TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
• • • . •
Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG
PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG
ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP TẠI KHOA NỘI
MỘT SỐ BỆNH VIỆN TRÊN ĐỊA BÀN HÀ NỘI
• • • •
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ-DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60.73.05
j ĨRƯỜ*TG Đjri DƯỢC:: _ v'7ị
I
Oiáó- Ab
\
L5ẩ*c3■^MẰumểíẾi
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS: Hoàng Thị Kim Huyền
TS : Phan Quỳnh Lan
HÀ NỘI - 2012
LỜI CẢM ƠN
Với lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
- GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
- TS. Phan Quỳnh Lan
Là những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình và giúp đỡ tôi
trong quá trình thực hiện luận văn này!
Tôi xin trân trọng cảm ơn:
-Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học.
-Thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội, đặc biệt Bộ môn Dược lâm
sàng đã dạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học
tập tại trường!
1.2.3 Điều trị VPMPCĐ theo Hướng dẫn của Bộ Y tế
11
1.3 Các kháng sinh được sử dụng trong điều trị các bệnh NKHH 11
1.3.1 Kháng sinh p -lactam
.
11
1.3.2 Kháng sinh Macrolid
14
1.3.3 Kháng sinh Aminosid
.
.
16
1.3.4 Kháng sinh Fluoroquinolon
.
18
1.3.5 Kháng sinh 5-nitroimidazol 20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
22
2.1 Đối tượng nghiên cứu
.
22
2.1.1 Đối tượng
28
3.1.3 Phân loại bệnh nhân VPMPCĐ theo độ tuổi và giới tính
29
3.1.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân VPMPCĐ
30
3.1.5 Các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân VPMPCĐ
30
3.1.6 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh VPMPCĐ
31
3.2 Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh ở bệnh nhân NKHH 32
3.2.1 Khảo sát danh mục kháng sinh trong điều trị NKHH
32
3.2.2 Khảo sát về đường dùng của kháng sinh trong điều trị NKHH 34
3.3 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị 34
VPMPCĐ
3.3.1 Danh mục kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ
34
3.3.2 Phân tích việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu
.
37
3.3.3 Số phác đồ kháng sinh sử dụng ở bệnh nhân VPMPCĐ
42
4.4 Đánh giá việc lựa chọn phác đồ kháng sinh ban đầu
60
4.5 Liều dùng của kháng sinh được lựa chọn ban đầu
61
4.6 Tương tác thuốc xảy ra trong mẫu nghiên cứu
63
4.7 Hiệu quả điều trị ở bệnh nhân VPMPCĐ
64
KỂT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ
65
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục
• •
BẢNG CHỮ VIỂT TẮT
Clcr : Clearance creatinin
C1G : Cephalosporin thế hệ 1
C2G : Cephalosporin thế hệ 2
C3G : Cephalosporin thế hệ 3
FQ : Fluoroquinolon
Gr (-) : Gram (-)
Gr (+) : Gram (+)
HDĐT : Hướng dẫn điều trị
KC : Khuyến cáo
KS : Kháng sinh
NKHH : Nhiễm khuẩn hô hấp
N : Số bệnh nhân
.aeruginosa
: Pseudomonas aeruginosa
P. cepacia
: Pseudomonas cepacia
S.aureus
:
Staphyllococcus aureus
S. pneumoniae
:
Staphyllococcus pneumoniae
S.pyogenes
: Staphylococcus pyogenes
DANH MỤC HÌNH VÀ BẢNG
Trang
Hình 1.1 Sơ đồ hệ thống hô hấp và cấu trúc đường hô hấp dưới 3
Bảng 1.1 Mầm bệnh gây bệnh VPMPCĐ 7
Bảng 1.2 Tiêu chuẩn đánh giá mức độ VPMPCĐ của Fine 8
Bảng 1.3 Phân loại bệnh VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine 9
Bảng 1.4 Phác đồ kháng sinh điều trị VPMPCĐ khi chưa có kết quả 10
cấy vi khuẩn
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi điển hình và viêm phổi 23
không điển hình
Bảng 2.2 Phân loại mức độ suy thận theo GFR 26
B ảng 3.1 Độ tuổi và giới tính của bệnh nhân NKHH trong nghiên cứu 28
Bảng 3.2 Phân loại bệnh nhân theo nhóm bệnh 29
Bảng 3.3 Độ tuổi và giới tính của bệnh nhân VPMPCĐ 29
Bảng 3.4 Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân VPMPCĐ 30
Bảng 3.5 Các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân VPMPCĐ 31
Bảng 3.6 Phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh 32
VPMPCĐ
Nhiễm khuẩn hô hấp bao gồm các nhiễm khuẩn ở bất kỳ vị trí nào trên
đường hô hấp, bạo gồm: mũi, tai, họng, thanh quản, khí quản, phế quản và
phổi. Đây là bệnh có tỷ lệ mắc và tử vong cao nhất trong các bệnh nhiễm
khuẩn hiện nay ở trên thế giới cũng như ở Việt Nam.
