BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
VŨ VĂN THÀNH
NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN GÂY NHIỄM
TRÙNG HÔ HẤP CẤP TÍNH Ở TRẺ EM DƯỚI 5
TUỔI TẠI NHA TRANG, NĂM 2009
Chuyên ngành: Vi sinh y học
Mã số: 62.72.01.15
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI – 2012
1
Công trình được hoàn thành tại:
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. ĐẶNG ĐỨC ANH
2. PGS.TS. PHAN LÊ THANH HƯƠNG
Phản biện 1: PGS.TS. Lê Thị Oanh-Trường Đại học Y Hà Nội
Phản biện 2: PGS.TS. Lê Thị Luân-Trung tâm Khoa học Sản xuất vắc
xin Sabin
Phản biện 3: PGS.TS. Nguyễn Vũ Trung-Bệnh viện Bệnh nhiệt đới
Trung ương
Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện tổ
chức tại:
VIỆN VỆ SINH DỊCH TỄ TRUNG ƯƠNG
Vào hồi: giờ ngày tháng năm 2012
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia.
- Thư viện Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung ương.
2
BẢNG NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT
cDNA Complimentary deoxiribonucleotid acid

các nước đang phát triển, căn nguyên gây bệnh lại chủ yếu do vi khuẩn
chiếm 75%; các vi khuẩn gây bệnh hay gặp là S. pneumoniae, H.
influenzae và M. catarrhalis. Đây là những vi khuẩn thuộc hệ vi khuẩn
bình thường và gây bệnh có điều kiện, nên khi tìm thấy chúng vẫn chưa
khẳng định chắc chắn đó là tác nhân gây bệnh. Vì vậy, tìm ra giới hạn nền
để biết được đó là vi khuẩn thuộc hệ vi khuẩn bình thường hay tác nhân
của bệnh là rất cần thiết. WHO đã rất nỗ lực trong việc phòng chống
NTHHC ở phạm vi toàn cầu, nhưng tỷ lệ mắc và tử vong giảm chậm, do vi
khuẩn thay đổi tính kháng kháng sinh, hạn chế hiệu quả điều trị.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện luận án: "Nghiên cứu
căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em dưới 5 tuổi tại
Nha Trang, năm 2009".
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định giới hạn nền một số căn nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp
cấp ở trẻ dưới 5 tuổi.
2. Xác định căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp ở trẻ dưới 5 tuổi và
tính nhạy cảm với kháng sinh của các vi khuẩn thường gặp.
3. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến căn nguyên gây nhiễm trùng hô
hấp cấp ở trẻ dưới 5 tuổi.
CÁC ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. Nêu ra được giới hạn nền về mật độ vi khuẩn có trong bệnh phẩm họng
mũi, làm cơ sở cho việc phân tích, đánh giá kết quả xét nghiệm chẩn đoán
nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em.
2. Xác định được sự phân bố tỷ lệ vi khuẩn, vi rút có khả năng gây bệnh ở
trẻ lành và trẻ dưới 5 tuổi mắc nhiễm trùng hô hấp cấp tính.
3. Cập nhật được thông tin về mức độ nhạy cảm với kháng sinh của một số
vi khuẩn gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em và cho biết một số yếu
tố liên quan đến nhiễm trùng hô hấp cấp tính ở trẻ em.
1
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN

- Vi khuẩn ở họng mũi: ở họng số lượng và chủng loại vi khuẩn khá phong
phú do từ miệng lan truyền như phế cầu, H. influenzae, M. catarhalis, S.
viridans. Tuy vậy, tuỳ vị trí mà vi khuẩn có khả năng gây bệnh, đặc biệt ở
tuyến hạnh nhân thường có liên cầu nhóm A thường gây viêm họng và
bệnh thấp tim.
- Vi khuẩn ở khí quản và phế quản: do đặc điểm cấu tạo, sinh lý có chất
niêm dịch, đại thực bào nên ở đường hô hấp dưới thường không có vi
khuẩn.
2
1.2. Căn nguyên gây nhiễm trùng hô hấp cấp ở trẻ dưới 5 tuổi và tính
nhạy cảm với kháng sinh
1.2.1. Tình hình nghiên cứu NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi:
1.2.1.1. Nghiên cứu NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi trên thế giới:
NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm vị trí hàng đầu về tỷ lệ mắc bệnh và
tỷ lệ tử vong trên toàn thế giới. Tỷ lệ tử vong do NTHHC ở các nước đang
phát triển cao gấp 30 - 50 lần ở các nước phát triển. Các nghiên cứu cho
thấy: ở các nước phát triển, căn nguyên gây NTHHC chủ yếu do vi rút
chiếm 80 - 90%. Còn ở các nước đang phát triển, căn nguyên lại chủ yếu
do vi khuẩn chiếm 75%.
1.2.1.2. Nghiên cứu NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi tại Việt Nam:
Việt Nam NTHHC hiện có tỷ lệ mắc và tử vong cao chủ yếu ở trẻ
dưới 5 tuổi. Theo báo cáo của chương trình quốc gia, phòng chống
NTHHC năm 2000: tỷ lệ mắc NTHHC của trẻ em nước ta là 65,8%, chiếm
tỷ lệ cao nhất trong các bệnh mắc phải ở cộng đồng.
1.2.2. Căn nguyên vi rút gây NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi:
1.2.2.1. Vi rút cúm:
Vai trò gây bệnh: vi rút cúm lây truyền từ người sang người qua đường hô
hấp. Triệu chứng lâm sàng hay gặp: sốt nhẹ, hắt hơi, đau đầu, ho, xuất tiết
nhiều. Ở trẻ nhỏ bệnh có biểu hiện với các triệu chứng: sốt cao, co giật,
viêm dạ dày - ruột. Bệnh ở trẻ sơ sinh còn nặng hơn với các triệu chứng:

