BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHAN THỊ DUNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH VÀ KHÁNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP
CẤP TÍNH Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI
TẠI HUYỆN BA VÌ – HÀ NỘI NĂM 2013
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHAN THỊ DUNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG
KHÁNG SINH VÀ KHÁNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP
CẤP TÍNH Ở TRẺ EM DƯỚI 5 TUỔI
TẠI HUYỆN BA VÌ – HÀ NỘI NĂM 2013

Hà Nội, ngày 30 tháng 8 năm 2015
Học viên

Phan Thị Dung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ................................................................................... 3
1.1. Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em ..................................................... 3
1.1.1. Khái niệm ........................................................................................... 3
1.1.2. Tình hình bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính .................................... 3
1.1.3. Tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính .............................. 4
1.1.4. Chẩn đoán và điều trị ......................................................................... 5
1.2. Vài nét về kháng sinh ............................................................................... 8
1.2.1. Hướng dẫn sử dụng kháng sinh trong nhi khoa ................................. 8
1.2.2. Một số kháng sinh sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp
tính ở trẻ em .................................................................................................... 9
1.3. Tình hình sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh .............................. 11
1.3.1. Tình hình sử dụng kháng sinh .......................................................... 11
1.3.2. Tình hình kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae ............. 13
1.4. Phương pháp xác định độ nhạy cảm kháng sinh .................................... 16
1.4.1. Phương pháp khoanh giấy khuếch tán của Kirby- Bauter ............... 16
1.4.2. Phương pháp Etest ( Xác định nồng độ kháng sinh tối thiểu ức chế vi
khuẩn) .......................................................................................................... 17
1.4.3. Chỉ số đo lường kháng kháng sinh ................................................... 17
1.5. Vài nét về địa bàn nghiên cứu ................................................................ 18
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 20
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................. 20
2.2. Phương pháp nghiên cứu ........................................................................ 20

4.3. Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh và một số yếu tố ảnh hưởng ........... 60
4.3.1. Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh ................................................... 60
4.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng thuốc kháng sinh ................... 64
4.3.3. Thời gian sử dụng thuốc kháng sinh ................................................... 64
4.4. Thực trạng kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae ................. 66
4.5. Những hạn chế của nghiên cứu này .......................................................... 71
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .......................................................................... 73
KẾT LUẬN ........................................................................................................ 73
KIẾN NGHỊ ....................................................................................................... 75


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phác đồ xử trí các bệnh ARI thường gặp trẻ em từ 2 tháng- 5 tuổi. .... 6
Bảng 1.2: Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em ................................ 7
Bảng 1.3: Hướng dẫn về các loại kháng sinh được sử dụng cho trẻ em ở các lứa
tuổi khi có nhiễm khuẩn ........................................................................................ 8
Bảng 1.4: Hướng dẫn điều trị viêm phổi trẻ em của WHO năm 2005 ................. 9
Bảng 1.5: Liều dùng một số kháng sinh nhóm macrolid cho trẻ em viêm phổi . 10
Bảng 2.6: Biến số nghiên cứu ............................................................................. 20
Bảng 3.7: Phân loại tuổi, giới tính của 425 trẻ nghiên cứu................................. 24
Bảng 3.8: Phân loại tuổi, giới tính của 221 trẻ mang phế cầu ............................ 30
Bảng 3.9: Phân loại điều kiện kinh tế và trình độ học vấn của bà mẹ theo vùng
địa lý của 221 trẻ ................................................................................................. 31
Bảng 3.10: Tình hình sức khoẻ hiện tại của trẻ .................................................. 32
Bảng 3.11: Mức độ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính theo nhóm tuổi của trẻ . 33
Bảng 3.12: Tỷ lệ trẻ mang phế cầu và một số yếu tố liên quan .......................... 34
Bảng 3.13: Tỷ lệ sử dụng kháng sinh cho trẻ mắc bệnh ở thời điểm khám sức
khỏe ..................................................................................................................... 35
Bảng 3.14: Tỷ lệ sử dụng các thuốc kháng sinh theo bệnh ................................. 36
Bảng 3.15: Tỷ lệ các nhóm kháng sinh sử dụng cho trẻ ..................................... 37

