BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGÔ TRÍ DIỄM
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN
(01/03/ 2005 – 28/02/ 2006)
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌCHÀ NỘI - 2006
i
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
@ …….
NGÔ TRÍ DIỄM
PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN
(01/03/ 2005 – 28/02/ 2006)
Chuyên ngành
Mã số
:
:
Dược lý – Dược lâm sàng
60. 73. 05
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
Người hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Hoàng Kim Huyền
HÀ NỘI – 2006
ii
LỜI CẢM ƠN

Đặt vấn đề
1
Phần I. Tổng quan 3
1.1. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp 3
1.1.1. Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới 3
1.1.2. Tình hình bệnh tăng huyết áp ở Việt Nam 3
1.1.3. Tình hình bệnh tăng huyết áp ở Nghệ An 4
1.2. Bệnh tăng huyết áp 5
1.2.1. Định nghĩa 5
1.2.2. Chẩn đoán và phân loại tăng huyết áp 5
1.2.3. Những nguyên nhân chính gây tăng huyết áp 8
1.3. Thuốc điều trị tăng huyết áp 9
1.3.1. Những yếu tố ảnh hưởng đến tăng huyết áp 9
1.3.2. Các nhóm thuốc hạ huyết áp 12
1.3.3. Thuật toán điều trị tăng huyết áp 22
1.3.4. Chọn thuốc khởi đầu điều trị tăng huyết áp 25
1.3.5. Những trường hợp chỉ định bắt buộc 25
Phần II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu 29
2.2.1. Phương pháp 29
Trang
iv
2.2.2. Cách chọn mẫu 29
2.3. Nội dung nghiên cứu 30
2.3.1. Cơ sở đánh giá 30
2.3.2. Nội dung nghiên cứu 30
2.4. Một số quy ước dùng trong nghiên cứu 31
2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu 32
Phần III. Kết quả và bàn luận 33

của angiotesin)
BB
: Beta blocker (Thuốc chẹn β giao cảm).
CAA
: Central alpha – 2 agonist (Thuốc đồng vận α
2
trung ương).
CCB : Calcium channel blocker (Thuốc chẹn dòng calci).
COPD : Chronic obstructive pulmonary disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính).
COX : Cyclooxygenase.
DASH : Dietary approches to stop hypertension (chế độ ăn làm giảm huyết áp).
DHP : Dihydropyridin (Chẹn dòng calci nhóm dihydropyridin).
DR : Diuretic (Thuốc lợi tiểu).
eGFR : Estimated glomerular filtration rate (Tốc độ lọc ước tính của cầu thận).
GĐ : Giai đoạn.
HA : Huyết áp.
HAMT : Huyết áp mục tiêu.
HATTH : Huyết áp tâm thu.
HATTR : Huyết áp tâm trương.
HDL – C : High density lipoprotein cholesterol (cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao).
ISA : Intrinsic sympathetic activity (Hoạt tính giao cảm nội tại).
JNC VII : The seventh report of the joint national committee on prevention, dectection,
evaluation and treatment of high blood pressure (Báo cáo lần thứ 7 của Ủy
ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ về tăng huyết áp).
LD : Loop diuretic (Thuốc lợi tiểu quai).
LDL-C : Low density lipoprotein cholesterol (cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp).
NC : Nghiên cứu.
Non-DHP : Nondihydropyridin (Chẹn dòng calci không phải nhóm dihydropyridin).
NSAIDs : Nonsteroidal anti – inflammatory drugs (Thuốc chống viêm không steroid).
NYHA : New York Heart Association (Hiệp hội tim mạch New York).