các dấu hiệu của viêm đường hô hấp trên: sốt, ho, chảy mũi. Ở trẻ lớn,
nhiễm RSV thường có bệnh cảnh của nhiễm lạnh hoặc rất ít triệu chứng; do
vậy, chẩn đoán lâm sàng gặp rất nhiều khó khăn.
Chẩn đoán phòng thí nghiệm: bệnh phẩm là dịch họng mũi nuôi cấy trong
tế bào cảm thụ để tìm tế bào khổng lồ. Ngoài ra, chẩn đoán xác định bằng
phương pháp miễn dịch huỳnh quang, PCR.
1.2.2.3. Adenovirus:
Vai trò gây bệnh: vi rút gây ra nhiễm trùng cấp tính với đặc điểm: thời
gian ủ bệnh ngắn, đào thải vi rút kéo dài, bệnh thường nhẹ, nhưng viêm
phổi ở trẻ nhỏ có thể gây tử vong. Vi rút không nhân lên mà tồn tại lâu dài
trong tế bào, khi sức đề kháng cơ thể giảm mới nhân lên và gây bệnh.
Chẩn đoán phòng thí nghiệm: sử dụng tế bào Hep 2 là tế bào cảm thụ đặc
hiệu với Adenovirus. Các phiến nhựa nuôi cấy tế bào Hep 2, đã được gây
nhiễm bằng bệnh phẩm, nếu thấy hủy hoại tế bào trên 25%, tiến hành kỹ
thuật PCR hoặc miễn dịch huỳnh quang để xác định Adenovirus.
1.2.2.4. Rhinovirus:
Vai trò gây bệnh: Rhinovirus xâm nhập vào cơ thể do hít phải những hạt
dịch tiết đường hô hấp của người bệnh hoặc gián tiếp qua bàn tay, khăn
tay, đồ dùng, đồ chơi trẻ em bị nhiễm dịch tiết đường hô hấp có chứa vi
rút. Vi rút xâm nhập vào cơ thể qua đường hô hấp trên và thường chỉ giới
hạn gây bệnh ở đây.
Chẩn đoán phòng thí nghiệm: chẩn đoán phòng thí nghiệm dựa vào phân
lập vi rút từ dịch tiết họng mũi, trên nuôi cấy tế bào. Sử dụng kỹ thuật PCR
để xác định gen đặc hiệu của vi rút.
1.2.3. Căn nguyên vi khuẩn gây NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi:
1.2.3.1. Phế cầu (S. pneumoniae):
Vai trò gây bệnh: S. pneumoniae thường cư trú ở vùng tỵ hầu của người
lành, với tỷ lệ cao từ 40 đến 70%; vi khuẩn có thể gây viêm đường hô hấp,
điển hình là viêm phổi. Viêm phổi do S. pneumoniae xảy ra sau khi đường
hô hấp bị tổn thương do nhiễm vi rút hoặc hoá chất. S. pneumoniae còn

