trị tại khoa sản I vào khoảng 20-30 bệnh nhân mỗi
ngày. Trong điều trị TSG-SG, sản phụ hằng ngày có thể phải dùng từ 7-8 loại

-HATTr > 90 mmHg, trước 20 tuần tuổi thai.
TSG nhẹ xảy ra trên tăng huyết áp mạn tính
-HATTr 90-1 lOmmHg, trước 20 tuần tuổi thai.
-Protein niệu có thể tới ++.
Tăng huyết áp do thai nghén
-HATTr 90-110 mmHg đo 2 lần cách nhau 4h, sau 20 tuần tuổi thai.
-Không có protein niệu.
Tiền sản giật nhẹ
-HATTr 90-110 mmHg đo 2 lần cách nhau 4h, sau 20 tuần tuổi thai.
-Protein niệu có thể tới ++.
-Không có triệu chứng khác.
Tiền sản giật nặng
-HATTr >110 mmHg đo 2 lần cách nhau 4h, sau 20 tuần tuổi thai và protein
niệu +++ hoặc hơn.
-Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau:
Tăng phản xạ
Đau đầu (tăng dần, không giảm khi dùng các thuốc giảm đau thông thường).
Nhìn mờ, hoa mắt.
Thiểu niệu (dưới 400ml/24h)
Đau vùng thượng vị hoặc vùng phía trên bên phải.
Phù phổi.
Sản giật
-Có cơn co giật.
-Có hôn mê.
-Kèm theo một số dấu hiệu tiền sản giật nặng.
Chương trình giáo dục Quốc gia về THA (NHBPEP) của Mỹ [16] đưa ra cách
phân loại THA ở phụ nữ có thai như sau:
ỉ. Tăng huyết áp do thai nghén
2. TSG-SG: TSG nhẹ, TSG nặng, SG
3. Tăng huyết áp mạn tính

Chưa được biết rõ nhưng có một số giả thiết được nêu lên như sau:
-Giả thiết về dị ứng : một số tác giả đã sử dụng phương pháp miễn dịch
huỳnh quang để nghiên cứu các globin miễn dịch xuất hiện trên những người phụ
nữ bị TSG-SG nhưng chưa xác định được tính đặc hiệu của kháng thể.
-Giả thiết về chất độc : các rối loạn cao huyết áp khi mang thai là do các chất
độc sản sinh khi có kinh ví dụ như chất menotoxin trong máu kinh và một số chất
khác chưa xác định rõ được .
-Giả thiết về nội tiết : sự phát triển của rau sẽ ngăn cản hoạt động nội tiết và
chuyển hóa các tuyến thượng thận, tuyến giáp trạng, cận giáp trạng, tuyến yên
làm ảnh hưởng đến toàn thân thai phụ.
-Giả thiết về phản xạ tử cung- thận : sự phát triển của thai làm tử cung căng
giãn gây ra phản xạ tại chỗ ở vỏ thận làm cho mạch máu co lại và huyết áp tăng.
-Giả thiết về miễn dịch : có liên quan đến giun sán.
Theo Mabie và Sibai nguyên nhân chính là sự rối loạn miễn dịch gây ra bất
thường ở vùng rau bám và giảm tưới máu thai.
1.1.4.Các triệu chứng lâm sàng
1.1.4.1 Tăng huyết áp
Tăng huyết áp là một triệu chứng chủ yếu để chẩn đoán và tiên lượng TSG-
SG. Tài liệu của BYT Hướng dẫn chuẩn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức
khỏe sinh sản [5] đã định nghĩa tăng huyết áp là:
-Hoặc HATTr trên 90 mmHg hoặc HATT trên 140 mmHg đối với người
không biết số đo huyết áp bình thường của mình.
-Hoặc HATTr tăng 15 mmHg hoặc HATT tăng trên 30 mmHg so với huyết
áp bình thường trước khi có thai.
Định nghĩa này có sự thống nhất với định nghĩa về tăng huyết áp của Hội sản
phụ khoa Hoa Kỳ đưa ra năm 1994 và nhiều tác giả khác [14],[16],[21],[29]. ở
người có thai thông thường huyết áp hơi giảm trong ba tháng giữa và giai đoạn
đầu của ba tháng cuối, sau đó tăng lên [3]. Do đó khi đo thấy tăng HATT lên 30
mmHg và HATTr lên 15 mmHg trong điều kiện chuẩn là điều bất thường. Nhiều
tác giả ủng hộ việc lấy con số huyết áp tâm trương dùng làm tiêu chuẩn của tăng

(++++) tương đương với >3 g/1.
Do sự bài tiết protein niệu trong ngày không đều nên mẫu nước tiểu có giá trị
chẩn đoán và theo dõi hơn nên các tác giả [3],[7] khuyên xác định protein niệu
qua mẫu nước tiểu 24 h. Protein niệu phối hợp với tăng huyết áp trong TSG-SG
được coi là yếu tố tiên lượng có giá trị. N.V.Tài [11] thấy rằng khi sự phối hợp
các yếu tố nguy cơ gồm HATT > 160 mmHg, HATTr > 90 mmHg, protein niệu
3g/l và phù. Tuy nhiên Sibai (1992) [28] thấy khoảng 29% bệnh nhân TSG-SG
không có Protein niệu.
1.1.4.3 Phù
Là dấu hiệu kém đặc trưng nhất trong bộ ba triệu chứng. Sự xuất hiện và
mức độ phù đôi khi rất khó đánh giá. Cả hai loại phù khu trú và phù toàn thân
đều có thể xảy ra ở các thai sản bình thường ( khoảng 80% ). Hơn nữa không thể
phân biệt chính xác được bằng lâm sàng giữa phù sinh lý và phù bệnh lý ở người
có thai [7], [21]. Tuy nhiên nó có ý nghĩa khi kết hợp với rối loạn tăng huyết áp.
Đánh giá khả năng phù qua cân nặng là chính xác. Trong quá trình thai ngén,
trọng lượng cơ thể ngưòi phụ nữ tăng trung bình lOkg. Sự tăng trọng này diễn ra
không đồng đều. Ba tháng đầu tăng ít do nghén, tăng khoảng 1,5 kg. Ba tháng
giữa tăng nhiều nhất khoảng 6 kg. Ba tháng cuối tăng ít hơn, khoảng 4-5 kg [3].
Thai phụ được coi là phù khi tăng cân quá nhanh, tăng trên 500g/ tuần hay trên
2250g/tháng. Phù trong bệnh lý TSG-SG chia làm 3 mức độ :
-Phù nặng : phù toàn thân có khi tràn dịch đa màng.
-Phù nhẹ : phù hai chi dưới.
-Không phù [7]
1.1.4.4 Những triệu chứng khác [3]
-Tình trạng thiếu máu: mệt mỏi, da xanh, niêm mạc nhợt nhạt ( huyết tán)
-Phổi: đôi khi có triệu chứng ba giảm do có nước ở màng phổi.
-Tim: đôi khi có tiếns thổi cơ năng do thiếu máu, tiếng tim mờ do ứ nước ở
màng tim, đôi khi bệnh nhân có khó thở nhẹ.
-Bụng: có thể có nước cổ trướng tự do, do phù màng bụng.
-Mắt đôi khi cảm thấy mờ mắt do phù võng mạc có ở TSG-SG nặng.

ca tử vong hàng năm trên toàn thế giới do các biến chứng: rau bong non, chảy
máu bất thường, suy tim, suy gan, suy thận. Trong báo cáo mới nhất về tỷ lệ tử
vong mẹ, trong 15 ca tử vong do TSG-SG thì phần lớn là do nguyên nhân xuất
huyết não.
-Suy giảm chức năng gan và rối loạn đông máu : đông máu rải rác trong lòng
mạch là một biến chứng nặng nề của TSG-SG và là một nguyên nhân gây ra tử
vong mẹ do điều trị khó khăn và kém hiệu quả. HELLP là một thể lâm sàng nặng
trong bệnh lý TSG-SG với các tiêu chuẩn chẩn đoán được Sibai biểu thị cụ thể
bằng các dấu hiệu: H (Hemolys = tan huyết) : vết mờ ở trên tiêu bản máu.
Bilirubin toàn phần >1.2 mg/dL; EL (Elevated Liver enzym = men gan tăng):
10
SGOT và SGPT > 70U/L; Lactic dehydrogenas tăng> 600U/L; LP ( Low Platelets
= tiểu cầu giảm ): < ỈOO.OOO/mm\ Đây là hội chứng nặng cần đình chỉ thai
nghén ngay.
-Rau bong non : có thế gặp ở cả những thai phụ không có TSG-SG nhưng
nhiều tác giả nhận thấy tỷ lệ rau bong non nhiều nhất ở những bệnh nhân bị TSG
có hội chứng HELLP.
-Suy tim và phù phổi : sản phụ bị TSG-SG thường kèm theo rối loạn chức
năng thất trái và biến chứng phù phổi do tăng hậu gánh. Phù phổi cấp cũng có thể
phát sinh do giảm áp lực keo trong máu. Suy tim thường là nguyên nhân gây tử
vong mẹ, biểu hiện bằng suy tim mạch, xảy ra trong hoặc sau khi đẻ.
-Sản giật; là biến chứng hay gặp nhất của TSG-SG, khoảng 75% xảy ra ở ba
tháng cuối thai kì, 20 % trong chuyển dạ, và 1-5% trong kì hậu sản. Sản giật có
thể xuất hiện như là biểu hiện đầu tiên của bệnh. Tại Anh sản giật xảy ra trên 1-
2% sản phụ mắc TSG.
-Suy thận : là biến chứng thường gặp trên các phụ nữ có bệnh thận tiềm tàng
từ trước không được phát hiện hoặc trong các trường hợp TSG-SG nặng, đặc biệt
là trong hội chứng HELLP. Biểu hiện cận lâm sàng của suy thận được đánh giá
qua sự tăng các chỉ số ure máu, creatin máu, acid uric, có hổng cầu, trụ niệu
trong nước tiểu.

