0
5
10
15
20
25
1‐12th >12‐24th >24‐36th >36‐48th >48‐60th >60‐72th
Nam
Nữ
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐÀM THỊ LÂM
KHẢO SÁT
TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN
LIPID MÁU TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH



MÃ SỐ: CK62730505

Người hướng dẫn: PGS.TS. Đào Thị Vui Hà Nội, năm 2013 LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bảy tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Đào Thị Vui – Giảng viên
bộ môn Dược lực, trường Đại học Dược Hà Nội - người thầy đã trực tiếp hướng
dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt
nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và các bác sỹ, dược sỹ đang công
tác tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi
khảo sát, nghiên cứu và thực hiện Luận văn tốt nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học Dược

1.2. Tổng quan về bệnh
3
1.2.1 Khái niệm rối loạn lipid máu 3
1.2.2. Phân loại 4
1.3. Tổng quan về điều trị rối loạn lipid máu
6
1.3.1. Nguyên tắc điều trị 6
1.3.2. Phác đồ điều trị
8
1.3.3. Đích điều trị của các hướng dẫn điều trị
10
1.4. Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu
11
1.4.1. Nguyên tắc điều trị 11
1.4.2. Phân loại và cơ chế tác dụng của thuốc hạ lipid máu 12
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
18
2.1. Đối tượng nghiên cứu
18
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 18
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 18
2.2. Phương pháp nghiên cứu
18
2.2.1. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 18
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu 19
2.2.3. Nội dung nghiên cứu 19
2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá
19
2.2.5. Xử lý số liệu 24
Chương 3: KẾT QUẢ

4.1.2. Thể trạng 39
4.1.3. Các thể rối loạn lipid m
áu 40
4.1.4. Các bệnh mắc kèm 40
4.1.5. Nguy cơ tim mạch
40
4.2. Tình hình sử dụng thuốc và kết quả điều trị RLLM
41
4.2.1. Quyết định điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân
41
4.2.2. Lựa chọn thuốc RLLM sử dụng trong từng loại RLLM
41
4.2.3. Theo dõi tác dụng không mong muốn
42
4.2.4. Khảo sát kết quả điều trị
43 KẾT LUẬN
44
1. Đặc điểm của bệnh nhân bị RLLM tại BV đa khoa Quảng
Ninh

44
2. Tình hình sử dụng và kết quả điều trị thuốc điều trị RLLM tại
bệnh viện
45
KIẾN NGHỊ
47


Bảng 1.3

Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL - C
7
Bảng 1.4

Khuyến cáo dinh dưỡng của bệnh nhân RLLM
9
Bảng 1.5

Lựa chọn thuốc hạ lipid máu theo loại RLLM [25]
10
Bảng 1.6

Đích điều trị LDL – C được khuyến cáo bởi NCEP – ATP III
10
Bảng 1.7

Đích điều trị do Quỹ tim học Quốc gia Úc khuyến cáo – 2005
11
Bảng 1.8

Đích điều trị RLLM do Bộ Y tế Singapore khuyến cáo – 2006
11
Bảng 2.1

Bảng phân loại BMI (WHO) áp dụng cho KV châu Á – TBD[3]
20
Bảng 2.2


Bảng 3.4

Chỉ số lipid máu của ĐTNC được chẩn đoán trước điều trị
28
Bảng 3.5

Tình trạng các bệnh mắc kèm liên quan rối loạn lipid máu của ĐTNC.
29
Bảng 3.6

Nguy cơ mắc bệnh tim mạch của bệnh nhân RLLM
( theo khung đánh giá của Framingham)
30
Bảng 3.7

Các chỉ số sinh hoá máu biểu hiện chức năng gan, thận trước điều trị bằng
thuốc RLMM.
31
Bảng 3.8

Các nhóm thuốc RLLM được sử dụng
32
Bảng 3.9
Thuốc điều trị cho từng loại RLLM
33
Bảng 3.10
Tỷ lệ bệnh nhân đạt đích điều trị
34
Bảng 3.11
Chỉ số lipid máu của ĐTNC được chẩn đoán sau điều trị