Trong các bệnh nhiễm khuẩn hô hấp (NKHH) nói chung, viêm phổi
mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những bệnh thường gặp trên
lâm sàng, đây là các trường hợp viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện hoặc
trong vòng 72 giờ đầu tiên sau khi nhập viện, bệnh do nhiều loại vi khuẩn gây
ra hay gặp nhất là Streptococcus pneumoniae và Haemophillus influenzae.
Theo tổ chức Y tế thế giới, VPMPCĐ là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng
thứ 6 và là hàng đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn [6]. Với các phương tiện
chẩn đoán hiện nay, vẫn còn khoảng 70% các trường hợp VPMPCĐ không rõ
căn nguyên [15]. Tại Việt Nam, VPMPCĐ chiếm 12% viêm phổi nói chung.
Trong những năm gần đây, dịch tễ học của VPMPCĐ đã thay đổi rất nhiều do
các yếu tố khác nhau như: điều kiện kinh tế, môi trường ô nhiễm, thay đổi khí
hậu, bệnh lý nội khoa đi kèm, sự xuất hiện những tác nhân gây viêm phổi mới
cũng như sự thay đổi độ nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp. Do đó,
nhiều loại kháng sinh trước đây có hiệu quả rất tốt trong điều VPMPCĐ, nay
đã trở lên kém hiệu quả do hiện tượng kháng thuốc của vi khuẩn. Từ trước tới
nay những nghiên cứu về sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị NKHH chỉ
được thực hiện ở một số bệnh viện tuyến trung ương mà chưa nghiên cứu ở
các bệnh viện tuyến cơ sở. Bệnh viện Xanh Pôn, Thanh Nhàn và Đức Giang
là những bệnh viện tuyến cơ sở thuộc địa bàn Hà Nội, hàng năm có rất nhiều
bệnh nhân NKHH đến khám và điều trị. Vì vậy. đánh giá việc sử dụng kháng
sinh trong điều trị NKHH tại những bệnh viện này là điều rất cần thiết.
1
Từ những nhận định trên đây nhằm góp phần sử dụng kháng sinh an
toàn, hợp lý tại một số bệnh viện tuyến cơ sở của Hà Nội, chúng tôi thực hiện
đề tài:
“Phân tích việc sử dụng kháng sinh trong điều trị nhiễm khuẩn hô
và viêm phổi mắc phải ở bệnh viện) Nguyên nhân gây ra viêm đường hô
hấp dưới thường do VK là chủ yếu hoặc do virus. VK gây bệnh rất đa dạng
và tùy thuộc vào từng loại bệnh. Các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới
thường nghiêm trọng hơn so với đường hô hấp trên. Trong năm 2002, nhiễm
trùng đường hô hấp dưới vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số
Đường hô hấp trên
(Khoang mũi ịfy
|Hầu
ÌL
)
Thanh quản _ l ^ — 5
V
Đường hô hấp duói *
ỊkĨk quản
I Phế quản
. . / :
Phổi
Hình 1.1. Sơ đồ hệ thống
hô hẩp và cẩu trúc
đường hô hấp dưới
3
tất cả các bệnh truyền nhiễm, chiếm 3,9 triệu ca tử vong trên toàn thế giới và
6,9% của tất cả các ca tử vong năm đó [49].
Do đó, trong điều trị NKHH nói chung cần phải xác định rõ nguyên
nhân gây bệnh và sử dụng thuốc hợp lý, đặc biệt là thuốc kháng sinh (KS)
tránh tình trạng VK kháng thuốc.
