BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ HẠNH
ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP
DƯỚI TẠI BỆNH VIỆN 19 – 8 BỘ CÔNG AN LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HẠNH ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH
TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HÔ HẤP
viên giúp đỡ trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Hà nội, ngày 24 tháng 8 năm 2013 Nguyễn Thị Hạnh MỤC LỤC
Đặt vấn đề 1
Chương 1: Tổng quan 3
1.1. Đại cương về bệnh nhiễm khuẩn hô hấp dưới 3
1.1.1. Dịch tễ học bệnh nhiễm khuẩn hô hấp dưới 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh 4
1.1.3. Triệu chứng và chẩn đoán nguyên nhân 5
1.1.4. Đặc điểm các vi sinh vật gây bệnh NKHHD chủ yếu 8
1.1.5. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng c
ủa VPMPCĐ 12
1.2. Điều trị NKHHD 14
1.2.1. Điều trị viêm phế quản 14
1.2.2. Sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ 15
1.3. Một số nhóm kháng sinh sử dụng trong NKHHD 17
1.3.1. Kháng sinh nhóm β-lactam 17
1.3.2. Các Macrolid 20
1.3.3. Các Fluroquinolon 21
1.3.4. Các kháng sinh nhóm 5-nitro-imidazol 22
1.4. Sử dụng kháng sinh trên các đối tượng đặc biệt 23
3.3.2. Các phác đồ kháng sinh khởi đầu điều trị NKHHD 43
3.3.3. Sự thay đổi phác đồ kháng sinh khởi đầu trong quá trình điều trị 46
3.3.4. Liều dùng và khoảng cách đưa thuốc của kháng sinh sử dụng 50
trong mẫu nghiên cứu
3.3.5. Hiệu quả điều trị các bệnh NKHHD 51
3.3.6. Các tác dụng không mong muốn trong s
ử dụng kháng sinh 52
3.3.7. Các tương tác thuốc 53
3.3.8. Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy thận 54
3.3.9. Sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân suy gan 54
Chương 4: Bàn luận 56
4.1. Bàn luận về đặc điểm của mẫu nghiên cứu 56
4.1.1. Tuổi, giới và mức độ nặng của bệnh 56
4.1.2. Tỷ lệ các bệnh NKHHD 56
4.1.3. Tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước khi vào viện 57
4.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây NKHHD 57
4.2. Bàn luận về tình hình kháng kháng sinh 57
4.2.1. Bàn luận tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm vi khuẩn dương tính 57
4.2.2. Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 58
4.2.3. Sự kháng kháng sinh của một số vi khuẩn trong mẫu nghiên cứu 59
4.3. Bàn luận về lựa chọn và đánh giá việc lựa chọn kháng sinh 61
trong điều trị NKHHD
4.3.1. Về
các kháng sinh được sử dụng 61
4.3.2. Về các phác đồ kháng sinh khởi đầu điều trị NKHHD 61
4.3.3. Về các phác đồ kháng sinh thay thế trong điều trị NKHHD 64
4.3.4. Bàn luận về liều dùng và nhịp đưa thuốc kháng sinh 68
4.3.5. Bàn luận về hiệu quả điều trị 68
4.3.6. Bàn luận về các tác dụng không mong muốn 69
nhập viện 36
Bảng 3.7: Các chủng vi khuẩn phân lập được trong mẫu nghiên cứu 37
Bảng 3.8: Tỷ lệ kháng kháng sinh của S.pneumoniae 38
Bảng 3.9: Tỷ lệ kháng kháng sinh của M.catarrhalis 39
Bảng 3.10: Tỷ lệ kháng kháng sinh của K.pneumoniae 40
Bảng 3.11: Tỷ lệ kháng kháng sinh của H.influenzae 41
Bảng 3.12: Các kháng sinh được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 42
Bảng 3.13: Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh khởi đầu điều trị NKHHD 43