Bảng 3.9.b. Mối liên quan giữa chỉ số huyết áp với liệu pháp khởi đầu 43
Bảng 3.10. Sự giảm huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương 44
Bảng 3.11.a. Tỷ lệ bệnh nhân đã được kiểm soát huyết áp trong 2 nhóm
có hay không có thay đổi liệu pháp điều trị
44
Bảng 3.11.b. Mối liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu
và sự thay đổi liệu pháp điều trị
45
Bảng 3.12. Các chỉ định bắt buộc gặp trong mẫu nghiên cứu 46
Bảng 3.13. Các trường hợp có nhịp đưa thuốc sai 47
Bảng 3.14. Các mức độ tương tác thuốc đã gặp 48
Bảng 3.15. Các trường hợp phối hợp thuốc sai 50
Trang
vii
Bảng 3.16. Chỉ định dựng thuốc hợp lý trong mẫu nghiên cứu 51
Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu khi ra viện 52
Bảng 3.18. Chỉ số huyết áp khi ra viện và mức độ giảm huyết áp 53
Bảng 3.19. Thời gian nằm viện của bệnh nhân 54
Bảng 3.20.a. Tỷ lệ bệnh nhân theo tình trạng ra viện 55
Bảng 3.20.b. Tỷ lệ (%) đạt huyết áp mục tiêu theo tình trạng ra viện 56
viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1. Ảnh hưởng của các yếu tố gây tăng huyết áp 9
Biểu đồ 2. Cơ chế tác dụng của các thuốc ức chế men chuyển 2
0
Biểu đồ 3. Thuật toán điều trị tăng huyết áp theo JNC VII 2
4
Biểu đồ 4. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 3
4
Biểu đồ 5. Phân bố bệnh nhân theo giới 3

Các tác giả cũng cho thấy tử vong chung tương quan mạnh với huyết áp tâm
thu (p=0,0001), nếu huyết áp tâm thu tăng lên 10 mmHg thì nguy cơ tương
đối là 1,26 với tử vong chung (p=0,0001), 1,22 với đột quỵ , 1,15 với tai biến
tim mạch nói chung và 1,07 với tai biến mạch vành (Lancet 2000.355: 865-
72). Ở các bệnh nhân THA có đái tháo đường, điều trị tốt cả 2 bệnh cũng
giảm được nguy cơ tai biến và tử vong [10], [15].
Mặc dù điều trị bệnh tăng huyết áp cho kết quả tốt như vậy nhưng việc
thực hiện không phải là dễ dàng. Báo cáo của JNC-VI năm 1997 cho thấy từ
1993, tỷ lệ tử vong do tai biến mạch não có xu hướng hơi tăng, tỷ lệ bệnh
mạch vành theo tuổi không tiếp tục giảm mà chỉ chững lại, có sự gia tăng về
tỷ suất mới mắc bệnh thận giai đoạn cuối và suy tim mà một trong những
nguyên nhân chính là bệnh THA, số bệnh nhân có huyết áp được kiểm soát
cũng có xu hướng giảm. Ngay tại Hoa Kỳ, cũng chỉ có 27% trong số 50 triệu
1
người mắc bệnh THA đang được điều trị và được kiểm soát huyết áp đầy đủ
[10]. Do vậy, có thể nói rằng việc nêu lên những thách thức và tìm ra những
biện pháp giải quyết luôn có ý nghĩa quan trọng trong chăm sóc và điều trị
bệnh nhân THA.
Ở Việt Nam, mặc dù ngành y tế còn gặp nhiều khó khăn, nhưng công tác
phát hiện và điều trị bệnh nhân THA luôn được coi trọng. Để góp phần nâng
cao chất lượng điều trị bệnh nhân THA tại Nghệ an, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị
bệnh tăng huyết áp tại Khoa tim mạch, Bệnh viện hữu nghị đa khoa
Nghệ An” với mục tiêu:
- Khảo sát sử dụng thuốc chống tăng huyết áp.
- Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị bệnh tăng huyết áp tại Khoa tim
mạch, Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An.
Qua đó, chúng tôi đề xuất một số biện pháp nhằm tăng cường hiệu quả
điều trị tăng huyết áp tại Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An.
2

cùng Bệnh viện nội tiết trung ương và các cơ sở y tế địa phương với sự hỗ trợ
về kỹ thuật của WHO, số liệu công bố trên Tạp chí Tim mạch học Việt Nam
(Hội Tim mạch học Quốc gia) số 33 (tháng 03/2003) cho thấy tỷ lệ THA ở
người trưởng thành trên 25 tuổi là 16,3%, trong đó ở Hà Nội là 23,2%, và ở
Thái Nguyên là 31,9%. Tần suất THA tăng dần theo lứa tuổi, ở nam cao hơn
nữ, ở thành thị cao hơn so với nông thôn, vùng đô thị và duyên hải cao hơn
vùng đồng bằng và trung du.
Tại các bệnh viện trong cả nước, THA chiếm tỷ lệ cao nhất về tử vong
trong các bệnh tim mạch và đứng thứ 9/11 các nguyên nhân nhập viện. Trong
toàn bộ các nguyên nhân gây tử vong, nguyên nhân do THA cũng xếp vào
hàng thứ 9 [19].
Cũng như ở các nước khác, tỷ lệ bệnh nhân THA tại Việt Nam biết mình
mắc bệnh rất thấp, có tới 67,5% bệnh nhân không biết mình bị bệnh, 15% biết
bệnh nhưng không điều trị, 13,5% điều trị nhưng rất thất thường và không
đúng cách, chỉ có 4% được điều trị đúng cách [2].
1.1.3. Tình hình bệnh THA ở Nghệ An
Nghệ An là một tỉnh lớn ở khu vực Bắc Trung bộ, có diện tích 16. 371
km
2
, dân số năm 2004 là gần 3 triệu người. Tỉnh Nghệ An có 1 thành phố loại
2 (Vinh), 1 thị xã (Cửa Lò), 10 huyện miền núi và đồng bằng.
Hệ thống y tế địa phương và công tác khám chữa bệnh tăng huyết áp: cả
tỉnh chỉ có 1 trường cao đẳng y tế, 2 bệnh viện tuyến tỉnh (đa khoa và nhi
4
khoa), cán bộ y tế có trình độ đại học thiếu trầm trọng, đặc biệt là cán bộ có
trình độ cao. Theo kết quả nghiên cứu vào năm 2001 – 2002 của Viện tim
mạch Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành trên 25 tuổi ở Nghệ
An là 16,6%, trong đó, tỷ lệ này ở khu vực thành thị là rất cao, lên tới 31,9%
[17]. Mặc dù cơ cấu bệnh tật đã thay đổi, trong đó tỷ lệ bệnh nhân tim mạch
và tăng huyết áp ngày càng cao nhưng ngành y tế Nghệ An đang gặp rất nhiều

.
eGFR < 60 ml/min.
Có tiền sử gia đình về bệnh tim mạch sớm
(nam < 55
t
hoặc nữ < 65
t
).
Microalbumin niệu.
Béo phì (BMI ≥ 30 kg/m
2
).
Không hoạt động thể chất.
Hút thuốc lá.
Tim
Phì đại thất trái.
Đau thắt ngực/ nhồi máu cơ tim cũ.
Có tái tạo động mạch vành trước đó.
Não
Đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não
thoáng qua.
Sa sút trí tuệ.
Bệnh thận mãn tính
Bệnh động mạch ngoại biên
Bệnh võng mạc
↕
Bệnh nhân bị rối loạn lipid nếu: hoặc LDL-cholesterol huyết ≥ 160 mg/dL (4
mmol/L), hoặc cholesterol toàn phần ≥ 240 mg/dL (6,2 mmol/L), hoặc HDL-
cholesterol < 40 mg/dL (1,1 mmol/L), hoặc triglycerid ≥ 200 mg/dL (2,3 mmol/L).
1.2.2.2. Phân loại bệnh tăng huyết áp

