BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
•

•

•

TRƯỜNG Đ Ạ• I HỌC
DƯỢC
HÀ m
•
•
ỉòr CŨI

NGô TRÍ Diễm

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG sử DỤNG THUỐC
TRONG ĐIềU TRỊ TĂNG HuyếT ÁP
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN
(01/ 03/ 2005 - 28/ 02/ 2006)
Chuyên ngành: Dược LÝ - Dược LÂM SÀNG
M ã SO:

60.73.05

LUẬN
VĂN THẠC
sĩ
•
•


được học tập nâng cao kiến thức chuyên môn và hoàn thành luận văn tốt
nghiệp.
Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bố mẹ, vợ tôi và những người thân yêu trong
gia đình, xin cảm ơn các anh chị và các bạn trong lớp Cao học 8, các bạn bè
thân thiết đã cùng chia sẻ những khó khăn trong cuộc sống, và giành cho tôi
những tình cảm, sự động viên quý báu trong suốt thời gian qua.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2006

H ọc viên Ngô Trí Diễm


Trang
Lời cảm ơn

iii

Mục lục

iv

Danh mục các từ viết tắt

vi

Danh mục các bảng


1.2. Bệnh tăng

huyết

áp

5

1.2.1. Định nghĩa

5

1.2.2. Chẩn đoán và phân loại tăng huyết áp

5

1.2.3. Những nguyên nhân chính gây tăng huyết áp

8

1.3. Thuốc điều trị tăng huyết áp

9

1.3.1. Những yếu tố ảnh hưởng đến tăng huyết áp
1.3.2. Các nhóm thuốc hạ huyết áp

9
12



29

2.3. Nội dung nghiên cứu

30

2.3.1. Cơ sở đánh giá

30

2.3.2. Nội dung nghiên cứu

30

2.4. Một số quy ước dùng trong nghiên cứu

31

2.5. Xử lý kết quả nghiên cứu

32

Phần III. Kết quả và bàn luận

33

3.1. Kết quả nghiên cứu

'


Phần IV. Kết luận và kiến nghị

76

4.1. Kết luận

76

4.2. Kiến nghị

77

Tài liệu tham khảo

X

Phụ lục 1. Phiếu thu thập thông tin

xvi

Phụ lục 2. Khung nhập dữ liệu
Phụ

lụ c

3. Danh

sách b ện h


HATTR
HDL - c
ISA
JNC VII

LD
LDL-C
NC
Non-DHP
NSAIDs
NYHA
PSD
TG
THA
tp
THIAZ
WHO

: Aldosteron Antagonist (Thuốc đối kháng aldosteron).
: Alpha - 1 blocker (Thuốc chẹn giao cảm oil).
: Angiotensin converting enzym inhibitor (Thuốc ức chế men chuyển).
: Angiotensin receptor blocker (Thuốc ức chế thụ thể của angiotensin).
: Angiotensin 1 (Thụ the AT 1 của angiotesin)
: Beta blocker (Thuốc chẹn (3 giao cảm).
: Central alpha - 2 agonist (Thuốc đồng vận

6

Bảng 1.2.

Phân loại tăng huyết áp ở người từ 18 tuổi trở lên

8

Bảng 1.3.

Chỉ định ưu tiên của các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp

12

Bảng 1.4.

Các thuốc chẹn giao cảm beta

16

Bảng 1.5.

Các thuốc chẹn dòng calci

19

Bảng 1.6.

Thuốc điều trị tăng huyết áp theo từng tình huống cụ thể


36

Bảng 3.4.b.

Tần suất yếu tố nguy cơ kèm theo

37

Bảng 3.5.a.

Tỷ lệ các tốn thương cơ quan đích gặp trong nghiên cứu

38

Bảng 3.5.b.

Tần suất các tổn thương cơ quan đích trên từng bệnh nhân

38

Bảng 3.5.c.

Tỷ lệ (%) có tổn thương cơ quan đích theo giai đoạn tăng
huyết áp

39

Bảng 3.6.



Bảng 3.11 .a. Tỷ lệ bệnh nhân đã được kiểm soát huyết áp trong 2 nhóm
có hay không có thay đoi liệu pháp điều trị

44

Bảng 3.11 .b. Mối liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu
và sự thay đối liệu pháp điều trị

45

Bảng 3.12.

Các chỉ định bắt buộc gặp trong mẫu nghiên cứu

46

Bảng 3.13.

Các trường họp có nhịp đưa thuốc sai

47

Bảng 3.14.