Tiêu chuẩn xác định H. influenzae:
- Cầu trực khuẩn nhỏ, bắt màu Gram (-), khuẩn lạc trong xám nhẹ, óng
ánh, không gây tan huyết.
- Phát triển thuần nhất trên môi trường chọn lọc.
- Phát triển được cần có đủ yếu tố X và V.
- Định týp sinh học với các phản ứng sinh hóa: ODC, URE và IND.
- Định týp huyết thanh: chủng gây bệnh hầu hết thuộc typ b.
1.2.3.3. Moraxella catarrhalis:
Vai trò gây bệnh: M. catarrhalis là một trong ba căn nguyên thường gặp
gây viêm tai giữa ở trẻ em, chiếm từ 10-15%. M. catarrhalis là vi khuẩn
gây nhiễm trùng cơ hội cư trú ở đường hô hấp trên của trẻ khoẻ, viêm tai
giữa thường xuất hiện sau khi tăng tiếp xúc trực tiếp với vi khuẩn từ nơi cư
trú; viêm phổi bắt đầu từ nhánh phế quản nhỏ của phổi. 85% số chủng M.
catarrhalis phân lập được ở Mỹ, sinh β - lactamase.
Chẩn đoán phòng thí nghiệm:
* Nhuộm Gram: bệnh phẩm là các chất dịch, mủ, máu tuỳ từng thể nhiễm
trùng. Nhuộm Gram có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán M. catarrhalis.
5
* Nuôi cấy, phân lập: theo thường quy của Tổ chức Y tế Thế giới.
Tiêu chuẩn để xác định M. catarrhalis:
- Song cầu bắt mầu Gram (-)
- Không mọc trên Mac Conkey
- Không phân giải các loại đường
- ONPG (-), oxidase (+), catalase (+), DNase (+)
1.2.4. Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn gây NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi
và các kỹ thuật xác định mức nhạy cảm với kháng sinh:
1.2.4.1. Tình hình kháng thuốc của vi khuẩn gây NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi:
Tại Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về độ nhạy cảm với kháng sinh
của các vi khuẩn gây NKHHC, nhất là kháng sinh khuyến cáo trong điều
trị NKHHC cho thấy: mức đề kháng kháng sinh ngày một gia tăng.

ngang có phân tích.
2.2.2. Nội dung các bước nghiên cứu:
2.2.2.1. Đối với 350 mẫu bệnh phẩm lấy từ trẻ dưới 5 tuổi khỏe mạnh:
- Sử dụng phương pháp PCR và PCR định lượng xác định vi khuẩn có
trong bệnh phẩm.
2.2.2.2. Đối với 441 mẫu bệnh phẩm lấy từ trẻ dưới 5 tuổi mắc NTHHC:
- Nuôi cấy, phân lập và xác định căn nguyên vi khuẩn.
- Sử dụng phương pháp PCR và PCR định lượng xác định căn nguyên vi
khuẩn.
- Xác định mức độ nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh bằng phương pháp
nồng độ ức chế tối thiểu (MIC).
- Sử dụng phương pháp PCR xác định gen kháng thuốc của S. pneumoniae
và H. influenzae.
- Sử dụng phương pháp Multiplex RT-PCR và Heminested PCR xác định
căn nguyên vi rút.
2.2.3. Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu:
2.2.3.1. Kỹ thuật lấy bệnh phẩm họng mũi: theo thường qui của Tổ chức Y
tế Thế giới.
2.2.3.2. Nuôi cấy, phân lập và xác định căn nguyên vi khuẩn: theo thường
qui của Tổ chức Y tế Thế giới và Viện Y học Nhiệt đới thuộc Đại học
Nagasaki - Nhật Bản.
2.2.3.3. Xác định S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis bằng
phương pháp PCR và PCR định lượng
* Mục tiêu của phương pháp: thiết lập một xét nghiệm nhanh, nhậy và
có độ đặc hiệu cao để phát hiện và định lượng S. pneumoniae, H.
influenzae và M. catarrhalis ở bệnh phẩm họng mũi trẻ khoẻ mạnh và
trẻ dưới 5 tuổi mắc NKHHC dựa vào hệ thống PCR; xét nghiệm này sẽ
được ứng dụng trong các phòng thí nghiệm chẩn đoán vi khuẩn gây
bệnh đường hô hấp ở Việt Nam. Phản ứng PCR đa mồi để phát hiện ba
loại vi khuẩn S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis và ba phản

tiên ở đầu 3’ đặc hiệu cho H. influenzae. Bộ primer sau đó được kiểm
chứng lại bằng BLAST để xác định độ đặc hiệu.
* Thực hiện PCR và PCR định lượng xác định S. pneumoniae, H.
influenzae, M. catarrhalis:
Trước tiên thực hiện phản ứng PCR đa mồi để phát hiện đồng
thời S. pneumoniae, H. influenzae và M. catarrhalis. Những mẫu bệnh
phẩm âm tính với PCR đa mồi, được thẩm định lại bằng PCR đơn mồi.
Đối với những mẫu bệnh phẩm dương tính được tiến hành xét
nghiệm PCR định lượng để xác định số lượng ba loại vi khuẩn S.
pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis.
* Nhận định kết quả: đối với nhóm chứng các mẫu bệnh phẩm có vi
khuẩn được coi là dương tính; nhóm bệnh các mẫu bệnh phẩm có vi
khuẩn ≥ 10
7
CFU

