BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
BÙI NGỌC HOÀN KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP TẠI
BỆNH VIỆN II TỈNH HÀ NAM
LUẬN VĂN DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I
Hà Nội, 2013
LỜI CẢM ƠN
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới:
- TS. Đào Thị Vui – Bộ môn Dược lý – Trường Đại học Dược Hà Nội đã
tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn.
- Các thầy, các cô trường Đại học Dược Hà Nội và đặc biệt Bộ môn Dược
lâm sàng đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và đã đóng góp những ý
kiến quý báu giúp tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
- Ban giám đốc, khoa Dược, khoa nội, phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh
viện II tỉnh Hà Nam đã giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi được học tập nâng cao
kiến thức chuyên môn và hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
- Các anh chị và các bạn lớp Dược sỹ chuyên khoa cấp 1 Dược lâm sàng Khóa
12 đã động viên, khích lệ tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này.
Phủ Lý, ngày 05 tháng 04 năm 2012
Học viên Bùi Ngọc Hoàn
2.2.2. Thu thập số liệu 15
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu bệnh án 15
2.3.1. Khảo sát về tình hình bệnh và bệnh nhân 15
2.3.2. Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị viêm khớp 15
2.3.3. Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp 16
2.4. Xử lý kết quả nghiên cứu 16
PHẦN 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 17
3.1. Kết quả chọn mẫu nghiên cứu 17
3.2. Đặc điểm bệnh viêm khớp trong mẫu nghiên cứu 17
3.2.1. Đặc điểm bệnh theo tuổi và giới tính 17
3.2.2. Các bệnh viêm khớp tại bệnh viện 18
3.3. Khảo sát các nhóm thuốc dùng trong điều trị viêm khớp 19
3.3.1. Các nhóm thuốc chống viêm được sử dụng 19
3.3.2. Các NSAID 20
3.3.3. Các corticoid 21
3.3.4. Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARD) 22
3.3.5. Các phác đồ điều trị 22
3.3.6. Khảo sát sử dụng các thuốc khác dùng phối hợp trong điều trị
viêm khớp 24
3.3.7. Các TDKMM trong điều trị viêm khớp 25
3.3.8. Các tương tác bất lợi 26
3.3.9. Liều dùng 26
3.3.10. Thời gian điều trị 27
3.4. Đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị viêm khớp 28
3.4.1. Đánh giá hiệu quả điều trị của các phác đồ 28
3.4.1.1. Kết quả điều trị chung 28
3.4.1.2. Hiệu quả điều trị của các phác đồ thuốc chống viêm 29
3.4.1.3. Hiệu quả điều trị của phác đồ có DMARD 30
3.4.2. Đánh giá thời gian điều trị của các phác đồ 30
PHẦN 4: BÀN LUẬN CHUNG 32
COX
CRF
GC
HLA – B27
HPA
Ig G
NC
NSAID
n
PG
T
qs
TDKMM
t
1/2
: Adrenocorticotropic hormone
: Cyclooxygenase
: Yếu tố giải phóng corticoid
: Glucocorticoid
: Human leukocyte antigen B27
: Trục vùng dưới đồi - Tuyến yên- Tuyến thượng thận
(Hypothalamus Pituitary Adrenocortical)
: Immunoglobulin G
: Nghiên cứu
: Thuốc chống viêm không steroid (Nonsteroidal
antiinflammatory drugs)
Các bệnh viêm khớp tại bệnh viện…………………………….18
Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc……………………………… 19
Các NSAID được sử dụng…………………………………….20
Các corticoid được sử dụng……………………………… … 21
Các phác đồ điều trị………………………………………… 22
Các thuốc khác dung phối hợp trong điều trị viêm khớp…… 24
Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn……………………… 25
Thời gian điều trị viêm khớp………………………………….27
Kết quả điều trị viêm khớp……………………………………28
So sánh hiệu quả điều trị của các phác đồ thuốc chống viêm…29
Thời gian điều trị của các phác đồ thuốc chống viêm……… 30
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 3.1:
Hình 3.2:
Hình 3.3:
Hình 3.4:
Hình 3.5:
Hình 3.6:
Hình 3.7:
Phân bố số lượng bệnh nhân theo từng lứa tuổi 18
Tỷ lệ bệnh nhân theo các lứa tuổi 18
Tỷ lệ các bệnh viêm khớp tại bệnh viện 19
Biểu đồ tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc 20
Biểu đồ tỷ lệ sử dụng các phác đồ 23
Biểu đồ tỷ lệ các tác dụng không mong muốn 26
Biểu đồ tỷ lệ các kết quả điều trị viêm khớp 28
1
Qua đó đưa ra một số đề xuất các biện pháp để nâng cao hiệu quả điều
trị bệnh viêm khớp tại bệnh viện II Hà Nam.
