BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ THANH VÂN PHÂN TÍCH VIỆC SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP
BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH
TẠI BỆNH VIỆN GIAO THÔNG VẬN TẢI
TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

Người hướng dẫn khoa học : TS. DS. Nguyễn Thị Liên Hương

TS. BS. Nguyễn Thị Thu Hiền

HÀ NỘI 2013LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Tiến sĩ, dược sĩ Nguyễn Thị Liên Hương – Trưởng bộ môn Dược Lâm
sàng, người thầy đã tận tình dìu dắt, hướng dẫn và luôn chỉ dẫn cho tôi
những kiến thức quý giá trong suốt quá trình làm luận văn.
Tiến sĩ, bác sĩ Nguyễn Thị Thu Hiền, Phó trưởng khoa Hồi sức cấp
cứu Bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương - người đã nhiệt tình hướng
dẫn và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này.
Ban Lãnh đạo, cùng toàn thể các bác sĩ, dược sĩ, điều dưỡng viên khoa
Hồi sức cấp cứu, khoa Nội A1, khoa Nội C, phòng Kế hoạch tổng hợp và khoa
Dược Bệnh viện Giao thông vận tải Trung ương đã nhiệt tình ủng hộ và giúp

1.4.1. Độ bão hòa oxy và khí máu động mạch 6
1.4.2. X quang ngực và điện tâm đồ 7
1.4.3. Các xét nghiệm khác 8
1.5. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD 8
1.6. THUỐC ĐIỀU TRỊ 11
1.6.1. Các thuốc giãn phế quản 11
1.6.2. Glucocorticosteroid 12
1.6.3. Kháng sinh 13
1.6.4. Các điều trị khác 14
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 16
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 16

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 16
2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu 16
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16
2.2.1. Cách thức thu thập số liệu 16
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu 16
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 17
2.2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân 17
2.2.3.2. Phân tích việc sử dụng các thuốc trong điều trị đợt cấp COPD 18
2.2.3.3. Khảo sát hiệu quả điều trị và ghi nhận các biến cố bất lợi 19
2.2.4. Một số qui trình liên quan 19
2.2.4.1. Đo khí máu động mạch 19
2.2.4.2. X quang phổi 20
2.2.4.3. Xét nghiệm công thức máu 21
2.2.5. Phương pháp xử lý số liệu 21
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 22
3.1.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới 22

4.1.6. Các bệnh mắc kèm 44
4.1.7. Số lượng bạch cầu 45
4.1.8. Các thông số khí máu động mạch 45
4.2. TÌNH HÌNH SD THUỐC ĐIỀU TRỊ TRONG ĐỢT CẤP COPD 46
4.2.1. Thuốc giãn phế quản 47
4.2.2. Glucocorticosteroid 50
4.2.3. Kháng sinh 53
4.2.4. Các thuốc khác 57
4.3. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI 58
4.3.1. Hiệu quả điều trị 58

4.3.2. Các biến cố bất lợi gặp trong quá trình điều trị 59
Chương 5: KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 60
KẾT LUẬN 60
5.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 60
5.2. THUỐC DÙNG TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD 60
5.3. KHẢO SÁT HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ VÀ CÁC BIẾN CỐ BẤT LỢI 61
KIẾN NGHỊ 62
TÀI LIỆU THAM KHẢO 63
PHỤ LỤC 1 69

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ATS Hội lồng ngực Mỹ (American Thoracic Society)
BN Bệnh nhân
COPD Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive
pulmonary disease)

Bảng 3.9: Các thông số khí máu động mạch 29
Bảng 3.10: Tỷ lệ BN trong mẫu NC điều trị ở HSCC, Nội A1 và Nội C 29
Bảng 3.11: Thuốc giãn phế quản điều trị đợt cấp COPD trong NC 30
Bảng 3.12: Sự kết hợp thuốc giãn phế quản 31
Bảng 3.13: Thuốc Glucocorticoid điều trị đợt cấp COPD trong NC 31
Bảng 3.14: Thuốc kháng sinh điều trị đợt cấp COPD trong nghiên cứu 32
Bảng 3.15 : Phác đồ kháng sinh trong điều trị COPD tại mẫu NC 33
Bảng 3.16: Danh mục thuốc dùng kèm điều trị COPD tại mẫu NC 34
Bảng 3.17: Tổng hợp liều dùng Ipratropium + Salbutamol trong ngày 34
Bảng 3.18: Thời gian và liều methylprednisolon sử dụng trên nhóm NC 35
Bảng 3.19: Số ngày sử dụng kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 36
Bảng 3.20: Tiến triển lâm sàng sau điều trị 37
Bảng 3.21: Kết quả điều trị của bệnh nhân lúc ra viện 38
Bảng 3.22: Các biến cố bất lợi gặp trong điều trị 38

