LI C

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Vũ Thị Trâm - trường Đại
học Dược Hà Nội – người đã trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ tôi trong suốt
thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp,
các Bác sĩ, Dược sĩ đang công tác tại Bệnh viên Đa khoa Khu vực Củ Chi
đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi khảo sát, nghiên cứu và thực hiện luận văn
tốt nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của trường Đại
học Dược Hà Nội đã truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điều kiện
thuận lợi để tôi hoàn thành nhiệm vụ khóa học.
Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi đã
nhận được sự động viên của gia đình, sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè và
đồng nghiệp. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc vì sự giúp đỡ quý báu đó. Tp Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 12 năm 2013
Hc viên

Ds. Nguyễn Thị Ngọc Hoa

BỘ Y TẾ
I HC HÀ NI

KHO SÁT TÌNH HÌNH
S DNG THUC KHÁNG SINH
U TR VIÊM PHI
TR EM KHOA NHI BNH VIN
C C CHI

LUP I  
 : CK 60720412 ng dn khoa hc:  Trâm  
  I 2014
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Vũ Thị Trâm - trường Đại
học Dược Hà Nội – người đã trực tiếp hướng dẫn giúp đỡ tôi trong suốt
thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp,

1.c 4
1.1.2. Nguyên nhân gây bnh 5
1.1.3. Phân loi 6
1.1.4. Ch 8
11.4.1. Triu chng lâm sàng 8
1.1.4.2. Triu chng cn lâm sàng 8
1.2. TÌNH HÌNH KHÁNG KHÁNG SINH CA MT S VI KHUN HAY
GP TRONG VIÊM PHI 9
1.2.1. Kháng kháng sinh ca ph cu (S.pneumoniae) 9
1.2.2. Kháng kháng sinh ca H.influenzae 9
1.2.3. Kháng kháng sinh ca S.aureus 10
1.3. S DU TR VIÊM PHI 11
1. u tr viêm phi bng kháng sinh cho tr em 11
1.3.2. Mt s  u tr c th 12
1. u tr ca B Y t 12
1. u tr ca bnh ving 2 14
1. u tr ca b Chi 15
1.m c du tr viêm phi
 tr em 18
1.4. MT S NG U TR VIÊM
PHI CHO TR EM 19
1.4.1. Các Penicillin 20
1.4.2. Kháng sinh nhóm Aminoglycoside 24
1.4.3. Nhóm Macrolide 27
U 29
NG NGHIÊN CU 29
U 29
g pháp chn mu 29
p thông tin 29
2.3. NI DUNG NGHIÊN CU 29

4.2. V tình hình s du tr viêm phi 51
4.2.1.Thc trng s dng kháng sinh ti mu Nghiên cu  bnh vin 51
4.2.2.Tính hp lý trong vic s dng kháng sinh ti mu Nghiên cu 53
 KT LU XUT 56
 Kt lun 56
Tình hình s du tr viêm phi 56
V tính hp lý trong vic la chon thuc kháng sinh 57
  xut 58
 TÀI LIU THAM KHO 59
 PH LC
 Danh sách bnh nhân
 Phiu kho sát DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

KST
Ký sinh trùng
KS
Kháng sinh
U
Uống
T
Tiêm
N
Số lượng bệnh nhân
NC
Nghiên cúu
BV
Bệnh viện
DANH MỤC HÌNH TRONG LUẬN VĂN

Số hình
Tên hình
Trang
3.1
Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính
33
3.2
Biểu đồ phân bố bênh nhân theo tuổi và độ nặng
34
3.3
Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo tuổi và độ nặng theo
phác đồ bệnh viện
35
3.4
Tỉ lệ trẻ nhập viện theo tháng
36
3.5
Biểu đồ số bệnh lý đi kèm với bệnh viêm phổi
37
3.6
Biểu đồ tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện
38
3.7
Biểu đồ tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện
theo độ nặng của bệnh
39

