BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ THANH XUÂN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
TRONG ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG THẬN HƯ
TẠI KHOA NỘI 3 BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
Chuyên ngành Dược lâm sàng
Mã số: CK 62.73.05.05

Người hướng dẫn :
GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
Nơi thực hiện: Bộ môn Dược Lâm sàng - Trường Đại học Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện: 8/2011 - 4/2013
Hà Nội - 2013 LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn chuyên khoa dược học cấp I, tôi xin được bày
tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành tới:
GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền - Giảng viên bộ môn Dược lâm sàng, người
cô đã chỉ bảo tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành luận văn
này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới:

HCTH
: Hội chứng thận hư
HLA
: Kháng nguyên bạch cầu người (Human Leukocyte
Antigen)
ISKDC
: Tổ chức nghiên cứu quốc tế về bệnh thận ở trẻ em
(International Study of Kidney Disease in Children)
TDKMM
: Tác dụng không mong muốn
MCNS
:

Hội chứng thận hư với tổn thương cầu thận tối thiểu

(Minimal changes nephrotic syndrome)
MP
: Methyl prednisolon
n
: Số lượng bệnh nhân
NHS
: Sở y tế quốc gia (National Health Service)
TDKMM
: Tác dụng không mong muốn
TTM
: Truyền tĩnh mạch
ƯCMD
: Ức chế miễn dịch
Hình 3.1 Biểu đồ phân bố bệnh nhân theo phân nhóm điều trị 17
Hình 3.2 Biểu đồ giới tính của nhóm nghiên cứu 18
Hình 3.3 Phân bố nhóm tuổi theo phân nhóm điều trị 19
Hình 3.4 Sự thay đổi phác đồ của nhóm điều trị đợt đầu 22
Hình 3.5 Sự thay đổi phác đồ ở nhóm bệnh nhân điều trị đợt tái phát 23

ĐẶT VẤN ĐỀ
HCTH là một bệnh cầu thận mạn tính thường gặp nhất ở trẻ em.
Nguyên nhân của hội chứng thận hư cho đến nay vẫn chưa được làm sáng tỏ,
vì thế thuật ngữ “Hội chứng thận hư” được dùng để chỉ một tập hợp triệu
chứng lâm sàng và sinh hóa gồm: phù, protein niệu cao, protein máu giảm và
lipid máu tăng, xuất hiện khi có tổn thương ở cầu thận do nhiều tình trạng
bệnh lí khác nhau gây nên [2],[5],[21]. Theo số liệu thống kê của tổ chức
nghiên cứu bệnh thận ở trẻ em (ISKDC): đối với trẻ em dưới 16 tuổi, tần suất
mới mắc hội chứng thận hư là 25 – 50/1000000 trẻ/năm; tần suất mắc bệnh
chung là khoảng 155/1000000 người. Tỷ lệ tử vong và biến chứng tùy thuộc
rất nhiều vào týp tổn thương mô bệnh học, có thể dao động từ dưới 15% đến
trên 50% sau thời điểm khởi phát 20 năm. Theo thống kê của các nhà dịch tễ
học Mỹ, đối với người trưởng thành, tần suất mới mắc hội chứng thận hư
hằng năm là khoảng 3/1000000 người. Tần suất mắc bệnh chung ở người
trưởng thành khó xác định được chính xác vì bệnh có thể do một số bệnh lý
khác gây ra. Ở Việt Nam còn chưa có số liệu thống kê chính xác và đầy đủ về
tình trạng bệnh lý này [4]. Các nghiên cứu cho thấy cơ chế bệnh sinh của hội
chứng thận hư rất phức tạp. Trước đây khi chưa có corticoid, một tỷ lệ lớn
bệnh nhân bị HCTH đã bị chết hoặc tiến triển nhanh chóng đẫn đến giai đoạn
cuối của bệnh thận. Từ giữa thế kỷ XX khi corticoid ra đời, tiên lượng của các
bệnh nhân HCTH đã thay đổi rõ rệt. Theo Arneil trước năm 1955 tỷ lệ chết là