Các mức độ tương tác thuốc đã gặp

48

Bảng 3.15.

Bảng 3.20.a.

Tỷ lệ bệnh nhân theo tình trạng ra viện

55

Bảng3.20.b.

Tỷ lệ (%) đạt huyết áp mục tiêu theo tình trạng ra viện

56


Trang
9

Biểu đồ 1.

Ảnh hưởng của các yếu tố gây tăng huyết áp

Biểu đồ 2.

Cơ chế tác dụng của các thuốc ức chế men chuyển

20

Biểu đồ 3.

Thuật toán điều trị tăng huyết áp theo JNC VII


37

Biểu đồ 9.

Tỷ lệ (%) các tổn thương cơ quan đích

38

Biểu đồ 10.

Tỷ lệ (%) các liệu pháp đơn độc, kết hợp 2 thuốc và trên 2 thuốc

Biếu đồ 11.

Các trường hợp chỉ định hợp lý và không hợp lý

51

Biểu đồ 12.

Tỷ lệ (%) bệnh nhân theo tình trạng ra viện

55

42


ĐẬT VĂN ĐẼ

Tăng huyết áp đã được chứng minh là có ảnh hưởng nghiêm trọng đối

cao chất lượng điều trị bệnh nhân THA tại Nghệ an, chúng tôi tiến hành
nghiên cún đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị
bệnh tăng huyết áp tại Khoa tim mạch, Bệnh viện hữu nghị đa khoa
Nghệ A n” với mục tiêu:
-

Khảo sát sử dụng thuốc chống tăng huyết áp.

-

Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị bệnh tăng huyết áp tại Khoa tim

mạch, Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An.
Qua đó, chúng tôi đề xuất một số biện pháp nhằm tăng cường hiệu quả
điều trị tăng huyết áp tại Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An.


PHÂN I
TỔNG QUAN

1.1. DỊCH TỄ HỌC BỆNH TĂNG HUYÉT ÁP
1.1.1. Tình hình bệnh THA trên thế giới

Tăng huyết áp, mà phần lớn các trường họp không tìm được nguyên
nhân (khoảng 90%) hiện nay đã trở thành mối đe dọa không chỉ đối với người
dân nước ta mà còn đối với nhân dân nhiều khu vực khác nhau trên thế giới
bởi tỷ lệ mắc bệnh ngày một nhiều và tỷ lệ tử vong ngày một cao do các biến
chứng của bệnh [7], [12]. Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) có 8 - 18% dân
số trưởng thành của thế giới mắc bệnh THA [9]. Cũng theo Báo cáo năm
2002 của WHO, trên thế giới có khoảng 1 tỷ người bị THA và khoảng 7,1

toàn bộ các nguyên nhân gây tử vong, nguyên nhân do THA cũng xếp vào
hàng thứ 9 [19].
Cũng như ở các nước khác, tỷ lệ bệnh nhân THA tại Việt Nam biết mình
mắc bệnh rất thấp, có tới 67,5% bệnh nhân không biết mình bị bệnh, 15% biết
bệnh nhưng không điều trị, 13,5% điều trị nhưng rất thất thường và không
đúng cách, chỉ có 4% được điều trị đúng cách [2].
1.1.3. Tình hình bệnh THA ở Nghệ An

Nghệ An là một tỉnh lớn ở khu vực Bắc Trung bộ, có diện tích 16. 371
km2, dân số năm 2004 là gần 3 triệu người. Tỉnh Nghệ An có 1 thành phố loại
2 (Vinh), 1 thị xã (Cửa Lò), 10 huyện miền núi và đồng bằng.
Hệ thống y tế địa phương và công tác khám chữa bệnh tăng huyết áp: cả
tỉnh chỉ có 1 trường cao đẳng y tế, 2 bệnh viện tuyến tỉnh (đa khoa và nhi


khoa), cán bộ y tế có trình độ đại học thiếu trầm trọng, đặc biệt là cán bộ có
trình độ cao. Theo kết quả nghiên cứu vào năm 2001 - 2002 của Viện tim
mạch Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành trên 25 tuổi ở Nghệ
An là 16,6%, trong đó, tỷ lệ này ở khu vực thành thị là rất cao, lên tới 31,9%
[17]. Mặc dù cơ cấu bệnh tật đã thay đối, trong đó tỷ lệ bệnh nhân tim mạch
và tăng huyết áp ngày càng cao nhưng ngành y tế Nghệ An đang gặp rất nhiều
khó khăn, trong đó nhân lực và trình độ chuyên môn chưa đáp ứng được yêu
cầu: Khoa tim mạch của Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An là đơn vị
khám chữa bệnh hàng đầu về tim mạch trong tỉnh nhưng chỉ có 5 bác sĩ, trong
đó có 2 thạc sĩ và không có tiến sĩ. Khó khăn về nhân lực, cơ sở vật chất và
cơ cấu tổ chức đã dẫn đến chất lượng chẩn đoán, điều trị bệnh tim mạch nói
chung và THA nói riêng còn hạn chế.

1.2.



Phì đại thất trái.

Bệnh đái tháo đường.

Đau thắt ngực/ nhồi máu cơ tim cũ.

LDL - c hoặc cholesterol tp t cao,

Có tái tạo động mạch vành trước đó.

hoặc HDL - c thấp, hoặc TG cao1.

Não

eGFR < 60 ml/min.
Có tiền sử gia đình về bệnh tim mạch sớm

Đột quỵ hoặc cơn thiếu máu não
thoảng qua.

(nam 3 0 kg/m2).

o Tai biến mạch máu não
o Cơn đột quỵ thoáng qua
o Bệnh não do THA
o Rối loạn tâm thần do tổn thương mạch não
■ Mắt: Xuất huyết võng mạc và xuất tiết kèm hoặc không kèm phù
gai mắt (THA ác tính hoặc THA tiến triển nhanh).
■ Thận:
o Creatinin huyết tương > 2,0 mg/dl
o Suy thận
■ Mạch máu:
o Phình tách động mạch
o Tắc động mạch có biêu hiện cơ năng
4 Phân loại theo mức độ THA: dựa vào chỉ số huyết áp
Tháng 03 năm 2003, ủ y ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ đã công bố Báo
cáo lần thứ 7 (JNC VII) về ngăn ngừa, phát hiện, đánh giá và điều trị THA.


Bảng 1.2. Phân loại THA ở người từ 18 tuổi trở lên (theo JNC VII. 2003) [49].
Huyết áp tâm

Huyết áp tâm

thu (mmHg)

trương (mmHg)

< 120



thảo hoặc carbenoxolon gây ra hội chứng dư thừa mineralocorticosteroid,
dùng thuốc ngừa thai oestroprogesteron, các NSAID, erythropoietin,
tacrolimus và cyclosporin, cocain, các amphetamin, nhiễm độc chì.
-

THA do nguyên nhân thận: bệnh thận nhu mô một hoặc hai bên, viêm

cầu thận cấp, bệnh ống thận với hạ kali máu (hội chứng Liddle) hoặc tăng kali
máu (hội chứng Gordon), u tăng tiết renin (đôi khi ngoài thận), hẹp động
mạch thận.
- Nguyên nhân nội tiết: cường aldosteron nguyên phát (hội chứng
Conn), hội chứng Cushing, u tuỷ thượng thận (pheochromocytoma), tăng hoạt
tuyến cận giáp, rối loạn tuyến cận giáp, to đầu chi, đái đường.
-

Nguyên nhân khác: hội chứng ngừng thở nhất thời khi ngủ (sleep

apnea), hẹp động mạch chủ, nhiễm độc thai nghén, bệnh tăng hồng cầu,
nguyên nhân thần kinh (toan hô hấp, viêm não, tăng áp lực sọ não, chấn
thương sọ não ...) [1], [49].
Tăng huyết áp do các nguyên nhân nói trên chiếm từ 11 - 15% tổng số
trường hợp THA và được gọi là THA thứ phát. Tuy nhiên, trong đa số các


trường họp THA (85 - 89%, thường gặp ở người trung niên và người cao
tuổi) là không tìm thấy nguyên nhân và được gọi là THA vô căn (nguyên
phát).
1.3.




-

Khi tăng áp lực động mạch, thụ thế với áp lực tại xoang cảnh và quai

động mạch chủ bị tác động của huyết áp, từ đó có xung thần kinh đến hành
tuỷ rồi tới tim (phía trên tâm thất) dẫn đến nhịp tim chậm lại do tăng hoạt
động của phó giao cảm.
-

Khi giảm áp lực động mạch thì tác dụng ngược lại: nhịp tim tăng lên

do giảm hoạt động của phó giao cảm; cơ tim co mạnh hơn do tăng hoạt động
giao cảm.
Sự đáp ứng tim mạch với áp lực động mạch phụ thuộc vào cường độ của
các tác nhân kích thích (mức độ thay đổi áp lực), vào các tín hiệu điều hoà từ
hạ khâu não và các trung tâm vỏ não, vào khả năng đáp ứng của các cấu trúc
tim mạch, các thụ thể, các chất dẫn truyền thần kinh - thể dịch như
catecholamin, angiotensin ... và tương tác giữa các cung phản xạ.
■ Thể dịch - Nội tiết:
Hệ thống Renin - angiotensin - aldosteron (RAA):
Renin (được

sản xuất tại bộ phận cạnh cầu thận) hoạt hoá

angiotensinogen (một protein của huyết tương) thành angiotensin I.
Angiotensin I được tách ra nhờ enzym chuyển dạng (có nhiều ở phổi, thận,
não) trở thành angiotensin II có khả năng co mạch và kích thích sản xuất
aldosteron. Angiotensin III cũng được tạo thành, yếu hơn angiotensin II rất

Na+ qua vách tế bào thành mạch có thể gây THA và tăng cảm thụ với kích
thích của thần kinh giao cảm.
o

Calci (Ca2+): sự tích tụ làm tăng tính thấm cả tế bào với Ca++ cũng

làm tăng huyết áp.
■ Yếu tố thành mạch
Tuối cao có xơ cứng thành động mạch gây tăng sức cản ngoại vi chính là
một trong những nguyên nhân gây THA. Ở người già, nếu dùng thuốc hạ áp
mạnh sẽ có nguy cơ giảm dòng máu tới nội tạng như não vì cơ chế tự điều hòa
tuần hoàn của thành mạch giảm sút nhiều.
Những xung động của thần kinh giao cảm làm tiết renin cạnh cầu thận.
Angiotensin II kích thích não làm tăng xung động của thần kinh giao cảm.
Angiotensin II còn làm tăng aldosteron, gây giữ natri. Natri tăng trong tế bào
làm cơ trơn thành mạch đáp ứng mạnh hơn với kích thích của giao cảm. Do
đó, có thể thấy khi có một tác nhân làm THA thì theo thời gian, nhiều tác
nhân khác sẽ cùng tham gia [1], [15], [17], [20].
Thuốc hạ huyết áp sẽ tác động vào cơ chế gây THA đó là:
-

Tăng thải ion Na+ và nước.

-

Chẹn tác động thần kinh giao cảm.

-

Chống co mạch.

Người da đen
Thuôc chen alpha giao cảm
Phì đại tuyến tiền liệt
Giảm dung nạp glucose

Chống
chỉ định

Thận
trọng

Gout

Đái tháo đường
Tăng lỉpid huyết
Có thai
Nam giới hoạt động tình dục

Hen và COPD
Bệnh mạch ngoại
biên
Block A V II - III

Tăng triglyceride
Đái tháo đường type 1
Suy tỉm
Người hoạt động thể lực nhiều

Có thai
Người da đen

-

ứ c chế tái hấp thu Na+ và c r ở đoạn pha loãng, làm tăng thải trừ K+ .

-

Thuốc lợi tiểu nói chung là dung nạp tốt [42], [48], Nên dùng liều

thấp, tương đương với 25 - 50 mg hydrochlorothiazid hoặc 12,5 - 25mg
chlorthalidon, hoặc 2,5mg indapamid, thậm chí có thể khởi đầu với liều thấp
hơn và điều chỉnh tới những liều này nếu dung nạp tốt. Những liều cao hơn
cho thấy hiệu quả hạ áp tăng thêm không đáng kế, trong khi mức độ hạ kali
huyết cao hon và có thể gây rối loạn điện giải, rối loạn chuyển hóa lipid và
các tác dụng bất lợi khác [23], [30], [36]. Với người già lại càng phải dùng
liều thấp hơn, ví dụ chỉ cần 12,5mg hydrochlorothiazid/ ngày.
-

Acid uric sẽ tăng lên ở nhiều bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu, nhưng

hiếm khi xảy ra bệnh gout với liều < 50mg/ ngày của. Những thử nghiệm sử
dụng thiazid với liều thấp kéo dài hơn 1 năm nói chung cũng không cho thấy
sự tăng cholesterol huyết ở bệnh nhân THA.
s

Lợi tiểu quai (Loop diuretic, LD) : Bumétanid, Furosemid...