1.1.2. Bệnh viêm phổi mắc phải ở cộng đồng
VPMPCĐ là hiện tượng nhiễm khuẩn của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài
tỷ lệ nhỏ là 6%. [9]
Tác nhân gây viêm phổi thường gặp nhất là s.pneumoniae (chiếm 50%
so với các loại VK khác) [16], [53]. Các tác nhân vi sinh vật gây bệnh có thể
được xếp vào hai loại: dạng điển hình và dạng không điển hình. Tác nhân
điển hình gồm: H.influenzae, s. pneumoniae,
s.
aureus Nhóm không điển
hình gồm: M.pneumoniae, c.pneumoniae, Mycoplasma, Chlamydia,
Legionella, các virus gây bệnh đường hô hấp (virus cúm ), nấm và ký sinh
trùng. Tuổi của bệnh nhân là yếu tố chính đưa lại sự khác biệt giữa viêm phổi
điển hình và không điển hình: Người lớn thường gặp viêm phổi không điển
hình, trẻ em và người già thường gặp viêm phổi điển hình [27]. Trong bệnh
viêm phổi, có thể được phân loại theo khu vực bị ảnh hưởng, đó là: viêm phổi
thùy, viêm phổi phế quản và viêm phổi kẽ cấp tính [53].
I.I.2.2. Triệu chứng
* Triệu chứng lâm sàng
Có thể khởi phát đột ngột hoặc âm ỉ, phụ thuộc vào mức độ nặng, diễn
biến của bệnh và đặc điểm cơ địa bệnh nhân.
5
- sốt: thành cơn hoặc liên tục, nhịp tim nhanh, toát mồ hôi, có thể kèm
theo cơ rét ran hoặc không. Có thể sốt cao trên 40°c hoặc chỉ sốt nhẹ 38-
38.5°c. [5]
- Ho: lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc, có màu vàng, xanh hoặc gỉ sắt.
[3]. Đờm màu gỉ sắt thường là biểu hiện viêm phổi do Streptococcus pneumoniae
[46]. Trong thể viêm phổi điển hình thường không có biểu hiện khó thở [19].
- Đau ngực: thường có, đôi khi là triêu chứng nổi bật, đau bên tổn thương. [3]
- Đường tiêu hóa: nôn mửa, trướng bụng, đau bụng. [3]
Tuy nhiên, triệu chứng lâm sàng không điển hình ở bệnh nhân cao tuổi [43]
* Triệu chứng cận lâm sàng [3]
- Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng (10000-15000/mm3), bạch cầu
Virus
Bệnh nhân nội trú
s.pneumonỉae
M.pneumoniae
c.pneumoniae
H.influenzae
Legionella species
Virus
Bệnh nhân nhập khoa Hồi sức cấp cứu
s.pneumonỉae
S. aureus
Legionella species
H. influenzae
Vi khuan Gram (-)
7
I.I.2.5. Tiêu chuẩn để đánh giá khả năng nhập viện của bệnh VPMPCĐ
Để đánh giá mức độ nặng của bệnh, Fine và cộng sự đã đưa ra bảng
gồm 20 yếu tố. Các yếu tố này gồm: tuổi, bệnh mắc kèm, triệu chứng lâm
sàng, các xét nghiệm máu và X-quang [28].
Các bệnh nhân tuổi không quá 50, không mắc các bệnh mãn tính như:
ung thư, suy tim, bệnh mạch máu não, bệnh gan, thận, bệnh nhân không bị
biến đổi về ý thức, tần số mạch dưới 125 lần/phút, tần số thở dưới 30
lần/phút, huyết áp tâm thu > 90mmHg, nhiệt độ không dưới 35°c và không
lớn hon 40°c được xếp vào Fine I. Các trường hợp khác được tính theo bảng 1.2.
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ VPMPCĐ của Fine [28Ị
Thông số
Điểm
Đặc điểm bệnh nhân Nam
Tính bằng tuổi (năm)
Nữ
10
Tràn dich màng phổi 10
8
Bảng 1.3. Phân loại bệnh VPMPCĐ theo tiêu chuẩn Fine [28]
Tiêu chuẩn
Điểm
I
Không có yếu tố nguy cơ
II
<70
III 71-90
IV
91-130
V
> 130
Với Fine I, II, III có thể điều trị ngoại trú. Với Fine IV, V cân điêu trị nội trú
tại bệnh viện.