2

PHẦN I: TỔNG QUAN

1.1. Tổng quan về hội chứng thận hư
Hội chứng thận hư (HCTH) là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa do
tổn thương ở cầu thận, được đặc trưng bởi: phù, protein niệu cao, protein máu
giảm [12].
1.1.1. Dịch tễ học
Tỷ lệ mắc bệnh hội chứng thận hư thay đổi theo địa dư, tuổi, giới, dân tộc
và cả yếu tố di truyền.
• Tỷ lệ mắc bệnh
Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh là 15,7/100.000 bệnh nhân. Theo thống kê
của Mỹ với trẻ dưới 16 tuổi, tỷ lệ mắc mới hàng năm là 2 - 7/100.000 bệnh
nhân, tỷ lệ mắc là 16/100.000 trẻ [22].
Ở nước ta, tại các viện trẻ em và bệnh viện đa khoa khu vực, số trẻ em
bị HCTH tiên phát chiếm khoảng 0,5 - 1% tổng số bệnh nhân nội trú của khoa
nhi và chiếm khoảng 10 - 30% tổng số trẻ bị bệnh thận. Tại Bệnh viện Nhi
đồng 1, trung bình hàng năm nhận khoảng trên 300 trẻ HCTH tiên phát,
chiếm 38% tổng số bệnh thận và 0,67% tổng số trẻ nhập viện [19], [21], [22].

steroid cao hơn). Ngoài ra, ở một số nhóm HLA nhất định cũng hay bị bệnh
thận hư. Chẳng hạn HLA-DR7 ở người Pháp, Tây Ban Nha, Úc nhóm HLA-
B12 ở Anh và thường kết hợp với cơ địa dị ứng [22].
Hội chứng thận hư thường kết hợp với cơ địa dị ứng và hay xuất hiện
sau một số kích thích miễn dịch không đặc hiệu như các nhiễm khuẩn hô hấp
cấp, dị ứng thuốc, ong đốt, tiêm chủng… Tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa có
đủ chứng cứ về yếu tố di truyền trong bệnh này.
1.1.2. Phân loại hội chứng thận hư
Hội chứng thận hư là một hội chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau,
với các tổn thương bệnh lí ở cầu thận khác nhau, có diễn biến và tiên lượng
khác nhau. Vì vậy, khi nói đến hội chứng thận hư cần phải phân loại bệnh
nhằm áp dụng các phác đồ điều trị hợp lý [22].

4

1.1.2.1. Phân loại theo nguyên nhân
• Hội chứng thận hư bẩm sinh: Xuất hiện ngay sau khi trẻ được sinh ra
hoặc trong 3 tháng đầu. Tỷ lệ gặp ở trường hợp này là 3,4%.
• Hội chứng thận hư nguyên phát hay hội chứng thận hư tự phát:
- Hội chứng thận hư đơn thuần: bệnh cầu thận tổn thương tối thiểu,
chiếm tỉ lệ 20% số bệnh nhân có hội chứng thận hư.
- Hội chứng thận hư do viêm cầu thận mạn bao gồm:
+ Xơ hoá cầu thận ổ - đoạn: chiếm tỉ lệ 15 - 20% số bệnh nhân
có hội chứng thận hư.
+ Bệnh cầu thận màng: chiếm tỉ lệ 25 - 30% số bệnh nhân có hội
chứng thận hư.
+ Viêm cầu thận màng tăng sinh: chiếm tỉ lệ 5 - 10% số bệnh
nhân có hội chứng thận hư.
+ Các bệnh viêm cầu thận tăng sinh và xơ hoá khác: chiếm tỉ lệ
15 - 30% số bệnh nhân có hội chứng thận hư.

- Các nguyên nhân khác như liên quan với chửa đẻ, thải ghép cơ quan,
bệnh huyết thanh, hẹp động mạch thận một bên
Tỷ lệ gặp ở HCTH thứ phát là 6,4% [19], [35], [43].
Tại Việt Nam, trong số 1582 trẻ bị thận hư được điều trị tại Viện bảo vệ
sức khỏe trẻ em, chỉ có 1 trường hợp thận hư bẩm sinh, còn chủ yếu là hội
chứng thận hư tiên phát (chiếm 96%) và thứ phát (chiếm 4%) [19].
1.1.2.2. Phân loại theo mô học
- Hội chứng thận hư với tổn thương cầu thận tối thiểu (Minimal
changes nephrotic syndrome - MCNS).
- Hội chứng thận hư với thoái hóa hyaline hoặc xơ cứng cầu thận từng
phần cục bộ (Focal/segmentar hyalinosis or glomeulosclerosis).
- Hội chứng thận hư với tăng sinh gian mạch (Mesanginal proliferative
nephrotic syndrome).
6

- Hội chứng thận hư ngoài màng (Extra membrano - Proliferative
nephrotic syndrome).
- Hội chứng thận hư tăng sinh màng ( Membrano - Proliferative
nephrotic syndrome).
Ở trẻ em, phần lớn HCTH tiên phát có tổn thương cầu thận tối thiểu
(MCNS) từ 70 - 90% tùy theo tuổi mắc bệnh [22], [36], [39], [40].
1.1.2.3. Phân loại theo lâm sàng
Việc phân loại lâm sàng HCTH quyết định tính chất với điều trị
corticoid. Có 2 thể lâm sàng thường gặp:
a/ Hội chứng thận hư đơn thuần, hay còn gọi là thận hư nhiễm mỡ
Là bệnh cảnh chủ yếu của HCTH với tổn thương cầu thận tối thiểu, có các
đặc điểm sau:
• Phù
Phù tiến triển nhanh, phù trắng mềm, phù toàn thân thường bắt đầu phù ở
mí mắt, phù ở mặt sau đó di chuyển xuống chi dưới, thắt lưng, bộ phận sinh

tăng, bạch cầu lympho thường tăng, số lượng tiểu cầu tăng.
- Ure và creatinin thường trong giới hạn bình thường [22], 28], [36].
b/ Hội chứng thận hư không đơn thuần (hay còn gọi hội chứng thận hư kết
hợp)
Thường gặp ở thể tổn thương tăng sinh gian mạch hoặc xơ cứng cầu
thận một phần hoặc toàn bộ.
Về triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng giống như HCTH đơn thuần
với tổn thương cầu thận tối thiểu, nhưng thường kèm theo hội chứng viêm
thận cấp.
- Xét nghiệm nước tiểu: protein niệu nhiều nhưng không có tính chọn
lọc, thường có hồng cầu niệu vi thể (hoặc có khi đại thể).
Có thể tăng huyết áp, ít cảm thụ với corticoid. Một số trường hợp có thể
gây suy thận cấp (thiểu niệu, tăng ure và creatinin) [21], [22], [28], [36].
1.1.3. Chẩn đoán
1.1.3.1. Chẩn đoán xác định
* Dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm thông thường. Các tiêu chuẩn chẩn
đoán theo các tiêu chuẩn sau dây:
- Phù.
- Protein niệu > 3,5g/24 giờ.
- Protein máu < 60g/l, Albumin máu < 30g/l.
8

- Lipid máu tăng trên 900 mg%. Cholesterol máu tăng trên 250 mg%
hoặc trên 6,5 mmol/l.
- Ðiện di Protein máu: Albumin giảm, tỷ lệ A/G < 1, Globulin: a2
tăng, ß tăng.
- Nước tiểu có trụ mỡ, tinh thể lưỡng chiết.
Trong đó tiêu chuẩn thứ 2 và thứ 3 là bắt buộc.
* Dựa vào các thăm dò chức năng về thận:
- Hội chứng thận hư đơn thuần: Các chức năng thận bình thường.