Tháng 03 năm 2003, Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ đã công bố Báo
cáo lần thứ 7 (JNC VII) về ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị THA.
7
Bảng 1.2. Phân loại THA ở người từ 18 tuổi trở lên (theo JNC VII. 2003)
[49].
Phân loại THA
Huyết áp tâm
thu (mmHg)
Huyết áp tâm
trương (mmHg)
Huyết áp bình thường
↕
< 120 < 80
Tiền tăng huyết áp
†
120 – 139 80 – 89
Tăng huyết áp giai đoạn I
†
140 – 159 90 – 99
Tăng huyết áp giai đoạn II
†
≥ 160 ≥ 100
↕
Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương.
†
Huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương.
1.2.3. Những nguyên nhân chính gây tăng huyết áp
- THA do nhiễm độc hoặc do thuốc: lạm dụng rượu, nhiễm độc cam
thảo hoặc carbenoxolon gây ra hội chứng dư thừa mineralocorticosteroid,
dựng thuốc ngừa thai oestroprogesteron, các NSAID, erythropoietin,

Hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron ↑
Co tĩnh mạch và
tiểu động mạch
Giữ
nước
Tăng mẫn cảm thành
mạch với amin co mạch
Co
mạch
Tăng tái
hấp thu Na
+
Tăng co bóp cơ tim
và tần số tim
Giữ
nước
Tăng cung lượng tim
Tăng sức cản ngoại biên
9
Thần kinh giao cảm:
Vai trò của phản xạ thần kinh tại động mạch chủ và động mạch cảnh:
- Khi tăng áp lực động mạch, thụ thể với áp lực tại xoang cảnh và quai
động mạch chủ bị tác động của huyết áp, từ đó có xung thần kinh đến hành
tuỷ rồi tới tim (phía trên tâm thất) dẫn đến nhịp tim chậm lại do tăng hoạt
động của phó giao cảm.
- Khi giảm áp lực động mạch thì tác dụng ngược lại: nhịp tim tăng lên
do giảm hoạt động của phó giao cảm; cơ tim co mạnh hơn do tăng hoạt động
giao cảm.
Sự đáp ứng tim mạch với áp lực động mạch phụ thuộc vào cường độ của
các tác nhân kích thích (mức độ thay đổi áp lực), vào các tín hiệu điều hồ từ

kinh giao cảm (kích thích sản xuất renin). Hoạt tính của renin huyết tương ở
bệnh nhân THA tiên phát ở mức độ bình thường, tuy nhiên có thể hạ thấp ở
một số trường hợp (khoảng 25%) và tăng cao trong một số trường hợp khác
(15%). Tỷ lệ renin thường cao hơn ở người trẻ. Trong THA ác tính thường có
tăng hoạt tính renin huyết tương.
Vai trò của điện giải
o Natri (Na
+
):
Bệnh lý của bơm Na
+
/ K
+
ATPase hoặc tình trạng tăng tính thấm của
Na
+
qua vách tế bào thành mạch có thể gây THA và tăng cảm thụ với kích
thích của thần kinh giao cảm.
o Calci (Ca
2+
): sự tích tụ làm tăng tính thấm cả tế bào với Ca
++
cũng
làm tăng huyết áp.
Yếu tố thành mạch
Tuổi cao có xơ cứng thành động mạch gây tăng sức cản ngoại vi chính là
một trong những nguyên nhân gây THA. Ở người già, nếu dựng thuốc hạ áp
mạnh sẽ có nguy cơ giảm dòng máu tới nội tạng như não vì cơ chế tự điều
hòa tuần hoàn của thành mạch giảm sút nhiều.
Những xung động của thần kinh giao cảm làm tiết renin cạnh cầu thận.

Chẹn beta giao cảm
Đau thắt ngực
Hậu nhồi máu cơ tim
Loạn nhịp nhanh
Thai nghén
Hen và COPD
Bệnh mạch ngoại
biên
Block AV II – III
Tăng triglyceride
Đái tháo đường type 1
Suy tim
Người hoạt động thể lực nhiều
Ức chế men chuyển
Suy tim
Phì đại thất trái
Hậu nhồi máu cơ tim
Đái tháo đường có
microalbumin niệu
Có thai
Hẹp động mạch
thận 2 bên
Người da đen
Chẹn dòng calci
Đau thắt ngực
Bệnh mạch ngoại biên
Cao tuổi
THA tâm thu
Giảm dung nạp glucose
Người da đen

