BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRƢƠNG THỊ NHUNG ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TỈNH NINH BÌNH LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC HÀ NỘI - 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

TRƢƠNG THỊ NHUNG

ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
RỐI LOẠN LIPID MÁU TẠI BỆNH VIỆN ĐA
KHOA TỈNH NINH BÌNH
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. SƠ LƢỢC VỀ CÁC THÀNH PHẦN LIPID MÁU 3
1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU (RLLPM) 5
1.2.1. Định nghĩa rối loạn lipip máu 5
1.2.2. Phân loại rối loạn lipid máu. 5
1.2.3. Nguyên nhân gây rối loạn lipid máu 6
1.3. TỔNG QUAN ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 7
1.3.1. Nguyên tắc điều trị chung 7
1.3.2. Khuyến cáo điều trị theo NCEP ATP III của Mỹ 7
1.3.3. Khuyến cáo điều trị theo ESC/EAS của châu Âu 2011 15
1.3.4. Khuyến cáo của ACC/AHA 2013 20
1.3.5. Khuyến cáo theo Hội Tim Mạch học Việt Nam 25
1.4. THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 25
1.4.1. Thuốc ức chế men HMG – CoA Reductase (Statin) 25
1.4.2. Các dẫn chất fibrat (Acid fibric). 28
1.4.3. Các loại Resins gắn acid mật 29
1.4.4. Nicotinic acid (Niacin) 31
1.4.5. Thuốc ức chế sự hấp thu Cholesterol: Ezetimibe 32
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 33
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu 33
2.2.2. Nội dung nghiên cứu 34
2.2.3. Phương pháp xử lý số liệu 34

4.1.5. Chức năng gan, thận của bệnh nhân mẫu nghiên cứu 63
4.2. VỀ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RLLPM 63
4.2.1. Các thuốc điều trị RLLPM được sử dụng 63
4.2.2. Các nhóm thuốc phối hợp để điều trị các bệnh liên quan đến yếu
tố nguy cơ 64
4.3. ĐÁNH GIÁ TÍNH HỢP LÝ TRONG VIỆC SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 65
4.3.1. Quyết định dùng thuốc, liều dùng của các thuốc RLLPM 65
4.3.2. Lựa chọn thuốc điều trị RLLPM cho từng đối tượng bệnh nhân. 68
4.3.3. Đánh giá đạt mục tiêu điều trị theo LDL – C 69
4.3.4. Chức năng gan, thận của bệnh nhân mẫu nghiên cứu sau điều trị71
4.3.5. Các tương tác thuốc – thuốc bất lợi 72
4.3.6. Tác dụng không mong muốn đã gặp 73
4.3.7. Các yếu tố ảnh hưởng tới tuân thủ điều trị của bệnh nhân 73
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

ACC
AHA
ALAT
ASAT
BN
BMV
BTM

National Heart, Lung, and Blood
Institute
Nhồi máu cơ tim
Nguy cơ tim mạch
Rối loạn lipid máu
TDKMM
TTT
TG
THA
Tác dụng không mong muốn
Tương tác thuốc
Triglycerid
Tăng huyết áp
YTNC
Yếu tố nguy cơ
WHO
World Health Organization
XVĐM
Xơ vữa động mạch
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. 1: Thành phần cấu tạo của các lipoprotein (%) 3
Bảng 1. 2: Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson 6
Bảng 1. 3: Phân loại RLLPM theo hội tim mạch Châu Âu 6
Bảng 1. 4: Một số nguyên nhân gây tăng lipid máu thứ phát [3] 7
Bảng 1. 5: Thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn 8
Bảng 1. 6: Phân loại mức độ RLLPM theo NCEP ATP III 10
Bảng 1. 7: Xác định nguy cơ tim mạch theo thang điểm Framingham 11