Biểu đồ tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện
38
3.7
Biểu đồ tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện
theo độ nặng của bệnh
39
3.8
Biểu đồ tỷ lệ sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm
phổi
42
3.9
Biểu đồ tỷ lệ hiệu quả điều trị bệnh viêm phổi
48
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trong đó có viêm phổi là nhóm bệnh
rất phổ biến ở trẻ em, đặc biệt là ở trẻ dưới 5 tuổi. Đây là nhóm bệnh có tỉ
lệ mắc cao, tần suất mắc nhiều lần trong năm và là nguyên nhân hàng đầu
gây tử vong cho trẻ trong độ tuổi này. Theo tổ chức Y tế thế giới, hàng
năm trên thế giới có khoảng 12,9 triệu trẻ em tử vong. Trong đó có 4,3
triệu trẻ chết vì nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính mà 95% là ở các nước
đang phát triển. Vì vậy, tổ chức Y tế thế giới đã mở ra chương trình phòng
chống viêm phổi trên phạm vi toàn cầu với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong do
bệnh viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi [18].
Nguyên nhân gây bệnh thường gặp là do virus và vi khuẩn. Ở trẻ nhỏ
nguyên nhân chủ yếu là do virus, hay gặp là do virus hợp bào hô hấp. Ở trẻ
lớn hơn chủ yếu là do vi khuẩn, đứng đầu là vi khuẩn phế cầu

2. Đánh giá về tính hợp lý trong lựa chọn kháng sinh, liều lượng
và đường dùng, nhịp đưa thuốc kháng sinh để điều trị viêm phổi cho trẻ
em tại bệnh viện.
Từ đó đề xuất những ý kiến giúp cho việc sử dụng kháng sinh hiệu quả, an
toàn, hợp lý hơn trong điều trị viêm phổi cho trẻ em tại bệnh viện.
3
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH VIÊM PHỔI
1.1.1.Tình hình dịch tễ
1.1.1.1. Trên thế giới
Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi trên thế giới khá cao. Theo Hội nghị
Washington năm 1991, số lần mắc viêm phổi hàng năm trong 100 trẻ ở
Gadchiroli (Ấn Độ) là 13,0; ở Băngkok (Thái Lan) là 7,0; ở Maragua
(Kenia) là 18,0; ở Basse (Gambia) là 17,0; trong khi đó ở Chapel Hill (Mỹ)
tỷ lệ này là 3,6 và ở Seatle ( Mỹ) 3,0 [18], [27], [28], [29]. Ở Hoa Kỳ người
ta ước tính hàng năm tốn khoảng 1,2 đến 2 tỉ đôla cho việc kiểm soát viêm
phổi bệnh viện [13].
Theo Tổ chức y tế thế giới, hằng năm có đến 15 triệu trẻ em dưới 5
tuổi tử vong, trong đó nguyên nhân hàng đầu là viêm phổi - 35%, kế đến là
tiêu chảy 22%. Hàng năm trên thế giới có khoảng 4-5 triệu trẻ em chết vì
viêm phổi và trên 90% là các nước đang phát triển [25], [18]. Ở Mỹ, hàng
năm có 2,0 - 2,5 triệu người bị viêm phổi mắc phải ở cộng đồng [23]. Ở các
nước phát triển, nhiễm khuẩn cấp tính ở phổi là nguyên nhân gây tử vong
từ 10-15% ở trẻ em và người già, còn những nước đang phát triển thì tỷ lệ
tử vong ở trẻ em cao gấp 30 lần hơn các nước phát triển. Bệnh viêm phổi
do vi khuẩn xảy ra ở tất cả các mùa nhưng phổ biến nhất là mùa Đông và
mùa Xuân. Hầu hết bệnh nhân (chiếm 85-90%) mắc viêm phổi ở cộng

