BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG

KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP CẤP TÍNH CHO
BỆNH NHI DƯỚI 5 TUỔI TẠI BỆNH VIỆN
GANG THÉP THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
Thời gian thực hiện: Từ tháng 6/2012 - 10/2012 HÀ NỘI 2013 LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo trường Đại học Dược Hà
Nội, phòng Đào tạo sau đại học; ban Giám đốc bệnh viện Gang Thép Thái
Nguyên, phòng Kế hoạch tổng hợp đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi
hoàn thành bản luận văn này.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
PGS- Tiến sĩ Đào Thị Vui - Giảng viên bộ môn Dược lực trường Đại
học Dược Hà Nội - là người thầy đã tận tình gi
úp đỡ tôi cả về kiến thức
cũng như phương pháp luận để thực hiện đề tài này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn tới toàn thể các bác sĩ, điều dưỡng
khoa Nhi bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên, các thày cô đã tạo điều kiện
tốt nhất cho tôi thực hiện đề tài.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn những tình cảm quí báu và sự
giúp đỡ tận tình của gia đình
, người thân, bạn bè và đồng nghiệp đã tạo điều
kiện và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài này.
Hà Nội, tháng 6 năm 2013
Học viên
NGUYỄN THỊ THU HƯỜNG

1.3. Phân loại
3
1.3.1.Nhiễm khuẩn hô hấp trên
3
1.3.2.Nhiễm khuẩn hô hấp dưới
4
1.4. Các tác nhân gây nhiễm k
huẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em 5
1.5.Các yếu tố liên quan đến căn nguyên gây nhiễm khuẩn hô hấp cấp
tính5

1.5.1 Tuổi
5
1.5.2. Yếu tố thời tiết và môi trường 6
1.6. Điều trị hô hấp cấp tính
6
1.7. Các p
hác đồ điều trị 8
1.7.1. Nhiễm
khuẩn hô hấp trên 8
1.7.2. Nhiễm
khuẩn hô hấp dưới 9
1.8. Các kháng sinh chủ yếu trong điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
. 11
1.8.1. Nhóm beta-l
actam 11
1.8.2. Nhóm Macrolid 14
1.8.3. Nhóm Aminoglycosid 15
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiê

3.2.5. Các tác dụng không m
ong muốn khi điều trị bằng kháng sinh 27
3.2.6. Thời gian sử dụng thuốc
28
3.2.7. Kết quả điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính
28
Chương 4: Bàn luận
4.1.1 Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu
30
4.1.1. Tỉ lệ trẻ NKHHCT phân bố theo tuổi và giới tính
30
4.1.2. Sự phâ
n bố bệnh theo lứa tuổi trong nghiên cứu 30
4.1.3. Tỉ lệ bệnh nhi sử dụng thuốc trước khi vào viện
31
4.1.4. Tỉ lệ các bệnh mắc kèm 32
4.2. Kết quả nghiên cưu cứu về sử dụng thuốc 32
4.2.1. Các kháng sinh được sử dụng trong điều trị
32
4.2.2. Các phác đồ điều trị NKHHCT 33
4.2.2.1. Phác đồ điều trị NKHHT 33
4.2.2.2. Phác đồ điều trị NKHHD 33
4.2.3. Các phác đồ thay đổi 33
4.2.4. Liều dùng của một số kháng sinh đã sử dụng so với liều qui định
trong ngày 34

4.2.5 Các tác dụng không mong muốn 34
4.2.6. Thời gian sử dụng 35
4.2.7. Kết quả điều trị NKHHCT 35
4.2.8. Đánh giá chung việc sử dụng thuốc trên tiêu chí an toàn hiệu quả 35

Bảng3.1: Tỷ lệ trẻ phân bố theo tuổi và giới tín 19
Bảng 3.2. Các bệnh viêm đường hô hấp cấp tính 20
Bảng 3.3. Tỉ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước khi nhập viện
21
Bảng 3.4. tỷ lệ các bệnh mắc kèm
22
Bảng 3.5. Các loại kháng sinh được sử dụng 23
Bảng 3.6. Phác đồ điều trị đơn trị và đa trị viêm
đường hô hấp trên 24
Bảng 3.7. Phác đồ điều trị đơn trị và đa trị nhiễm k
huẩn hô hấp dưới 24
Bảng 3.8. Các trường hợp thay thế phác đồ
25
Bảng 3.9. Tỷ lệ kháng sinh đã sử dụng so với liều qui định 26
Bảng 3.10. Các tác dụng không mong muốn 27
Bảng 3.11. Bảng thời gian sử dụng kháng sinh của bệnh nhân 28
Bảng 3.12: Bảng kết quả điều trị nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính.
28
ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính (NKHHCT) là nhóm bệnh rất phổ biến
ở trẻ em đặc biệt ở trẻ dưới năm tuổi. Bệnh có tỷ lệ mắc cao, tần xuất mắc
nhiều lần trong năm và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ em. Đây
là thể bệnh thường gặp nhất chiếm khoảng 50-70% số trẻ bị bệnh. Biểu hiện
chủ yếu của thể bệnh này là sốt nhẹ có hoặc không kèm theo viêm long
đường hô hấp (ho, c
hảy nước mũi), quấy khóc, khó bú khó ngủ do tắc đường