Bảng 3. 10: Liều dùng cách dùng của các thuốc điều trị RLLPM 49
Bảng 3. 11: Sự thay đổi thuốc trong điều trị RLLPM 50
Bảng 3. 12: Danh mục chi tiết các cặp tương tác thuốc 51
Bảng 3. 13: Các tương tác nghiêm trọng trong nghiên cứu 52
Bảng 3. 14: Tỷ lệ xuất hiện các tác dụng không mong muốn 53
Bảng 3. 15: Sự thay đổi chức năng gan – thận sau điều trị 54
Bảng 3. 16: Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL – C 55
Bảng 3. 17: Thuốc điều trị RLLPM được sử dụng theo phân loại RLLPM 57
Bảng 3. 18: Khảo sát nhận thức, thái độ của bệnh nhân liên quan tới điều trị
58
Bảng 4. 1: Liều dùng các fibrat, statin theo khuyến cáo 67
Bảng 4. 2: Các nghiên cứu can thiệp bằng statins 70 DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 3. 1: Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo giới 41
Hình 3. 2: Phân loại các thể RLLPM 43
Hình 3. 3: Phân bố bệnh lý bệnh nhân mẫu nghiên cứu 44
Hình 3. 4: Các thuốc RLLPM được sử dụng 48
Hình 3. 5: Tỷ lệ các bệnh án gặp tương tác thuốc 51
Hình 3. 6: Tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị theo LDL – C 56 1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tim mạch do xơ vữa mạch máu và huyết khối là nguyên nhân hằng
đầu gây tử vong sớm và tàn tật ở Châu Âu, và cũng đang tăng lên ở các nước
đang phát triển. Trong năm 2012, bệnh tim mạch do xơ vữa gây tử vong cho
khoảng 17,3 triệu người trên toàn thế giới [45]. Chi phi ước tính cho bệnh tim

Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình là Bệnh viện lớn hạng II với quy mô
700 giường, được xem là Bệnh viện tuyến tỉnh hiện đại nhất miền Bắc, có thể
đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh cho nhân dân Ninh Bình và các tỉnh trong
khu vực. Hiện nay, Bệnh viện được Bộ Y tế phê duyệt là Bệnh viện vệ tinh
của Trung tâm tim mạch Bệnh viện Bạch Mai, đã triển khai ứng dụng kỹ thuật
mới trong chẩn đoán và điều trị bệnh tim mạch. Tại đây số lượng bệnh nhân
lớn, hình thái bệnh lý đa dạng, bệnh nhân nhập viện có nhiều yếu tố nguy cơ
phối hợp, đội ngũ bác sĩ trẻ nhiệt huyết. Tuy nhiên cho đến nay chưa có đề tài
nào tại địa phương đánh giá thực trạng sử dụng nhóm thuốc này. Xuất phát từ
thực tế trên, để tìm hiểu về tình hình sử dụng thuốc cũng như tính hợp lý
trong chỉ định điều trị bằng các thuốc chống RLLPM tại khoa khám bệnh của
viện, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị rối
loạn lipid máu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Bình” với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân trong mẫu
nghiên cứu.
2. Đánh giá tính hợp lý trong việc sử dụng nhóm thuốc điều trị RLLPM
trên bệnh nhân nghiên cứu.
3

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. SƠ LƢỢC VỀ CÁC THÀNH PHẦN LIPID MÁU
Lipid là sự kết hợp giữa một alcol và một axit béo nhờ liên kết este,
lipid không hòa tan trong nước, chỉ tan trong các dung môi hữu cơ.

8 – 12
20 – 25
20 – 24
HDL
3 – 5
14 – 18
3 – 6
20 – 30
45 – 50
IDL
7 – 9
27 – 33
15 – 27
19 – 23
15 – 19

Do cấu tạo khác nhau nên liporotein cũng có tỷ trọng khác nhau:
VLDL: Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp
LDL: Lipoprotein tỷ trọng thấp
HDL: lipoprotein có tỷ trọng cao
4

IDL: lipoprotein có tỷ trọng trung gian
Các lipoprotein trên thuộc hệ thống nội sinh. Lipoprotein ngoại sinh có
chylomicron. Chylomicron bản thân không gây ra xơ vữa động mạch. Ở
người bình thường quá trình thoái hóa và tổng hợp lipid diễn ra cân bằng và
phụ thuộc vào nhu cầu cơ thể, vì thế duy trì được mức ổn định về hàm lượng
của lipid và lipoprotein trong máu, khi có bất thường sẽ gây ra các kiểu rối
loạn chuyển hóa lipid.
Bằng phương pháp điện ly và siêu ly tâm người ta phân biệt được các

cơ tim hay tai biến mạch máu não.
HDL (High Density Lipoprotein) là lipoprotein có tỷ trọng cao, đồng thời
là yếu tố bảo vệ tim mạch. HDL gồm HDL1, HDL2, HDL3. HDL được tổng hợp
từ gan, một phần ở ruột và một phần còn do chuyển hóa của VLDL trong máu
ngoại vi. HDL vận chuyển cholesterol dư thừa từ tế bào tới gan hoặc những tế
bào cần cholesterol, hậu quả là làm tăng cholesterol trong máu cũng như giảm
lượng triglycerid huyết tương. Ở người bình thường HDL tăng dần theo tuổi, sau
tuổi dậy thì HDL ở nữ cao hơn nam. Hàm lượng HDL tỷ lệ nghịch với trọng
lượng cơ thể, với hàm lượng triglycerid máu, với mức độ hút thuốc lá. Khoảng
50% HDL được thanh thải tại gan theo con đường VLDL dư [3; 14; 45].