chuyển mùa từ tháng 6 đến tháng 7. Tác giả cũng nhận thấy trong tổng số
1.650 trường hợp trẻ em từ 0 đến 5 tuổi nhập viện được khảo sát, có gần
400 trường hợp mắc bệnh viêm phổi, chiếm tỷ lệ gần 24%. Đây là tỷ lệ cao
nhất so với các bệnh thường gặp tại khoa Nhi như sốt xuất huyết, nhiễm
trùng sơ sinh, nhiễm trùng đường tiêu hóa, tiêu chảy cấp Đặc biệt, cứ 10
trẻ nhập viện để điều trị bệnh này thì có tới 7 em trong độ tuổi từ 2 tháng
đến 24 tháng. Nguyên nhân khiến trẻ ở độ tuổi này dễ mắc bệnh viêm phổi 5
là do sức đề kháng ở trẻ giảm dần do miễn dịch bảo vệ thụ động từ mẹ
giảm. Ở lứa tuổi này, những trẻ không được bú sữa mẹ, sinh non, nhẹ ký,
suy dinh dưỡng, thiếu vitamin A, điều kiện sống thiếu thốn, môi trường ô
nhiễm bởi khói thuốc lá, khói từ bếp than, bếp củi…rất dễ bị nhiễm bệnh.
Cũng theo khảo sát của bác sĩ Phước, số trẻ mắc bệnh rơi vào các gia đình
có điều kiện kinh tế thấp, trình độ học vấn của mẹ càng thấp chiếm số đông
(có 74% số bà mẹ có con nhiễm bệnh viêm phổi học chưa hết lớp 12) [18].
1.1.2. Nguyên nhân gây bệnh
Có khoảng 60-70% nguyên nhân viêm phổi ở trẻ nhỏ là do virus.
Các loại virus thường gặp là virus hợp bào hô hấp (RSV), á cúm, cúm… và
có thể gây thành dịch rải rác quanh năm. Vi khuẩn cũng là tác nhân hay gặp
trong bệnh viêm phổi ở trẻ. Các chủng vi khuẩn khác nhau có tỷ lệ gặp tùy
theo nhóm tuổi vá các yếu tố liên quan.
Các loại vi khuẩn thường gặp thường là S.pneumoniae, H.influenzae,
M.catarrhalis, S.areus, VK Gram (-): Ecoli, Proteus, Klebseilla; vi khuẩn
không điển hình M.pneumonia, Chlamydia. Ngoài ra có thể là nấm, KST và
có thể do hít sặc (khói bụi, thức ăn, dầu hôi, nước ối…)
Theo nhiều nghiên cứu cho thấy có mối liên quan giữa tuổi với tác
nhân gây bệnh:
- Trẻ sơ sinh: Streptococci nhóm B, Chlamydia, Trực khuẩn đường

+ Trẻ 2 -12 tháng tuổi: ≥ 50 lần / phút
+ Trẻ 12 tháng - 5 tuổi: ≥ 40 lần / phút
+ Trẻ từ 5 tuổi - 12 tuổi 20 - 25 lần / phút
- Viêm phổi nặng (VPN): Có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán viêm phổi và
có suy hô hấp cấp, có rút lõm lồng ngực.
- Viêm phổi rất nặng (VPRN): Có suy hô hấp cấp độ 2, có 1 trong
những dấu hiệu nguy kịch sau đây được xếp vào loại bệnh rất nặng.
+ Trẻ không uống được. 7
+ Co giật, ngủ li bì khó đánh thức.
+ Suy dinh dưỡng nặng.
Bảng 1.1: Phân loại viêm phổi
Triệu chứng
Mức độ nặng
VP
VPN
VPRN
Sốt
Cao, vừa
Cao
Cao, hạ nhiệt
Ho
Từng tiếng
Cơn ngắn
Yếu
Nhịp thở
Nhanh nông, đều
Nhanh¸không đều

+ Sốt hoặc hạ thân nhiệt. 8
1.1.4. Chẩn đoán
Việc chẩn đoán bệnh viêm phổi phải căn cứ vào các triệu chứng của
bệnh và lứa tuổi bệnh nhân để có kết luận chính xác. Chẩn đoán đúng mức
độ nặng - nhẹ của bệnh là cơ sở để lựa chọn phác đồ điều trị phù hợp. Triệu
chứng của bệnh viêm phổi ở trẻ em có thể thay đổi tùy thuộc vào tác nhân
gây bệnh, tuổi của bệnh nhân, mức độ nặng của viêm phổi. Một số loại vi
khuẩn gây ra triệu chứng khá đặc trưng như viêm phổi thùy do
S.pneumoniae hay viêm phổi có áp xe, viêm mủ màng phổi, bướu khí do
S.aureus. Tuy nhiên, những dấu hiệu trên cũng có thể được gây ra bởi
những tác nhân vi khuẩn khác. Ở trẻ nhỏ, dấu hiệu lâm sàng có thể không
điển hình.
1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng:
Giai đoạn khởi phát:
- Triệu chứng viêm long đường hô hấp trên: Hắt hơi chảy nước mũi,
ho.
- Có sốt nhẹ. Mệt mỏi quấy khóc biếng ăn, có thể có các dấu hiệu rối
loạn tiêu hóa, nôn và tiêu chảy.
Giai đoạn toàn phát:
- Hội chứng nhiễm trùng rõ rệt: Sốt dao động từ 38-39
0
C (Trẻ sơ
sinh yếu hoặc trẻ suy dinh dưỡng có thể hạ nhiệt độ).
- Quấy khóc, có dấu hiệu mất nước (môi khô, mắt trũng), rối loạn
tiêu hóa.
- Ho, khó thở, khò khè, thở nhanh.
- Tím tái ở lưỡi, quanh môi, đầu chi hoặc toàn thân.