/1ml được coi là dương tính.
2.2.3.4. Phương pháp multiplex RT-PCR và heminested PCR xác định căn
nguyên vi rút:
* Sinh phẩm:
- Hệ thống mồi sử dụng để phát hiện vật liệu di truyền vi rút gây bệnh
đường hô hấp bằng phương pháp multiplex RT-PCR và heminested PCR.
- Bộ sinh phẩm tách chiết ARN: QIAamp viral RNA Mini Kit, 250 preps,
Cat No 52904, Qiagen.
- Bộ sinh phẩm dùng cho phương pháp RT - PCR: QIAGEN Onestep RT-
PCR kit, Cat. No 210212.
- RNase inhibitor (40U/µ) – Invitrogen.
♦ Phương pháp multiplex RT-PCR:
Bệnh phẩm dịch họng mũi được thu thập tại thời điểm trẻ nhập viện
và cho ngay vào ống đựng môi trường vận chuyển. Mẫu bệnh phẩm được

thang trọng lượng phân tử 1000 bp. Các băng DNA có thể quan sát và
được chụp ảnh dưới tia UV.
* Nhận định kết quả:
Rhinovirus – 254 bp
Adenovirus – 193 bp
* Kết quả chỉ đọc được khi:
Chứng dương là vi rút cúm, Rhinovirus, Adenovirus, RSV
Chứng âm phản ứng, chứng âm tách chiết: âm tính.
Âm tính: xuất hiện sản phẩm PCR ở vị trí không đặc hiệu hoặc
không có sự hiện diện sản phẩm.
Dương tính: sản phẩm PCR đặc hiệu có độ dài bằng chứng dương.
♦ Phương pháp Heminested PCR:
* Mồi: Tùy thuộc vào các phản ứng PCR để sử dụng mồi.
* Phản ứng PCR: 94
0
C/5phút, 94
0
C/30giây, 55
0
C/30giây, 72
0
C/90giây X
30 chu kỳ, 72
0
C/5phút; giữ ở 4
0
C.
* Nhận định kết quả:
- Vi rút cúm A – 151 bp
- Vi rút hợp bào đường hô hấp – 201bp

2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu:
Nghiên cứu được Hội đồng đạo đức Viện Vệ sinh Dịch tễ thông qua
và được thực hiện theo đúng nguyên tắc và chuẩn mực đạo đức trong Y
học. Gia đình các đối tượng được giải thích rõ ràng về mục tiêu nghiên
cứu và đồng ý tham gia nghiên cứu. Các thông tin riêng tư của đối tượng
được đảm bảo giữ bí mật tuyệt đối. Các xét nghiệm từ bệnh phẩm của các
đối tượng tham gia nghiên cứu được hỗ trợ hoàn toàn kinh phí. Đối tượng
được tư vấn, chăm sóc, điều trị như những bệnh nhi khác, kết quả xét
nghiệm được dùng cho chẩn đoán, phòng bệnh và điều trị.
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Kết quả xác định giới hạn nền một số căn nguyên vi khuẩn gây
NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi:
Bảng 3.1. Kết quả xác định giới hạn nền của S. pneumoniae:
Nhóm trẻ
Số
lượng
(n)
Tỷ lệ (%) có S. pneumoniae
≥
10
5
CFU/1ml

≥
10
6
CFU/1ml
≥
10
7

≥
10
6
CFU/1ml
≥
10
7
CFU/1ml
Viêm phổi -X quang (+) 139 89,93 67,63 28,78
Viêm phế quản 112 93,75 68,75 41,96
Khoẻ mạnh 110 90,0 60,91 20,0
P =0,503 =0,405 =0,002
Ở nồng độ
≥
10
5
và

≥
10
6
CFU/1ml bệnh phẩm tỷ lệ H. influenzae
phân lập được giữa 3 nhóm trẻ khác biệt không có ý nghĩa thông kê với p
> 0,05. Ở nồng độ
≥
10
7
CFU/1ml bệnh phẩm tỷ lệ H. influenzae phân lập
được giữa 3 nhóm trẻ khác biệt có ý nghĩa thông kê với p < 0,05. Trong
đó, sự chênh lệch về tỷ lệ H. influenzae phân lập giữa nhóm viêm phế quản

S. pneumoniae 171 38,8
H. influenzae 227 51,5
M. catarrhalis 139 31,5
11
Số mẫu bệnh phẩm họng mũi xác định được căn nguyên vi khuẩn
gây bệnh là 74,4%, số mẫu bệnh phẩm không có vi khuẩn gây bệnh là
25,6%. Trong đó, H. influenzae chiếm 51,5%, S. pneumoniae chiếm 38,8%
và M. catarrhalis chiếm 31,5%.
Bảng 3.10. Tỷ lệ phân lập được H. influenzae týp b ở trẻ dưới 5 tuổi
NKHHC:
STT H. influenzae Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
1 Không có vỏ 100 96,1
2 Có vỏ là týp b 4 3,9
3 Tổng cộng 104 100
Trong số 104 chủng H. influenzae gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp chủ
yếu là các chủng không có vỏ chiếm 96,1%, chỉ có 4 chủng có vỏ và đều là
H.influenzae týp b chiếm 3,9%.
Bảng 3.11. Tỷ lệ đồng nhiễm hai loài vi khuẩn ở trẻ NKHHC theo tuổi:
Vi khuẩn
Tuổi
SP + HI SP + MC MC + HI
Âm tính
Dương
tính
Âm tính
Dương
tính
Âm tính
Dương
tính

