BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Dược HÀ NỘI NGUYỄN THỊ MAI

KHĂO SÁT TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC ĐIÈƯ TRỊ RỐI LOẠN LIPID
•»
MÁU CHO BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI KHOA NỘI TIẾT VÀ ĐÁI
THÁO ĐƯỜNG BỆNH VIỆN BẠCH MAI * * •

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP Dược sĩ
•
m
m

Ngirò’i hiróng dẫn:

1. ThS. Lê Phan Tuấn
2. BS.CKII. Phạm Thị Mồng Hoa Noi
thục hiện:

1. Bộ môn dưọ c lựợ tru ỏ ng ĐH Dưọc IIN
2. Khoa nội tiết và đái tháo đuòng bệnh
viện Bạch Mai

HÀ NỘI - 2010

V tíitl1'/
LÒÌ CẢM ƠN

Đầu tiẻn em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc tới Ths. Lê Phan Tuấn, thầy
đã trực tiếp dạy dỗ và hướng dẫn em trong suốt thời gian qua. Được sự dạy đỗ của thầy,


Nguyễn TJtị Maỉ
MỤC LỤC

Trang


DANH MUC CHỮ VIÉT TẲT
ACEI :
ATP III

Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor: ức chế men chuyên
:

Adult Treatment Pane] III: Điều trị cho người

lớn
CL

:

HDL

:High Density Lipoproterin: Lipoprotein tỷ

HDL — c

:High Density Lipoproterin - Cholesterol

LDL


Lipoprotein

tỷ trọng rất thấp.

:

National

Program:

Chương trình giáo

Cholesterol

Lipoprotein;

Education

dục Cholesterol quôc gia TG
:

Triglycerid.

TC

:

Total cholesterol: Cholesterol toàn phần.


XV ĐM

:

Xơ vửa động mạch.

Bảng 1.2:

Phân loại các rối loạn chuyến hoá lipid máu theo Fredrickson

Bảng 1.3:

Khuyến cảo thành phân dinh duửngcho bừa ăn của bệnh nhân RLLM


DANH MUC CHỮ VIÉT TẲT
Bảng 1.4:

So sánh một số hoạt chất điều trị RLLM máu

Bảng 1.5:

Hướng dẫn lụa chọn thuốc điều trị RLLM

Bảng 1.6:

Hướng dẫn ỉựa chọn thuốc điểu trị RLLM

Bảng 2.1:



viện
Bảng 3.4:

Phân loại bệnh nhân theo chỉ số lỉpíd máu trước khi nhập viện

Bảng 3.5:

Phân loại tình trạngRLLM của BN trước khi nhập viện

Bảng 3.6.

Phân loại bệnh nhân theo chỉ sô Glucose máu truớc khi

Bảng 3.7:

Tình trạng gan, thận của BN trước khi nhập viện

Bảng 3.8,

Danh mục hoạt chất và biệt dược điều trị rối loạn lỉpid máu

Bảng 3.9:

Các Ihuổc được sử dụng theo phân loại RLLM

Bảng 3,10:

Liều dùng thuốc điều trị rối loạn lipid máu


:

Biểu

đồ thểhiệntỷ lệ các hoạt chất được sử dụng


6
6
Hình 2
:
Biểu đồ
thể
với phân loại RLLMĐẶT VẮN ĐỀ

hỉện

tương, quan giữa chọn thuốc

Thế ki XXI là thế kỉ của các “bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoa" Dự
báo này là của các chuyên gia y tế từ những năm 90 của thê kỷ truớc đã trở
thành hiện thực.Trong số các bệnh nội tiết và rối loạn chuyển hoá, ĐTĐ nhất
lả ĐTĐ type 2 đã và đang là mối quan tâm của không chỉ những người làm
công tác y tế mà cả những người Sàm công tác quản lý xã hội,
Năm 2000, theo điều tra của tổ chức y tế thế giới: Toàn cầu có khoảng
171 triệu người mác bệnh ĐTĐ chiếm 2.8% dân số thế giới [31]. Năm 2008
khoảng 24 triệu người dân Mỹ mắc bệnh ĐTĐ [32]. Tính đến nay Việt Nam
có gần 5 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, tỷ lệ này tăng từ 8-20% mãi năm theo
GS.VS Phạm Song, Chủ tịch Tổng Hội y học Việt Nam cho biết tại hội thảo
Cóng bố dự án xã hội hoá hoạt động truyền thông chương trình mục tiêu quoc gia

carbon. Bệnh được đặc trung bởi tinh trạng tăng đường huyết mạn tính và các
rối loạn chuyền hoá [8], [2].

1.1.2. Chẩn đoánĐTĐ
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ (theoWHO 1998) [8]

- Mầu đường huyết bẩt kỳ > 1 1.1 mmol/1 (lOOmg/dl), kèm theo các
triệu chứng lâm sảng.

- Đường huyết lúc đói > 7 mmol/1 (126 mg/dỉ).
- Đường huyết 2h sau khi uổng 15g glucose: >11.1 mmol/I

(2Q0mmol/dl)

1.1.3. Phân loaiĐTĐ
a

- ĐTĐ type 1
- ĐTĐ type 2
- ĐTĐ thai kỳ:


8
8
- Các type ĐTĐ đặc biệt khác
+ Một số thể ĐTĐ khác do tụy ngoại tiết: viêm tụy, xơ sỏi tụy,
nang tụy,
+ Bệnh lý do đột biến gen: Down, loạn dưỡng cơ.*.
+ Bệnh lý các tuyến nội tiết khác: Cushing, to đằu chi, cưòng
giáp, u tiết glucagon.

phospholipids và các acid béo tự do.

- Cholesterol: Là tiền chất của hormon steroid, acid mật, là thành phần
cơ bản của màng tế bào, CL được hấp thu ở ruột non, gắn vào chylomycron
và được vận chuyển tới gan. CL có tác dụng ngược đỉều hoả sự tong hợp
chính nó bằng cách ức chế men HMG.CoA reductase.

- Triglycerid: là ester của gỉycerol và 3 acid béo. TG được tổng hợp ở
gan và mô mỡ qua con đường glycerolphosphat, 90% TG trong huyết tương
có nguồn gổc ngoại sinh.

- Phosphoỉipids: Được tổng hợp ở hầu hết mò, chủ yếu !à gan, phần
còn lại được hấp thu ở ruột (từ thức ăn, muối mật). Phospholipids là thành
phần co bản của màng tế bào, góp phẩn tạo nên vở bọc của lìpoprotein.

- Acid béo tự do: Gẳn kết với albumin, là nguồn gốc năng lượng chính
của nhiều cơ quan (tim, não, các mô), gồm các acid béo no và acid béo không
no.

1.2.2. Lỉpoprotein (LP)
Lipid không hòa tan trong nước nên đế di chuyển được tái các mô,
lipid phải được vận chuyển trong dòng máu bởi phức hợp hòa tan trong nước
gọi là LP.


10
10
LP được phân loại dựa theo sự khác nhau về kích thước, tỷ trọng và
tốc độ di chuyên khi điện di trên thạch. Có 5 loại LP chỉnh.
Bả tig Ị. 1: Đặc điểm các LP xếp theo ĐK


1.063-1.019
n.5
7.510.5

lội
TG

E, AI, AII,AIV

TG

Gan,
ruột

CLester
,
TG
CLester
CLester
AI, AH,C, E, D

1.2,3» Đai cuo'ng về rối loan lipid máu

* Tăng lipid máu theo nguyên nhản gôm:
- Tăng lipid mảu nguyên phát; có tính chất gia đình, thường do đột
biến gen hoặc do thiếu hụt các enzym cần cho chuyến hóa bình thường của
LP nhiĩ LP lipase...

- Tăng lipid thử phát: thường gặp trong ĐTĐ, giam dung nạp

Type

Type

IV

V

tương
Triglycerid
Cholesterol

t

Lipoprotein

Chylomycron

TB

ÎT

tî

tt

tt

TB/t




12
12
giảm HDL cholesterol. [18], [20]
Tăng TG máu và giảm HDL-C thường kết hợp với tãng TC, tăng
insulin máu, tăng acid uric máu, tăng LDL- c

* Cơ chế rối loạn LP trong ĐTĐ type 2
Tình trạng kháng insulin, rối loạn bài tiết insulin có vai trò quan trọng
trong cơ chế rối loạn chuyến hóa lipid máu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.

-

Cơ chê tăng VLDL trong huyết tương :
+ Tăng tồng hợp VLDL tại gan;
Binh thường, tại mô mỡ insulin có vai trò tăng tống hợp TG trong tế

bào mờ, tăng vận chuyển glucose tới tế bào và ức chế phân hủy TG trong tế
bào bằng cách ức ché men lipase nội bào. ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 do tình
trạng thiểu hụt hay đề kháng insulin, hoạt tính men lipase nội bào tăng, dẫn
đến tăng phân hủy TG trong tế bào mỡ. Các acid béo không ester hóa được
vặn chuyển đến gan nhiều hơn, do đó tăng sản xuất VLDL tại gan và tăng bàĩ
tiết VLDL vào mẩn hoàn. Các VLDL này ít có khả năng giáng hóa thành LDL
trong tuần hoàn. [19]
+ Giảm thanh thải VLDL tại huyết tương: đo giảm hoạt động của men
LP lipase, là enzyme phụ thuộc insulin, có tác dụng thủy phân TG trong
VLDL do đó gây tích tụ VLDL trong huyết tương. [19]
- Cơ chể giảm HDL - C:
+ Giảm hình thành HDL - C: Do hoạt động của men LP lìpase giảm, do


14
14
Thành phần dinh dương

Yêu cầu lượng thức án đưa vào

Chất béo bão hoả

< 7% tổng nãng lượng bữa ăn

Chất béo chưa bão hòa đa phân tử

< 10% tòng năng lượng bừa ăn

Chất béo chưa bão hòa đơn phân tử

< 20% tổng năng lượng bừa ăn

Tổng lượng chất béo

25 - 35% tổng năng lượng bừa ăn

Carbonhydrat

50 - 60% tổng năng lượng bữa ăn

Chat xơ

20 - 30% tòng năng lượng bừa ăn

Acid nicotinic và dẫn chất.

-

Các thuốc hạ TC và TG khác...

▲ Nhỏm Statin.
Statin là nhóm các hợp chất có một phần cấu trúc tương tự HMG CoÀ nên ức chế cạnh tranh với enzym náy [5], [3], [11].
Các statin chia làm 3 thế hệ:


15
15
- Thế hệ 1: Do lên men hoặc bán tổng hựp, gồm; lovastatin,
simvastatin, pravastatin.

- Thế hệ 2: Do tồng hợp racemic, gồm: fluvastatin.
- Thế hệ 3: Do tổng hợp đối quang, gồm: Cerivastatiĩi (đà ngừng lưu
hành), atovastatin, rosuvastatin [11].

•

Tác dụng:
Statin làm giảm mạnh CL và LDL, tăng nhẹ HDL? làm hạ TG, VLDL,

tỷ lệ thuận với mức TG ban đàu và với hiệu lực làm giảm LDL của thuốc.

•

Co* chế:

dị cảm, vú to ở đản ông, tăng đáng kể bệnh đa thần kinh tự phát, gan to, xơ gan, rối loạn thị
giác, bất lực và rối loạn tĩnh dục, ảnh hưởng giấc ngủ.,. [5], [3], [11]

•

Tiroìig tác thuốc:
Statỉn khi đùng phối hợp với cyclosporin, cỉiltiazem, kháng sinh nhóm macrolid,

nefazolon? thuốc chống nấm azol, thuốc ức chế protease, mibeíradil, íìbrat và niacin làm tăng
nguy cơ bệnh CO' [6], [11]. Tuy nhiên, phối hợp fenofibrat với simvastatin hay pravastatin ơ
liều thấp vẫn an toàn. Các statin chuyển hoá hoặc không chuyển hoá qua CYP P450 đã được
dùng an toàn với liều thấp phối hợp vởi cyclosporine ở người ghép tim [11].

•

Chống chỉ định [3]:
Mần cảm với thuốc, người mang thai và thời kỳ cho con bu, trẻ em dưới 18 tuổi.Suy

gan, thận, tăng cao transaminase.

* Chỉ đinh và liều dùng:
•

Chi định:
Rối loạn lipid máy type Ila, Ilb (CL máu cao và tăng lipid máu hỗn hợp). Dự phòng

tiên phát biến cố mạch vành nhằm giảm nguy cơ nhoi máu cơ tim [5].

•


- Lovastatin (Mevacor, Lochol, Recol...): Hấp thu giảm 1/3 khi uống vào lức đói. Thời
gian đạt nồng độ đỉnh là 2 - 4 giờ. Chú ý ở người bệnh đang điều trị ức chế miễn dịch* nên
bất đầu dùng với liều 10 mg/ngày và không vượt quá 20 mg/ngày[ 5].

- Simvastatin (Zocor, Simvahexal, Zosivas...): Thời gian đạt nồng độ đỉnh là 1,3 đến
2,4 giờ. Liều duy trì từ 5 đến 40 mg, một làn mỗi ngày vào buồi tối [5],

- Atovastatin (Lipitor, Lipiget.Thời gian đạt nồng độ đỉnh 1 - 2 giờ.
- Rosuvastatin (Crestor,-.): Thời gian đạt nồng độ đĩnh sau 5 giờ, sinh khả dụng là 20
%.

▲ Nhóm Fibrat:
Các fibrat ỉà những dẫn chất của acid fibric.

• Tác dung:
Các fibrat giảm mạnh TG máu, giảm TC yếu hơn và lảtn tăng HDL - c [22].

• Cơ chế:
Hạ lipid máu chủ yếu bằng cách ức chế quá trình sinh tống hợp CL ở gan thông qua việc
ức chế enzyme HMG - CoÀ reductase trong tể bào, làm giảm các thành phần gây xa vừa
(VLDL, LDL - C) và tăng sản xuất HDL - c. Fibrat làm tăng hoạt tính cua ỉipase trong té


18
bào, đặc biệt là tế bào cơ do đó tăng thuỷ phân TG và tăng thoái hoả VLDL [3].

* Dime động học:
Các thuốc thuộc nhỏm được bắp thu tốt qua đường tiêu hoá khi uống trong bừa ản, hấp
thu kém khi đói. Các fibrat được chuyến thành cổc acid fibric là chất chuyển hoá có hoạt tính.
Acid fibric liên kết mạnh với protein huyết tưomg (95% - 98%) [11], [5], [3]. Thải trừ chủ


-

Không dùng cho trẻ em dưới 10 tuổi.
Phụ nừ có thai và thời kỳ chơn con bú.

Chỉ định:
Các íìbrat được dùng làm giảm CL và TG trong các tỵpe tầng lỉpid máu Ila, ílb, IV và

ở bệnh nhân đái tháo đường có tăng lipid máu (do giảm đường hấp thu nhanh và cải thiện sự
tăng đưởng huyết ở nhừng bệnh nhãn bị đái tháo đường type 2).

•

Liều dùng hàng ngày:

Clofibrat : 0.5 -lg chia 2 lần
Ciprofibrat : 100- 200mg
Benzafibrat : 600mg
Fenofibrat : Ban đầu 300mg vào buổi sáng, duy trì: lOOmg X 2 lần
Uống thuốc ngay sau bữa ăn, riêng Gemfibrozil cần được uống 30 phút trước bừa an.
Clofibrat nên dùng liều tăng dần, rỉêng Lipanthyl (fenofibrat) loại vi hạt 200M chỉ uống một
lần. Định kỳ 2 - 3 tháng kiềm tra lại các thông số lípid. Khi TG và CL máu đã trở lại mức
bình thường thì giảm liều và tiếp tục dùng thuốc duy trì.