- Điện giải đồ.
Các xét nghiệm nước tiểu được kiểm tra định kỳ 7 - 10 ngày/1 lần. Ure,
creatinin, điện giải đồ máu chỉ kiểm tra khi biến đổi.
* Các xét nghiệm khi cần thiết
- Cấy nước tiểu: nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn đường tiểu.
- Xét nghiệm đông máu toàn bộ, khi có chỉ định sử dụng thuốc chống đông.
- Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm hệ nội tiết [1], [22].
1.2. Điều trị
1.2.1. Mục tiêu điều trị
* Làm giảm phù.
Phù trong hội chứng thận hư rất đặc trưng: phù toàn thân, phù mềm, ấn
lõm. Phù nhiều nhất là ở mặt, hốc mắt làm mắt khó mở, phù ở trước cẳng
chân, phù ở khoang trống của cơ thể như khoang màng bụng, màng phổi. Dùng
thuốc điều trị phù thành công thì chúng ta sẽ giảm được mức độ phù cho người
bệnh, đặc biệt giảm được dịch trong ổ bụng và trong khoang màng phổi.
* Hạn chế giảm mất protein qua nước tiểu.
Sự mất protein trong nước tiểu là nguyên nhân gây ra mọi rối loạn.
Phù, dễ chảy máu, hay nhiễm trùng đều do hiện tượng này gây ra. Việc điều
trị khống chế không cho mất protein qua nước tiểu và tiến tới là ngừng hẳn
không những giữ lại được protein mà còn hỗ trợ cho việc chống phù.
* Làm giảm viêm ở cầu thận.
10

Đây là mục tiêu lớn nhất và cuối cùng, vì nó sẽ giải quyết được tất cả
mọi rối loạn. Giảm viêm ở cầu thận ở đây không phải là dùng các thuốc
chống viêm để điều trị mà phải sử dụng theo liệu pháp ức chế miễn dịch, hay
đôi khi người ta còn gọi là liệu pháp corticoid.
1.2.2. Điều trị nguyên nhân
* Ức chế miễn dịch.
Sử dụng các thuốc nhóm corticoid hoặc các chất ức chế miễn dịch

Liều prednison hoặc prednisolon uống trong điều trị HCTH nguyên
phát là:
- Liều tấn công: 1-2mg/kg/24 giờ kéo dài 1-2 tháng, uống cả liều một
lần vào trước 8 giờ sáng (liều tấn công không được vượt quá 80mg/24 giờ.
- Liều củng cố: bằng ½ liều tấn công, kéo dài 4-6 tháng (0,5mg/kg/24 giờ).
Liều duy trì: 5-10mg/24 giờ cách ngày, kéo dài hàng năm.
- Methylprednisolon liều cao 1000mg truyền nhỏ giọt tĩnh mạch trong 1
- 2 giờ/ngày x 3 ngày liên tiếp, cũng có thể tính liều 1000mg/1,73 m
2
cơ thể
hoặc cho liều 30mg/kg thể trọng/lần. Sau đó chuyển sang uống liều 0,5mg/kg
thể trọng/ngày, nếu đáp ứng tốt sẽ giảm dần về liều duy trì 5mg/ngày hoặc
10mg/cách nhật.
1.3.2. Các thuốc ức chế miễn dịch
Khi người bệnh không đáp ứng với corticoid thì chúng ta phải tính đến
chuyện dùng thuốc ức chế và điều hoà miễn dịch. Những bệnh nhân này hoặc
là tổn thương quá nặng, hoặc là kháng với corticoid.
- Nhóm alkyl hóa:
Chlorambucil 2,5 mg/kg thể trọng/ngày trong vài tuần rồi giảm liều,
hoặc Cyclophosphamide (Endoxan) 2,5 mg/kg thể trọng/ngày trong vài tuần
có theo dõi bạch cầu ngoại vi.
- Cyclophosphamide thường là thuốc dùng để điều trị những bệnh
nhân bị hội chứng thận hư tái phát sau điều trị corticoid. Đây là những người
đáp ứng tốt với điều trị corticoid nhưng vì lý do tác dụng phụ quá nặng nề của
corticoid mà không thể tiếp tục duy trì. Thuốc cyclophosphamide lúc này được
chỉ định. Khi dùng phải lưu ý, người bệnh có thể bị thiếu máu do suy tủy xương,
rụng tóc, nhiễm ký sinh trùng, ung thư hoá, đột biến và có thể vô sinh.
12

- Azathioprin (Imuran, Imurel): 2 - 3 mg/kg thể trọng/ngày.