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒBiểu đồ 3.1: Tỷ lệ (%) các triệu chứng thực thể 25
Biểu đồ 3.2: Độ bão hoà oxy máu động mạch trên nhóm BN nghiên cứu 27
Biểu đồ 3.3: Phân áp oxy và CO
2
động mạch trên nhóm BN nghiên cứu 28
Biểu đồ 3.4: pH máu trên nhóm bệnh nhân nghiên cứu 28
1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những thập niên gần đây, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)
ngày càng được quan tâm nhiều hơn do bệnh khá phổ biến, tỉ lệ mắc bệnh
tăng nhanh và bản chất gây tàn phế hô hấp nặng nề của bệnh.

nguyên nhân thậm chí còn cao hơn (đến 49%) [27]. Vì vậy, phòng ngừa, phát
hiện sớm và điều trị ngay lập tức các đợt kịch phát có tác động tốt đến tiến
triển lâm sàng của bệnh do đó sẽ giảm ảnh hưởng lên chất lượng cuộc sống và
giảm nguy cơ nhập viện.
Hiện nay trên thế giới đã có sự đồng thuận về phác đồ điều trị đợt cấp
COPD bao gồm: thuốc giãn phế quản, glucocorticoid, kháng sinh… Trong đó,
thuốc giãn phế quản và glucocorticoid được coi là những thuốc đầu tay trong
điều trị COPD.
Tuy nhiên, việc áp dụng cụ thể phác đồ sử dụng thuốc giãn phế quản và
glucocorticoid trong điều trị đợt cấp COPD ở từng cơ sở khám chữa bệnh còn
tùy thuộc vào quy mô, trang thiết bị, nhân sự, chuyên môn Vì vậy, mỗi cơ
sở khám chữa bệnh áp dụng phác đồ điều trị sử dụng thuốc giãn phế quản và
glucocorticoid cụ thể trong điều trị đợt cấp COPD cũng cần có những nghiên
cứu, tổng kết để từ đó Hội lao và bệnh phổi Việt Nam có thể đưa ra những
khuyến cáo chi tiết hơn và có sự đồng thuận cao hơn.
Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Phân tích việc sử dụng
thuốc trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện
Giao thông vận tải Trung ương” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm bệnh nhân có đợt cấp COPD điều trị tại Bệnh viện Giao
thông vận tải Trung ương.
2. Phân tích việc sử dụng các thuốc trong điều trị đợt cấp COPD về các
khía cạnh: lựa chọn thuốc, chế độ liều, đường dùng thuốc.
3. Khảo sát hiệu quả điều trị và ghi nhận các biến cố bất lợi gặp trong quá
trình điều trị.
3

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. TỔNG QUAN VỀ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN
TÍNH (COPD)
1.1.1. Định nghĩa COPD

(*) Suy tim sung huyết, bệnh mạch vành, tiểu đường, suy thận, suy gan.
1.3. CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ NẶNG CỦA ĐỢT CẤP COPD
1.3.1. Triệu chứng thực thể
- Nhìn [3] [4][7][10][11]:
+ Tím trung ương hoặc niêm mạc màu hơi xanh tím.
Yếu tố đánh giá nặng Mức độ I Mức độ II Mức độ III
Tiền sử lâm sàng:

- Bệnh đồng phát kết hợp (*) + +++ +++
- Tiền sử có nhiều đợt cấp + +++ +++
- Mức độ nặng COPD Nhẹ/Trung
bình
Trung
bình/nặng
Nặng
Khám thực thể:

- Huyết động ổn định ổn định ổn
định/Không
ổn định
- Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ - ++ ++
- Triệu chứng còn duy trì sau xử trí
ban đầu
- ++ ++
5

+ Các bất thường thành ngực: Xương sườn nằm ngang, lồng ngực hình thùng,
bụng phình ra.
+ Vòm hoành dẹt.
+ Tần số thở khi nghỉ tăng hơn 20 nhịp/ phút và thở nông.

- Tăng lượng đờm và đờm mủ là gợi ý cho nguyên nhân nhiễm trùng.
- Đánh giá độ nặng của đợt cấp COPD [30][31]:
+ Dựa vào bệnh sử của bệnh nhân trước khi có đợt kịch phát.
+ Các bệnh kèm theo trước đây.
+ Triệu chứng, khám thực thể, khí máu động mạch và các thăm dò
khác.
1.3.3. Các dấu hiệu báo động bệnh nặng
- Sử dụng cơ hô hấp phụ [3][4][11].
- Cử động thành ngực nghịch thường [3][4][11].
- Tím trung ương mới xuất hiện hoặc nặng hơn [4].
- Huyết động học không ổn định [3][4].
- Triệu chứng của suy tim phải [4].
- Tri giác xấu hơn [4].