DANH MỤC HÌNH
Hình 2.1: Sơ đồ chọn mẫu ................................................................................... 25
Hình 3.2: Tỷ lệ đa kháng kháng sinh của Streptococcus pneumoniae ............... 53


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ARI (Acute respiratory infections)

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính

ATC

Hệ thống phân loại thuốc giải phẫu Điều trị hoá học

BCH

Bộ câu hỏi

CLSI

Viện tiêu chuẩn lâm sàng và phòng thí nghiệm

HGĐ

Hộ gia đình

KKS

Kháng kháng sinh


Phiếu khám sức khoẻ

RLTH

Rối loạn tiêu hoá

SDKS

Sử dụng kháng sinh

S.pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

TYT

Trạm y tế

TTYT

Trung tâm y tế

VPQ

Viêm phế quản

VPQ phổi

Viêm phế quản phổi


1


Fila Ba Vì là cơ sở thực địa - dịch tễ học huyện Ba Vì, gồm 69 cụm,
12.000 hộ gia đình, 51.000 người và 4.000 trẻ dưới 5 tuổi. Trong nghiên cứu
của Larsson và cộng sự năm 1999, Nguyễn Quỳnh Hoa năm 2007 cho thấy tỷ
lệ người dân tự điều trị cao tương ứng 78%, 34% và tỷ lệ sử dụng kháng sinh
tương ứng 75%, 62%. Tuy nhiên tỷ lệ kháng kháng sinh năm 2007 cao hơn
hẳn so với 1999, trong số 421 chủng phế cầu năm 2007 và 56 chủng năm
1999 thì tỷ lệ đề kháng tương ứng với co-trimoxazole là 78% và 32%, với
erythromycin là 78% và 23%, với ciprofloxacin là 28% và 0%, kháng nhiều
hơn 3 loại kháng sinh là 60% và 31% [46], [51]. Để đánh giá các chiến lược
can thiệp cải thiện việc sử dụng kháng sinh tại huyện Ba Vì – Hà Nội nhằm
bảo vệ hiệu lực của các kháng sinh, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“ Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh và kháng kháng sinh trong
điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em dƣới 5 tuổi tại huyện Ba
Vì - Hà Nội năm 2013” với những mục tiêu sau:
1. Mô tả tình hình sức khoẻ và sử dụng thuốc kháng sinh ở trẻ em dưới 5
tuổi tại huyện Ba Vì năm 2013.
2. Phân tích thực trạng kháng kháng sinh của các chủng phế cầu khuẩn
phân lập được từ mũi họng của trẻ dưới 5 tuổi tại huyện Ba Vì năm
2013.
Từ đó có thể đưa ra một số đề xuất giúp cho việc sử dụng kháng sinh tại
huyện Ba Vì đạt hiệu quả, an toàn, hợp lý.

2


Chƣơng 1: TỔNG QUAN
1.1.