Bảng 3.14. Các PĐKSKĐ điều trị
1 loại kháng sinh 44
Bảng 3.15: Các PĐKSKĐ điều trị bằng 2 loại kháng sinh 45
Bảng 3.16: Các PĐKSKĐ bằng 3 loại kháng sinh 45
Bảng 3.17: Sự thay đổi PĐKSKĐ trong quá trình điều trị trên phân lập
vi khuẩn 46
Bảng 3.18: Sự thay đổi PĐKSKĐ theo phân loại bệnh 47
Bảng 3.19: Sự thay đổi PĐKSKĐ trên những bệnh nhân VPQ 47
Bảng 3.20: Sự thay đổi PĐKSKĐ trên những bệnh nhân VPMPCĐ 48
Bảng 3.21: Sự thay đổi PĐKSKĐ trên bệnh nhân trên có xét nghiệm
VK (-) 48
Bảng 3.22: Sự thay đổi PĐKSKĐ trên bệnh nhân VPMPCĐ có xét
nghiệm VK (+) 49
Bảng 3.23: Liều dùng và nhịp đưa thuốc các kháng sinh sử dụng
trong mẫu nghiên cứu 50
Bảng 3.24: Hiệu quả điều trị NKHHD 51
Bảng 3.25: So sánh hiệu quả điều trị giữa nhóm VK (+) và VK (-) 52
B
ảng 3.26: Các tác dụng không mong muốn gặp trong điều trị 52
Bảng 3.27: Tương tác kháng sinh – thuốc khác 53
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
AUC : Diện tích dưới đường cong
BV : Bệnh viện
C1G : Cephalosporin thế hệ 1
C2G : Cephalosporin thế hệ 2
C3G : Cephalosporin thế hệ 3
C4G : Cephalosporin thế hệ 4
Clcr : Clearance creatinin
Cmax : Nồng độ tối đa của kháng sinh đạt được trong huyết thanh
Cmin : Nồng độ tối thiểu của kháng sinh
Cs : Cộng sự
FEV1 : Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên
FQ : Fluroquinolon
Gr (-) : Gram âm
Gr (+) : Gram dương
Ks :Kháng sinh
KSĐ : Kháng sinh đồ
MIC : Minimal Inhibitory Concentration (Nồng độ
ức chế tối thiểu)
NKHHD : Nhiễm khuẩn hô hấp dưới
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn hô hấp dưới không chỉ là bệnh lý phổ biến mà còn là
nguyên nhân gây tử vong đứng đầu trong số các bệnh lý nhiễm trùng ở các
nước có thu nhập thấp. Trên thế giới mỗi năm có khoảng 5 triệu người chết do
nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới cấp mà viêm phổi là nguyên nhân chính
[39]. Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 4 triệu người mắc viêm phổi cộng đồng và
khoảng 20% phải nhập việ
n điều trị.
Yếu tố mang tính quyết định trong giải quyết bệnh lý nhiễm khuẩn hô
hấp dưới là chọn lựa kháng sinh thích hợp và sử dụng kháng sinh hợp lý. Sau
nhiều năm các loại kháng sinh được lưu hành và sử dụng hết sức rộng rãi, tình
trạng lạm dụng kháng sinh trong cộng đồng và bệnh viện làm cho tốc độ
kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng gia tăng, xuất hiện nhiều chủng vi
khuẩn
đa kháng thuốc, gây không ít khó khăn cho điều trị và tốn kém cho
bệnh nhân. Vì vậy, vi khuẩn kháng kháng sinh đang là vấn đề cần phải quan
tâm giải quyết trên thế giới.
Việc tìm ra nguyên nhân gây bệnh qua xét nghiệm vi sinh, sử dụng
kháng sinh đồ và nắm được tình hình đề kháng kháng sinh để điều trị kháng
sinh có hiệu quả là vấn đề rất quan trọng trong nhiễm khuẩn đường hô hấp
dưới cấp. Đã có nhiều công trình nghiên cứu trên Thế
giới và Việt Nam về
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH NHIẾM KHUẨN HÔ HẤP DƯỚI
1.1.1. Dịch tễ học bệnh NKHHD
Bệnh NKHHD bao gồm các bệnh: viêm phế quản cấp, viêm phổi, đợt
cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Trong đó bệnh VPQ và VPMPCĐ chiếm
đa số các bệnh lý NKHHD.