1.4. CÁC XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ ĐỢT CẤP COPD
1.4.1. Độ bão hòa oxy và khí máu động mạch
- Độ bão hòa oxy (SaO
2
) là thông số đánh giá mức độ suy hô hấp (thiếu
oxy máu) và theo dõi đáp ứng điều trị, giúp điều chỉnh nồng độ oxy cung cấp
thích hợp [16].
- Khí máu động mạch là các thông số máu quan trọng dùng để xác định
các rối loạn thông khí máu và rối loạn cân bằng acid base… Đo khí máu động
mạch rất quan trọng trong đánh giá bệnh nhân có đợt cấp COPD [16].
7

- GOLD và hội lồng ngực Hoa Kỳ sử dụng độ bão hòa oxy và khí máu
động mạch để đánh giá độ nặng của đợt kịch phát [27]:
+ PaO
2


8

1.4.3. Các xét nghiệm khác
- Xét nghiệm công thức máu: giúp xác định có Hematocrit > 55% [27].
- Cấy đờm và làm kháng sinh đồ: Sự hiện diện của đờm mủ trong đợt
kịch phát là đủ để khởi đầu điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm.
Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis
là những vi khuẩn thường gặp nhất trong đợt kịch phát của COPD. Nếu một
đợt kịch phát do nhiễm trùng không đáp ứng với điều trị kháng sinh ban đầu
thì nên cấy đờm và làm kháng sinh đồ [16] [27].
- Các bất thường sinh hóa có thể liên quan với một đợt kịch phát như
rối loạn điện giải (hạ natri máu, hạ kali máu), kém dung nạp glucose, rối loạn
toan kiềm chuyển hóa. Những bất thường này cũng có thể có liên quan đến
các bệnh kèm theo [27].
1.5. ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP COPD
- Xác định có đe dọa tính mạng không. Nếu có bệnh nhân được nhập
vào khoa điều trị tích cực ngay lập tức.
* Điều trị oxy có kiểm soát:
- Mức độ trung bình: thở oxy 1-2 lít/phút sao cho SpO2 > 90%.
- Khi đã khởi đầu điều trị oxy, nên đo khí máu động mạch sau 30 -60
phút để đảm bảo đạt độ bão hòa oxy mà không làm ứ đọng CO
2
hoặc toan
máu [3] [4] [7] [10].
* Điều trị giãn phế quản [7] [16] [19] [27] [30]:
- Mức độ nhẹ:
+ Tăng liều và/ hoặc tăng số lần dùng so với điều trị thường ngày.
+ Dùng thuốc giãn phế quản đường uống nếu không có thuốc đường
hít: salbutamol 4mg x 4 viên/ngày chia 4 lần hoặc terbutalin 5mg x 2

tĩnh mạch chia 2 lần.
- Cơn kịch phát nặng sử dụng Methylprednisolon trong 2 tuần [5] [ 8].
Liều dùng: đường tĩnh mạch 40mg/6 giờ x 3 ngày
Ngày thứ 4 -15: dùng đường uống
+ Ngày thứ 4 -7: 32mg/ngày
10

+ Ngày thứ 8-11: 16mg/ngày
+ Ngày thứ 12 -15: 8mg/ngày
* Xem xét kháng sinh (uống hoặc tiêm tĩnh mạch) nếu có triệu chứng
nhiễm khuẩn [16] [27].
Kháng sinh nên được chỉ định cho bệnh nhân có đợt cấp bệnh phổi tắc
nghẽn mạn tính có 3 triệu chứng: khó thở, tăng lượng đờm và đờm mủ; có 2
triệu chứng và tăng đờm mủ là một trong 2 triệu chứng hoặc yêu cầu sự thông
khí (xâm lấn hoặc không xâm lấn).
Dựa vào mức độ của đợt kịch phát mà các kháng sinh được khuyên
dùng khác nhau:
+ Đợt cấp mức độ nhẹ: Có thể dùng một trong các kháng sinh sau
amoxilin uống 3g/ngày chia 3 lần hoặc cephalosporin thế hệ 2 (cefuroxim)
1,5g/ngày, amoxillin/acid clavulanic x 3g/ngày, ciprofloxacin 1g/ngày,
levofloxacin 500mg/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày.
+ Đợt cấp mức độ trung bình: chỉ định cefotaxim 1g x 3 lần/ngày hoặc
ceftazidim 1g x 3 lần/ngày và phối hợp với nhóm aminoglicosid
15mg/kg/ngày hoặc fluoroquinolon (ciprofloxacin 1g/ngày, levofloxacin
500mg/ngày…).
+ Đợt cấp mức độ nặng và rất nặng: Xử trí theo phác đồ của khoa Hồi
sức tích cực.
- Không khuyến cáo sử dụng thuốc kích thích hô hấp trong suy hô hấp
cấp.
- Xem xét thông khí cơ học không xâm lấn.