75
(25,1%)
54
(27,5%)
63(25,8%)
45
(27,3%)
72
(26,1%)
Tổng cộng 142
(100,0)
299
(100,0)
196
(100,0)
245
(100,0)
165
(100,0)
276
(100,0)
P =0,0001 =0,242 =0,002
Tỷ lệ đồng nhiễm hai loài vi khuẩn gây NKHHC chủ yếu gặp ở lứa
tuổi 12-23 tháng. Trong đó: sự đồng nhiễm S. pneumoniae và H.
influenzae chiếm 50,5%; M. catarrhalis và H. influenzae chiếm 49,3%, sự
khác biệt theo nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với P < 0,05; sự đồng nhiễm
S. pneumoniae và M. catarrhalis chiếm 46,9%, sự khác biệt về nhóm tuổi
không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.2.1.3. So sánh kết quả xác định căn nguyên vi khuẩn ở trẻ khoẻ mạnh và
trẻ mắc NKHHC:

10 Ofloxacin 0,5-4 2 2 92,1 7,9 0
11 Tetracycline 0,125-128 32 64 11,2 0 88,8
12 Rifampicin 0,032-0,25 0,125 0,25 100 0 0
Trong 152 chủng S. pneumoniae xác định được ở trẻ dưới 5 tuổi mắc
NKHHC, chọn ngẫu nhiên 89 chủng thử nghiệm kháng sinh đồ theo
phương pháp MIC. Kết quả cho thấy: tỷ lệ S. pneumoniae nhạy cảm với
kháng sinh rifampicin là 100%, ofloxacin 92,1%; nhưng kháng các kháng
sinh co-trimoxazole 94,4%, tetracycline 88,8%, erythromycin 84,3%,
penicillin G 9,0% nhưng ở trạng thái trung gian là 83,1%, kháng ampicillin
5,6% nhưng ở trạng thái trung gian là 77,5%.
Bảng 3.18. Tỷ lệ các chủng S. pneumoniae gây NKHHC có đột biến gen
pbp kháng penicillin:
STT Tỷ lệ các pbp đột biến Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
1 3 pbp đột biến 139 91,5
2 1 pbp đột biến 11 7,2
3 2 pbp đột biến 1 0,7
4 3 pbp bình thường 1 0,7
5 Tổng cộng 152 100
13
Từ 152 chủng S. pneumoniae gây NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi phân lập
được, sử dụng kỹ thuật PCR xác định sự đột biến các gen pbp kháng
penicillin. Kết quả thu được: 139 chủng có 3 pbp đột biến chiếm 91,5%,
11 chủng có 1 pbp đột biến chiếm 7,2%, 1 chủng có 2 pbp đột biến chiếm
0,7%, 1 chủng có 3 pbp bình thường chiếm 0,7%.
Bảng 3.19. Tỷ lệ các chủng S. pneumoniae mang gen kháng macrolide:
Trong số 152 chủng S. pneumoniae gây NKHHC phân lập được, có 5
chủng không mang gen kháng kháng sinh dòng macrolide chiếm 3,3%, 93
chủng mang 1 gen ermB chiếm 61,2%, 5 chủng mang 1 gen mefA chiếm
3,3% và 49 chủng mang cả 2 gen ermB + mefA chiếm 32,2%.
Bảng 3.20. Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của 37 chủng H.

2 8,8 0
11 Chloramphenicol 0,25-16 1 16 56,8 0 43,2
12 Tetracycline 0,25-32 0,5 16 62 0 38
13 Ciprofloxacin 0,008-0,016 0,016 0,016 100 0 0
14 Co - trimoxazole 0,5->128 >128 >128 13,5 0 86,5
15 Rifampicin 0,25-1 0,5 0,5 100 0 0
STT Gen kháng macrolide Số lượng (n) Tỷ lệ (%)
1 Âm tính 5 3,3
2 1 gen ermB 93 61,2
3 1 gen mefA 5 3,3
4 2 gen ermB+mefA 49 32,2
5 Tổng cộng 152 100,0
14
H. influenzae nhạy cảm 100% với kháng sinh Cfotaxime, ceftriazone,
ceftazidime, cefepime, rifampicin; đề kháng với các kháng sinh co –
trimoxazole 86,5%, ampicillin 59,5%, chloramphenicol 43,2%.
Bảng 3.21. Tỷ lệ các chủng H. influenzae mang gen kháng β - lactam:
Kết quả có 53 chủng không mang gen kháng kháng sinh β- lactam chiếm
51%, 51 chủng mang gen blaTEM-1 kháng kháng sinh dòng β- lactam
chiếm 49%, không có chủng nào mang gen blaROB-1.
3.2.2. Kết quả xác định căn nguyên vi rút gây NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi:
Bảng 3.23. Tỷ lệ căn nguyên vi rút gây NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi:
Bệnh phẩm
Số lượng Tỷ lệ (%)
Bệnh phẩm có vi rút 307 69,6
Vi rút cúm A 69 15,6
RSV 96 21,8
Rhinovirus 124 28,1
Vi rút Á cúm 28 6,3
Adenovirus 25 5,7