1.2. ĐẠI CƢƠNG VỀ RỐI LOẠN LIPID MÁU (RLLPM)
1.2.1. Định nghĩa rối loạn lipip máu
RLLPM là tình trạng tăng cholesterol, triglycerid huyết tương hoặc cả
hai, hoặc giảm nồng độ lipoprotein phân tử lượng cao (HDL-C), tăng nồng độ
lipoprotein phân tử lượng thấp (LDL-C) làm gia tăng quá trình xơ vữa động
mạch [1; 22].
1.2.2. Phân loại rối loạn lipid máu.
Phân loại RLLPM kinh điển dựa trên đặc điểm tăng nồng độ lipid và
liporotein máu theo Fredrickson [48].Trên thực hành lâm sàng, phân loại
RLLPM dựa trên những rối loạn tiên phát hoặc thứ phát và tính chất tăng
lipid máu như tăng cholesterol đơn thuần, tăng triglycerid đơn độc hay tăng
cả cholesterol và triglycerid (tăng lipid máu hỗn hợp). Phân loại này thiếu
phần quan trọng là không tính đến các bất thường của lipoprotein (tăng HDL
hay giảm HDL).

6

Bảng 1. 2: Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson


Tăng lipoprotein
Tăng lipid
I
Chylomicron
Triglycerid
II a
LDL
Cholesterol
II b
LDL, VLDL
Triglycerid và cholesterol
III
VLDL, chylomicron dư
Triglycerid và cholesterol
IV
VLDL
Triglycerid
V
Chylomicron và VLDL
Triglycerid và cholesterol
7

truyền: gen); hoặc thứ phát do lối sống hoặc là do bệnh tật (một số bệnh gây
rối loạn chuyển hóa: đái tháo đường, hội chứng thận hư, thiểu năng tuyến
giáp…), do dùng một số thuốc (thuốc tránh thai, thuốc chẹn β – giao cảm,
thuốc lợi tiểu thiazid…) [1].
Bảng 1. 4: Một số nguyên nhân gây tăng lipid máu thứ phát [3]
Nguyên nhân
Các chỉ số ảnh hƣởng
Nhược năng giáp, hội chứng thận hư, tắc

1.3.2.1. Điều trị bằng thay đổi lối sống
Thay đổi chủ yếu là thay đổi trong chế độ ăn và hoạt động thể lực.
- Giới hạn thời gian ngồi tại chỗ dưới 2 giờ mỗi ngày và tăng thời gian hoạt
động mạnh lên >60 phút mỗi ngày. Hoạt động này cần được duy trì đều đặn
và ít nhất cũng là 3 - 4 lần mỗi tuần.
- Chế độ ăn: Chế độ ăn tốt, duy trì cân nặng ở mức lý tưởng (BMI <22) và sẽ
làm giảm được LDL-C.
- Thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn dùng trong thay đổi lối sống:
Bảng 1. 5: Thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn
Chất
Khuyến cáo sử dụng
Mỡ bão hòa
< 7% lượng calo thu nhập
Mỡ bão hòa đa
Chưa đến 10% calo thu nhập
Mỡ bão hòa đơn
Chưa đến 20% calo thu nhập
Mỡ chung
25 - 35 % calo thu nhập
Carbohydrate
50 - 60 % calo thu nhập
Chất xơ
20 - 30 gr/ ngày
Đạm
15% calo thu nhập
Cholesterol
< 200 mg/ ngày
Tổng năng lượng
Duy trì cân nặng lý tưởng.