Phân loại RLLM của ĐTNC theo Degennes
27
Hình 3.4
Các bệnh mắc kèm theo trên bệnh nhân RLLM
29
Hình 3.5
Nguy cơ mắc bệnh tim mạch của bệnh nhân RLLM
(theo Framingham)
30
Hình 3.6
Tỷ lệ các nhóm thuốc RLLM được sử dụng
32
Hình 3.7
Thuốc điều trị với từng loại RLLM
33
Hình 3.8
Tỷ lệ bệnh nhân đạt đích điều trị
35
Hình 3.9
Sự thay đổi chỉ số lipid máu của BN trước và sau điều trị
36
Hình 3.10
Biểu hiện tác dụng không mong muốn của thuốc
37

7. Hội Tim mạch Việt Nam (1998), “Xử trí chứng rối loại Lipid máu” khuyến
cáo số 6
8. Phạm Tử Dương (2003), “Hội chứng tăng Lipid máu”, Bách khoa thư bệnh
học, tập 2, Tr.290 – 295
9. Phạm Thị Hiền (1995) Đánh giá rối loạn Lipid máu trên bệnh nhân suy thận
mạn, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học y Thái Nguyên.
10. Nguyễn Tha
nh Hường (2009) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị
rối loạn Lipid máu tại Vi ện lão khoa, Khoá luận tốt nghiệp dược sỹ đại học.
11. Phạm Khuê (2000), “Vữa xơ động mạch” Bệnh học tuổi già, Nhà xuất bản Y
học, Hà Nội, Tr.178 – 202
12. Nguyễn Thị Lan (2003) Nghiên cứu một số chỉ số Lipid m
áu ở bệnh nhân
tăng huyết áp nguyên phát điều trị tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên,
luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Thái Nguyên.
13. Nguyễn Kim Lương (2001), Nghiên cứu rối loạn chuyển hoá lipid ở bệnh
nhân đái thào đường typ 2 không tăng huyết áp, có tăng huyết áp, Luận án tiến sỹ y
học, Học viện Quân y.
14. Bùi Thị Mẫn (2004), Nghiên cứu tác dụng điều trị hội chứng rối loạn lipid
máu của viên BCK, Luận văn t
hạc sỹ y học - Trường Đại học Y Hà Nội. 15. Nguyễn Lân Việt (2009), Cập nhật về điều trị rối loạn lipid máu hỗn hợp,
Hội thảo chuyên đề.
Tài liệu tham khảo tiếng Anh
16. Amy Barrett in Philadelphia (2004), Hooked on the cash from Cholesterol,
Business Week via Keepmedia.com.
17. Athyros, Vasilios (2002), “Atorvastatin versus four statin – fibrat
combination in patients with familial combined hyperlipidaemia” Journal of

“Executive Summary of The Third Report of Expert Panel on Detection, Evaluation
and Treatment of the Hing Blood Cholesterol in Adults” (Adults Treatment Panel III),
JAMA, 285:2486-2497
29. Therapeutic guideline (January 2006), Cardiovascular topics: Dislipidaemia
eTG Complete.
30. Stockley’s Interaction Alerts, http://medicinescomplete.com/mc/alerts
.
31. Stockley, IH (1999), Drug Interaction (5ed), The Pharmaceutical Press,
London.
32. WHO (2006). “Cardiovascular diseases”, Fact sheets, www.who.int.
33. WHO expert consultation (2004), “Appropriate body – mass index for Asian
population and its implications for polycy and intervention strategies”, The Lancet,
P:157 – 163.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn lipid máu đã được khẳng định l
à yếu tố nguy cơ quan trọng thúc
đẩy vữa xơ động mạch. Theo thông tin từ Tổ chức Y tế thế giới tử vong nhiều
nhất ở các nước có nền kinh tế phát triển là bệnh tim mạch có liên quan vữa xơ
động mạch chiếm tỷ lệ 45% trong đó bệnh mạch vành là 32%, đội quỵ não 13%.
Theo thống kê năm 2005 có 17,5 triệu người tử vong về bệnh tim
mạch chiếm
30% tổng số tử vong trên toàn cầu; trong đó 7,6 triệu người chết do đau tim và