Để giải quyết vấn đề này, chúng tôi thực hiện đề tài: "Khảo sát tình
hình sử dụng thuốc kháng si
nh trong điều trị bệnh nhiễm khuẩn hô hấp
cấp tính cho bệnh nhi dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên”
trong thời gian từ 1 tháng 5 năm 2012 đến 30 tháng 9 năm 2012 với các mục
tiêu sau:
- Khảo sát đặc điểm bệnh nhi dưới 5 tuổi bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp
tính tại bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên.
- Khảo sát việc sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nhiễm
khuẩn
hô hấp cấp tính cho bệnh nhi dưới 5 tuổi tại bệnh viện Gang Thép Thái
Nguyên.
Từ đó đưa ra một số k
iến nghị nhằm góp phần sử dụng thuốc an toàn,
hiệu quả. 2

amidal, viêm xoang, viêm tai giữa.
- Viêm
mũi họng là tình trạng niêm mạc mũi,
họng được thông với
nhau bị viêm. Nó thường kết hợp với các bệnh viêm mũi, viêm xoang , thanh
khí phế quản.

3

- Viêm
amidan là tình trạng gây viêm, xung huyết hoặc làm mủ của
amidan khẩu cái do vi khuẩn hoặc vi rút.
- Viêm
xoang là tình trạng viêm nhiễm của niêm mạc phủ trong các hốc
xoang mặt. Quá trình điều trị cấp tính không được điều trị đúng mức, tái diễn
nhiều lần hoặc diễn biến kéo dài trở thành viêm xoang mãn tính.
- Viêm
tai giữa là tình trạng viêm trong thùng tai. Bệnh tích chính là
viêm niêm mạc. Trung bình một người có thể mắc 3-5 lần trong một năm.
Bệnh thường gặp về mù
a lạnh và mùa mưa nhiều hơn các mùa khác trong
năm. Nguyên nhân chủ yếu do virus, một số trường hợp do vi khuẩn và các
nguyên nhân khác.
1.3.2. NhiÔm khuÈn h« hÊp d-íi
NhiÔm khuÈn hô hấp dưới bao gồm những bệnh lý viêm nhiễm từ
nắp thanh quản trở xuống gồm:
- Viêm
thanh quản là bệnh thường gặp, bệnh có thể do nhiễm trùng
hoặc không nhiễm trùng. Thể viêm thanh quản cấp do nhiễm khuẩn thường
gặp và thường kèm theo nhiễm trùng đường hô hấp trên. Đầu tiên là do virus,

hô hấp cấp tính do vi khuẩn: phần lớn đều nguy hiểm và
cần đến kháng sinh. Đặc biệt nguy hiểm là viêm phổi do tụ cầu vàng, viêm
nắp thanh quản do H. influenzae.
+ Phế cầu khuẩn.
+ H. influenzae.
+ Tụ cầu vàng.
+ Li
ên cầu beta tan huyết nhóm A.
+ Moraxella catarrhalis.
+ Mycoplasma pneumoniae.
- Viêm đường
hô hấp cấp tính do virus: có tiên lượng khả quan ngoại
trừ một số bệnh nặng như viêm tiểu phế quản cấp, viêm phổi do Adenovirus ở
trẻ nhỏ có thể dẫn đến tử vong, đa số các trường hợp này không cần đến
kháng sinh.
+ Virus hợp bào hô hấp (RSV)
+ Para influenzae (type 1,2,3.)
+ Adeno virus.
+ Influenza virus (type A,B,C).
+ Rhino virus.
1.5. Các yếu tố liên quan đến căn nguyên gây nhiÔm khuÈn hô hấp cấp
tính ở trẻ em
1.5.1. Tuổi

5

Trẻ em
càng nhỏ thì có những đặc điểm giải phẫu sinh lý khác so với
người lớn. Sự nhỏ hẹp của khẩu khí đường thở, sự mỏng manh của đường hô
hấp, sự chưa hoàn chỉnh của các bộ phận hô hấp là các yếu tố bảo vệ khác


6

Tuỳ theo lứa tuổi của trẻ, việc dùng t
huốc có những lưu ý riêng biệt.
Việc cho thuốc ở trẻ phải đặc biệt quan trọng vì ở trẻ các cơ quan như gan,
thận, hệ thần kinh trung ương, hệ tim mạch chưa phát triển hoàn chỉnh nên
sự hấp thu, phân bố, chuyển hoá, thải trừ không hoàn toàn thuận lợi, dễ xảy ra
hiện tượng thuốc gây độc tính.
Trường hợp trẻ bị bệnh nặng cần dùng t
huốc tiêm, phải chú ý tương kỵ
khi phối hợp với dịch truyền.
V ề việc phân liều, vì trẻ em không phải là người lớn thu nhỏ nên liều
thuốc cho trẻ phải tính trên nhiều yếu tố: tuổi, cân nặng, diện tích cơ thể, chức
năng gan, thận của trẻ.
- Xử trí cụ thể:
Trường hợp bệnh nặng khi có một trong 5 dấu hiệu nguy kịch (không uống
được, ngủ ly bì khó thức, co giật, thở rít khi nằm
yên, suy dinh dưỡng nặng)
+ Chuyển gấp đi bệnh viện.
+ Cho liều kháng sinh đầu trước khi gửi đi bệnh viện.
+ Điều trị sốt (nếu có).
+ Điều trị khò khè (nếu có).
+ Nếu nghi ngờ là bệnh sốt rét cho dùng t
huốc chống sốt rét.

- Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà.
+ Nuôi dưỡng: cho trẻ ăn uống tốt hơn khi ốm, bồi dưỡng thêm khi trẻ
bị bệnh đề phòng suy dinh dưỡng.
+ Cho trẻ uống nhiều nước để bù lại lượng nước mất đi do sốt, thở

- Hoặc uống am
oxicilin, ampicilin, penicilinV trong 10 ngày.
- Làm dịu ho bằng thuốc ho không độc hại.
- Uống paracetamol khi đau họng.
* Viêm amidal tái phát.
- Điều trị bằng phenoxym
ethylpenicilin500mg. Trẻ em 10mg/kg, tối đa
500mg bằng đường uống, 12 giờ một lần trong 10 ngày hoặc dùng liều duy
nhất 900mg benzathinpenicilin tiêm bắp.
Điều trị phòng bệnh trong t
hời gian dài với penicilin V nếu người bệnh
có viêm amidal ba lần hay nhiều hơn trong một năm.
* Viêm thanh khí phế quản cấp.
- Không có chỉ định dùng kháng sinh.
- Những trường hợp nhẹ và vừa không gây tắc nhiều đường thở, điều trị
đầu tiên bằng dexamethason 0,15 đến 0,25mg/kg.
- Những trường hợp vừa và nặng có triệu chứng tắc nghẽn đường thở rõ
tiêm tĩnh mạch dexamethason với liều 0,5 đến 1m
g/kg (tối đa là 10mg), cộng

8

thêm
khí dung adrenalin với liều 0,05 ml/kg/lần (tối đa là 0,5ml) dùng dung
dịch 1% đã pha loãng thành 3ml và khí dung budesonid hoặc beclomethason.
1.7.2. NhiÔm khuÈn hô hấp dưới
* Viêm phổi.
Điều trị nguyên nhân:
Bệnh nhi chưa dùng kháng sinh ở tuyến trước.
- Ampicilin: liều dùng: 50mg-100mg/kg/24h, pha nước cất đủ 10mg,

paracetamol quá 60mg/kg/24h.
- Làm thông thoáng đường thở, cho bệnh nhân nằm đầu cao, hút dịch
mũi hoặc qua nội khí quản.
- Nếu bệnh nhân co thắt (ran rít, ran ngáy hai phế trường ) cho khí
dung.
- Khi bệnh nhân mất nước nặng, sốt cao > 39,5ºC, nhịp thở >50lần
/phút có bít tắc đường thở, có biểu hiện sốc hoặc nhiễm toan chuyển hoá,
truyền dịch
với 20ml/kg/24h ; 7giọt trong 1 phút.
- Dịch truyền: dextrose 5% hay glucose 5% liều lượng 30-50ml/kg có
thêm bicacbonat 3-5mEq/kg/ngày để chống nhiễm toan.
- Khi thấy gan to mạch nhanh, đái ít không nên truyền dịch, dấu hiệu của
biểu hiện suy tim cần cho furosemid 1mg/kg/tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch.
- Digoxin : liều 0,02mg/kg/24h, chia làm 3 lần. Uống lần đầu 1/2 liều,
sau đó còn lại chia ra cứ 8h cho uống 1/4 liều còn lại.
* Viêm tiểu phế quản cấp tính:
Điều trị hỗ trợ
- Làm thông thoáng đường thở, hút đờm dãi, đặt trẻ nơi thoáng khí.
- Cho thở oxy.
- Cho thở khí dung có thuốc giãn phế quản, vỗ rung ngực và dẫn lưu tư
thế để thông thoáng đờm x
uất tiết.
- Cho thuốc giãn phế quản nếu cơn co thắt phế quản rõ, theophylin hay
salbutamol 2- 4mg/kg/6-8h cho 1lần hay epinephrin 1%, tiêm dưới da 0,01
ml/kg.
- Corticoid: Pretnisolon 3-5mg/kg/24h TTMC trong ngày có khó thở
nặng, các ngày sau cho pretnisolon 2mg/kg/24h, uống.
- Khi có cơn ngừng thở đặt nội khí quản, hô hấp hỗ trợ.
- Điều trị nhiễm toan bằng natribicacbonat.


khuẩn uốn ván , trực khuẩn than, hoại thư sinh hơi, bạch hầu, xoắn khuẩn,
giang mai. Cũng có tác dụng lên một số vi khuẩn Gram (-) như lậu cầu, màng
não cầu Benzylpenicilin được chỉ định trong những nhiễm khuẩn hô hấp
thông thường.

11

+ PenicilinV : là kháng sinh phổ hẹp, có t
ác dụng chủ yếu trên vi khuẩn
Gram (+), tụ cầu, phế cầu, trực khuẩn than, và một số vi khuẩn Gram (-).
Trước đây penicilin được chỉ định cho các nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm
khuẩn tai, mũi, họng nhưng nay ít được sử dụng do gây nhiều dị ứng và nhiều
chủng đã kháng thuốc.
- Penicilin chậm: là những benzylpenicilin gắn thêm một chất làm tăng
thêm trọng lượng phân tử, gồm procain
benzylpenicilin, benzathylpenicilin,
benzathyl benzylpenicilin và benethamin penicilin. Khi vào cơ thể các chất
này sẽ thủy phân dần giải phóng ra benzylpenicilin kéo dài tác dụng. Nhờ đó
các penicilin chậm khắc phục được nhược điểm phải dùng nhiều lần trong ngày
của benzylpenicilin. Các penicilin chậm đều có phổ kháng khuẩn tương tự
penicilin G. Tuy nhiên do thời gian tác dụng kéo dài nên thường dùng để điều
trị lậu, giang mai, dự phòng thấp khớp và viêm màng trong tim do liên cầu.
- Penicilin kháng penicilinase:
Các penicilin kháng penicilinase là những thuốc bền vững với
penicilinase do cầu khuẩn tiết ra. Nói chung nhóm
này giống penicilin G về
dược động học , cơ chế tác dụng, tác dụng không mong muốn, độc tính, và
tương tác thuốc
Tuy nhiên có một số điểm cần chú ý:
Dược động học: tất cả các thuốc (trừ methicilin) đều bền với axit dạ

n gồm 4 thế hệ, đều là những kháng sinh phổ
rộng nhưng hoạt lực kháng khuẩn của mỗi thế hệ trên các chủng vi
khuẩn
Gram (-), Gram (+) có khác nhau.
- Thế hệ I : Phổ tác dụng trung bình, tác dụng lên các chủng Gram (+)
như tụ cầu, liên cầu, phế cầu (trừ liên cầu kháng methicilin). Thuốc cũng có
tác dụng trên một số vi khuẩn Gram (-) như E.coli, Shigella,
Proteusmirabilis, Klesbsiella pneumoniae.
- Thế hệ II : Phổ tác dụng tương tự cephalosporin thế hệ I. Tuy nhiên
tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) yếu hơn, còn trên vi khuẩn Gram (-) mạnh
hơn thế hệ I, nhưng yếu hơn thế hệ III.
- Thế hệ III : Mở rộng phổ tác dụng trên các vi khuẩn Gram (
-) bền
vững với  - lactam. Tuy nhiên trên vi khuẩn Gram (+) thì tác dụng kém
penicilin và cephalosporin thế hệ I. Chỉ định dùng điều trị các nhiễm khuẩn
nặng do các vi khuẩn đã kháng cephalosporin thế hệ I và thế hệ II.