Thống kê của chương trình phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
năm 1999 cho thấy tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của trẻ em nước ta
là 65,8% chiếm tỷ lệ cao nhất trong các bệnh tại cộng đồng [8]. Theo nghiên
cứu của chương trình phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính quốc gia, tỷ
lệ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi là 0,7%, trong đó nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính tử
vong 0,27%. Trung bình một trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 4-6 lần
trong một năm [19].
Nhiều loài vi sinh vật có khả năng gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
như virus sởi, cúm, virus hợp bào hô hấp (RSV), các vi khuẩn Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphycoccus aureus… Trong đó, chủ
yếu vẫn là 2 loài Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.
1.1.3. Tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
Nhiễm khuẩn hô hấp thường do vi khuẩn, cũng có thể do virus gây ra.
Nhiễm khuẩn hô hấp trên (ho, cảm lạnh, viêm tai giữa, viêm VA, amidal…)
rất phổ biến thường nhẹ và do virus gây ra. Tác nhân gây bệnh nhiễm khuẩn
hô hấp cấp tính nhẹ thường là Rhinovirus,Coronavirus và virus hợp bào hô
hấp (RSV) [31]. Nhiễm khuẩn hô hấp dưới (viêm thanh, khí quản, viêm tiểu
phế quản, viêm phổi…) thường nghiêm trọng hơn và gây nên bởi cả virus và
vi khuẩn, gọi là đồng nhiễm [55]. Ở trẻ em tuổi có liên quan đến tác nhân gây
bệnh, với trẻ em dưới 2 tháng tuổi, tác nhân chính gây bệnh viêm phổi là các
vi khuẩn gram âm, tụ cầu vàng nhóm B, Staphylococcus aureus và các virus
hợp bào đường hô hấp [56]. Tác nhân gây bệnh là vi khuẩn gặp nhiều ở trẻ
trên 6 tháng tuổi. Streptococcus pneumoniae, còn được gọi là phế cầu, là một
tác nhân chính gây bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở trẻ em, được xác
định trong 30-50% số ca mắc [56].

4


Phế cầu thường cư trú ở vùng tỵ hầu của người lành với tỷ lệ khá cao

Xếp loại

Dấu hiệu

Xử lý

Viêm

phổi - Có bất cứ một dấu hiệu

- Cho liều kháng sinh đầu

nặng

hoặc nguy hiểm chung hoặc

tiên.

bệnh rất nặng

Viêm phổi

- Rút lõm lồng ngực

- Chuyển gấp đến bệnh

- Thở rít khi nằm yên

viện.


- Làm dịu họng hoặc giảm
ho
- Theo dõi trong 5 ngày

6


Bảng 1.2: Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em
Loại
nhiễm

Viêm phế quản phổi do vi khuẩn

khuẩn
Gặp ở các lứa tuổi

Viêm tiểu phế

Viêm thanh

quản cấp tính

quản cấp

Hay gặp ở trẻ nhỏ, Hay gặp ở trẻ

Tuổi

dưới 1 tuổi


nhiễm khuẩn,

15mg/kg/24 giờ, chia 2 lần tiêm bắp.

cho kháng sinh

- Bệnh nhi đã dùng kháng sinh ở

đường

tĩnh

tuyến trước: dùng Augmentin hoặc

mạch

theo

Điều trị Tarcefoksym tiêm tĩnh mạch chậm
liều 100 mg/kg/24giờ, có thể phối
hợp với amikacin liều 15 mg/kg/24
giờ tiêm bắp 2 lần. Trường hợp nghi
do tụ cầu dùng cloxacilin hoặc
Bristopen hoặc vancomycin hoặc
Cefobis. Trường hợp viêm phế quản
phổi do Haemophilus influenzae thì
dùng cloramphenicol tiêm tĩnh mạch
chậm.

7

+

+

+

Beta-lactamin

+

+

+

+

Oxacilin và dẫn chất

0

0

+

+

Colistin

+


+

+

+

Phenicol

0

Rifampicin

+

+

+

+

Vancomycin

+

+

+

+


Mới sinh tới

Tác nhân nhiễm

1 tuần tuổi

khuẩn sơ sinh

giờ, trong 7 ngày.
Kết hợp với gentamicin 2,5 đến 3 mg/kg tĩnh
mạch chậm trong 7 ngày.
Erythromycin 10mg/kg uống, hoặc tiêm tĩnh

Từ 1 tuần

Chlamydia

mạch, mỗi 6 giờ, dùng từ 7 – 14 ngày. Đối với

tuổi tới dưới

trachomatis và

bệnh nhân nặng sử dụng cefotaxim 25 mg/kg

4 tháng tuổi

Bordetella

tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ, trong 7 ngày.