1.2. Điều trị kháng sinh cho bệnh nhân VPMPCĐ
Theo khuyến cáo trong hướng dẫn điều trị (HDĐT) của Bộ Y tế xuất bản năm
2005. [3]
1.2.1. Nguyên tắc chung
- Xử lý tùy theo mức độ nặng của bệnh.
- Lựa chọn kháng sinh theo căn nguyên gây bệnh, nhưng ban đầu thường theo
kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng của bệnh, tuổi bệnh nhân,
các bệnh kèm theo, các tương tác, tác dụng phụ của thuốc.
- Thời gian dùng KS: từ 7-10 ngày nếu do các tác nhân gây viêm phổi điển
hình, 14 ngày nếu do các tác nhân không điển hình.
- Điều trị triệu chứng nếu cần:
+ Giảm đau, hạ sốt bằng paracetamol 0.5g X 4 lần/ngày nếu sốt trên 38°c.
• Bồi phụ nước điện giải, vitamin Bi, Bộ liều cao cho người nghiện rượu,
- Fluoroquinolon ® (đơn độc).
- Cephalosporin phổ rộng (Cefotaxim, ceftriaxon)
- P-lactam + ửc chế men P-lactamase
Kết hợp với:
+ Macrolid uống hoặc tiêm tĩnh mạch
+ Fluoroquinolon.
VPMPCĐ
mức độ
nặng
Dị ứng với
ị3-lactam
- Macrolid
- Fluoroquinolon
Có hoặc không kèm clindamycin.
Có bệnh ở
cấu trúc phổi
Thuốc kháng Pseudomonas:
- (3-lactam kháng Pseudomonas + ciprofloxacin
- (3-lactam kháng Pseudomonas © + aminoglycosid
± macrolid hoặc ciprofloxacin.
Nghi ngờ hít
phải chất tiết
ở mũi họng
- Fluoroquinolon ± clindamycin, metronidazol
- P-lactam + ức chế men ị3-lactamase.
10
Ghi chú:
(D. Erythromycin, clarithromycin, azithromycin hoặc Dirithromycin.
©. Levofloxacin, gatifloxacin, moxifloxacin, trovafloxacin.
CD. Amoxicilin/clavulanat, ampicilin/sulbactam, piperacilin/tazobactam.
I.3.I.I. Phân nhóm penicilin
• Penicilin tự nhiên
Gồm: penicillin G, penicillin V và penicillin chậm (benzathin penicillin G,
procain penicillin G)
Là các KS phổ hẹp, chủ yếu tác dụng trên VK gram(+) (Gr (+)) như:
Streptococcus, Pneumocoecus. Ngoài ra cũng có tác dụng trên một số vi
khuẩn Gr (-) như: Neisseria gonorrhoeae. Hiện nay, nhóm KS này ít được
dùng do hay gây dị ứng và có nhiều chủng VK đã kháng thuốc.
• Penicilin kháng penicilinase
Gồm: methicilin, oxacilin, cloxacilin
Là những thuốc bền vững với penicilinase do cầu khuẩn tiết ra. Các thuốc này
bền với acid dạ dày và hấp thu tốt qua đường tiêu hóa (trừ methicilin). Thức
ăn làm giảm hấp thu nên thường dùng trước hoặc sau khi ăn ít nhất 1 giờ. Cơ
chế kháng penicilinase là do thuốc có cấu trúc cồng kềnh tạo cản trở không
gian làm cho penicilinase không tác động vào vòng P- lactam được.
• Penicilin phổ rộng (penicilin nhóm A)
Phổ tác đụng trên cả vi khuẩn Gr (-) và Gr (+). Penicillin phổ rộng bị mất hoạt
tính bởi Ị3-lactamase nên việc kết hợp các chất ức chế (3-lactamase giúp nới
rộng phổ tác dụng của các KS này. Các KS dạng phối hợp thường gặp là
amoxicilin kết hợp với acid clavunanic theo tỉ lệ 4:1 (biệt dược: Augmentin),
phổ tác dụng trên Staphylococci, H. influenzae, Gonococci và E.coli tiết ra (3-
12
lactamase. Ampicilin kết hợp với sulbactam theo tỉ lệ 2:1 (biệt dược: Ưnasyn),
phổ tác dụng trên cầu khuẩn Gr (+) như:
s.