1
Chương 1: TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược về chu
yển hoá lipid
Lipid là một trong những thành phần cơ bản của cơ thể, nguồn cung cấp
năng lượng cho tế bào. Trong máu có hai loại lipid chính cholesterol và
triglycerid, lipid vận chuyển trong máu bằng cách gắn với protein để tạo thành
hạt lipid protein gọi là lipoprotein.
Có 5 loại lipoprotein tham gia vào quá trình chuyển hoá lipid, mỗi
lipoprotein đều có phần lõi kỵ nước chứa lipid không có cực (cholesterol ester
và triglycerid), bao quanh là phospholipid, cholesterol tự do (cholesterol không
ester) và apolipoprotein [2], [4], [7].
1.1.1. Các lipoprotein
Chylomicron được tổng hợp từ ruột non, sau đó vận chuyển trong dòng
máu tới các mao mạch ở mô
mỡ và cơ, tại đây triglycerid được phân giải thành
glycerol và acid béo. Chylomicron mất dần triglycerid gọi là chylomicron dư,
được thanh thải rất nhanh ở gan. [1], [8].
Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL): giàu triglycerid (50-60%) được tổng
hợp ở gan có nhiệm vụ vận chuyển hầu hết triglycerid nội sinh đến các mô ngoài
gan. Triglycerid của VLDL được phân giải ở các tổ chức ngoại vi làm cho
VLDL nhỏ dần. Khoảng một nửa VLDL chuyển hoá thành LDL, phần còn lại
được than
h thải trực tiếp tại gan [1], [3].
Lipoprotein tỷ trọng trung gian có hàm lượng rất thấp trong huyết tương, là
tiền chất của LDL.
Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) là chất chuyên trở 70% cholesterol trong
huyết tương tới các tế bào ngoại biên. Xấp xỉ 75% LDL được hấp thu theo con
đường thụ thể LDL ở tế bào gan và tế bào ngoài gan. Phần còn lại LDL thanh

gọi là rối loạn lipid máu. 3
1.2.2. Phân loại
1.2.2.1. Phân loại theo nguyên nhân
- Tăng lipid máu tiên
phát:
+ Do yếu tố di truyền (gen)
+ Do môi trường sống: chế độ ăn lượng lipid cao, lối sống ít vận động.
- Tăng lipid máu thứ phát: thường gặp trong khi mắc một số bệnh và khi
dùng một số thuốc.
+ Bệnh đái tháo đường: tình trạng thiếu insulin, kháng insulin, tăng glucose
trong máu đã gây ra rối loạn chuyển hoá lipid. Mặt khác ở bệnh nhân ĐTĐ có
tăng tiết các hormon tăng trưởng, catecholam
in làm chuyển hoá glucid và lipid
càng thêm rối loạn.
+ Bệnh gout: người ta hay gặp ở bệnh nhân gut có tăng cholesterol toàn
phần và tăng triglycerid. Ngược lại các bệnh tăng lipid máu nguyên phát gia
đình cũng xảy ra cơn gut, cơn đau quặn thận, tăng acid uric máu.
+ Bệnh suy tuyến giáp nguyên phát: thiếu hormon tuyến giáp dẫn tới giảm
thoái hoá cholesterol, có lẽ do giảm thụ thể của LDL, gây nên hội chứng tăng
cholesterol typ IIa. Đôi khi còn giảm thoái hóa triglycerid nội sinh và ngoại sinh
do giảm hoạt độ enzym lipase của gan, làm
ứ đọng các thành phần giàu
triglycerid.
+ Hội chứng tắc mật: dù tắc mật do nguyên nhân trong gan hay ngoài gan
đều gây rối loạn chuyển hoá lipid máu làm tăng cholesterol toàn phần, tăng
Phospholipid.
+ Hội chứng thận hư và suy thận mạn tính: trong hội chứng thận hư, gan

thế giới (WHO) phân loại bổ sung typ II thành typ IIa, IIb [1],[33] 5
Bảng 1.1: Phân loại RLLM th
eo Fredrickson/WHO
Typ I IIa IIb III IV V
Lipoprotein Chylomicron