cung, hạn chế những nguy cơ có thể xảy ra cho thai: kém phát triển trong tử
cung, suy dinh dưỡng, thai chết lưu, và giảm tỷ lệ tử vong chu sinh.
12
Hai mục tiêu này có liên quan chặt chẽ đến nhau, bởi vì một khi đã cải thiện
được tình trạng mẹ và không để các biến chứng xảy ra sẽ là điều kiện tốt cho thai
phát triển, trái lại nếu tình trạng mẹ nặng lên thai càng kém phát triển, có thể thai
suy hoặc chết lưu.
Khi điều trị người thầy thuốc phải nắm vững phưoỉng châm: bảo vệ mẹ là
chính có chiếu cố đến con và nguồn gốc bệnh xuất phát từ thai. Thuốc điều trị
cho mẹ đồng thời có thể ảnh hưởng đến thai nên cần cân nhắc trước khi điều trị
thuốc cho mẹ.
1.2.2. Nội dung điều trị
1.2.2.1. Điều dưõìig chung cho các thê lâm sàng [3]
-Chăm sóc: bệnh nhân cần nghỉ tại giường, nằm nghiêng trái nhằm tăng tuần
hoàn tử cung có lợi cho tim thai. Buồng bệnh ấm áp, ánh sáng dịu, ít ồn ào, tạo
cảm giác thoải mái, gây tin tưởng vào chuyên môn.
-Chế độ ăn: nếu protid máu giảm và phù nên khuyên bệnh nhân ăn tăng khẩu
phần đạm và hạn chế muối, đặc biệt khi có protein niệu.
-Về uống: khuyên bệnh nhân nên uống lượng nước hàng ngày như bình
thường ( 1,5-2 1/ ngày), kliông uống nước có muối.
Theo dõi và đánh giá hàng ngày về các dấu hiệu lâm sàng, lượng nước tiểu
/24 h, xét nghiệm, về sự tiến triển của bệnh đáp ứng thuốc trong quá trình điều
trị bệnh. Theo dõi cân nặng của bệnh nhân hằng ngày.
1.2.2.2. Các thuốc điều trị: gồm hai nhóm:
-Thuốc điều trị tăng huyết áp
-Thuốc chống- điều trị co giật
1.2.2.2.1 Thuốc điều trị tăng huyết áp
Mục đích khống chế huyết áp không để tăng lên, không hạ thấp quá tức là
duy trì ở mức độ trung bình vì hạ huyết áp xuống dưới mức bình thường sẽ ảnh
13

nifedipin 31ần / ngày sau đó tăng lên 20 mg 31ần / ngày. Nếu như hai thuốc trên
không đạt hiệu quả thì sử dụng Img prazosin 21ần / ngày sau đó tăng dần liều lên
21mg/ ngày. Nếu như vẫn không đạt hiệu quả thì cần chỉ định đình chỉ thai
nghén [20].
Các loại thuốc chống THA [6],[25],[26],[30],[21]
l.Alpha Methyldopa
Alpha methydopa được sử dụng rộng rãi nhất và được coi là thuốc điều trị
đầu tay trong TSG-SG hiện nay.
Tên biệt dược: Dopegyt, Aldomet. Viên 250 mg.
Liều dùng : liều đầu 250 mg sau đó tăng dần lên 2g/ 24h
Cơ chế tác dụng-, mặc dù cơ chế tác dụng còn cần được xác minh, tác dụng
chống tăng huyết áp của methyldopa có lẽ do thuốc được chuyển hoá ở hệ thống
thần kinh trung ương thành alpha methyl norepinephrin, chất này kích thích các
thụ thể alpha adrenergic ở màng trước của sinap thần kinh trung ương dẫn đến
giảm trương lực giao cảm và giảm huyết áp. Vì vậy methyldopa được coi là thuốc
liệt giao cảm có tác động trung ương.
Dược động học: Vì tác dụng của methyldopa là thông qua tác dụng của chất
chuyển hoá alpha methyl norepinephrin nên nồng độ methyldopa trong huyết
tương ít có giá trị đánh giá hiệu lực của thuốc. Sự hấp thu của methyldopa là
không hoàn toàn. Khả dụng sinh học trung bình chỉ đạt được 25 % liều dùng và
thay đổi giữa các người dùng. Nồng độ tối đa trong huyết tưong đạt được sau 2-4
h uống thuốc, tác dụng chống tăng huyết áp đạt tối đa sau 4-6 h. Thời gian bán
thải là l-2h đối với người có chức năng thận bình thường và tăng khi chức năng
15
thận giảm. Khoảng 70 % liều dùng được bài tiết qua thận trong đó có khoảng 60
% là methyldopa tự do, phần còn lại là chất chuyển hoá ở dạng liên hợp.
Ảnh hưởng trên thai nhừ. Sử dụng dài ngày không gây hại cho thai và trẻ sơ
sinh.
Tác dụng không mong muốn: Gây phản ứng Coomb dương tính và gây tăng
enzym transminase gan (xảy ra ở 5 % phụ nữ). Tác dụng an thần có thể xảy ra vì