oxitropium), tác dụng dài (tiotropium).
Các tác nhân này có tác dụng ức chế hoạt động của acetylcholin trên
receptor M3. Kết quả làm giảm guanosine 3’5’ monophosphat vòng (cGMP)
dẫn đến làm giảm trương lực cơ trơn của phế quản [14] [43].
Tác dụng phụ [2] [47]:
12

+ Thuốc được phân bổ nhanh chóng vào toàn bộ hệ thống dịch của cơ
thể và thấm nhanh qua màng não nên gây ra các tác dụng phụ khó chịu như:
khô miệng, nhịp nhanh, mặt đỏ, giảm bài niệu, thay đổi trạng thái tinh thần.
- Methylxanthines (theophylin, aminophylin).
Methylxanthin có thể làm giãn phế quản thông qua nhiều cơ chế, bao
gồm ức chế không đặc hiệu phosphodiesterase, do đó làm tăng adenosine
monophosphate vòng nội bào trong cơ trơn đường hô hấp, ức chế dòng ion
calci vào cơ trơn, đối kháng prostaglandin, kích thích catecholamin nội sinh,
kháng thụ thể adenosin và ức chế giải phóng các chất trung gian từ tế bào
mast và tế bào bạch cầu [2].
Tác dụng phụ:
+ Độc tính liên quan với liều lượng. Các tác dụng phụ là rối loạn nhịp
nhĩ và thất (có thể gây chết người) và động kinh cơn lớn (có thể xảy ra ở bệnh
nhân không có tiền căn động kinh trước đây).
+ Những tác dụng phụ thường gặp hơn và ít quan trọng hơn là nhức
đầu, buồn nôn, buồn ngủ
- Kết hợp thuốc giãn phế quản:
Kết hợp các thuốc giãn phế quản với những cơ chế và thời gian tác
dụng khác nhau sẽ làm tăng mức độ giãn phế quản với tác dụng phụ tương
đương hoặc ít hơn [2] [14] [47].
1.6.2. Glucocorticosteroid
Các cơ chế kháng viêm của corticosteroid có lợi trong COPD bao gồm:
giảm tính thấm mao mạch để giảm chất nhầy, ức chế giải phóng enzym phân

Cotrimoxazol hiện nay đã bị kháng với tỷ lệ cao và do độc tính thuốc nên ít
được chỉ định. Các kháng sinh nên dùng phổ biến như cephalosporin thế hệ 2,
3… và kết hợp với nhóm aminosid hoặc nhóm quinolon khi cần thiết [2] [47].
- Các kháng sinh cần cho đủ thời gian điều trị 10 -14 ngày (trừ
azithromycin cho trong thời gian ngắn hơn, 3 ngày). Không nên điều trị kháng
sinh kéo dài trong COPD [2] [14] [47].
14

- Đường cho thuốc (đường uống hoặc tĩnh mạch) tùy thuộc vào bệnh
nhân có ăn được không và dược động học của kháng sinh. Đường uống
thường được ưa dùng. Nếu phải sử dụng đường tĩnh mạch, nên chuyển sang
đường uống khi tình trạng lâm sàng ổn định.
- Các nhóm kháng sinh sử dụng trong đợt cấp COPD
[6][7][16][27][28]:
+ Nhóm A (đợt cấp nhẹ)
Kháng sinh đường uống ban đầu:
β-lactam (Penicilin, Ampicilin/Amoxicilin).
Tetracyclin
Trimethoprim/Sulfamethoxazol
Kháng sinh đường uống thay thế:
β-lactam/ức chế β-lactamase (Amoxicilin/ acid clavulanic,
Ampicilin/sulbactam )
Macrolid (Azithromycin, Clarithromycin, Roxithromycin)
Cephalosporin thế hệ 2 hoặc 3
Ketolid (Telithromycin)
+ Nhóm B (đợt cấp trung bình)
Kháng sinh đường uống ban đầu:
β-lactam/ức chế β-lactamase (Amoxicilin/acid clavulanic,
Ampicilin/sulbactam )
Kháng sinh đường uống thay thế: