1ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh tăng huyết áp (THA) là một trong 4 bệnh đặc trưng của mô hình
bệnh tật thế kỷ 21 cùng với ung thư, đái tháo đường (ĐTĐ) và béo phì. Số
người mắc căn bệnh này gia tăng tỷ lệ thuận với sự tăng trưởng của nền kinh
tế xã hội và tuổi thọ con người. Ở Việt Nam, cách đây khoảng 50 năm chỉ có
khoảng 1% dân số bị THA, nhưng đến những năm 1990 tỷ lệ THA chiếm
khoảng 12%. Đến năm 2003, tỷ lệ này tăng lên tới 16,3% [35]. Theo một điều
tra năm 2008 của Viện Tim mạch Quốc gia tại 8 tỉnh và thành phố, tỷ lệ THA
của những người từ 25 tuổi trở lên đã là 27,4%. THA rất nguy hiểm bởi nó
gây ra các biến chứng nặng nề trên hầu hết các cơ quan của cơ thể như tim,
não, thận, mắt [35]. Vì vậy, trong việc điều trị bệnh THA thì đi đôi với việc
cải thiện lối sống cần phải có chiến lược kiểm soát và chủ động các chỉ số
huyết (HA) là cách tối ưu nhất để phòng ngừa các biến chứng.
Ngày nay, với sự phát triển của nền y dược hiện đại, các thuốc điều trị
THA ngày càng đa dạng về dược chất, dạng bào chế … cũng như về giá cả,
đây là điều kiện thuận lợi lớn trong điều trị nhưng cũng là thách thức không
nhỏ trong lựa chọn thuốc đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và
hiệu quả.
Đứng trước tình hình gia tăng nhanh chóng và những biến chứng nặng
nề của bệnh THA, cuối năm 2008, chương trình phòng chống THA được phê
duyệt và trở thành chương trình mục tiêu quốc gia giai đoạn 2006-2010. Tuy
nhiên, từ tháng 6 năm 2011 chương trình này mới được triển khai tại Bệnh
viện C Thái Nguyên, là một bệnh viện đa khoa hạng 2 tuyến tỉnh cách trung
tâm thành phố Thái Nguyên 25 km về phía nam, trình độ dân trí và mức sống
3Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp
Bệnh THA là tình trạng tăng huyết áp tâm thu (HATTh) ≥ 140mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) ≥ 90 mmHg [17].
1.1.2. Nguyên nhân
Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA
nguyên phát), chỉ có khoảng 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA
thứ phát) cần chú ý tìm kiếm nguyên nhân trong các trường hợp như THA ở
tuổi trẻ dưới 30 tuổi, THA kháng trị, THA tiến triển hoặc ác tính [4], [17].
Nguyên nhân gây THA thứ phát bao gồm [17]:
- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi
thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận
- Hẹp động mạch thận.
- U tủy thượng thận (pheocromocytome).
- Cường aldosteron tiên phát (hội chứng Conn).
HA bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84
Tiền THA 130 – 139 và/hoặc 85 – 89
THA độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 – 99
THA độ 2 160 – 179 và/hoặc 100 – 109
THA độ 3 ≥ 180 và/hoặc ≥ 110
THA tâm thu đơn độc ≥ 140 và < 90
Nếu HATTh và HATTr không cùng mức phân độ thì chọn mức cao
hơn để xếp loại. THA tâm thu đơn độc cũng được phân độ theo các mức biến
động của HATTh.
5Bảng 1.2 Phân độ THA cho người lớn ≥18 tuổi (JNC VII 2003) [29]
Phân độ THA HATTh (mmHg) HATTr (mmHg)
Bình thường < 120 < 80
Tiền THA 120 - 139 80 - 89
THA độ 1 140 - 159 90 - 99
THA độ 2 ≥ 160 ≥ 100
Theo JNC VII chỉ còn 2 độ phân chia THA, trong đó gọi là độ 2 khi
HATTh ≥ 160 mmHg hoặc HATTr ≥ 100 mmHg. BN tiền THA có nguy cơ
tiến triển thành THA. Phân loại này dựa trên HA tại phòng khám. Nếu
HATTh và HATTr không cùng một phân loại thì chọn mức HA cao hơn để
xếp loại.
Bảng 1.3 Phân độ THA theo WHO - ISH (2004) [25]
Phân độ THA HATTh (mmHg) HATTr (mmHg)
Có từ 1-2
YTNCTM
Có ≥ 3 YTNCTM
hoặc hội chứng
chuyển hóa hoặc
tổn thương cơ
quan đích hoặc
ĐTĐ
Đã có biến cố hoặc
có bệnh tim mạch
hoặc có bệnh thận
mạn tính
1.1.3.3. Các yếu tố liên quan đến bệnh tăng huyết áp.
* Các yếu tố nguy cơ chính [13],[12], [17], [18], [35].
- Hút thuốc lá, thuốc lào.
- Uống nhiều bia rượu.
- RLLPM
- ĐTĐ
- Tuổi nam trên 55, nữ trên 65
- Có microalbumin niệu hoặc mức lọc
cầu thận ước tính < 60ml/phút.
- Tiền sử gia đình b
ị bệnh tim mạch
sớm (nam < 55 tuổi, nữ < 65 tuổi ).
- Béo phì (Chỉ số khối cơ thể - BMI
≥23)
THA độ 1 THA độ 2 THA độ 3
HATTh
120-129
mmHg và
HATTr
80-
84mmHg
HATTh
130-139
mmHg
và/ hoặc
HATTr
85-
90mmHg
HATTh
140-159
mmHg và/
hoặc
HATTr
90-
99mmHg
HATTh 160-
179 mmHg
và/ hoặc
HATTr 100-
109mmHg
HATTh ≥
180
mmHg
Nguy cơ
cao
Nguy cơ
cao
Nguy cơ cao Nguy cơ
rất cao
Đã có biến cố hoặc có
bệnh tim mạch hoặc
có bệnh thận mạn
tính (Nhóm D)
Nguy cơ
rất cao
Nguy cơ
rất cao
Nguy cơ
rất cao
Nguy cơ rất
cao
Nguy cơ
rất cao 81.2. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
1.2.1. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị
2
.
- Cố gắng duy trì vòng bụng dưới 90 cm ở nam và dưới 80 cm ở nữ.
- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít
hơn 2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít
hơn 9 cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với
330ml bia hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh.
- Ngừng hoàn toàn việc hút thuốc lá hoặc thuốc lào.
- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức thích hợp: tập thể dục, đi bộ
hoặc vận động ở mức độ vừa phải, đều đặn khoảng 30-60 phút mỗi ngày.
- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh; cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ
ngơi hợp lý, tránh bị lạnh đột ngột.
* Lợi ích của điều chỉnh lối sống
- Dự phòng THA
- Hạ HA có hiệu quả
- Giảm được lần, liều dùng và tăng cường tác dụng của thuốc
- Giảm được YTNCTM (đặc biệt ở người ĐTĐ hay RLLPM )
1.2.2.2 Điều trị bằng thuốc tại tuyến cơ sở .
- Mục đích dùng thuốc là nhằm hạ HA vì HA càng cao nguy cơ càng
lớn, chỉ dùng thuốc điều trị THA sau khi đã điều chỉnh lối sống nhưng không
có hiệu quả hoặc trong một số trường hợp đặc biệt. Có thể sử dụng đơn trị
liệu hoặc phối hợp [17].
- Chọn thuốc khởi đầu:
+ THA độ 1: có thể lựa chọn một thuốc trong số các nhóm: lợi tiểu
thiazid liều thấp, ƯCMC, chẹn kênh canxi loại tác dụng kéo dài, chẹn bêta
giao cảm (nếu không có chống chỉ định).
10
tim mạch trong các trường hợp sau:
- THA tiến triển: THA đe doạ có biến chứng (như TBMN thoáng qua, suy
tim ) hoặc khi có các biến cố tim mạch.
- Nghi ngờ THA thứ phát hoặc THA ở người trẻ hoặc khi cần đánh giá các
tổn thương cơ quan đích.
- THA kháng trị mặc dù đã dùng nhiều loại thuốc phối hợp ( 3 thuốc,
trong đó ít nhất có 1 thuốc lợi tiểu) hoặc không thể dung nạp với các thuốc hạ
áp, hoặc có quá nhiều bệnh nặng phối hợp.
- THA ở phụ nữ có thai hoặc một số trường hợp đặc biệt khác. 13
Hình 1.2 Quy trình điều trị tăng huyết áp của bộ y tế 2010 [17]
1.2.2.4 Nguyên tắc dùng thuốc điều trị tăng huyết áp.
* Lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp: [12],[33],[36].
- Nên dùng loại thuốc kéo dài 24h
- Thuốc ít tác dụng phụ nhất
- Phù hợp với hoàn cảnh kinh tế của từng người bệnh
(indapamid) do ức chế dòng natri vào tế bào cơ trơn thành mạch [19],[22].
1.3.1.2. Phân loại
Dựa vào vị trí tác dụng, người ta chia thuốc lợi tiểu thành ba nhóm và
có tác dụng lâm sàng cụ thể như sau:
* Thuốc lợi tiểu nhóm thiazid/tương tự thiazid: bendroflumethazid,
hydrochlothiazid, polythiazid, indapamid…
Cơ chế tác động
- Tác dụng chậm, nhưng thời gian bán hủy dài
- Ức chế tái hấp thu Na
+
và Cl
-
ở đoạn pha loãng, làm tăng thải trừ K
+
.
- Thuốc lợi tiểu nói chung là dung nạp tốt. Nên dùng liều thấp tương
đương với 25-50mg hydrochlorothiazid hoặc 12,5-25mg chlorthalidon hoặc
2,5mg indapamid, thậm chí có thể khởi đầu với liều thấp hơn và điều chỉnh
15
đến những liều này nếu dung nạp tốt [10],[12]. Những liều cao hơn cho thấy
hiệu quả hạ áp tăng thêm không đáng kể, trong khi mức độ hạ kali huyết cao
hơn và có thể gây rối loạn điện giải, rối loạn chuyển hóa lipid và các tác dụng
bất lợi khác, với người già cần dùng liều thấp hơn [27], [31], [33].
- Acid uric sẽ tăng lên ở nhiều BN dùng thuốc lợi tiểu, nhưng hiếm khi
xảy ra bệnh Gout với liều <50mg/ ngày. Những thử nghiệm sử dụng thiazid
với liều thấp kéo dài hơn 1 năm nói chung cũng không cho thấy sự tăng
aldosteron bài tiết và bị ức chế. Ngoài ra, tăng kali máu là một nguy cơ khi
dùng thuốc lợi tiểu đối kháng aldosteron, thậm chí ngay cả liều thấp. Nguy cơ
này giảm xuống khi dùng cho những BN có creatininmáu < 2,5 mg/dl, ngoài
ra phải giám sát chặt chẽ nồng độ kali máu [12],[29].
- Tác dụng bất lợi là chứng vú to ở đàn ông do đối kháng tác dụng
androgen khi sử dụng lâu ngày [5].
* Tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu
- Hạ kali máu (trừ spironolacton và các thuốc lợi tiểu giữ kali có thể
làm tăng kali máu), hạ magie máu và hạ natri máu [5],[33].
- Thiazid làm tăng acid uric, canxi và cholesterol máu cũng như làm
giảm dung nạp glucose và tăng đề kháng với insulin [5],[33].
* Sử dụng thuốc lợi tiểu trong THA
- Tất cả các trường hợp THA đều có thể điều trị bắt đầu với thuốc lợi
tiểu trừ một số trường hợp: THA kèm theo hạ thể tích máu và tăng phản ứng
của hệ renin- angiotesin (một vài THA ác tính, THA mạch máu thận một
bên). Thuốc lợi tiểu luôn luôn được phối hợp với chế độ ăn kiêng không muối
(2,4g Na
+
hay 6g NaCl/ngày). Điều trị bằng thuốc lợi tiểu phải luôn luôn khởi
đầu và nên duy trì với liều thấp (đặc biệt khi dùng thiazid) để tránh những hậu
quả không mong muốn về chuyển hóa như tăng cholesterol máu, tăng acid
uric máu Khi dùng thuốc lợi tiểu thiazid hoặc lợi tiểu quai, cần chú ý bổ
xung kali và hoặc phối hợp với lợi tiểu giữ kali như spironolacton [27],[29].
1.3.2. Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm
1.3.2.1. Thuốc chẹn bêta giao cảm
* Tác dụng và cơ chế tác động [24]:
- Cơ chế tác động: Ức chế các thụ thể bêta giao cảm ở hệ thống tim mạch
và do đối kháng tranh chấp trên các thụ thể này do đó làm chậm nhịp tim và
hạ HA.
- Trên BN THA, thuốc có tác dụng:
18
Bảng 1.6 Các thuốc chẹn bêta giao cảm
Ức chế thụ
thể
Hoạt tính giao cảm nội
tại (-)
Hoạt tính giao cảm nội
tại ( +)
Bêta 1
+
Bêta 2
Propranolol
Sotalol
Timolol
Carvedilol
Labetalol
Alprenolol
Penbutolol
Pindolol
Bêta 1 (chọn
lọc trên tim)
Atenolol
Bisoprolol
trọng.
- Loét dạ dày- tá tràng
- Nhiễm toan chuyển hóa
- Hạ glucose máu.
- Hội chứng Raynaud
- Phụ nữ có thai
1.3.2.2. Thuốc tác dụng thần kinh trung ương
Các thuốc: α - methyldopa (dopegyt, aldomet), clonidin, guafacin
α-methyldopa
- Cơ chế: α - methyldopa từ các neuron giao cảm đã chuyền thành α -
methylnoradrenalin, chất này được phóng thích đã hoạt hóa các thụ thể giao
cảm α 2 trung ương ở hành não làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi và làm
tăng trương lực phế vị, làm hạ HA. Do vậy, α - methyldopa được coi là thuốc
làm liệt giao cảm trung ương [5], [35].
- α - methyldopa được coi là thuốc hàng đầu điều trị THA ở phụ nữ
mang thai do làm giảm nguy cơ đối với người mẹ và an toàn với thai nhi: α -
methyldopa duy trì sự ổn định dòng máu tử cung - thai nhi và huyết động của
thai nhi và không gây tác hại lâu dài nên sự phát triển của trẻ [35], [36].
- Tác dụng phụ đáng lưu ý: có độc tính đối với gan, do liệt giao cảm
nên có thể gây hạ HA tư thế đứng, dễ gây ứ muối và nước nếu dùng lâu dài,
do an thần nên có thể gây buồn ngủ và giảm khả năng hoạt động trí óc [35].
20
1.3.3. Thuốc giãn mạch
1.3.3.1. Thuốc chẹn kênh canxi .
* Đặc điểm và phân loại
Converting Enzym – ECA)
* Phân loại: chia làm các nhóm chính sau
- Gốc sulfhydryl: captopril
- Các tiền chất (pro - drug): enalapril, perindopril, benazepril Khi vào
cơ thể, chúng được chuyển thành các chất có hoạt tính như enalaprilat,
perindoprilat, benazeprilat
- Chất hòa tan trong nước: lisinopril
* Cơ chế :
- Các thuốc ƯCMC gắn vào ion kẽm (Zn
++
) của enzym chuyển
aengiotensin và ức chế enzym này, qua đó ngăn cản sự chuyển angiotensin I
thành angiotensin II, ngoài ra nó còn ức chế men kininase, ngăn cản sự
chuyển bradykinin (chất làm giãn mạch, tăng thải Na
+
qua đường niệu) thành
heptapeptid không hoạt tính. Hệ quả tác động của ức chế men chuyển là giảm
nồng độ angiotensin II và nồng độ bradykinin trong cơ thể gây giãn mạch,
tăng thải trừ Na
+
và hạ HA [4], [5].
- Các thuốc ƯCMC nói chung được hấp thu nhanh nhưng không hoàn
toàn qua đường tiêu hóa. Thức ăn làm giảm hấp thu đa số thuốc (trừ enalapril,
lisinopril) vì vậy nên uống xa bữa ăn. Các thuốc ƯCMC đào thải chủ yếu qua
nước tiểu, ở người già, bệnh nhân suy tim, suy thận, thuốc đào thải chậm hơn
nên phải giảm liều [35].
* Tác dụng:
- Làm giảm sức cản ngoại vi, HATTh và HATTr đều giảm rõ rệt. Hiệu
lực tăng theo liều tới một mức nhất định, sau đó tăng thêm liều HA cũng
không giảm hơn nếu hoạt tính renin tăng cao trong huyết tương phải tăng dần
kali có thể làm kali trở lại bình thường) [10].
1.3.3.3. Thuốc ức chế thụ thể AT1 của Angiotensin II
Gồm: losartan, irbesartan, candesartan
*Tác dụng và cơ chế tác dụng[4]:
- Angiotensin II có tác dụng thông qua thụ thể AT1 và AT2 (AT1 có
chủ yếu ở mạch máu, vỏ thượng thận và AT2 có chủ yếu ở tủy thượng thận và
23
TKTW). Thuốc ức chế thụ thể AT1
của Angiotensin II làm mất tác dụng của
Angiotensin II, do vậy có tác dụng làm giãn mạch, giảm sức cản ngoại vi, hạ
HA. Ngoài ra, các thuốc này làm giảm sự phì đại và xơ vữa hóa của tâm thất.
*Tác dụng trên lâm sàng [6], [20]:
- Thuốc có nhiều đặc điểm giống ƯCMC, là nhóm thuốc hạ HA có hiệu
quả trên nhiều đối tượng BN khác nhau.
- Ức chế thụ thể angiotensin làm giảm tiến triển của tổn thương thận ở
BN ĐTĐ type 2.
* Tác dụng không mong muốn [6]
- Tương tự như thuốc ƯCMC nhưng ưu điểm hơn là thuốc ít gây ho.
- Độc tính thai nhi, phù mạch, tăng kali, tụt HA và suy thận là những
tác dụng không mong muốn đôi khi được ghi nhận.
1.3.4. Chỉ định bắt buộc và ưu tiên đối với một số thuốc hạ áp
1.3.4.1. Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ huyết áp
Bảng 1.8 Chỉ định bắt buộc đối với một số nhóm thuốc hạ HA [17]
Lợi
x x
24
1.3.4.2. Chỉ định ưu tiên và chống chỉ định đối với một số nhóm thuốc hạ
huyết áp
Bảng 1.9 Chỉ định ưu tiên và chống chỉ định đối với một số nhóm thuốc
hạ HA [17]
Nhóm thuốc Chỉ định ưu tiên Thận trọng Chống chỉ
định
Lợi tiểu thiazid THA tâm thu đơn độc
(người cao tuổi), suy tim,
dự phòng thứ phát đột
quị
Hội chứng
chuyển hoá, rối
loạn dung nạp
glucose, thai
nghén
Bệnh gút
Lợi tiểu quai Suy thận giai đoạn cuối,
suy tim
Lợi tiểu (loại
kháng
aldosteron)
Suy tim, sau nhồi máu cơ
Suy thận, bệnh
mạch máu
ngoại biên
Thai nghén,
hẹp động
mạch thận hai
bên, kali máu
cao
Chẹn kênh
canxi (loại
dihydropyridin)
THA tâm thu đơn độc
(người cao tuổi), đau thắt
ngực, phì đại thất trái,
Nhịp tim
nhanh, suy tim
25
Nhóm thuốc Chỉ định ưu tiên Thận trọng Chống chỉ
định
THA ở phụ nữ có thai
Chẹn k
ênh
canxi (loại ức
chế nhịp tim)
- Sự phối hợp giữa chẹn bêta giao cảm và lợi tiểu nên tránh dùng ở BN
có hội chứng rối loạn chuyển hóa hoặc nguy cơ ĐTĐ.
Hình 1.3 sơ đồ phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp [17]
Copyright: Tài liệu đại học ©