1.2.2. Kháng kháng sinh của H.influenzae
Theo nghiên cứu của chương trình giám sát quốc gia về tính kháng
kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thì ở Việt Nam, H.influenzae luôn gia
tăng tính kháng kháng sinh. Để minh họa, chúng tôi lập bảng 1.1 để so sánh 10
về tính kháng thuốc kháng sinh của chương trình giám sát quốc gia từ năm
1997 đến năm 2001 [2], [3], [5], [6], [7], [10]:
Như vậy, từ năm 1997 đến năm 2001, H.influenzae liên tục gia tăng
tính kháng kháng sinh, nhất là đối với Ampicillin, Gentamicin, Co-
trimoxazol, các Cephalosporin. Đây là những kháng sinh thông dụng, hiện
đang được dùng rất phổ biến. Chỉ duy có hai kháng sinh là Cloramphenicol
và Tetracyclin là có giảm mức độ kháng thuốc do lâu nay đã được khuyến
cáo không dùng rộng rãi.
1.2.3. Kháng kháng sinh của S.aureus
Theo kết quả nghiên cứu đặc điểm nhạy cảm với kháng sinh của vi
khuẩn gây viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Thống Nhất (12/2003 -
9/2004) thì tình hình kháng với một số kháng sinh của S.aureus được thể
hiện trong bảng 1.3 như sau [13]:
Bảng 1.2: Tình hình kháng kháng sinh của H.influenzae
Thuốc kháng sinh
Tỷ lệ % kháng thuốc các năm
1997-1998
1998-1999
2000
2001
Ampicillin
14,3
41,7


11,3
Ceftazidim
27,6
Erythomycin
25,5
Ceftriaxon
15,1
Norfloxacin

3,2
4,0
18,9
Ciprofloxacin
14,0
Gentamicin

5,4


100
5
Doxycyclin
12,5
12,5
75
6
Gentamycin 100
7
Oxacillin
15,4

84,6

Những số liệu ở bảng 1.3 cho thấy: Đa số các kháng sinh đã bị tụ cầu
vàng kháng rất nhiều. Do vậy, cần kết hợp các kháng sinh trong quá trình
điều trị.
1.3. SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHỔI
1.3.1. Phác đồ điều trị viêm phổi bằng kháng sinh cho trẻ em
Viêm phổi ở trẻ em do nhiều nguyên nhân gây ra. Việc điều trị
kháng sinh tốt nhất là sau khi có kết quả chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh
và kết quả kháng sinh đồ. Tuy nhiên, phương pháp để xác định nguyên
nhân cũng như làm kháng sinh đồ mất nhiều thời gian, hơn nữa cũng chỉ có
khoảng một nửa số trường hợp cho kết quả dương tính trên những bệnh
nhân chưa dùng kháng sinh trước đó. Vì vậy, điều trị viêm phổi bằng kháng
sinh theo kinh nghiệm là một thực tế được chấp nhận trên thế giới.