Aureus sinh ra Ị3- lactamase, VK
ưa khí và kị khí Gr (-) (trừ Pseudomonas)[2]. Penicilin phổ rộng là KS được
lựa chọn hàng đầu trong điều trị nhiễm khuẩn đường hô hấp nói chung.
• Các penicilin kháng Pseudomonas aeruginosa
- Carboxypenicilin: carbenicilin, ticarcilin, temocilin
táe dụng với p. aeruginosa. Thuốc qua nhau thai và sữa mẹ ở nồng độ thấp
nhưng không vào dịch não tủy (trừ cefuroxim qua một phần)
• Cephalosporin thế hệ 3 (C3G)
Gồm: cefotaxim, cefixim, eeftriaxon, ceftizoxim
Phổ tác dụng chủ yếu trên vi khuẩn Gr (-) đặc biệt là với VK đường
một như: Enterobacter, E.eoliị Klebsiella, trên vi khuẩn Gr (+) thì tác dụng
kém penicillin và cephalosporin thế hệ 1. Thuốc bền vững với (3-lactamase và
đạt được nồng độ diệt khuẩn trong dịch não tủy. Điểm khác biệt so với hai thế
hệ trên là chúng tác dụng trên cả P. aeruginosa.
1.3.1.3. Các tác dụng không mong muốn
Thường gặp nhất là các phản ứng quá mẫn, gồm các biểu hiện từ nhẹ như
ban da đến nặng như sock phản vệ, ngoài ra bệnh nhân còn có thể gặp tác
dụng không mong muốn khác như: tiêu chảy, buồn nôn Ngoài ra các thuốc
thuộc nhóm penicillin phổ rộng và các cephalosporin có thể gặp các tác dụng
không mong muốn như: vàng da, tăng men gan, ứ mật, độc với gan, thận
1.3.2. Kháng sinh macrolid
Gồm: erythromycin, clarithromycin, azithromycin, roxithromycin
• Phổ tác dụng {2]
14
Phổ tác dụng trung bình, chủ yếu tác dụng trên vi khuẩn Gr (+) tương
tự như penicillin, ngoài ra chúng còn tác dụng trên các VK nội bào như:
Mycoplasma, Clamydia, Brucella
• Dược động học [2]
Thuốc hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa, thuốc phân bố rộng khắp cơ thể
như: dịch phế quản, phổi, nước bọt, nhau thai và sữa mẹ nhưng không vào
dịch não tủy. Thuốc chuyển hóa ở gan và thải trừ chủ yếu qua phân (trừ
clarithromycin thải trừ qua nước tiểu).
• Cơ chế tác dụng [2]
ức chế tổng hợp protein của tế bào VK do gắn vào phần 50S của ribosom
ngăn cản sự chuyển vị peptidyl - ARNt từ vị trí tiếp nhận sang vị trí cho, nên
đường, không suy thận, không suy tim sung huyết hoặc có những bệnh lý ác
tính [11]. Trong điều trị VPMPCĐ, nếu BN không dung nạp đối với macrolid,
được khuyên dùng doxycyclin [44]. Khi sử dụng nhóm này, cần chú ý: riêng
clarithromycin cần hiệu chỉnh liều ở bệĩửi nhân suy thận nặng[2].
• Các tác dụng không mong muốn[2]
Thường gặp là các rối loạn tiêu hóa như: nôn nao, đau bụng, tiêu chảy. Ngoài
ra còn gây dị ứng, viêm gan, vàng da .Khi dùng đồng thời với theophylin có
thể dẫn đến cơn động kinh trên đối tượng người cao tuổi [25]. Riêng
clarithromycin gây độc thần kinh ở người lớn [17].
1.3.3. Kháng sinh Aminosid
Gồm: gentamicin, streptomycin, tobramycin, amikacin
•
Phổ tác dụng
Hoạt phổ rộng, có tác dụng mạnh trên vi khuẩn Gr (-), trên vi khuẩn Gr (+)
kém penicillin.
16
Copyright: Tài liệu đại học ©