BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐỖ THỊ THU HÀ TÊN ĐỀ TÀI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI - 2014 BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI


giúp đỡ tôi trong quá trình thực hiện đề tài.
Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu – Trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo
điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành quá trình học tập cũng như khóa luận tốt
nghiệp này.
Cuối cùng, luận văn của tôi sẽ không thể hoàn thành nếu thiếu sự động viên,
giúp đỡ của gia đình, bạn bè tôi. Đặc biệt, tôi muốn bày tỏ lòng kính yêu sâu sắc
đến gia đình tôi, những người đã luôn ở bên động viên, chăm sóc và giúp tôi vượt
qua những lúc khó khăn nhất trong suốt quá trình học tập, làm việc cũng như trong
cuộc sống.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Hà Nội, ngày 14 tháng 05 năm 2014
Sinh viên
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH SUY TIM 3
1.1.1. Định nghĩa suy tim 3
1.1.2. Dịch tễ suy tim 3
1.1.3. Phân loại suy tim 3
1.1.4. Phân loại mức độ suy tim 4
1.1.4.1. Phân loại mức độ suy tim theo triệu chứng cơ năng của Hội tim
New York (NYHA 2011) 4
1.1.4.2. Phân độ theo giai đoạn tiến triển của bệnh của Hiệp hội tim
mạch Mỹ ACCF/AHA 2013 5
1.2. TỔNG QUAN VỀ MỤC TIÊU VÀ CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ SUY
TIM 6
1.2.1. Mục tiêu điều trị suy tim 6

2.2.2. Cách lấy mẫu 22
2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 23
2.3.1. Khảo sát đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 23
2.3.1.1. Các tiêu chí mô tả đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 23
2.3.1.2. Các tiêu chí mô tả đặc điểm bệnh lý của bênh nhân 23
2.3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị suy tim 23
2.3.2.1. Phân bố thuốc điều trị suy tim sử dụng trong quá trình điều trị
23
2.3.2.2. Đặc điểm các phác đồ điều trị suy tim. 23
2.3.2.3. Đặc điểm sử dụng của một số nhóm thuốc đặc biệt trong điều trị
suy tim 24
2.4. MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHUẨN ĐƯỢC SỬ DỤNG
TRONG NGHIÊN CỨU 24
2.4.1. Các định nghĩa 24
2.4.2. Một số phương pháp đánh giá áp dụng trong nghiên cứu 25
2.4.2.1. Đánh giá chức năng thận 25 2.4.2.2. Đánh giá điểm CHA
2
DS
2
-VASc trên bệnh nhân suy tim kèm
rung nhĩ 25
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU 26
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 27
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN KHI NHẬP VIỆN 27
3.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 27
3.1.2. Đặc điểm bệnh lý trên bệnh nhân 27
3.1.2.1. Lý do vào viện 27

Phụ lục 1: Khuyến cáo điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân suy tim cấp theo
ESC 2012.
Phụ lục 2: Khuyến cáo điều trị suy tim nhập viện theo ACCF/AHA 2013.
Phụ lục 3: Chiến lược điều trị phù phổi cấp/ sung huyết theo ESC 2012.
Phụ lục 4: Phiếu khảo sát suy tim.
Phụ lục 5: Phân bố phác đồ ngày đầu của toàn mẫu nghiên cứu.
Phụ lục 6: Phân bố phác đồ ngày cuối của toàn mẫu nghiên cứu.
Phụ lục 7: Danh sách bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt
Tên đầy đủ
ACCF/AHA
Trường môn tim Hoa Kỳ - Hội tim học Hoa Kỳ
(American College of Cardiology Foundation/American
Heart Association)
ESC
Hội tim mạch học Châu Âu
(European Society of Cardiology)
EF
Phân số tống máu
(Ection fraction)
LVEF
Phân số tống máu thất trái
(Left ventricular ejection fraction)
NYHA
Hội tim New York