* 1 số chế phẩm fibrat
- Fenofibrat (Lipanthyl, Secalip): Thuốc có thể ỉàm giảm 20 -25% cholesterol toàn
phần và 40 - 45 % TG trong máu [3], [5], [11], [4].

- Benzafibrat (Bezalip, Befizal, Cedur).

Iloạt chất
Fibrat
Fenofibrat
'ịr
tít
Statin

Simvastatin

t

Atorvastatin

um

t

Ro Suva
statin

ịịịịịị

ít

5 -wlOmg/ngày

5 “u 10rng/ngày

A Các resin chelat ho á


• Chống chỉ định: íChi có tắc hoàn toàn đường dẫn mật và suy gan, nhiễm canxi
thận, cường tuyến cận giáp, ít gặp táo bón.
•

Chí đinii:
Rối loạn lipid máu type lia. Các thuôcs thuộc nhỏm dùng đơn độc nên được

chi định cho các trường hợp tăng nhẹ LDL - c, đặc biệt là trẻ em» phụ nữ tăng LDL c đang mang thai.

•

Liều dùng:
Thuốc

Lièu dùng/ ngày

Cholestyramin

Liều tối đa/ngày

4-Ióg

24 g

4.4 g

colestipol
colesvelam

5~20g

-

Tăng enzym gan, rối loạn chức năng gan.

-

Rối loạn tiêu hóa: nóng rát dạ dày, buồn nôn, nôn, ỉa lỏng,chán ăn.

-

Bừng nóng mặt, đỏ da, ngứa, hạ huyêt áp, mạch nhanh, tăng acid uric

huyết, giảm dung nạp glucQse.

• TU'0'ng tác thuổc:
Niacin có tương tác với thuốc chừa gout, rượu và aspìrìn liều cao [6].

• Chống chí định:
-

Suy gan? suy thận, loét dạ dày tá tràng đang tiến triển, viêm ruột

-

Bênh guot7 ĐTĐ, Eczema.

-

Phụ nữ có thai và cho con bú.


• Tiroìig tác thuốc:
Ezetimibe không cỏ tương tác với các thuốc chuyển hoá qua CYT P450 ở gan
[6].
Không phôi hợp ezetimibe với cholestyramin, cyclosporin. [11]

• Chí’ định:
Chỉ định trong tãng CL máu nguyên phát, tăng CL máu đồng hợp tử cở tính gia
đình, tăng "sterol không phải CL" máu dồng hợp tử [5],


24
24

• Liều dùng:
Đơn liều: ỈOmg/ngày
Thường dùng ezetimibe + liều thấp nhất cua 1 statin,
Khi phối hợp với statin, cần tuân thủ các chống chi định và thận trọng cũng
như khi dùng riêng statin [11].

1.3.2,2. Các cách lựa chọn thuốc điều trị rối loạn lipid máu
Bung 1,5: Hướng dẫn lựa chọn thuốc điều trị RLLM¡22J
Type RLLM
Lựa chọn thuốc
Tăng CL đơn thuần
hoặc phổi hợp: 1 Statin + Ezetimibe
hoặc phối hợp: 1 Statin + 1 Resin (liều cua Resin < 20g để tránh
tác TDKMM)
Tăng cả CL + TG

Statín nếu nồng độ TG huyết tương < 4,5mmol/l

Fi brat

Tăng lipid máu hon hạp

Statin

a.nicotinic hoặc a.béo 0)3
Thay

the

hoặc

thêm

Fibrat

(tránh

phốỉ

hợp

gemfibrozil + statin)
Statin

HDL- c thấp

Thay thế hoặc thêm Fibrat hoặc a.nicotin