BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ QUỲNH TRANG ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN TÍNH
TẠI KHOA NỘI TIM MẠCH
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
HÀ NỘI 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI HÀ NỘI 2013

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Giáo sư
Hoàng Thị Kim Huyền – người thầy đã tận tình giúp đỡ, trực tiếp
hướng dẫn tôi và truyền đạt những kinh nghiệm quí báu trong suốt quá
trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Dược
Hà Nội, cùng toàn thể quý thầy cô bộ môn Dược lý – Dược lâm sàng và
các bộ môn khác đã tận tình giảng dạy cho em trong 2 năm qua.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới phòng Kế hoạch tổng hợp –
Bệnh viện TW Huế và Phòng thống kê lưu trữ – Bệnh viện TW Huế đã
giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Xin cảm ơn bố mẹ, các đồng nghiệp, bạn bè và những người thân
hữu của tôi đã động viên, giúp đỡ và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi
trong suốt thời gian học tập và hoàn thành luận văn này. Hà Nội, tháng 8 năm 2013
Học viên
Nguyễn Thị Quỳnh Trang

Mục lục
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN 3
1.1.Đại cương về bệnh suy tim 3


Hội

tim

mạch

học

Việt

Nam 13

1.2.4
.Các thuốc trong điều trị suy tim mạn tính 15
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1.Đối tượng nghiên cứu 28
2.2.Phương pháp nghiên cứu 29
2.3.Tiêu chuẩn đánh giá 30
2.4.Nội dung nghiên cứu 31
2.4.1.Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
31
2.4.2.Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị suy tim mạn tính 32
2.4.3.Đánh giá hiệu quả điều trị suy tim mạn tính 32
2.5.Phương pháp xử lý số liệu 33
CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34
3.1.Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
34
3.1.1. Khảo sát sự phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính 34
3.1.2.Khảo sát nguyên nhân gây suy tim 35

Kiến nghị 72

CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ACC/AHA Hội tim mạch Hoa Kì (American College of C
ardiology/
American Heart Association)
ACEI Thuốc ức chế men chuyển (Angiotensin Converting Enzyme
Inhibitors)
AMPc

Adenosin MonoPhosphat Cyclic

ARB

Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II (Angiotensin Receptor
Blocker)
BVTW Bệnh viện Trung Ương
ĐTĐ Đái tháo đường
EF Phân

số

tống

máu (
Ejection Fraction)
ESC

Hiệp hội tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology)
LVEF Phân số tống máu thất trái (Left Ventricular Ejection Fraction)

Bảng 3.11.Sự thay đổi mức độ khó thở 46
Bảng 3.12.Sự thay đổi lượng nước tiểu 47
Bảng 3.13.Sự thay đổi mức độ gan to 48
Bảng 3.14.Sự thay đổi mức độ phù 49
Bảng 3.15.Sự thay đổi ran phổi 50
Bảng 3.16.Sự thay đổi phân số tống máu 51
Bảng 3.17.Sự thay đổi mức độ suy tim theo NYHA 52
Bảng 3.18.Tình trạng bệnh nhân lúc xuất viện 53

Danh mục các sơ đồ, hình vẽ, biểu đồ Trang
Sơ đồ 1.1.Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim 1
Sơ đồ 1.2.Các giai đoạn trong sự tiến triển suy tim và biện pháp điều trị 14
Sơ đồ 2.1.Quy trình lấy mẫu 29
Hình 3.1.Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính 34
Hình 3.2.Các nguyên nhân gây suy tim 36
Hình 3.3.Các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị suy tim 41

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Suy tim là một hội chứng phức tạp, đây là hậu quả của nhiều bệnh lý
khác nhau như các bệnh van tim, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, bệnh động
mạch vành, bệnh tim bẩm sinh [10].
Suy tim để lại hậu quả nặng nề với hội chứng lâm sàng phức tạp như
khó thở, mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức, bệnh tiến triển từ nhẹ đến nặng
dần và có thể tử vong sau một thời gian điều trị. Tử vong trong vòng 5 năm là

2. Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị suy tim mạn tính.
3. Đánh giá hiệu quả điều trị suy tim mạn tính.