Diabetes, Stroke (Doubled)-Vascular disease, Age 65 –
74 and Sex category (Female)
THA
Tăng huyết áp
HHA
Hạ huyết áp
UCMC
Ức chế men chuyển
CCĐ
Chống chỉ định
HA
Huyết áp
ĐTĐ
Đái tháo đường
NMCT
Nhồi máu cơ tim DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ suy tim theo triệu chứng cơ năng (NYHA 2011) 5
Bảng 1.2. Phân độ suy tim theo giai đoạn tiến triển 5
Bảng 1.3. So sánh phân độ theo NYHA và theo giai đoạn tiến triển bệnh 6
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân 27
Bảng 3.2. Lý do vào viện 28
Bảng 3.3. Các bệnh lý mắc kèm 29
Bảng 3.4. Đặc điểm chức năng thận 30
Bảng 3.5. Một số đặc điểm cận lâm sàng 31

nặng không nhỏ về chi phí điều trị. Không những thế, suy tim còn làm giảm đáng kể
chất lượng cuộc sống người bệnh và là một trong những nguyên nhân tử vong hàng
đầu, khoảng 7% tổng tử vong do nguyên nhân tim mạch là do suy tim [14].
Suy tim là một hội chứng phức tạp, là hậu quả của nhiều bệnh lý khác nhau như
bệnh van tim, cơ tim, màng ngoài tim, loạn nhịp tim, tăng huyết áp, bệnh động
mạch vành… Nguyên nhân gây ra suy tim tại các nước phát triển là do bệnh động
mạch vành, bệnh tăng huyết áp, bệnh cơ tim giãn nở và một số bệnh tim khác. Tại
Việt Nam, do tần suất bệnh van tim do thấp còn cao, sự phân phối nguyên nhân suy
tim có thể khác, tuy nhiên các nguyên nhân chính của suy tim vẫn là bệnh tăng
huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim do thấp, bệnh cơ tim Ngoại trừ một
số bệnh nhân van tim được điều trị ngoại khoa sớm, các bệnh nhân còn lại đều cần
điều trị suy tim lâu dài. Do đó, yếu tố hiệu quả và tốn kém chi phí điều trị đóng một
vai trò quan trọng [6].
Năm 2012, Hội Tim học Châu Âu (European Society of Cardiology- ESC) và
năm 2013, Trường hội tim Hoa Kỳ và Hội tim học Hoa Kỳ (American College of
Cardiology Foundation and American Heart Association- ACCF/AHA) đưa ra
những khuyến cáo mới nhất trong điều trị suy tim, đặc biệt là vấn đề quản lý suy
tim cấp (suy tim nhập viện trong ACCF/AHA 2013). Việc cập nhật những hướng
dẫn điều trị mới nhất là một vấn đề quan trọng trong điều trị suy tim.
Hiện nay, một số quốc gia trên thế giới đã tiến hành rất nhiều các nghiên cứu
dịch tễ trên quy mô lớn về đặc điểm bệnh nhân suy tim và các biện pháp quản lý
bệnh nhân khi nhập viện. Những số liệu này góp phần vào việc điều trị và quản lý
bệnh nhân tốt hơn. Tuy nhiên ở nước ta, các nghiên cứu này hiện còn rất hạn chế,
Bệnh viện Hữu Nghị, một trong những bệnh viện tuyến Trung ương có đối
tượng phục vụ chủ yếu là các cán bộ lớn tuổi đã về hưu, có tỉ lệ bệnh nhân nhập
viện do suy tim hàng năm khá cao với tình trạng bệnh tương đối nặng. Việc cung
2

cấp các số liệu về đặc điểm bệnh nhân cũng như cách thức điều trị suy tim hiện nay
tại bệnh viện này là hết sức cần thiết.