Tuổi

Azithromycin

Clarithromycin

Erythromycin

Ngày 1: 10mg/kg, Liều trẻ em như liều 30-50

mg/kg/ngày

>6 tháng uống 1 lần duy nhất. người lớn: 250-500 (uống) chia cách 6 tuổi

Ngày 2-5: 5mg/kg, mg/lần, uông cách 12 8 giờ, liều gấp đôi
uống 1 lần duy nhất. giờ trong 7 -14 ngày.

khi nhiễm khuẩn
nặng.

Theo khuyến cáo của WHO, co-trimoxazole được sử dụng đầu tay
trong điều trị bệnh viêm phổi không nghiêm trọng ở các nước có tỷ lệ tử vong
trẻ em cao hơn 40 trên 1000 trẻ sinh ra. Amoxicilin được coi là kháng sinh
đường uống đầu tay bởi có hiệu quả tốt đối với phần lớn các tác nhân gây
viêm phổi, khả năng dung nạp tốt và giá rẻ. Nguyên tắc chung, WHO khuyến
cáo điều trị viêm phổi không nghiêm trọng ở trẻ với amoxicilin liều 25mg/kg
hai lần mỗi ngày. Kháng sinh uống cephalosporin (như cefixim, cefpodoxime)
không nên được sử dụng là lựa chọn đầu tay trong điều trị viêm phổi mắc phải
tại cộng đồng nhằm ngăn chặn tình trạng kháng kháng sinh. Thêm vào đó, do
độc tính trên gan, các fluoroquinolon (như ciprofloxacin, levofloxacin,

Việc dùng kháng sinh không theo đơn 31% đã được đưa ra theo lời khuyên
của dược sĩ, 35% theo lời khuyên của các thành viên gia đình và 8% theo lời
khuyên của bạn bè [41].
Người ta ước tính rằng hơn 50% thuốc kháng sinh trên toàn thế giới
được mua tự do mà không cần toa bác sĩ, từ các hiệu thuốc [33]. Tình hình ở

11


các nước đang phát triển là những quan tâm đặc biệt bởi vì việc sử dụng các
thuốc kháng sinh mà không có hướng dẫn của nhân viên y tế chủ yếu được
tạo điều kiện thuận lợi bởi các quy định không đầy đủ về phân phối và bán
thuốc theo toa [32]. Tự điều trị cũng đã được ghi nhận tại Hoa Kỳ và châu
Âu, đặc biệt đối với bệnh cảm lạnh và các triệu chứng đường hô hấp trên mà
chủ yếu là do virus [44].
Nghiên cứu từ các nước Mỹ, châu Á và châu Âu chỉ ra rằng khoảng 22%
và 70% các bậc cha mẹ có quan niệm sai lầm về việc sử dụng kháng sinh hợp
lý và hiệu quả [28] và thường sử dụng chúng mà không cần toa bác sĩ [29].
Yếu tố quyết định khác của tự điều trị bằng thuốc kháng sinh trong nước có
thu nhập thấp bao gồm bán thuốc kháng sinh không cần đơn, chi phí cao của
tư vấn y tế và không hài lòng với các nhân viên y tế.
Ở Việt Nam, một thực trạng phổ biến trong cộng đồng là việc mua
kháng sinh không cần đơn và tự chẩn đoán bệnh của người bệnh. Mặc dù đã
có những quy định về kê đơn và bán thuốc theo đơn, người bệnh vẫn có thể
mua các kháng sinh từ các nhà thuốc mà không cần kê đơn của bác sỹ. Theo
kết quả khảo sát về việc bán thuốc kháng sinh ở các hiệu thuốc vùng nông
thôn và thành thị các tỉnh phía Bắc cho thấy nhận thức về kháng sinh và
kháng kháng sinh của người bán thuốc và người dân còn thấp đặc biệt ở vùng
nông thôn. Trong tổng số 2953 nhà thuốc được điều tra: có 499/2083 hiệu
thuốc ở thành thị (chiếm tỷ lệ 24%) và 257/870 hiệu thuốc ở nông thôn