(30,7%)
11
(23,4%)
115
(31,4%)
17
(22,7%)
125
(31,5%)
7
(15,9%)
12-23
tháng
175
(42,9%)
17
(51,5%)
171
(43,4%)
21
(44,7%)
148
(40,5%)
44
(58,6%)
168
(42,3%)
24
(54,6%)
24-

tuổi khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.32. Tỷ lệ đồng nhiễm H. influenzae và vi rút gây NTHHC theo mùa:
HI và
vi rút
Mùa
HI và vi rút cúmA HI và RSV HI và Rhinovirus HI và vi rút khác
Âm tính
Dương
tính
Âm tính
Dương
tính
Âm tính
Dương
tính
Âm tính
Dương
tính
Mùa
khô
266
(65,2%)
15
(45,5%)
243
(61,7%)
38
(80,9%)
231
(63,1%)

394
(100,0)
47
(100,0)
366
(100,0)
75
(100,0)
397
(100,0)
44
(100,0)
P =0,023 =0,010 =0,560 =0,516
Tỷ lệ đồng nhiễm H. influenzae và vi rút cúm A hay gặp vào mùa
mưa chiếm 54,5%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05; tỷ lệ
đồng nhiễm H. influenzae và RSV hay gặp vào mùa khô chiếm 80,9%, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỷ lệ đồng nhiễm H.
influenzae và vi rút khác gây NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi theo mùa khác biệt
không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.3. Kết quả xác định yếu tố liên quan đến NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi:
3.3.1. Kết quả xác định căn nguyên gây NTHHC theo tuổi
Tỷ lệ S. pneumoniae gây NKHHC xác định được cao nhất ở nhóm
tuổi 12-23 tháng chiếm 46,9%, sự khác biệt các nhóm tuổi có ý nghĩ thống
kê với P < 0,05; tỷ lệ H. influenzae hay gặp ở nhóm tuổi 12-23 tháng
chiếm 64,1%, sự khác biệt các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê với p < 0,05;
tỷ lệ M.catarrhalis hay gặp ở nhóm tuổi 12-23 tháng chiếm 31,8%, sự
khác biệt giữa các nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ xác định căn nguyên vi khuẩn gây NKHHC theo tuổi
16
3.3.2. Kết quả xác định căn nguyên gây NTHHC theo giới

126
(39,7%)
45
(36,3%)
162
(38,9%)
9
(36,0%)
Trẻ
trai
225
(60,5%)
45
(65,2%)
215
(62,3%)
55
(57,3%)
191
(60,3%)
79
(63,7%)
254
(61,1%)
16
(64,0%)
Tổng
cộng
372
(100,0)

Âm tính
Dương
tính
Âm tính
Dương
tính
Mùa
khô
246
(66,1%)
35
(50,7%)
203
(58,8%)
78
(81,2%)
202
(63,7%)
79
(63,7%)
264
(63,5%)
17
(68,0%)
Mùa
mưa
126
(33,9%)
34
(49,3%)

P =0,015 =0,0001 =0,998 =0,647
Tỷ lệ vi rút cúm A xác định được ở mùa khô là 50,7% cao hơn mùa
mưa, sự khác biệt về mùa có ý nghĩa thống kê với P < 0,05; tỷ lệ RSV xác
định được ở mùa khô là 81,2%, sự khác biệt theo mùa có ý nghĩa thống kê
với P < 0,05; tỷ lệ Rhinovirus và Adenovirus xác định được theo mùa khác
biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. Giới hạn nền của một số vi khuẩn gây NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi:
S. pneumoniae vừa là tác nhân gây NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi, nhưng
đồng thời lại là thành phần thuộc hệ vi khuẩn bình thường. Vì vậy, khi xét
nghiệm tìm thấy S. pneumoniae chưa khẳng định chắc chắn đó là tác nhân
gây bệnh. Nghiên cứu của chúng tôi trên 3 nhóm trẻ dưới 5 tuổi gồm:
nhóm viêm phổi có X quang (+); nhóm viêm phế quản và nhóm khoẻ
mạnh. Ở nồng độ
≥
10
7
CFU/1ml bệnh phẩm tỷ lệ S. pneumoniae phân lập
được giữa 3 nhóm trẻ khác biệt có ý nghĩa thông kê với p < 0,05. Trong
17
đó, sự chênh lệch về tỷ lệ S. pneumoniae phân lập giữa nhóm viêm phổi có
X quang (+) với nhóm khỏe mạnh là 4,8 lần.
Tóm lại: ở nồng độ
≥
10
7
CFU/1ml bệnh phẩm tỷ lệ S. pneumoniae
phân lập được giữa 3 nhóm trẻ khác biệt có ý nghĩa thông kê với p < 0,05.
Trong đó, sự chênh lệch về tỷ lệ S. pneumoniae phân lập giữa nhóm viêm
phổi có X quang (+) với nhóm khỏe mạnh là 4,8 lần. Đây là giới hạn được