nhân nhập viện [14].
Những con số cũng được Hội tim mạch học Châu Âu (European society of
cardiology – ESC) đưa ra năm 2012. Khoảng 1-2% của quần thể người lớn ở các
nước phát triển bị mắc suy tim, với tỉ lệ hiện hành tăng lên ≥ 10% ở những người ≥
70 tuổi [24].
Tại Việt Nam, chưa có các con số thống kê chính xác và cụ thể về nguy cơ mắc
bệnh cũng như điều trị bệnh suy tim.
1.1.3. Phân loại suy tim
Có nhiều cách phân loại suy tim, dựa trên các cơ sở sau :
- Theo hình thái định khu: suy tim phải, suy tim trái và suy tim toàn bộ[2].
- Theo tình trạng tiến triển: suy tim cấp và suy tim mạn [24].
4

+ Suy tim mạn: là tình trạng suy tim ổn định nếu các dấu hiệu và triệu chứng
của suy tim không thay đổi trong ít nhất một tháng hoặc tình trạng đôi khi bệnh
nhân xuất hiện các triệu chứng suy tim.
+ Suy tim cấp: là tình trạng ổn định của bệnh nhân bị phá vỡ, bệnh nhân
chuyển sang tình trạng mất bù, các triệu chứng đột ngột và yêu cầu phải nhập viện
- Theo lưu lượng tim: suy tim giảm lưu lượng và suy tim tăng lưu lượng [12].
- Theo phân số tống máu:
+ Suy tim tâm thu (suy tim giảm phân số tống máu với phân số tống máu
(ejection fraction- EF) ≤ 40%).
+ Suy tim tâm trương (suy tim bảo tồn phân số tống máu với EF ≥ 50%).
 Suy tim bảo tồn phân số tống máu mức giới hạn: 41% ≤ EF ≤ 49%.
 Suy tim bảo tồn phân số tống máu được cải thiện: EF>50% [14].
1.1.4. Phân loại mức độ suy tim
1.1.4.1. Phân loại mức độ suy tim theo triệu chứng cơ năng của Hội tim
New York (NYHA 2011)
Phân độ chức năng tim theo hội tim New York (New York Heart Assossiation-
NYHA) được sử dụng từ lâu, dựa vào triệu chứng cơ năng và khả năng gắng sức


1.1.4.2. Phân độ theo giai đoạn tiến triển của bệnh của Hiệp hội tim mạch
Mỹ ACCF/AHA 2013
Suy tim là một hội chứng của nhiều bệnh lý khác nhau, có thể tiến triển không
ngừng. Quá trình tiến triển của bệnh suy tim không hoàn toàn tương ứng với biểu
hiện triệu chứng cơ năng trên lâm sàng, nhưng lại là cơ sở quan trọng để quyết định
phác đồ điều trị. Do đó, từ năm 2001 đến nay, ACCF/AHA phân suy tim ra nhiều
giai đoạn: A, B, C, D (bảng 1.2) đi kèm với đánh giá điều trị theo từng giai đoạn
(hình 1.1)[14]. Hiện nay, nhiều khuyến cáo, trong đó có khuyến cáo của Hội tim
mạch Việt Nam năm 2008 [6], khi muốn phân độ suy tim theo giai đoạn tiến triển
của bệnh, thường áp dụng cách phân độ này của ACCF/AHA.
Bảng 1.2. Phân độ suy tim theo giai đoạn tiến triển
Giai đoạn
Triệu chứng
A
Có nguy cơ suy tim cao nhưng không có triệu chứng suy tim
B
Có tổn thương nhưng chưa có dấu hiệu hoặc triệu chứng suy tim
C
Có tổn thương cấu trúc tim, đã hoặc đang có triệu chứng suy tim
D
Suy tim kháng trị
6

Bảng 1.3. So sánh phân độ theo NYHA và theo giai đoạn tiến triển bệnh
Giai đoạn bệnh
Phân độ NYHA