13

- Thế hệ I
V : Có phổ tác dụng tương tự, nhưng mạnh hơn thế hệ III.
Thuốc bền vững với  - lactam do vi khuẩn Gram (-) tiết ra, vì vậy tác dụng
trên cả một số vi khuẩn đã kháng cephalosporin thế hệ III. Các cephalosporin
thế hệ IV vẫn còn được sử dụng dè dặt, dự trữ cho những trường hợp vi khuẩn
đã kháng các kháng sinh thế hệ trước.
* Các chất ức chế beta-lactamase.
Các
chất ức chế beta-lactamase là những chất có cấu trúc tương tự  -
lactam nhưng có hoạt tính kháng khuẩn rất yếu, vì vậy không dùng đơn độc
trong lâm sàng. Khi gắn vào  - lactam, chúng làm mất hoạt tính của enzym

+ Rất ít tác dụng phụ ở ống tiêu hoá, ít độc nên có thể thay macrolid
kinh điển trong mọi chỉ định.
1.8.3. Nhóm aminoglycosid
Aminoglycosid thường dùng trong nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là
gentamicin.
- Cơ chế tác dụng: sau khi được thấm
qua lớp vỏ tế bào vi khuẩn nhờ
hệ thống vận chuyển phụ thuộc oxy, gentamicin và các aminosid gắn vào tiểu
phân 30S của riboxom, gây biến dạng riboxom dẫn đến đọc sai mã ở tiểu
phân 30S nên trình tự sắp xếp các acid amin không đúng. Kết quả là tạo ra các
protein của tế bào vi khuẩn không có hoạt tính làm vi khuẩn bị tiêu diệt.
- Phổ tác dụng: am
inosid có phổ tác dụng rộng, chủ yếu trên vi khuẩn
Gram (-) hiếu khí (cầu khuẩn, trực khuẩn). Thuốc tác dụng vừa phải với tụ
cầu. Khiếm
khuyết của nhóm là không tác dụng lên đa số liên cầu, phế cầu, vi
khuẩn kỵ khí, nấm và khả năng phân bố qua màng sinh học kém vì vậy được
dùng phối hợp với một nhóm kháng sinh khác như  - lactam, fluoroquinolon
trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng.
- Tác dụng không mong muốn:
+ Với thính giác: gây rối loạn tiền đình, ốc tai do đó làm
rối loạn chức
năng thính giác: ù tai, giảm thính lực, điếc không hồi phục.
+ Với thận: tổn thương, hoại tử ống thận hoặc viêm thận kẽ có hồi
phục. Đặc biệt chú ý đến độc tính với thận vì thuốc thải trừ chủ yếu qua thận,
chú ý khi dùng đồng thời với các thuốc gây độc với thận như: các aminosid
khác, cephalosporin sẽ làm tăng độc tính với thận. 15

phòng Kế hoạch tổng hợp trong thời gian 5 tháng (từ 1 tháng 5/2012 đến 30
tháng 9/2012). Cỡ mẫu thu được là 113 bệnh án. Thông tin về tình hình sử
dụng thuốc trong điều trị bệnh viêm
đường hô hấp cấp tính được ghi vào
phiếu thu thập thông tin trình bày ở phần phụ lục.
2.3. Các nội dung nghiên cứu

16

- Khảo sát
các đặc điểm bệnh nhân viêm đường hô hấp cấp tính.
+ Đặc điểm lứa tuổi và giới tính.
+ Các bệnh viêm đường hô hấp.
+ Tỷ lệ bệnh nhi đã dùng kháng sinh trước khi vào viện.
- Khảo sát các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc trong điều trị viêm
đường hô hấp cấp tính.
+ Các nhóm
thuốc được sử dụng trong điều trị viêm đường hô hấp cấp
tính.
+ Các phác đồ điều trị và sự thay đổi phác đồ điều trị.
+ Các tác dụng không m
ong muốn.
+ Thời gian điều trị.
Từ đó đánh giá chung về việc sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, hiệu
quả. Đánh giá về liều dùng, đường dùng, nhịp đưa thuốc.
C ăn cứ vào tài liệu chính là Dược thư quốc gia Việt Nam 2002, chúng
tôi xây dựng bảng liều chuẩn làm
căn cứ để đánh giá liều lượng của một số
kháng sinh trong điều trị viêm
đường hô hấp cấp tính tại khoa như sau:
2

Cefuroxim
30 – 60 Tiêm2-4

Cefoperazon

25 -100

Tiêm2-4

Cefotaxim

100 - 150

Tiêm2-4