3

CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN

1.1.Đại cương về bệnh suy tim
1.1.1.Định nghĩa
Suy tim là một hội chứng lâm sàng phức tạp, là hậu quả của tổn thương
thực thể hay rối loạn chức năng quả tim; dẫn đến tâm thất không đủ khả năng
nhận máu (suy tâm trương) hoặc tống máu (suy tâm thu)[10].
Suy tim, trong y văn thế giới còn có một số từ cùng nghĩa: thiểu năng
tim, suy cơ tim, thiểu năng cơ tim, suy bơm, suy tâm thu [16].
1.1.2.Cơ chế bệnh sinh
Chức năng huyết động của tim được coi như chức năng co bóp của tim,
được thể hiện bằng cung lượng tim (ml/phút) [3, 19].
Trong suy tim thường là cung lượng tim bị giảm xuống. Khi cung lượng
tim bị giảm xuống thì cơ thể sẽ phản ứng lại bằng cơ chế bù trừ của tim và
của các hệ thống ngoài tim, để cố duy trì cung lượng này. Nhưng khi cơ chế
bù trừ này bị vượt quá sẽ xảy ra suy tim với nhiều hậu quả của nó [2].
1.1.2.1.Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim
Cung lượng tim phụ thuộc vào 4 yếu tố: tiền gánh, hậu gánh, sức co bóp
của cơ tim, tần số tim [2,3].
Sơ đồ 1.1.Các yếu tố ảnh hưởng đến cung lượng tim
đến mức tối đa và dự trữ co cơ bị giảm thì định luật Frank-Starling trở nên
rất ít hiệu lực. Cũng tương tự như vậy, phì đại các thành tim sẽ làm tăng công
năng của tim. Hệ thần kinh giao cảm bị kích thích lâu ngày cũng sẽ dẫn đến
5

giảm mật độ cảm thụ bêta trong các sợi cơ tim và giảm dần đáp ứng với
catecholamin [1,2,26,31].
Cơ chế bù trừ ngoài tim
Trong suy tim, để đối phó với việc giảm cung lượng tim, hệ thống
mạch máu ngoại vi co lại để tăng cường thể tích tuần hoàn hữu hiệu.
Ba hệ thống co mạch ngoại vi được huy động
*Hệ thống thần kinh giao cảm
Cường giao cảm sẽ làm co mạch ngoại vi ở da, thận và về sau là ở
khu vực các tạng trong ổ bụng và ở các cơ. Các tĩnh mạch cũng bị co lại,
máu về tim nhiều hơn và làm tăng thể tích cuối thì tâm trương của tâm thất.
Cường giao cảm kéo dài sẽ kích thích các sợi cơ trơn và collagen thành mạch
phát triển làm giảm kích thước lòng mạch, giảm cung cấp máu cho các mô
kể cả với cơ tim.
*Hệ renin – angiotensin – aldosteron
Việc tăng cường hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm và giảm tưới máu thận
(do co mạch) sẽ làm tăng nồng độ renin trong máu. Renin sẽ hoạt hóa
angiotensinogen và các phản ứng tiếp theo để tăng tổng hợp angiotensin II.
Chính angiotensin II là một chất gây co mạch rất mạnh, đồng thời nó
lại tham gia vào kích thích tổng hợp và giải phóng nor-adrenalin ở đầu tần
cùng các sợi thần kinh giao cảm hậu hạch và adrenalin từ tủy thượng thận.
Angiotensin II còn kích thích vỏ thượng thận tiết ra aldosteron làm tăng
tái hấp thu natri và nước ở ống thận.
*Hệ arginin –vasopressin
Trong suy tim ở giai đoạn muộn hơn, vùng dưới đồi tuyến yên được
kích thích để tiết ra arginin –vasopressin làm tăng thêm tác dụng co mạch

