BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI TRẦN LỆ QUYÊN
ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN
TRUNG ƢƠNG QUÂN ĐỘI 108
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC


CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ-DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60.72.04.05
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:PGS.TS. ĐÀO THỊ VUI
PGS.TS. PHẠM NGUYÊN SƠN

HÀ NỘI 2013
LỜI CẢM ƠN

Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn vô hạn, em xin chân thành cảm
ơn :
PGS.TS. Đào Thị Vui
PGS.TS. Phạm Nguyên Sơn
Thầy cô là ngƣời đã tận tình hƣớng dẫn, giúp đỡ, động viên tinh thần em
trong suốt quá trình em tiến hành đề tài.
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Sơn Nam - Bệnh viện
Trung ƣơng quân đội 108 đã tạo điều kiện và giúp đỡ để em hoàn thành luận
văn này.
Em xin chân thành cảm ơn các chị Kho lƣu trữ bệnh án – Bệnh viện
Trung ƣơng quân đội 108 đã giúp đỡ em trong suốt quá trình thu thập dữ
liệu để thực hiện đề tài này.
Đồng thời, em xin gửi lời cảm ơn tới toàn thể cán bộ, giảng viên trƣờng
Đại Học Dƣợc Hà Nội đã dạy bảo tận tình cho em trong suốt quá trình học tập
tại trƣờng.
Và cuối cùng, xin gửi tới bố mẹ, ngƣời thân lòng biết ơn vô hạn, gửi tới

1.4. Một số nghiên cứu trong và ngoài nƣớc 23
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 25
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 25
2.3. Nội dung nghiên cứu và tiêu chí đánh giá………………………………25
2.3.1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 25
2.3.2. Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị 26
2.4. Phƣơng pháp sử lý số liệu 28
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29
3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 29
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 29
3.1.3. Các yếu tố nguy cơ và tổn thƣơng cơ quan đích 32
3.1.4. Nguy cơ tim mạch 35
3.2. Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp 36
3.2.1. Danh mục các nhóm thuốc hạ áp gặp trong mẫu nghiên cứu 36
3.2.2. Phác đồ điều trị 38
3.2.3. Đánh giá việc dùng thuốc 44
3.2.4. Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp 46
3.2.5. Tƣơng tác thuốc 47
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 50
4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 50
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 50
4.1.2. Tiền sử bệnh và phân độ tăng huyết áp 50
4.1.3. Các yếu tố nguy cơ và tổn thƣơng cơ quan đích 51
4.1.4. Nguy cơ tim mạch 53
4.2. Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp 53
4.2.1. Danh mục các nhóm thuốc hạ áp gặp trong mẫu nghiên cứu 53
4.2.2. Phác đồ điều trị 55
4.2.3. Đánh giá việc dùng thuốc 58
4.2.4. Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp 59

JNC:
Ủy ban quốc gia chung
ESH:
Hiệp hội tăng huyết áp châu âu
ESC:
Hiệp hội tim mạch châu âu
HAPPY:
Heart Attack Primary Prevention in Hypertension
IPPPSH:
International Prospective Primary Prevention Study in
Hypertension
STOP-2:
Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2
INVEST:
International Verapamil-Trandolapril
UKPDS:
United Kingdom Prospective Diabetes Study
ALLHAT:

The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent
Heart Attack Trial
BMI
Chỉ số khối cơ thể
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1
Phân loại mức độ THA theo JNC VII
Bảng 1.2

Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ
Bảng 3.5
Tần suất yếu tố nguy cơ kèm theo
Bảng 3.6
Tỷ lệ tổn thƣơng cơ quan đích
Bảng 3.7
Tỷ lệ các tổn thƣơng trên tim
Bảng 3.8
Tỷ lệ bệnh nhân theo mức độ nguy cơ tim mạch
Bảng 3.9
Danh mục các nhóm thuốc hạ áp
Bảng 3.10
Tỷ lệ phác đồ điều trị đơn trị, đa trị
Bảng 3.11
Tỷ lệ các nhóm thuốc sử dụng trong phác đồ đơn trị
Bảng 3.12
Kiểu phối hợp trong phác đồ đa trị
Bảng 3.13
Tỷ lệ các kiểu phối hợp thuốc
Bảng 3.14
Các kiểu phối hợp không phù hợp với khuyến cáo
Bảng 3.15
Đánh giá phác đồ điều trị trên từng cá thể
Bảng 3.16
Phác đồ điều trị không phù hợp với bệnh lý
Bảng 3.17
Đánh giá liều dùng thuốc
Bảng 3.18
Các trƣờng hợp có liều dùng thuốc sai
Bảng 3.19