LDL LDL và
VLDL
IDL VLDL Chylomicron
và VLDL
Hỗn hợp
+ + + + + +
Cholesterol
+ ++ ++ + bt/+ +
Triglycerid
+++ bt ++ ++ ++ +++
Ghi chú: bt: Bình thường; + Tăng nhẹ; ++ Tăng trung bình; +++ Tăng cao
Trong lâm sàng, 99% gặp tăng lipid máu typ: IIa, IIb, IV nên để thuận tiện
thường sử dụng phân loại rối loạn lipid máu theo phân loại của Hiệp hội xơ vữa
Châu Âu (European Atherosclerosis Society) nhằm vào mục đích điều trị, đây là
phân loại hiện đang được áp dụng rộng rãi.
Bảng 1.2. Phân loại RLLM của Hiệp hội xơ vữa Châu Âu [20]
Loại
Thành phần
Lipoprotein tăng
Thành phần Lipid tăng
Tăng cholesterol trong

1.3.1.1. Điều trị cấp 1
- Đối tượng:
Bệnh nhân có RLLM nhưng chưa có tiền sử bệnh mạch vành.
- Nhóm đối tượng này biện pháp điều trị đầu tiên là nên thay đổi lối sống
+ Chế độ ăn, tăng cường hoạt động thể lực
+ Bỏ thuốc lá nếu đang hút
+ Giảm cân nếu thừa cân
- Nếu đã áp dụng các biện pháp trên m
à vẫn không đạt được hiệu quả điều
trị mong muốn thì phải xem xét việc phối hợp dùng thuốc [25].
1.3.1.2. Điều trị cấp 2
- Đối tượng: Bệnh nhân đã có biểu hiện bệnh mạch vành hoặc bệnh nhân có
nguy cơ bệnh tim mạch cao.
- Cần điều chỉnh chế độ ăn nghiêm ngặt cho mọi bệnh nhân, đồng thời cho
thuốc phối hợp [25]
.

7
Một số hướng dẫn điều trị:
+ Hướng dẫn điều trị của NCEP – ATP III [2
3], [28]:
Bảng 1.3. Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL - C
Quyết định dùng thuốc
Phân loại nguy cơ
Cần thiết
(mmol/l)
Chưa cần
(mmol/l)
Nguy cơ cao: BMV hoặc bệnh lý tương
đương BMV

Tổng lượng chất béo 25 – 30% tổng năng lượng bữa ăn
Carbonhydrat 50 – 60% tổng năng lượng bữa ăn
Chất xơ 20 – 30gam trong ngày
Cholesterol 15% tổng năng lượng bữa ăn
Tổng năng lượng bữa ăn Đảm bảo cân bằng giữa năng lượng đưa
vào và lượng tiêu hao
1.3.2.2. Phương pháp dùng thuốc
Mục tiêu điều trị:
- Đưa các thông số lipid về giới hạn bình thường hoặc gần bình thường.
- Phát hiện và điều trị tốt các yếu tố nguy cơ: bệnh mạch vành, nhồi máu cơ
tim, tăng huyết áp, đái tháo đường …
Lựa chọn thuốc:
- Theo hướng dẫn điều trị của NCEP – ATP III 2004:
Statin là lựa chọn hàng đầu để điều trị RLLM vì tính an toàn, hiệu quả và
dung nạp tốt, thông thường ở liều thấp. Tuy nhiên, với bệnh nhân không dung
nạp được Statin thì có thể thay thế bằng resin gắn acid mật, niacin hoặc fibrat
[28
]. 9
- Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế Singapore khuyến cáo năm 2006:
Bảng 1.5. Lựa chọn thuốc hạ l
ipid máu theo loại RLLM [25]
Loại RLLM Lựa chọn thuốc
Tăng cholesterol
đơn thuần
Statin
Hoặc phối hợp 1 statin + ezetimibe
Hoặc phối hợp 1 statin + 1 resin (liều resin < 20g)