huyết cao hơn và có thể gây rối loạn điện giải, rối loạn chuyển hóa lipid và
các tác dụng bất lợi khác [23], [30], [36]. Với người già lại càng phải dựng
liều thấp hơn, ví dụ chỉ cần 12,5mg hydrochlorothiazid/ ngày.
- Acid uric sẽ tăng lên ở nhiều bệnh nhân dựng thuốc lợi tiểu, nhưng
hiếm khi xảy ra bệnh gout với liều ≤ 50mg/ ngày của. Những thử nghiệm sử
dụng thiazid với liều thấp kéo dài hơn 1 năm nói chung cũng không cho thấy
sự tăng cholesterol huyết ở bệnh nhân THA.
 Lợi tiểu quai (Loop diuretic, LD) : Bumétanid, Furosemid…
- Trong đó Furosemid có tác dụng nhanh, thời gian bán huỷ ngắn, làm
tăng thải trừ K
+
nhưng ở mức độ ít hơn so với thiazid, được sử dụng điều trị
các cơn THA hoặc THA kèm suy tim trái cấp [15]. Ngoài ra, do khi tiêm tĩnh
mạch, furosemid có tác dụng gây giãn mạch trực tiếp, nên đặc biệt có hiệu
quả trong suy tim nặng hoặc phù phổi cấp [17].
- Vị trí tác động là nhánh lên của quai Henle. Lợi tiểu quai làm tăng
thải natri lên đến 25%, ngoài ra còn có tác dụng làm tăng dòng máu đến thận
do làm tăng hoạt hóa prostaglandin PGE có tác dụng giãn mạch thận. Vì có
13
tác dụng lợi tiểu mạnh và không làm suy giảm chức năng thận nên được chỉ
định ở bệnh nhân suy tim đòi hỏi phải giảm thể tích tuần hoàn nhanh hoặc ở
những bệnh nhân suy thận [17].
 Lợi tiểu đối kháng aldosteron (Aldosteron antagonist, AA):
spironolacton, eplerenon [4].
- Công thức gần giống với aldosteron, tranh chấp với aldosteron tại
receptor ở ống lượn xa. Tác dụng thải trừ Na
+
phụ thuộc vào số lượng
aldosteron bài tiết và bị ức chế. Được dựng nhiều trong các trường hợp THA
có tăng aldosteron, tuy nhiên tác dụng hạ huyết áp yếu hơn các lợi tiểu khác.

Methyldopa
- Cơ chế tác dụng: α-methyldopa từ các neuron giao cảm đã chuyển
thành α-methyl noradrenalin, chất này được phóng thích đã hoạt hoá các thụ
thể giao cảm α
2
trung ương ở hành não làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi
và làm tăng trương lực phế vị, làm hạ huyết áp. Do vậy, α-methyldopa được
coi là thuốc làm liệt giao cảm trung ương [10].
- Methyldopa được coi là thuốc hàng đầu điều trị THA ở phụ nữ có
thai do làm giảm nguy cơ đối với người mẹ và an toàn với thai nhi:
methyldopa duy trì sự ổn định dòng máu tử cung – nhau thai và huyết động
của thai nhi, và không gây ra tác hại lâu dài lên sự phát triển của trẻ [26], [46]
- Tác dụng phụ cần lưu ý: có độc tính đối với gan, do liệt giao cảm nên
có thể gây hạ huyết áp tư thế đứng (giảm khoảng 10mmHg), dễ gây ứ muối và
nước nếu dựng lâu dài, do an thần nên có thể gây buồn ngủ và làm giảm khả
năng hoạt động trí óc [10].
Nhóm chẹn beta giao cảm (Beta blocker, BB)
Là các chất đối kháng tranh chấp và đặc hiệu với tác dụng lên thụ thể β
của catecholamin. Bao gồm các thế hệ sau:
- Thế hệ 1: các chất ức chế cả β
1
và β
2
như: propranolon, timolol …
15