CHƯƠNG I
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh khớp
1.1.1. Đặc điểm về khớp
Mỗi khớp có nhiều thành phần khác nhau như dây chằng, sụn, xương,
gân, tất cả hoạt động nhịp nhàng với nhau để giúp thực hiện một chức năng
rất quan trọng, đó là sự di chuyển của con người trong không gian.
Dây chằng có nhiệm vụ neo xương với xương, giữ cho khớp được
vững; gân nối xương với thịt và chuyển sức co của bắp thịt vào xương; còn
sụn là lớp tế bào trong, rất bền và dai, không có mạch máu và dây thần kinh,
có công dụng che chở đầu xương tránh sự cọ xát khi khớp cử động. Quan
trọng như vậy mà sụn lại gồm những tế bào rất mỏng manh, khó nuôi cấy, dễ
thoái hóa và sự tái tạo sau khi bị chấn thương cũng rất khó khăn. Sụn chứa
75% nước. Khi khớp cử động, nước đó ra vào, thấm qua màng hoạt dịch để
lấy chất bổ dưỡng nuôi sụn. Cho nên sụn sẽ bị suy yếu khi khớp bất động,
không được dùng tới. Sụn không có dây thần kinh nên nó không có trách
nhiệm gây đau trong bệnh viêm xương khớp.
Khớp nằm trong một cái túi mà tế bào mặt trong túi tiết ra một hoạt
dịch lỏng nhờn như dầu để làm khớp trơn tru trườn lên nhau khi co duỗi, cử
động. Hoạt dịch cũng là nguồn cung cấp chất bổ dưỡng cho sụn vì sụn không
có mạch máu.
Tùy theo chức năng hoạt động và trong quá trình phát triển của chúng,
các khớp được chia ra hai nhóm lớn:
- Khớp bất động: là loại khớp không có ổ khớp, hầu như bất động về
mặt chức năng, điển hình là các khớp ở đầu như vòm sọ, thái dương đỉnh,
giữa 2 xương mũi.
dạng khớp. 3
Nguyên nhân và cơ chế sinh bệnh: Lúc đầu tác nhân gây bệnh (virut)
tác động vào một cơ thể có sẵn cơ địa thuận lợi và có những yếu tố di truyền.
Khi đó cơ thể sẽ sinh ra kháng thể chống lại tác nhân gây bệnh, rồi kháng thể
này lại trở thành tác nhân kích thích cơ thể sinh ra một kháng thể chống lại nó
(gọi là tự kháng thể). Kháng thể (lúc đầu) kết hợp với tự kháng thể, cùng với
sự có mặt của bổ thể tạo thành những phức hợp kháng nguyên - kháng thể
(kháng nguyên IgG của bản thân cơ thể với tự kháng thể IgG). Những phức
hợp này được bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào đi đến để thực bào.
Sau đó những tế bào này sẽ bị phá hủy bởi chính các enzym tiêu thể mà chúng
giải phóng ra để tiêu các phức hợp kháng nguyên- kháng thể trên. Sự phá hủy
các tế bào thực bào giải phóng ra nhiều enzym tiêu thể. Những enzym này sẽ
kích thích và hủy hoại màng hoạt dịch khớp gây nên một quá trình viêm
không đặc hiệu, kéo dài không đứt từ khớp này sang khớp khác. Chính quá
trình này gây ra sự bào mòn khớp [1], [11].
Triệu chứng lâm sàng
- Đau, sưng nề và hạn chế cử động ở các khớp nhỏ thuộc bàn tay, bàn
chân. Thường có tính đối xứng 2 bên phải và trái.
- Buổi sáng sớm thường bị cứng các khớp đó, cố gắng cử động thì bớt
cứng. Các triệu chứng trên thường phát từng đợt. Thường sau mỗi đợt cấp,
các khớp vận động gần như bình thường.
- Các khớp ngón tay bị biến dạng (có hình thoi) sau một thời gian bệnh
tiến triển.