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1
Sơ đồ cơ chế bệnh sinh THA
Hình 1.2
Cơ chế tác dụng của thuốc tác động trên hệ
renin – angiotensin - aldosteron
Hình 1.3
Sơ đồ phối hợp thuốc trong điều trị THA

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân.
2. Đánh giá việc sử dụng thuốc trong điều trị bệnh tăng huyết áp. 3


Nhƣ vậy nếu một trong hai yếu tố tăng sẽ làm cho HA tăng cao. Các yếu
tố gây tăng huyết áp đƣợc mô tả trong hình 1.1 [1]. Hình 1.1. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh THA
1.1.4. Phân loại bệnh tăng huyết áp
Bệnh THA là một bệnh chiếm tỷ lệ mắc cao trong cộng đồng và những
tổn thƣơng nó để lại là vô cùng nghiêm trọng vì vậy nó đƣợc nhiều nhà khoa
học quan tâm nghiên cứu. Ngƣời ta nhận ra con số HA chỉ phản ánh một phần
tình trạng của bệnh và cần phải đánh giá dựa vào sự có mặt hay không của các
yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích. Do đó có nhiều cách phân loại bệnh
THA.
1.1.4.1. Phân loại THA theo tiêu chuẩn của JNC VII
Phân loại THA dựa trên chỉ số HA (bảng 1.1):
Bảng 1.1. Phân loại mức độ THA theo JNC VII [39]
Phân độ
HATT(mmHg)
HATTr(mmHg)
Bình thƣờng
Tiền THA
THA độ I
THA độ II
< 120
120-139

Na
+
Giữ nƣớc

5

1.1.4.2. Phân loại theo hƣớng dẫn của WHO/ISH 1999 và 2003
Theo hƣớng dẫn của WHO/ISH có các cách phân loại THA sau [1], [53]:
* Phân loại theo chỉ số HA của bệnh nhân
Dựa theo chỉ số HA của bệnh nhân thì mức độ THA đƣợc phân loại nhƣ trong
bảng 1.2.
Bảng 1.2. Phân loại mức độ THA theo chỉ số của WHO/ISH [53]
Phân độ
HATT(mmHg)
HATTr(mmHg)
Tối ƣu
<120
<80
Bình thƣờng
<130
<85
Bình thƣờng cao
130-139
85-89
THA độ I (nhẹ )
140-159
90-99
THA độ II (trung bình)
160-179
100-109

Nguy cơ thấp
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ cao
1-2 yếu tố nguy cơ
Nguy cơ trung
bình
Nguy cơ trung bình
Nguy cơ rất cao
≥ 3 yếu tố nguy cơ
hoặc có tổn thƣơng
cơ quan đích hoặc
bệnh lý kèm theo
Nguy cơ cao
Nguy cơ cao
Nguy cơ rất cao

Nguy cơ tim mạch của bệnh nhân đƣợc chia làm bốn mức tƣơng ứng với
tiên lƣợng bệnh nhân gặp các biến cố tim mạch trong 10 năm tới: nguy cơ
thấp <15%; nguy cơ trung bình 15- 20%; nguy cơ cao >20%, nguy cơ rất cao
>30%.
Trong đó các yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích và bệnh lý kèm
theo đƣợc nêu ra trong bảng 1.4.
1.2. Các thuốc điều trị THA
Theo JNC và ESH thì các thuốc điều trị THA gồm năm nhóm lựa chọn
hàng đầu [31], [32], [39]:
+ Thuốc lợi tiểu.
+ Thuốc ức chế men chuyển.
+ Thuốc chẹn beta.
+ Thuốc chẹn kênh calci.
+ Thuốc ức chế thụ thể angiotensin.

quang có bằng chứng
mảng xơ vữa (ĐM
cảnh, ĐM chậu, đùi,
ĐM chủ).
 Bệnh lý võng mạc
do THA loại 3 hoặc 4.
 Đái tháo đƣờng.
 Bệnh mạch máu não:
-Đột quỵ do thiếu máu
não.
-Xuất huyết não.
-Cơn thiếu máu não
thoáng qua.
 Bệnh tim
-NMCT.
-Đau thắt ngực.
-Tái tƣới máu mạch
vành.
-Suy tim sung huyết.
 Bệnh thận
-Nồng độ Creatinin
huyết tƣơng nam >1.5
nữ > 1.4 mg/dl (130;
120mcrmol/l)
Albumin>300mg/ngày
 Bệnh mạch máu
ngoại biên.