VPQ cấp là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của các phế quản mà căn
nguyên thường là do nhiễm virus, vi khuẩ
n hoặc cả hai loại. Thường gặp ở
những người hút thuốc lá sau khi bị cảm hoặc cúm, người cao tuổi, người bị
suy giảm miễn dịch, chủ yếu do virus, đôi khi do vi khuẩn [35]. Ở Mỹ, năm
1975 có 12 triệu lượt bệnh nhân đi khám vì VPQ cấp, chi phí mỗi năm hết
300 triệu USD tiền khám và thuốc kháng sinh.
VPMPCĐ là tình trạng nhiễm trùng cấp tính nhu mô phổi kèm theo các
triệu chứng bệnh. Bệnh xảy ra
ở các mùa nhưng thường là các tháng mùa
đông. Bệnh VPMPMP ở người lớn 60-80% là do vi khuẩn. Yếu tố chính ảnh
ụng của kháng thể là thải loại kháng
nguyên, kháng thể hoạt hóa dòng bổ thể để diệt vi khuẩn, từ bổ thể đầu tiên
đến C3 hoặc C5 để các tế bào của hệ thống lưới nội mô dễ thực bào vi khuẩn.
* Trong đáp ứng tế bào chống vi khuẩn sẽ diễn ra theo 2 cách:
(1) Đáp ứng viêm do sản xuất ra cytokine bởi lymphocyte TcD4 hỗ trợ, tạo
nên thâm nhiễm lympho, đại thực bào dần đến vị
trí viêm để gia tăng quá
trình thực bào.
(2) Đáp ứng gây độc tế bào, do các tế bào lymphocyte phụ trách để phá hủy
các tế bào bị nhiễm vi khuẩn nội bào (mycobacteri, brucella). Trường hợp này
các lymphocyte T gây độc tế bào (TCD8) và tế bào NK cũng tham gia vào.
- Hệ thống bảo vệ bộ máy hô hấp duy trì cho đường hô hấp dưới vô khuẩn,
nhưng khi khả năng thanh thải vi khuẩn bị rối loạn thì nhiễm khuẩn phát triển,
với sự tham gia của 3 yế
u tố: độc tính của vi khuẩn, số lượng vi khuẩn, thể
trạng của bệnh nhân.
5
- Vi khuẩn vào phổi gây viêm phổi rất hay gặp cơ chế hít vi khuẩn ít một sau
khi khuẩn lạc đã được hình thành ở họng.
1.1.2.2. Các đường vào phổi của vi khuẩn
- Hít xuống phổi vi khuẩn nội sinh ở mũi họng, do hít phải các hạt nước bọt
có chứa vi khuẩn trong môi trường, sau khi người lành hít phải các hạt nước
bọt kích thước 1 - 2µm sẽ lọt vào các tiểu phế quản tận cùng hoặc biểu mô
phế nang, vi khuẩn thường đến thùy giữa, thùy dưới, thùy lưỡi và dễ dàng vào
sâu nếu phản xạ ho và quá trình thanh thải nhung mao bị rối loạn (nghiện
rượu, hôn mê, viêm phế quản mạn, nghiện thuốc lá, …).
- Nhiễm khuẩn qua đường máu: cơ chế lan tràn theo đường máu thường là các
vi khuẩn Gram (-) ở nhiều nơi khác như: tiết niệu, ổ bụng, khung chậu, …
Một số tác giả nhấn mạnh việc vi khuẩn có thể vào từ
+ Virus: Các căn nguyên thường gặp nhất gây VPQ cấp là virus:
Influenza A và B, Parainfluenza, Corona virus (type 1-3), Rhino virus , virus
hợp bào hô hấp,…
+ Vi khuẩn: Các vi khuẩn điển hình: S.pneumoniae, H.influenzae,
M.catarrhalis. Các vi khuẩn không điển hình: Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae.
+ Một số nguyên nhân khác: Khí SO
2
, clo, amoniac, acid, dung môi
công nghiệp, hơi độc chiến tranh, khói do cháy nhà, … và yếu tố dị ứng.
1.1.3.2. Viêm phổi mắc phải cộng đồng [6, 10, 22, 37]
- Triệu chứng
+ Lâm sàng:
¾ Khởi phát đột ngột với sốt cao 39
o
C – 40
o
C, rét run.
¾ Đau ngực: thường có, đôi khi là triệu chứng nổi bật, đau bên tổn
thương.