hay nguy cơ tương tự
Có BMV hay nguy cơ
tương tự BMV
Triglycerid < 1,5 mmol/l < 1,5 mmol/l
LDL – C < 2,5 mmol/l < 2,0 mmol/l
HDL – C > 1 mmol/l > 1 mmol/l

Bảng 1.8. Đích điều trị RLLM do Bộ Y tế Singapore khuyến cáo – 2006
Nguy cơ bệnh tim mạch
LDL – C
(mmol/l)
Tg
(mmol/l)
HDL – C
(mmol/l)
≥ 2 YTNC và nguy cơ BMV trong 10
năm > 20% hoặc BMV, ĐTĐ, triệu
chứng VXĐM
< 2,6 < 2,3 ≥ 1,0
≥ 2 YTNC và nguy cơ BMV trong 10
năm 10 – 20%
< 3,4 < 2,3 ≥ 1,0
≥ 2 YTNC và nguy cơ BMV trong 10
năm < 10% hoặc 0 – 1 YTNV
< 4,1 < 2,3 ≥ 1,0

1.4. Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu
1.4.1. Nguyên tắc điều trị
Chỉ nên bắt đầu sau 2 – 3 tháng điều trị bằng chế độ ăn và vận động hợp lý
mà các thông số lipid không cải thiện. Bắt đầu dò từ liều thấp đến cao. Cơ sở lựa

khoảng 10-35% tuỳ theo liều lượng được chỉ định tốt ở bệnh nhân tăng
lipoprotein máu typ IIa. Tuy nhiên thuốc có một số tác dụng không m
ong muốn

12
như: rối loạn đường tiêu hoá; giảm hấp thu một số thuốc khi dùng cùng đường
uống.
Chế phẩm và đường dùng: Cholestyram
in (questran) gói bột 4 gam, uống
16-32 gam trong 24 h chia làm 2-4 lần.
 Colestipol: là polyme của diethylpentamin và epiclohydrin tan trong
nước, hút ẩm rất mạnh. Tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng phụ giống
như cholestyramin.
Chế phẩm: colestipol (colestid) gói 5 gam hoặc viên 1 gam uống 15-30
gam trong 24 giờ chia 2-4 lần và được chỉ định trong tăng lipid máu typ II.
1.4.2.2. Thuốc ảnh hưởng đến sinh tổng hợp lipid.

 Acid nicotinic
Là Acid tan trong trong nước. Ngoài vai trò của các coenzym tham gia vào
chuyển hoá trong các mô, acid nicotinic còn làm hạ lipoprotein máu rõ rệt sau 1-
4 ngày điều trị. Vitamin PP làm giảm triglycerid 20-80% đối với LDL-C thuốc
có tác dụng rõ sau 5-7 ngày sau 3-5 tuần điều trị thuốc có tác dụng tối đa. Cơ
chế tác dụng của thuốc có thể do giảm sản xuất và tăng thải VLDL, ức chế phân
huỷ lipid, giảm cung cấp acid béo cho gan, giảm tổng hợp triglycerid, giảm vận
chuyển triglycerid.
Áp dụng điều trị liều từ 2-6 gam chia làm
3 lần trong ngày.
 Nhóm fibrat
Fibrat đầu tiên được phát hiện từ 1962 và đang được dùng khá phổ biến
trong điều trị tăng lipid máu nhất là khi tăng TG máu.