1.1.4.Phân loại suy tim
Trên lâm sàng người ta thường hay chia ra ba loại sau: suy tim phải, suy
tim trái, suy tim toàn bộ [11,12].
Ngoài ra có thể đánh giá suy tim dựa vào phân số tống máu EF.
 Suy tim tâm thu
Suy tim tâm thu là suy tim do suy chức năng bơm máu của tim với đặc
điểm phân số tống máu (EF) < 45%. Trong suy tim tâm thu, khả năng co bóp
của thất trái giảm làm cho thể tích tống máu không đầy đủ khiến cung lượng
tim giảm.
 Suy tim tâm trương
Suy tim tâm trương là suy tim do giảm sự thư giãn của buồng tim và
thành tim trong thời kỳ tâm trương. Suy tim tâm trương thường gặp ở
khoảng 30% bệnh nhân suy tim. Hội chứng này thường xảy ra ở phụ nữ cao
tuổi, hầu hết có tăng huyết áp, đái tháo đường hoặc bệnh động mạch vành
hay rung nhĩ. Trong thực hành, chuẩn đoán suy tim tâm trương dựa vào triệu
chứng cơ năng và thực thể của suy tim kèm siêu âm tim cho thấy EF bảo tồn
và không có bệnh van tim hay bệnh tim bẩm sinh [11,18,23].
1.1.5. Nguyên nhân suy tim
Suy tim phải
Thường do các nguyên nhân: hẹp van hai lá (là nguyên nhân thường gặp
nhất); tăng áp động mạch phổi tiên phát – thứ phát; hẹp van, phễu động mạch
phổi; bệnh Fallot; hội chứng Eisenmenger; hở van ba lá; các bệnh tim bẩm
sinh có Shunt trái - phải; bệnh cơ tim giãn; bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ;
8

viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn gây tổn thương nặng ở van ba lá; gù vẹo cột
sống và các dị dạng lồng ngực khác [2, 17, 18].
Suy tim trái
Thường do các nguyên nhân: Tăng huyết áp (THA) động mạch là nguyên
nhân thường gặp nhất gây suy tim trái; hẹp, hở van động mạch chủ, hẹp eo

Có 2 trường hợp khó thở:
o Khó thở khi gắng sức
o Khó thở đột ngột dữ dội xảy ra sau phù thận cấp hoặc cơn hen tim
Ho thường xảy ra vào ban đêm hoặc khi bệnh nhân gắng sức. Thường là ho
khan nhưng cũng có khi ho ra đờm lẫn ít máu [2,3,17].
1.6.1.3.Suy tim toàn bộ
Thường là bệnh cảnh của suy tim phải ở mức độ nặng với các triệu chứng
lâm sàng điển hình: khó thở thường xuyên, phù toàn thân, tĩnh mạch cổ nổi
to, áp lực tĩnh mạch tăng rất cao, gan to nhiều, thường có thêm tràn dịch màng
phổi, màng tim hay cổ chướng [2,3].

10

1.1.7.Chẩn đoán suy tim
Chẩn đoán xác định suy tim dựa trên các triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng. Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán: tiêu chuẩn Framingham, tiêu chuẩn
Boston. Hiện nay tiêu chuẩn Framingham được dùng nhiều nhất.
Bảng 1.1.Tiêu chuẩn Framingham [10,18]
Tiêu chuẩn chính
 Khó thở kịch phát về đêm.
 Tĩnh mạch cổ nổi to.
 Ran ở phổi.
 Hình tim lớn trên X quang.
 Tiếng ngựa phi T3.
 Áp lực tĩnh mạch cổ tăng >16 cm H
2
0.
 Thời gian tuần hoàn > 25 giây.
 Phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính.
 Phù phổi, sung huyết tạng hoặc gan to

năng, hoạt động thể lực vẫn bình thường.
II
Các triệu chứng cơ năng chỉ xuất hiện khi gắng sức nhiều.
Giảm nhẹ các hoạt động thể lực.
III
Các triệu chứng cơ năng xuất hiện khi gắng sức nhẹ. Hạn
chế nhiều hoạt động thể lực.
IV
Các triệu chứng cơ năng xuất hiện thường xuyên kể cả khi
bệnh nhân nghỉ ngơi.