¾ Ho mới xuất hiện, tăng dần, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm đặc,
màu vàng, xanh hoặc màu gỉ sắt. Có khi nôn, trướng bụng, đau bụng.
¾ Khó thở: thở nhanh, tím môi đầu chi.
¾ Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao, thở hôi, môi khô lưỡi bẩn.
¾ Hội chứng đông đặc ở ph
ổi, ran ẩm, ran nổ bên tổn thương.
7
¾ Dấu hiệu gợi ý viêm phổi do phế cầu: mụn herpes ở mép, môi, cánh
mũi.
8
Pseudomonas aeruginosa, vi khuẩn yếm khí. Một số trường hợp do virus,
nấm, ký sinh trùng.
1.1.4. Đặc điểm các vi sinh vật gây bệnh NKHHD chủ yếu
1.1.4.1. Streptococus pneumoniae
Là các song cầu khuẩn Gram dương, xếp thành đôi, có vỏ bọc, có ít
nhất 84 typ huyết thanh, độc tính khác nhau, các typ gây bệnh nặng ở người
lớn là các typ 1,3,4,7,8,12. Môi trường phân lập là thạch máu và ủ trong môi
trường có 5% CO
2
. Phế cầu là nguyên nhân gây bệnh của gần 1/3 số bệnh
nhân VPMPCĐ vào bệnh viện. Đa số viêm phổi phế cầu khuẩn không hoàn
toàn là viêm phổi thùy, nhưng chủ yếu viêm phổi thùy là do phế cầu khuẩn.
Vỏ bọc polysaccarid của phế cầu làm rối loạn thực bào của đại thực bào
và bạch cầu hạt. Do đó bảo vệ chống phế cầu khuẩn phụ thuộc vào sự xu
ất
hiện kháng thể kháng vỏ phế cầu khuẩn để opsonin hóa sau 5-7 ngày bị viêm
phổi.
Phế cầu khuẩn vào cơ thể gây bệnh theo cơ chế hít xuống phổi vi khuẩn
nội sinh ở mũi họng hoặc do thở hít những hạt nước bọt có chứa vi khuẩn bắn
ra từ người bệnh khi ho, nói chuyện. Phế cầu khuẩn có thể lan qua ống ngực
vào máu. Tìm thấy phế cầu khuẩ
n trong máu khoảng 25% số bệnh nhân viêm
phổi do phế cầu khuẩn. Phế cầu khuẩn tiết ra nhiều độc tố như neuraminidase
và pneumolysin có tác dụng hủy huyết.
Trước đây điều trị nhiễm trùng do S.pneumoniae tương đối dễ dàng nhờ
vi khuẩn rất nhạy cảm với các kháng sinh, nhất là penicillin. Trong vài thập
niên gần đây, nhiều nghiên cứu dịch tễ đã ghi nhận tình hình đáng báo động
của
S.pneumoniae kháng penicillin trên phạm vi toàn cầu, đặc biệt là Châu Á.
khuẩn M.catarrhalis. Nhưng hiện nay, kháng sinh này đã bị M.catarrhalis đề
kháng với tỷ lệ cao lên đến 100% như ở Thái Lan, 79% ở Malaysia. Ở Việt
Nam cho đến nay vẫn chưa có một công bố khoa học nào về tình hình
M.catarrhalis tiết betalactamase [10].
10
1.1.4.4. Klebsiella pneumoniae
K.pneumoniae là trực khuẩn Gr (-), có vỏ, không có lông, không nha
bào, là tác nhân gây ra 18-64% các VPMPCĐ. Mắc bệnh do hít xuống phổi
trực khuẩn Gr (-) từ đường hô hấp hoặc do hít phải trực khuẩn này trong các
hạt nước bọt bắn ra bệnh nhân. Thường xuất hiện ở bệnh nhân suy nhược,
nghiện rượu, mắc các bệnh mãn tính như tim, phổi, đái tháo đường, … Tỷ lệ
tử vong cao (20-54%) ở viêm phổi do K.pneumoniae đặc biệt ở ngườ
i nghiện
rượu, suy giảm miễn dịch.