-

Trong đó Furosemid có tác dụng nhanh, thời gian bán huỷ ngắn, làm



Không dùng lâu dài do những hiệu quả không mong muốn (vú to, bất

lực, băng huyết). Ngoài ra, tăng kali máu là một nguy cơ khi dùng các thuốc
lợi tiểu đối kháng aldosteron, thậm chí ngay cả ở liều thấp. Khả năng xảy ra
giảm xuống khi dùng cho những bệnh nhân có creatinin huyết < 2,5 mg/dL,
ngoài ra, phải giám sát chặt chẽ nồng độ kali huyết [49].
4 Tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu:
-

Hạ kali máu (trừ spironolacton và các thuốc lợi tiểu giữ kali có thể

làm tăng kali máu), hạ magne máu và hạ natri máu.
-

Thiazid làm tăng acid uric, calci và cholesterol máu cũng như làm

giảm dung nạp glucose và tăng đề kháng với insulin.
-

Liệt dương

-

Ngoài ra hiếm gặp là: sốt, viêm túi mật, viêm tuỵ, viêm thận kẽ cấp

tính ...v.v [4], [10].
*- Sử dụng thuốc lợi tiểu trong THA [ 1]:
Ngoài THA kèm theo hạ thể tích máu và tăng phản ứng của hệ reninangiotesin (một vài THA ác tính, THA mạch máu thận một bên), tất cả các
THA có thể điều trị bắt đầu với thuốc lợi tiểu.

Tác dụng phụ cần lưu ý: có độc tính đối với gan, do liệt giao cảm nên

có thể gây hạ huyết áp tư thế đứng (giảm khoảng 1OmmHg), dễ gây ứ muối và
nước nếu dùng lâu dài, do an thần nên có thể gây buồn ngủ và làm giảm khả
năng hoạt động trí óc [10].
4- Nhóm chẹn beta giao cảm (Beta blocker, BB)
Là các chất đối kháng tranh chấp và đặc hiệu với tác dụng lên thụ thể ị3
của catecholamin. Bao gồm các thế hệ sau:
-

Thế hệ 1: các chất ức chế cả [31 và p2 như: propranolon, timolol ...

-

Thế hệ 2: các chất chỉ ức chế thụ thể pi (còn gọi là các chất ức chế

chọn lọc cho tim) như atenolon, acebutolol, metoprolol ... Tuy nhiên tác dụng
chọn lọc tim chỉ là tương đối và sẽ biến mất với liều cao [1]


-

Thế hệ 3: các chất không những ức chế các thụ thể Pi ,p2, mà còn ức

chế các thụ thể a,! như labetalol, carvedilol ...
Bảng 1.4. Các thuốc chẹn beta giao cảm.
ứ c chế thu thể
•

Pi + P2


Làm giảm huyết áp: huyết áp có thể giảm sớm, sau 1 - 2 ngày cho

đến 1 - 2 tuần; cả huyết áp tâm thu và tâm trương đều giảm.
-

Làm giảm tính dẫn truyền ở nhĩ, thất, nhất là ở nút nhĩ - thất, nhịp tim

chậm lại (tác dụng rõ ở những thuốc có tính ổn định màng như propranolol).
-

Làm giảm cung lượng tim cả khi nghỉ lẫn khi gắng sức, không những

do giảm tần số tim mà còn do giảm cung lượng tâm thu. Tuy nhiên, sau vài
tuần, cung lượng tim trở lại mức cũ hoặc chỉ còn giảm rất nhẹ.
-

Làm giảm các đáp ứng thích nghi của cơ thể có sự tham gia của hệ

giao cảm khi gắng sức hoặc khi có stress, do đó tránh cho huyết áp tăng lên
đột ngột.
-

Còn có tác dụng chống cơn đau thắt ngực trong suy vành và điều trị

loạn nhịp tim, giảm đột tử sau nhồi máu cơ tim [10].
2. Tác dung phu


-


3. Chống chỉ đinh
-

Suy tim: một số thuốc chẹn beta giao cảm như carvedilol, metoprolol

và bisoprolol gần đây được chỉ định trong điều trị suy tim phối hợp với các
thuốc kinh điển khác, tuy nhiên nếu điều trị THA là chủ yếu thì khi có suy tim
kèm theo nên chọn thuốc khác vì các thuốc này làm mất cơ chế bù trừ để duy
trì cung lượng tim và làm giảm sức co bóp cơ tim.
- Nhịp chậm < 60 lần/ phút, hội chứng yếu nút xoang, block AV, nhất
là độ II và III.
-

Hen phế quản, bệnh phế quản mạn tính tắc nghẽn: có thể dùng loại

chọn lọc cho tim vì không tác động đến các thụ thể ị32 nhưng phải thận trọng.
-

Loét dạ dày - tá tràng.

-

Nhiễm toan chuyển hoá.

-

Hạ glucose máu.

-