nhóm khoẻ mạnh. Ở nồng độ
≥
10
7
CFU/1ml bệnh phẩm tỷ lệ M.
catarrhalis phân lập được giữa 3 nhóm trẻ khác biệt có ý nghĩa thông kê
với p < 0,05. Trong đó, sự chênh lệch về tỷ lệ M. catarrhalis phân lập giữa
nhóm viêm phế quản với nhóm khỏe mạnh là 2,1 lần.
Tóm lại: ở nồng độ
≥
10
7
CFU/1ml bệnh phẩm tỷ lệ M. catarrhalis
phân lập được giữa 3 nhóm trẻ khác biệt có ý nghĩa thông kê với p < 0,05.
Trong đó, sự chênh lệch về tỷ lệ M. catarrhalis phân lập giữa nhóm viêm
phế quản với nhóm khỏe mạnh chỉ là 2,1 lần. Vì vậy, chưa khẳng định đây
là giới hạn được coi là trẻ mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.
4.2. Căn nguyên gây NTHHC ở trẻ dưới 5 tuổi
4.2.1. Căn nguyên vi khuẩn có khả năng gây NKHHC ở trẻ dưới 5 tuổi:
* Tỷ lệ S. pneumoniae xác định ở trẻ khoẻ mạnh dưới 5 tuổi:
Tỷ lệ S. pneumoniae ở trẻ khoẻ mạnh dưới 5 tuổi chúng tôi xác định
được là 50,3%. Tỷ lệ này so với các tác giả trong nước, kết quả của chúng
18
tôi cao hơn: Phạm Văn Ca và Lê Đăng Hà (2003) tại Vị Xuyên 10,7%,
Vân Đồn 15%.
Kết quả của chúng tôi thu được so với các tác giả nước ngoài như:
Morrissey và cộng sự tại Hồng Kông, nghiên cứu trên 1455 trẻ khoẻ mạnh
dưới 5 tuổi, tỷ lệ S. pneumoniae xác định được là 36%; Revai K. và cộng
sự nghiên cứu trên 1214 trẻ khoẻ mạnh tại Mỹ tỷ lệ S. pneumoniae xác
định được là 44%, kết quả của chúng tôi cao hơn các tác giả này. Có sự

NTHHC, tỷ lệ chúng tôi xác định được H. influenzae là 51,5%. Masuda K.
và cộng sự nghiên cứu 156 mẫu bệnh phẩm là dịch họng mũi của 156 bệnh
nhi trong độ tuổi 1 đến 59 tháng mắc NTHHC thu được kết quả: tỷ lệ H.
influenzae là 53,2%. Đặng Đức Anh và cộng sự nghiên cứu: xác định căn
19
nguyên vi khuẩn gây viêm đường hô hấp cấp tại Viện nhi Trung ương năm
2002-2003. Kết quả: tỷ lệ H. influenzae xác định được là 44%.
Kết quả của chúng tôi so sánh với tác giả nước ngoài thì tỷ lệ H.
influenzae mà chúng tôi phân lập được thấp hơn. Còn so với tác giả trong
nước, thì kết quả H. influenzae xác định được lại cao hơn. Nghiên cứu của
chúng tôi, trẻ ở nhóm tuổi 12-23 tháng tỷ lệ H. influenzae cao nhất là
54,2%. Sự khác biệt do lượng kháng thể mẹ truyền cho con giảm dần từ
tháng thứ 6; mặt khác, hệ miễn dịch của cơ thể trẻ, đặc biệt là kháng thể
dịch thể, lượng IgA trong dịch tiết ở bề mặt niêm mạc đường hô hấp chưa
hoàn chỉnh và rất thấp. Sự có mặt của vỏ là yếu tố độc lực giúp cho các
chủng H. influenzae týp b chống lại sự thực bào. Nghiên cứu của chúng tôi
hầu hết các chủng H. influenzae xác định được từ dịch họng mũi đều
không có vỏ chiếm tới 96,1%, số chủng có vỏ chỉ chiếm 3,9% và đều là
H.influenzae týp b.
* Tỷ lệ M. catarrhalis xác định ở trẻ lành dưới 5 tuổi:
Các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy, có tới 75% số trẻ em có
M. catarrhalis cư trú ở đường hô hấp, tỷ lệ này ở người lớn chỉ là 1 đến 3%.
* Tỷ lệ M. catarrhalis xác định ở trẻ dưới 5 tuổi mắc NTHHC:
Từ 441 mẫu bệnh phẩm là dịch họng mũi trẻ dưới 5 tuổi mắc
NKHHC, tỷ lệ chúng tôi xác định được M. catarrhalis là 31,5%. Masuda
K. và cộng sự nghiên cứu 156 mẫu bệnh phẩm là dịch họng mũi của trẻ 1-
59 tháng mắc NTHHC thu được kết quả: tỷ lệ M. catarrhalis xác định
được là 34,6%. Đặng Đức Anh và cộng sự tiến hành nghiên cứu: xác định
căn nguyên vi khuẩn gây viêm đường hô hấp cấp tính tại Viện nhi Trung
ương năm 2002-2003. Kết quả thu được: tỷ lệ M. catarrhalis xác định