Trưòìig hợp cấp tính; uống viên nang 10 mg nhắc lại mối 15 phút cho tới khi
đạt tổng liều 30 mg.
Cơ chế tác dụní>: Tác dụng chống tăng huyết áp của nifedipin là ức chế chọn
lọc dòng calci đi vào trong tế bào, bằng cách tương tác đặc hiệu với kênh calci ở
màng tế bào. Thuốc có tác dụng tương đối chọn lọc trên tế bào cơ trơn mạch
máu, ít có tác dụng hơn đối với tê bào cơ tim. Vì vậy ở liều điều trị thuốc không
ảnh hưỏỉng trực tiếp trên co bóp và dẫn truyền xung động tim.
Dược động học: Thuốc được hấp thu nhanh và gần như hoàn toàn qua đường
tiêu hóa nhưng do chuyển hoá bước một ở gan mạnh nên sinh khả dụng sau cùng
cũng chỉ đạt 45-75 %.
Đối với dạng viên nang : sau khi uống thuốc khoảng 10-12 phút thuốc bắt
đầu có tác dụng, sau 30-60 phút thuốc đạt nồng độ tối đa trong huyết tương và
kéo dài tác dụng được 6-8 h. Thời gian bán thải là từ l,7-3,4h.
Đối với dạng viên nén: sau khi uống thuốc khoảng 1-2 h thuốc bắt đầu có tác
dụng, sau 2-3 h thuốc đạt nồng độ tối đa trong huyết tương và kéo dài tác dụng
được 12h. Thời gian bán thải là từ 6-8 h.
17 \ ' y
/ iĩ-LO.0^\
ị, :
\ í ' v '
Thức ăn làm chậm nhưng không làm giảm hấp thu thuốc. Thuốc chuyển hóa
gần như hoàn toàn ở gan tạo thành chất không hoạt tính. Các chất chuyển hoá
này thải trừ hầu như ở thận và khoảng 5-10 % thải trừ qua phân. Dưới 1% thuốc
thải trừ qua thận dưới dạng không đối. Khi chức năng gan thận giảm thì độ thanh
thải cũng như thời gian bán thái của thuốc sẽ kéo dài.
Ảnh hưởng trên thai nlii: có thể gây thiếu oxy bào thai do giãn mạch, giảm
huyết áp ở mẹ, giảm tưới máu tử cung, nhau thai.
Tác dụng không mong muốn: có thể gây hạ áp quá mức và tim đập nhanh do
phản xạ vì thế không nên dùng trong những trường hợp có thai chậm phát triển và
nhịp tim thai bất thường.

prazosin cũng đã được chứng minh. Tuy doxazosin chưa được chứng minh đầy đủ
về tính an toàn nhưng chưa có ghi nhận về tác dụng gây nguy hiểm cho mẹ và
thai. Labetalol được sử dụng phổ biến nhất [21],[19].
Labetalol
Tên biệt dược: Trandat, Normydyne
Liều dùng'.
Trong sử trí TSG-SG nặng: liều khởi đầu 20 mg
Nếu huyết áp chưa được kiểm soát, tiêm bổ xung 40 mg 10 phút sau liều khởi
đầu và sau đó là 80 mg mỗi 10 phút. Tối đa 220 mg.
Nếu vẫn chưa kiểm soát được huyết áp thì phải đổi thuốc (hydralazin,
nifedipin, natri nitroprusiat)
19

Trích đoạn Điều trị tăng huyết áp Sử dụng magnesi Sulfat trong điều trị TSG-SG

---