Kỳ ACCF/AHA 2013 và Hội tim Châu âu ESC 2012 đều đưa ra chiến lược điều trị
7

suy tim mạn tính. Cách tiếp cận chiến lược điều trị suy tim của hai tài liệu có các
nét tương đồng nhất định, tuy nhiên có một vài điểm khác biệt.
ACCF/AHA 2013 đưa ra chiến lược điều trị suy tim căn cứ vào 4 giai đoạn bệnh,
kiểm soát bệnh ngay từ khi bệnh nhân chỉ có nguy cơ mắc bệnh (giai đoạn A), chưa
có triệu chứng cơ năng của bệnh suy tim (giai đoạn B), các giai đoạn khác nhau đòi
hỏi điều trị khác nhau. ACCF/AHA còn đưa ra các chương trình quản lý toàn diện
bệnh nhân như giáo dục bệnh nhân biện pháp không dùng thuốc, biện pháp theo dõi
bệnh nhân và chăm sóc giảm nhẹ.
- ESC 2012 đưa ra hướng điều trị suy tim mạn cho những bệnh nhân suy tim
thực sự, đã có những triệu chứng cơ năng của suy tim (tương đương với giai đoạn C
của ACCF/AHA 2013)
Trong chiến lược điều trị suy tim mạn đã có triệu chứng cơ năng, cả 2 hướng
dẫn điều trị đều căn cứ vào loại suy tim để đưa ra khuyến cáo (suy tim tâm thu – suy
tim giảm phân số tống máu HFrEF và suy tim tâm trương – suy tim bảo tồn phân sô
tống máu HFpEF).
 Chiến lược điều trị suy tim mạn của ESC 2012
 Chiến lược điều trị suy tim giảm phân số tống máu (HFrEF)
8

cũng đưa ra chiến lược điều trị trên bệnh nhân suy tim giai đoạn C. Tương tự ESC
2012, ACCF/AHA cũng phân ra chiến lược điều trị cho suy tim giảm phân số tống
máu và suy tim bảo tồn phân số tống máu.
 Chiến lược điều trị cho suy tim giảm phân số tống máu (suy tim tâm
thu) giai đoạn C

 Chiến lược điều trị cho suy tim bảo tồn phân số tống máu (suy tim tâm
trương) giai đoạn C
Chiến lược điều trị suy tim bảo tồn phân số tống máu của ACCF/AHA 2013
tương tự với chiến lược điều trị của ESC 2012. Sử dụng lợi tiểu và quản lý
tốt các bệnh mắc kèm như THA, bệnh mạch vành, rung nhĩ là các những
điều trị quan trọng nhất với bệnh nhân suy tim bảo tồn phân số tống máu.
1.2.2.2. Chiến lược điều trị suy tim cấp
Hình 1.3. Chiến lược điều trị suy tim giảm phân số tống máu giai đoạn C theo
ACCF/AHA 2013
12

ESC đưa ra các khuyến cáo điều trị suy tim cấp cho từng tình trạng của bệnh
nhân: bệnh nhân ứ huyết/phù phổi không có sốc; hạ huyết áp, giảm tưới máu và sốc;
bệnh nhân có triệu chứng mạch vành cấp; bệnh nhân có rung nhĩ và nhịp thất
nhanh; bệnh nhân có chậm nhịp tim nghiêm trọng hoặc block tim (Phụ lục 1).
ACCF/AHA 2013 không đưa ra các khuyến cáo theo các từng tình trạng cấp của
bệnh nhân như ESC 2012 mà chỉ đưa các các khuyến cáo để quản lý tình trạng quá
tải dịch trên bệnh nhân (phụ lục 2). Như vậy, chiến lược điều trị suy tim nhập viện
của ACCF/AHA 2013 tương đương với chiến lược điều trị tình trạng ứ huyết/phù
phổi của ESC 2012 (phụ lục 3). Khi so sánh hai chiến lược thuốc điều trị tình trạng
quá tải dịch của hai hướng dẫn điều trị ta thấy hai chiến lược có những điểm tương