Thuốc lợi tiểu có một điểm hay là cho dù phù do bất cứ nguyên nhân
nào thì nó cũng đều có tác dụng nhanh và tức thời. Chỉ sau uống thuốc chừng
độ vài chục phút là có tác dụng ngay và người bệnh cảm thấy nhẹ cả người.
Chú ý là không được dùng thuốc lợi tiểu quá gần nhau vì có thể gây mất nước
quá nhiều và rối loạn cân bằng nước và điện giải. Không dùng liền hai liều
trong vòng 6 - 8 tiếng. Khi dùng thuốc lợi tiểu bắt buộc người bệnh phải ăn
nhạt. Chú ý không nên dùng thuốc lợi tiểu vào buổi tối để tránh làm người
bệnh mất ngủ. Khi có một trong các tác dụng phụ nặng như dị ứng, chuột rút,
mất nước nhiều, mất điện giải, khô môi miệng quá mức thì cần giảm liều
thuốc xuống vì cơ thể đang thải nước tiểu nhiều quá. Trong mọi trường hợp
không nên dùng thuốc lợi tiểu liều cao vì có thể gây ra rối loạn nước và điện
giải thứ phát.
1.3.4. Thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế angiotensin II
Những thuốc này được dùng không phải chỉ với mục tiêu để hạ huyết
áp, mà còn với mục tiêu giảm mất protein qua nước tiểu. Khi dùng cần chú ý
đến tác dụng phụ như thuốc có thể gây ho, nhất là ở người cao tuổi. Nếu dùng
thuốc người bệnh bị ho nặng quá thì phải ngừng sử dụng thuốc ức chế men
chuyển và thay bằng thuốc kháng thụ cảm thể angiotensin II. Một số tác dụng
phụ khác cần chú ý là đau đầu, chóng mặt, mệt mỏi, dị ứng thuốc, khó thở,
đau ngực, rối loạn nhịp tim và viêm gan. Khi người bệnh có dấu hiệu nôn,
buồn nôn, ngứa, sốt, khó thở, thắt bóp ở ngực thì phải ngừng thuốc và đi viện
ngay, vì rất có thể một phản ứng cấp tính đang xảy ra mặc dù rất hiếm gặp.
Trong thời gian dùng thuốc này, người bệnh không nên vận động nặng, chạy
nhảy hay thể dục thể thao, vì sẽ làm thận phải hoạt động nhiều hơn. Sự
chuyển động cơ học mạnh làm thận tổn thương nhiều hơn và protein niệu sẽ
ra càng nhiều. Cần kiểm tra protein niệu thường xuyên 3 ngày 1 lần để có thể
giảm liều ngay khi có thể [29]. 14


+ Phân nhóm điều trị
+ Giới tính
+ Tuổi
- Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị hội chứng thận hư tại
khoa Nội 3 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hải Dương:
+ Các nhóm thuốc đã sử dụng
+ Sự thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị
+ Đặc điểm sử dụng corticoid trong điều trị
+ Các thuốc ức chế miễn dịch đã sử dụng
+ Các thuốc điều trị triệu chứng đã sử dụng
+ Các thuốc điều trị hỗ trợ đã sử dụng
2.3. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm toán học SPSS 15.9. Sử dụng các
phương pháp thống kê mô tả để thể hiện kết quả nghiên cứu. Kiểm định χ
2
được sử dụng khi so sánh hai tỷ lệ, sự khác biệt được coi là có ý nghĩa thống
kê khi p < 0,05.
16