1.1.8.2.Phân độ suy tim theo Hội tim mạch Hoa Kì (ACC/AHA)
Năm 2001, ACC/AHA đưa ra hệ thống phân loại mới nhấn mạnh chiến
lược phòng ngừa và dùng để tăng cường chứ không phải thay thế hệ thống
NYHA. Hệ thống này sắp bệnh nhân theo 4 giai đoạn chuyển biến.
12

Bảng 1.3.So sánh giai đoạn suy tim theo ACC/AHA và phân độ suy tim theo
NYHA [3,22,23]

Giai đoạn suy tim theo ACC/AHA Phân độ suy tim theo NYHA
A
Có nguy cơ suy tim cao song
không có bệnh tim thực tổn hoặc
biểu hiện suy tim.

B
Có bệnh tim thực tổn nhưng không
có biểu hiện suy tim.
I

1.2.2.Nguyên tắc điều trị suy tim mạn tính
Hiện

nay

điều

trị

chung

suy

tim

bao

gồm

các

biện

pháp

như

chế

độ

hơn

tình
trạng

suy

tim

và

sử

dụng

những

thuốc

điều

trị

suy

tim.

Các

thuốc

thụ

thể
angiotensin

II,

nhóm

chẹn
bêta
,

nhóm

nitrat,

nhóm

lợi

tiểu, nhóm

digitalis.

Các

thuốc

này


tim

[2, 8, 20, 26, 31].Các

biện

pháp

đặc

biệt như

hỗ

trợ

tuần

hoàn

cơ

học,

ghép

tim

và


nhân

suy

tim

giai

đoạn

cuối

[20, 31].

1.2.3. Phác

đồ

điều

trị

suy

tim mạn tính

theo

khuyến


14

Sơ đồ 1.2.Các giai đoạn trong sự tiến triển suy tim và biện pháp điều trị [10]
Có nguy cơ suy tim Suy tim
GĐ A
Nguy cơ cao suy tim
không bệnh tim thực
thể hoặc triệu chứng
cơ năng suy tim
GĐ B
Có bệnh tim thực
thể nhưng không có
triệu chứng suy tim
GĐ C
Có bệnh tim thực thể
trước kia và hiện tại
có triệu chứng cơ
năng suy tim
GĐ D
Suy tim kháng trị
cần can thiệp đặc
biệt

Thí dụ:
 THA
 Xơ vữa động
mạch
 ĐTĐ
 Béo phì

viện nhiều lần,
xuất viện cần
biện pháp điều
trị đặc biệt)
ĐTMT
 Điều trị THA
 Ngưng thuốc lá
 Điều trị rối loạn lipid
 Vận động thể lực
 Ngưng uống rượu,
ma túy
 Kiểm soát hội chứng
chuyển hóa
Thuốc
ACEI hoặc ARB đối
với bệnh nhân ĐTĐ
hoặc bệnh mạch máu
ĐTMT
 Tất cả các biện
pháp GĐ A
 Thuốc
 ACEI hoặc ARB
phù hợp bệnh nhân
 Chẹn Bêta ở bệnh
nhân thích hợp
Điều trị bằng dụng
cụ trên bệnh nhân
chon lọc: máy rung
cấy được
ĐTMT

 Biện pháp ngoại lệ:

+ Ghép tim
+ Truyền thuốc co
cơ tim liên tục
+ Trợ tim cơ học
vĩnh viễn.
+ Thuốc hoặc
phẫu thuật thử
nghiệm.

B
ệnh tim thực thể
Ti
ến
triển đến
triệu

chứng cơ
năng suy
tim

Tri
ệu
chứng cơ
năng


1.2.4
.Các thuốc trong điều trị suy tim mạn tính
Các thuốc thường được sử dụng trong điều trị suy tim mạn tính:
Glycosid trợ tim
Thuốc lợi tiểu
Thuốc ức chế men chuyển (ACEI)
Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II (ARB)
Nitrates và hydralazine
Thuốc chẹn bêta giao cảm
Thuốc kháng aldosteron [2,3,10]