liên quan đến kiểu hình kháng penicillin. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
thu được: trong số 152 chủng S. pneumoniae phân lập được có 139 chủng
có 3 pbp đột biến chiếm 91,5%; 11 chủng có 1 pbp đột biến chiếm 7,2%; 1
chủng có 2 pbp đột biến chiếm 0,7% và 1 chủng có 3 pbp bình thường
chiếm 0,7%. S. pneumoniae kháng macrolide chủ yếu theo 2 cơ chế:
methyl hóa ribosom của vi khuẩn (do gen ermB) hoặc hình thành bơm
sinh học, tăng đào thải kháng sinh (do gen mefA). Kết quả nghiên cứu của
chúng tôi: trong số 152 chủng S. pneumoniae phân lập được có 5 chủng
không mang gen kháng kháng sinh dòng macrolide chiếm 3,3%; 93 chủng
mang 1 gen ermB chiếm 61,2%; 5 chủng mang 1 gen mefA chiếm 3,3% và
có 49 chủng mang cả 2 gen ermB + mefA chiếm 32,2%.
* Tóm lại: các chủng S. pneumoniae gây NKHHC ở bệnh nhi dưới 5
tuổi nhạy cảm với kháng sinh rifampicin là 100%, ofloxacin là 92,1%; nhưng
lại kháng kháng sinh co-trimoxazole là 94,4% và erythromycin là 84,3%. S.
pneumoniae kháng penicillin là do đột biến gen pbp và kháng macrolide là
do mang gen ermB, mefA hoặc cả ermB + mefA.
* Mức độ nhạy cảm với kháng sinh của H. influenzae:
Nghiên cứu của Phan Lê Thanh Hương về căn nguyên vi khuẩn và
tính nhạy cảm với kháng sinh trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp ở trẻ em
2002-2003 tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Kết quả thu được: H. influenzae
kháng ampicillin 35%, co-trimoxazole 82,5%.
Nghiên cứu của chúng tôi từ 37 chủng H. influenzae phân lập được,
làm thử nghiệm kháng sinh đồ theo phương pháp MIC. Kết quả thu được:
100% các chủng H. influenzae nhạy cảm với cefortaxime, ceftriaxone và
azithromycin; nhưng kháng lại co-trimoxazole 86,5%, kháng ampicillin
59,5%. Kết quả tính nhạy cảm kháng sinh của chúng tôi so với tác giả trong
nước thì cao hơn. Điều đó được giải thích: do việc sử dụng kháng sinh không
đúng, lạm dụng kháng sinh làm cho tính kháng thuốc của H. influenzae tăng cao.
H. influenzae kháng kháng sinh dòng β-lactam là do vi khuẩn sản sinh
men β-lactamase. Sự sản sinh β-lactamase ở các chủng vi khuẩn H.

influenzae là 34,8%, M. catarrhalis là 31,1%. Khi trẻ 12-23 tháng tuổi tỷ
lệ vi khuẩn gây bệnh xác định được tăng cao S. pneumoniae là 46,9%, H.
influenzae là 64,1% và M. catarrhalis là 31,8%. Sự khác biệt tỷ lệ S.
pneumoniae, H. influenzae và M. catarrhalis xác định được theo nhóm
tuổi có ý nghĩa thống kê với P < 0,05.
Nghiên cứu về căn nguyên vi khuẩn gây NTHHC, ở các nước đang
phát triển cho thấy: S. pneumoniae, M. catarrhalis và H. influenzae là tác
nhân chủ yếu. Nghiên cứu của chúng tôi từ 441 mẫu bệnh phẩm là dịch
họng mũi của trẻ dưới 5 tuổi mắc NTHHC, sử dụng phương pháp
multiplex PCR xác định vi rút gây bệnh. Kết quả vi rút xác định được theo
nhóm tuổi khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
22