 Bệnh nhi chưa dùng kháng sinh ở tuyến trước:
- Ampicilin: Liều dùng từ 50-100mg/kg/24 giờ, pha nước cất đủ
10ml, tiêm tĩnh mạch chậm, chia 2 lần trong ngày (làm test trước khi tiêm)
- Có thể phối hợp Ampicilin: 13
+ Với Amikacin: Liều dùng 15mg/kg/24 giờ, chia 2 lần tiêm bắp.
+ Hoặc với Tobramycin Sulfat (Brulamycin): Liều dùng 4mg/kg/24
giờ, chia 2 lần tiêm bắp.
 Bệnh nhi đã dùng kháng sinh ở tuyến trước:
- Amoxicilin/clavulanic (Augmentin) loại 0,625g hoặc 1g; liều
dùng 100mg/kg/24 giờ; pha loãng bằng nước cất vừa đủ 20ml, tiêm tĩnh
mạch chậm, chia 2 lần, sáng và chiều và Amikacin: Liều 15mg/kg/24 giờ,
tiêm bắp chia 2 lần trong ngày.
- Hoặc Cefotaxime (Claforan) loại 1g: Liều dùng 100mg/kg/24 giờ.
Tiêm tĩnh mạch chậm chia 2 lần trong ngày và Amikacin: Liều
15mg/kg/24 giờ, tiêm bắp chia làm 2 lần trong ngày.
 Nếu nghi là do tụ cầu trùng:
- Cloxacillin loại 0,5g: Liều lượng 100-200mg/kg/24 giờ, tiêm tĩnh
mạch, chia 2 lần trong ngày.
- Hoặc Oxacilin (Bristopen) loại 1g: Liều lượng 100mg/kg/24 giờ,
tiêm tĩnh mạch, chia 2 lần trong ngày.
- Hoặc nghiên cứu Vancomycin loại 0,5g: Liều dùng 30-50mg/kg/24
giờ, pha vào huyết thanh mặn đẳng trương 0,9% vừa đủ truyền trong 1 giờ
(tốc độ từ 15-20 giọt trong 1 phút).
- Hoặc Cefoperazon (Cefobis) loại 1g: Liều dùng 100mg/kg/24 giờ,
chia 2 lần trong ngày, pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm.
 Nếu nghi do H. influenzae:
Cloramphenicol loại 0,5 hoặc 1g: Liều lượng 30-50mg/kg/24 giờ,

50mg/kg mỗi 6-8 giờ + A
mi
kac
i
n:
15mg/kg/ngày
- Cefotaxim: 50mg/kg mỗi 6-8
giờ

- Nếu n
gh
i
ngờ S. Aureus: O
xa
c
i
ll
i
n 50mg/kg mỗi 6-8
gi
ờ

tháng - 5 tuổi
1.Viêm phổi nặng:
C
ef
u
ro
x
i

5
-
7
ngà
y

- C
ephalosporin
(uống)

> 5 TUỔI
- Điều
trị
như t
rên
.

-
Viêm
phổi không
điển
hình, là nguyên nhân thường
gặp ở lứa tu
ổ
i
này,
vì
vậy sau
48
-7

Viêm phổi rất nặng
- Cephalosporin thế hệ thứ III: Cefotaxime
(100mg/kg/ngày) - TMC chia 3-4 lần Hoặc Ceftriaxone
(50mg/kg/ngày) -TB/TMC - 1 lần.
- Kết hợp thêm nhóm Aminoglycoside:
Gentamycin 7.5mg/kg/ngày 1 lần/Nelticin 5-
7mg/kg/ngày 1 lần.
- Nếu nghi ngờ tụ cầu: Oxacillin 150-
200mg/kg/ngày chia 3-4lần/ Vancomycin 30-
40mg/kg/ngày chia 4 lần, bơm tiêm TM trong đó 30-60
phút.
- Nếu nghi ngờ nhiễm trùng bệnh viện hoặc không
cải thiện triệu chứng sau 48-72 giờ: Xem xét sử dụng
Ciprofloxacin 15-20mg/kg mỗi 12 giờ (TTM trong 60
phút); Cephalosporin thế hệ thứ III: Ceftazidim 100-
150mg/kg/ngày chia 3 lần, Cefoperazone 100-
200mg/kg/ngày chia 2 lần.

Viêm phổi nặng
- Cephalosporin thế hệ thứ III: Cefotaxime
(100mg/kg/ngày) TMC chia 3-4 lần hoặc Ceftriaxone
(50mg/kg/ngày) TB/TMC - 1 lần
- Kết hợp thêm nhóm Aminoglycoside:
Gentamycin 7.5mg/kg/ngày 1 lần/Nelticin 5-
7mg/kg/ngày 1 lần.
- Nếu nghi ngờ tụ cầu: Oxacillin 150 200mg/kg/ngày 16
chia 3- 4 lần/ Vancomycin 30 40mg/kg/ngày chi 4 lần, bơm

- Điều trị viêm phổi sơ sinh tương tự như điều trị
các nhiễm khuẩn nặng khác ở sơ sinh.

Trích đoạn Kháng sinh được kê đơn theo tên gốc Các phác đồ kháng sinh được sử dụng tại mẫu nghiên cứu Tuân thủ nhịp đưa thuốc Về tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi

---