Hiện nay, K.pneumoniae thường kháng nhiều loại kháng sinh. Muốn
điều trị có hiệu quả cần tiến hành làm kháng sinh đồ và điều trị phối hợp
nhiều loại kháng sinh [3].
1.1.4.5. Mycoplasma pneumoniae
Là loại vi khuẩn không điển hình và không có thành tế bào nên
Mycoplasma pneumoniae kháng lại với kháng sinh có hoạt tính lên thành tế
bào. Thông qua cảm thụ acid neuramic khuẩn lạc Mycoplasma pneumoniae
gắn vào tế bào biểu mô hô hấp gây tổn thươ
ng cho tổ chức.
Mycoplasma pneumoniae là một nguyên nhân quan trọng của nhiễm
khuẩn đường hô hấp trên có sốt ở người trưởng thành. Ở người trên 40 tuổi,
viêm phổi gặp từ 11-18%, đặc điểm có các hội chứng ngoài phổi đồng thời
với hội chứng hô hấp.
Staphylococus gây bệnh bằng đường hô hấp hoặc đường máu, thường
xuất hiện sau nhiễm virus cúm đường hô hấp, phá hủy biểu mô phế quản. Tụ
cầu vàng sản sinh các loại độc tố và protein ngoại bào gọi là agrexin có tác
dụng gây hoại tử mô nặng và hình thành apxe, hoại tử dễ
xuất hiện do có
huyết khối ở các mạch máu nhỏ. Người mắc bệnh đái tháo đường và giãn phế
quản là thể địa dễ mắc tụ cầu vàng.
Nhuộm gram thấy cầu khuẩn Gr (+) từng cụm, cấy máu có khoảng 30%
trường hợp dương tính.
12
1.1.5. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ nặng của VPMPCĐ
VPMPCĐ có thể biểu hiện bằng nhiều mức độ nặng khác nhau và các
nghiên cứu đã chứng minh rằng các biểu hiện nặng có mối tương quan thuận
có ý nghĩa với tỷ lệ tử vong.
Xác định mức độ nặng cơ bản là bằng lâm sàng. Sự mất bù các bệnh
đồng mắc và hoàn cảnh xã hội của người bệ
nh cũng nên được cân nhắc khi
đánh giá. Tất cả bệnh nhân khi đánh giá ở cộng đồng có thể sử dụng thang
điểm CURB-65 [6, 10]:
- C: rối loạn ý thức.
- U: ure > 7 mmol/L.
- R: tần số thở ≥ 30 lần/phút.
- B: huyết áp: huyết áp tâm thu < 90 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≤
60 mmHg.
- Tuổi ≥ 65.
Đặc biệt ở bệnh nhân ≥ 65 tuổi có tiền sử sử dụng thu
ốc kháng acid như:
Ung thư 30
Bệnh gan 20
Suy tim xung huyết 101
Bệnh mạch não 10
Các
bệnh
đồng
mắc
Bệnh thận 10
Sa sút tri giác 20
Nhịp thở > 30 lần/phút 20
HA tối đa < 90mmHg hoặc tối thiểu < 60mmHg 20
Thân nhiệt <35
o
C hoặc > 40
o
C 15
Các dấu
hiệu lâm
sàng
Mạch > 125 lần/phút 10
pH máu < 7,35 30
BUN máu > 30 mg/dl (11mmol/l) 20
Na máu < 130 mmol/l 20
Glucose máu > 250 mg/dl (14 mmol/l) 10
Hematocrid < 30% 10
PaO
2
< 60 mmHg 10
Các dấu
+ Ho khạc đờm mủ, màu vàng hoặc màu xanh.
+ Bệnh nhân có kèm bệnh tim, phổi, thận, gan, thần kinh cơ, suy giảm
miễn dịch.
+ Bệnh nhân > 65 tuổi có ho cấp tính kèm theo kèm thêm 2 hoặc nhiều
hơn các dấu hiệu (hoặc bệnh nhân trên 80 tuổi kèm thêm 1 hoặc nhiều hơn
các dấu hiệu sau): nhập viện trong 1 năm trước, có đ
ái tháo đường typ 1 hoặc
typ 2, tiền sử suy tim xung huyết, hiện đang dùng glucocorticoid đường uống.
Copyright: Tài liệu đại học ©