 Cơ chế tác dụng
- Men chuyển có nhiều trong huyết tương và các mô khác, đặc biệt ở thành
mạch, tim, thận, tuyến thượng thận, não. Men chuyển xúc tác cho quá trình tạo
Angiotensin II và giáng hóa bradykinin. Do đó, khi dùng thuốc UCMC,
Angiotensin II không được hình thành và bradykinin bị ngăn cản giáng hóa dẫn đến
giãn mạch, tăng thải Na
+
làm hạ huyết áp. Các thuốc UCMC giảm áp lực đổ đầy
thất và giảm sức cản mạch ngoại vi (giảm cả tiền gánh và hậu gánh), do đó giảm
↑Hậu gánh
14

gánh nặng cho tim, gia tăng cung lượng tim mà không làm thay đổi tần số tim.
Ngoài ra, chúng còn giảm phì đại thành mạch, tăng tính đàn hồi của động mạch, cải
thiện chức năng nội mạc và giảm phì đại và xơ hóa thất trái, vách liên thất [6, 10,
14, 44].
 Các khuyến cáo.
UCMC là nhóm thuốc cơ bản hàng đầu trong điều trị suy tim, được sử dụng
ngay cả khi chưa có các triệu chứng cơ năng của suy tim. Trên tất cả bệnh nhân suy
tim giảm phân số tống máu giai đoạn B,C. Bệnh nhân suy tim bảo tồn phân số tống
máu giai đoạn C bị THA, UCMC nên được sử dụng để phòng suy tim có triệu
chứng và giảm tỉ lệ tử vong [6, 14, 24].
1.3.1.2. Thuốc chẹn AT
1

 Cơ chế tác dụng
Tác dụng của Angiotensin II (A
II
) hầu hết thông qua receptor AT
1.

chế hệ Renin-Angiotensin [1, 2, 8, 10, 31].
 Các khuyến cáo
Các thuốc được sử dụng: metoprolol succinat, bisoprolol, carvedilol, nebivolol.
Tất cả bệnh nhân suy tim mạn và giảm chức năng thất trái (EF ≤ 40%) nên được cân
nhắc sử dụng chẹn beta. Với bệnh nhân suy tim giai đoạn C bảo tồn phân số tống
máu bị THA, chẹn beta nên được sử dụng. Bệnh nhân nên được sử dụng chẹn beta
sớm, có thể sử dụng kết hợp cùng với UCMC ngay khi bắt đầu điều trị suy tim [6,
14, 24].
1.3.1.4. Thuốc kháng aldosteron
 Cơ chế tác dụng
Aldosteron gây giữ muối và nước, hoạt động của hệ thần kinh giao cảm và ức
chế hoạt động của hệ thần kinh phó giao cảm, từ đó gây ra những ảnh hưởng bất lợi
cho bệnh nhân suy tim. Bên cạnh đó, do cơ chế tự bù trừ của cơ thể, trong suy tim
thường xuất hiện hiện tượng cường aldosteron thứ phát. Do có công thức tương tự
aldosteron nên thuốc tranh chấp với aldosteron tại receptor ống lượn xa, vì vậy,
thuốc kháng lại các tác dụng trên của aldosteron [8, 10, 29].
 Các khuyến cáo
Có 2 thuốc được sử dụng: spironolacton và eplerenon. Thuốc được khuyến cáo
sử dụng cho bệnh nhân suy tim giảm phân số tống máu (≤35%), suy tim từ trung
bình đến nặng (NYHA II-IV); bệnh nhân đã từng bị nhồi máu cơ tim cấp và có
LVEF≤ 40% có triệu chứng suy tim hoặc ĐTĐ; và đã điều trị với chẹn beta và ức
chế men chuyển (hoặc chẹn AT
1
). Chỉ nên kê kháng aldosteron trên những bệnh
nhân có creatinine ≤25mg/dL trên nam, hoặc ≤20 trên nữ (hoặc đánh giá mức lọc
cầu thận >30ml/phút/173m
2
) và kali <5,0 mEq/L [14, 24].
1.3.1.5. Thuốc lợi tiểu