8


Trong điều trị THA chủ yếu sử dụng nhóm thuốc lợi tiểu thiazid do khả
năng lợi tiểu mạnh nên có tác dụng hạ huyết áp tốt. Các nhóm khác vẫn đƣợc
sử dụng trong trƣờng hợp cần tránh những tác dụng không mong muốn gây ra
bởi nhóm lợi tiểu thiazid. Một số các thuốc lợi tiểu sử dụng trong bệnh THA
đƣợc trình bày ở bảng 1.5 [31].
1.2.1.3. Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng
Các chỉ định, chống chỉ định và thận trọng đƣợc trình bày trong bảng 1.6.

9

Bảng 1.5. Các thuốc lợi tiểu sử dụng trong điều trị THA [31]
Phân loại
Tên thuốc
Liều dùng hàng ngày(mg)
Lợi tiểu thiazid
Chlorothiazid
Chlorthalidon
Hydrochlorothiazid
Polythiazid
Indapamid
Metolazon
125 - 500
12,5 - 25
12,5 - 50
2 - 4
1,25 - 2,5
0,5 - 1,0

Nhƣng thuốc lợi tiểu cũng có nhiều tác dụng phụ đặc biệt khi sử dụng với
liều cao nhƣ giảm kali huyết, giảm dung nạp glucose do đó làm tăng nguy cơ
đái tháo đƣờng. Vì vậy, nên sử dụng liều thấp nhất có thể để hạn chế các tác
dụng không mong muốn này.
Bảng 1.6.Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng của 5 nhóm thuốc hàng đầu
trong điều trị THA[3], [31].
Nhóm thuốc
Chỉ định
Chống chỉ định
Thận trọng
Lợi tiểu thiazid
Suy tim sung huyết
THA ngƣời cao tuổi
THA tâm thu đơn độc
THA ngƣời gốc phi
Gút
Có thai
Lợi tiểu quai
Suy thận
Suy tim sung huyết Lợi tiểu kháng
aldosterone
Suy tim sung huyết
Hậu nhồi máu cơ tim
Suy thận
Tăng kali máu

Chẹn beta giao


11

Nhóm thuốc
Chỉ định
Chống chỉ định
Thận trọng
Chẹn kênh calci
(loại giảm nhịp
tim)
Đau thắt ngực
Xơ vữa động mạch cảnh
Nhịp nhanh trên thất
Block nhĩ thất độ
2,3
Suy tim sung huyết

Ức chế men
chuyển
Suy tim sung huyết
Hậu nhồi mãu cơ tim
Bệnh thận không do
ĐTĐ
Suy chức năng thất trái
Bênh thận + ĐTĐ typ 1
Protein niệu
Có thai
Hẹp động mạch
thận hai bên
Tăng kali máu
1.2.2.2. Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng
Các chỉ định, chống chỉ định và thận trọng đƣợc trình bày trong bảng 1.6.
1.2.2.3. Đánh giá hiệu quả của nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin
Nhóm ức chế men chuyển và ức chế thụ thể Angiotensin đƣợc ra đời
thông qua việc ức chế con đƣờng Renin-Angiotensin-Aldosteron kết quả cuối
cùng là ngăn chặn việc gắn của Angiotensin vào thụ thể AT 1. Nhóm thuốc ức
chế thụ thể angiotensin ra đời sau nhóm ức chế men chuyển và khắc phục
đƣợc tác dụng phụ của nhóm ức chế men chuyển đó là gây ho, một trong
những nguyên nhân làm cho bệnh nhân không dung nạp đƣợc với ức chế men
chuyển.
Phân tích meta của 43 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trên 11281 bệnh
nhân so sánh thuốc ức chế thụ thể angiotensin với giả dƣợc thu đƣợc kết quả
Renin(thận)
Angiotensinogen
Angiotensin I
Angiotensin II