Trên thực tế hiện nay, thế giới đang phải đối mặt với sự gia tăng về các chủng
vi khuẩn kháng kháng sinh. Theo nghiên cứu giám sát ANSORP từ tháng
1/2000 đến tháng 6/2001 của 14 trung tâm từ 11 nước Đông Nam Á cho thấy
tỷ lệ kháng cao của vi khuẩn Streptococcus pneumoniae. Trong số 685 chủng
vi khuẩn Streptococcus pneumoniae phân lập được từ người bệnh, có 483
(52,4%) chủng không còn nhạy cảm với penicilin, 23% ở mức trung gian và

13


29,4% đã kháng với penicilin (MIC ≥ 2mg/l). Kết quả phân lập vi khuẩn cho
thấy tỷ lệ kháng penicilin ở Việt Nam cao nhất (71,4%) tiếp theo là Hàn Quốc
(54,8%), Hồng Kông (43,2%) và Đài Loan (38,6%). Tỷ lệ kháng
erythromycin cũng rất cao, ở Việt Nam là 92,1%, Đài Loan là 86%, Hàn
Quốc là 80,6%, Hồng Kông là 76,8% và Trung Quốc là 73,9%. Số liệu từ
nghiên cứu giám sát đa trung tâm đã chứng minh rõ ràng về tốc độ và tỷ lệ
kháng của Streptococcus pneumoniae tại nhiều nước châu Á, những nơi có tỷ
lệ mắc bệnh nhiều nhất thế giới [58]. Dữ liệu từ nghiên cứu này cũng cho thấy
tình hình kháng fluoroquinolon của phế cầu khuẩn được phân lập ở châu Á.
Gần đây, các nhà điều tra Hồng Kông đã chứng minh sức đề kháng của
Streptococcus pneumoniae với các fluoroquinolon khác nhau.
Theo một nghiên cứu ở Guatemala, tỷ lệ Streptococcus pneumoniae cư
trú trong mũi họng trẻ em là 59,1%. Từ tháng 2 năm 2001 đến tháng 6 năm
2005 không nhạy cảm với trimethoprim-sulfamethoxazol tăng từ 42,4% đến
60,8% (p
vòng ba tuần trước đó. Trong 421 chủng Streptococcus pneumoniae phân lập
được có 95% kháng với ít nhất một kháng sinh (401/421). Kháng với cotrimoxazol,

tetracyclin,

phenoxymethylpenicilin,

erythromycin

và

ciprofloxacin tương ứng là 78%, 75%, 75%, 70% và 28%. Tỷ lệ đề kháng
thấp đã được ghi nhận cho amoxicilin (4%), benzylpenicilin (4%) và
cefotaxime (2%). Kháng trung gian với amoxicilin là 32%. Đa số các chủng

15


kháng đa kháng sinh (60%). Các mô hình phổ biến nhất là đồng kháng cotrimoxazol, tetracyclin và erythromycin [46].
Như vậy, kháng sinh có vai trò rất quan trọng trên thế giới. Từ khi
được phát hiện, kháng sinh tạo ra cuộc cách mạng trong điều trị nhiễm khuẩn
và góp phần quan trọng làm giảm tỷ lệ tử vong. Nhưng hiện tượng vi khuẩn
kháng kháng sinh hiện nay đang đe dọa đưa chúng ta về thời kỳ tiền kháng
sinh. Sự phát triển của hiện tượng này được biết đến là hậu quả của việc sử
dụng và lạm dụng kháng sinh. Một số nghiên cứu ở Việt Nam đã chỉ ra rằng
Streptococcus pneumoniae đã có sự đề kháng kháng sinh cao. Do đó, chúng
tôi đã tiến hành một nghiên cứu trong cộng đồng để kiểm tra tính kháng thuốc
của vi khuẩn trong cùng thời điểm lấy thông tin sử dụng kháng sinh và các
triệu chứng lâm sàng ở trẻ em. Chúng tôi đánh giá các yếu tố liên quan tới sự
gia tăng kháng kháng sinh, bao gồm tình hình sử dụng kháng sinh tại thời