10

Bước 1: Phân loại mức độ RLLPM
Phân loại dựa vào các chỉ số: cholesterol toàn phần, LDL-cholesterol,
HDL cholesterol và triglycerid, cụ thể:
Bảng 1. 6: Phân loại mức độ RLLPM theo NCEP ATP III
LDL – C(mg/dL) (mmol/L=mg/dL x 0,0257)
<100 (<2,6)
Tối ưu
100 – 129 (2,6 – 3,4)
Gần tối ưu
130 – 159 (3,4 – 4,1)
Cao giới hạn
160 – 189 (4,1 – 4,9)
Cao
≥ 190 (≥ 4,9)
Rất cao
Cholesterol toàn phần (mg/dL) (mmol/L=mg/dL x 0,0257)
< 200 (<5,2)
Bình thường
200 – 239 (5,2 – 6,2)
Cao giới hạn
≥ 240 (≥ 6,2)
Cao
HDL – C (mg/dL) (mmol/L=mg/dL x 0,0257)
< 40 ( <1)
Thấp
≥ 60 ( ≥ 1,6)
Cao
Triglycerid (mg/dL) (mmol/L=mg/dL x 0,0115)

Dựa vào các bệnh lý và YTNC của bệnh nhân, có thể phân loại nguy cơ
tim mạch trước khi điều trị thành 4 mức độ như sau:
Bảng 1. 7: Xác định nguy cơ tim mạch theo thang điểm Framingham
Nguy cơ tim mạch
Đặc điểm
Nguy cơ cao
Bệnh nhân có BMV hoặc các bệnh lý tương
đương BMV
Nguy cơ cao – trung bình
Bệnh nhân có ≥ 2 YTNC và nguy cơ 10 năm
theo bảng xếp loại Framingham từ 10 - 20%
Nguy cơ trung bình
Bệnh nhân có ≥ 2 YTNC và nguy cơ 10 năm
theo bảng xếp loại Framingham <10%
Nguy cơ thấp
Khi bệnh nhân có 0 – 1 YTNC

12

Tùy mức độ nguy cơ tim mạch của bệnh nhân, xác định khi nào cần bắt
đầu điều trị và mục tiêu điều trị như sau:
Bảng 1. 8:Khuyến cáo điều trị RLLPM theo mức độ LDL
Loại nguy cơ
Mục tiêu
LDL mg/dL
Mức LDL cần
thay đổi lối
sống mg/dL
Mức LDL
cần dùng

Bước 9: Điều trị tăng triglycerid.
Khi LDL – C đã đạt mục tiêu điều trị mà TG vẫn cao ≥ 200mg% thì tiếp tục
điều chỉnh theo non – HDL – cholesterol (non – HDL – cholesterol = VLDL –
C + LDL – C).

13

Bảng 1. 9: Khuyến cáo điều trị RLLPM theo mức độ “không HDL – C”
Loại nguy cơ
Mục tiêu LDL
(mg/dL)
Mục tiêu cho "không
HDL-C" (mg/dL)
Nguy cơ cao: BMV hoặc bệnh lý
tương đương BMV
<100
Tối ưu: <70
< 130
Nguy cơ trung bình: ≥ 2 YTNC
+ nguy cơ 10 năm từ 10 - 20%.
<130
Tối ưu: <100.
< 160
Nguy cơ trung bình: ≥ 2 YTNC
+ nguy cơ 10 năm < 10 %.
<130
< 160
Nguy cơ thấp: 0 - 1 YTNC
<160
< 190

tăng TG ( 200 – 499 mg/dL)
Giảm LDL cần thực hiện trước
Kết hợp thay đổi lối sồng để HDL đạt mục tiêu ≥
40mg/dL
Điều chỉnh non – HDL về mục tiêu
HDL thấp đơn thuần
(không kèm tăng TG)
Xem xét khả năng dùng thuốc fibrat hoặc acid
nicotinic để làm tăng HDL. Tuy nhiên dùng thuốc
chỉ với bệnh nhân đã có bệnh ĐMV hoặc nguy cơ
tương đương bệnh ĐMV

 Lựa chọn thuốc RLLPM trong điều trị
Theo khuyến cáo của NCEP ATP III 2004 [42], statin là nhóm thuốc được
ưu tiên lựa chọn đầu tiên để điều trị RLLPM vì tính an toàn, hiệu quả cao, khả
năng dung nạp tốt ở liều thấp. Tuy nhiên trong trường hợp bệnh nhân không
đáp ứng với statin thì cân nhắc thay thế các statin bằng các resin gắn acid mật,
acid nicotinic, các fibrat hoặc phối hợp thuốc một cách hợp lý. Khi phối hợp
thuốc cần quản lý chặt chẽ sự đáp ứng thuốc và tuân thủ điều trị của bệnh
nhân.
Bảng 1. 12: Lựa chọn thuốc hạ LDL theo NCEP ATP III
Phác đồ đơn
Phác đồ phối hợp
1. Statin
2. Resin gắn acid mật
3. Acid nicotinic
4. Các fibrat
1. Statin + resin gắn acid mật
Hoặc statin + resin gắn acid mật +
acid nicotinic