Nhiều thử nghiệm đã đƣợc tiến hành để so sánh các thuốc ức chế thụ thể
angiotensin với các thuốc điều trị THA khác. Thử nghiệm LIFE tiến hành trên
9000 bệnh nhân có phì đại thất trái để so sánh ức chế thụ thể angiotensin với
chẹn beta giao cảm. Thử nghiệm đƣợc tiến hành trong 5 năm cho thấy ức chế
thụ thể angiotensin giảm có ý nghĩa 13% các biến cố tim mạch so với chẹn
beta giao cảm, không có sự khác biệt trong tỷ lệ nhồi máu cơ tim nhƣng khác
25% tỷ lệ tử vong [28].
Hai thử nghiệm RENAAL và IDNT cho thấy thuốc ức chế thụ thể
angiotensin làm chậm tiến triển của bệnh thận trên bệnh nhân đái tháo đƣờng
typ 2 có protein niệu [25], [40].
1.2.3. Thuốc ức chế men chuyển
1.2.3.1. Cơ chế tác dụng
Thuốc ức chến men chuyển cũng tác động vào hệ Renin- Angiotensin-
Aldosteron thông qua việc ức chế quá trình chuyển Angiotensin I thành
Angiotensin II nên có tác dụng hạ áp ( Hình 1.2).
1.2.3.2. Phân loại
Nhiều tài liệu không chia nhóm ức chế men chuyển ra thành các nhóm.
Các thuốc đƣợc trình bày trong bảng 1.7 [39].
1.2.3.3. Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng
Các chỉ định, chống chỉ định và thận trọng đƣợc trình bày trong bảng 1.6
1.2.3.4. Đánh giá hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển
Theo tổ chức y tế thế giới thuốc ức chế men chuyển là nhóm thuốc an
toàn và hiệu quả trong điều trị THA. Tác dụng tốt trên hầu hết bệnh nhân và
không có ảnh hƣởng đến chuyển hóa. Tác dụng phụ nhiều khi khiến cho bệnh

14

nhân phải ngừng thuốc là gây ho khan nghiêm trọng cho bệnh nhân [53].
Thử nghiệm PROGRESS tiến hành trên 6105 bệnh nhân trong 3,9 năm đã
cho thấy ức chế men chuyển không giảm có ý nghĩa thống kê tỷ lệ tử vong

vận và làm mất tác dụng do đó có tác dụng hạ áp [51].
1.2.4.2. Phân loại
Có nhiều cách phân loại thuốc chẹn beta trong đó theo cách phân loại
theo mức độ chọn lọc của các thuốc chẹn beta chia ra làm ba nhóm nhỏ [4]:
 Các thuốc chẹn beta không chọn lọc: thƣờng đồng thời tác dụng cả trên thụ
thể alpha và beta nên sẽ nhiều tác dụng không mong muốn.

15

 Thuốc chẹn beta tác dụng chọn lọc trên β1: ƣu điểm của nhóm thuốc này là
ít ảnh hƣởng đến hệ hô hấp, khả năng gây co thắt cơ trơn phế quản thấp.
 Thuốc chẹn beta chọn lọc trên β2: nhóm này không có nhiều thuốc, có tác
dụng cƣờng thụ thể α - adrenergic yếu. Hiện nay nhóm thuốc này ít sử dụng
trong lâm sàng chủ yếu dùng trong các trƣờng hợp nghiên cứu thực nghiệm.
Các thuốc trong nhóm đƣợc trình bày trong bảng 1.8.
Bảng 1.8. Các thuốc chẹn beta
Phân loại
Tên thuốc
Chẹn beta không chọn lọc
Alprenolol
Bucindolol
Carteolol
Labetalol
Nadolol
Pindolol
Timolol
Chẹn beta tác dụng chọn lọc trên β1
Acebutolol
Atenolol
Betaxolol

STOP-2 và nghiên cứu INVEST điều trị bằng chẹn beta hoặc các thuốc khác
đều cho thấy có hiệu quả tƣơng tự trên các biến cố tim mạch [55], [49], 36],
[57]. Nghiên cứu INVEST với 22500 bệnh nhân THA lớn hơn ASCOT cho
thấy không có sự khác biệt giữa phối hợp nhóm chẹn kênh calci và ức chế
men chuyển so với chẹn beta và lợi tiểu trong mục tiêu hạ huyết áp cũng nhƣ
các biến cố tim mạch. Ngoài ra, kết quả của UKPDS 39 phân tích sau 20 năm
cho thấy atenolol có khuynh hƣớng ít biến cố tim mạch hơn catopril ở bệnh
nhân THA có đái tháo đƣờng, giảm 23% tử vong chung có ý nghĩa (p =0,047)
[52] . Từ những kết quả này khuyến cáo điều trị THA của ESC/ESH năm
2007 vẫn khẳng định chẹn beta là một trong năm thuốc đƣợc chọn hàng đầu
trong điều trị THA chƣa có biến chứng [33].