Thường mệt mỏi, gầy sút, ăn ngủ kém, teo cơ vùng quanh khớp vì vận
động bị hạn chế. Các khớp thường bị là bàn tay, cổ tay, bàn chân, cổ chân.
Các khớp khác như khuỷu, gối, vai…cũng có khả năng mắc bệnh. Trong loại
này, có thể có 4 thể bệnh là: cấp, bán cấp, mạn và viêm cột sống dính khớp.
1.1.2.2. Viêm khớp nhiễm khuẩn
• Nguyên nhân: Viêm khớp nhiễm khuẩn là tình trạng viêm khớp do sự xâm
nhập trực tiếp và ổ khớp do vi khuẩn gây ra, theo đường máu hay trực tiếp 5
từ ngõ vào qua vết thương ngoài da, gây tổn thương và phá hủy khớp nếu
không được điều trị kịp thời.
- Vi khuẩn gây bệnh thường gặp là vi khuẩn Gram (+) như
Staphylococcus aureus, Stap. epidermitis, Sreptococcus pneumonia,
Enterococcus ; Gram (-) như Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,
Enterobaccter
- Vi khuẩn Gram (-) như lậu cầu Nesseria gonorrhea
- Tác nhân khác: nấm, siêu vi, ký sinh trùng.
• Triệu chứng:
- Triệu chứng toàn thân: thường gặp là sốt, lạnh, run. Tùy theo nguồn
nhiễm khuẩn xuất phát từ da, phổi, cơ quan sinh dục, đường tiết niệu mà có
triệu chứng tại các cơ quan đó.
- Triệu chứng tại khớp: thường xẩy ra tại một khớp (75%), xuất hiện
bán cấp hoặc cấp tính với triệu chứng sưng, nóng, đỏ, đau tại chỗ và hạn chế
cử động. Viêm khớp nhiễm trùng do Nesseriae gonorrhea: thường kèm theo
viêm bao gân, hay gặp ở bàn tay, cổ tay. Có thể kèm tổn thương da và ở thân
hay chi kiểu dát xuất huyết, mụn mủ, bóng nước, hồng ban nút, hồng ban đa
dạng.
1.1.2.3. Thoái hóa khớp
• Nguyên nhân: của thoái hóa khớp là quá trình lão hóa và tình trạng chịu áp
lực quá tải kéo dài của sụn khớp và đĩa đệm.
• Triệu chứng
- Đau khớp trong lúc hoạt động hoặc ngay sau đó nghỉ ngơi là bớt đau.
Cảm giác đau âm ỉ tại khớp (thường được mô tả là "rêm mình mẩy") trước
vào buổi sáng[14].
• Tác dụng trên chuyển hóa các chất
- Chuyển hóa glucid: GC thúc đẩy tạo glucose từ protid, tăng tạo
glycogen ở gan, làm tăng glucogen máu. Ngoài ra còn làm giảm tiết insulin và 7
tăng tiết glucagon. Vì thế có khuynh hướng gây ra hoặc làm nặng thêm bệnh
tiểu đường.
- Chuyển hóa protid: tăng dị hóa protid, giảm chuyển acid amin vào tế
bào, ngăn cản tổng hợp protein từ các acid amin, thúc đẩy việc chuyển các
acid amin vào chu trình tổng hợp glucose. Hậu quả là teo cơ, giảm khung
protein của xương và gây mềm xương
- Chuyển hóa lipid:GC gây rối loạn phân bố lipid trong cơ thể, tập
trung nhiều ở nửa thân trên như ở mặt gây bệnh. ở xương đòn gây bệnh gù
châu, nửa thân dưới thì teo đi.
- Ảnh hưởng lên cân bằng điện giải: thuốc có một số tác dụng giống
như aldosteron, nhưng kém về mức độ: tăng tái hấp thu Na
+
ở ống lượn xa
kèm nước, nên có thể gây phù và tăng huyết áp. Tăng thải từ K
+
và H
+
dẫn tới
kiềm huyết và giảm K
+
máu.Tác động lên thụ thể GC, gây tăng sức lọc cầu
thận, tăng cung lượng tim.
- Chuyển hóa phospho, calci: Giảm hấp thu calci ở ruột do đối kháng
nấm [10],
- Tác dụng chống dị ứng: Bằng cách ức chế phospholipase C, GC phong
tỏa sự giải phóng các chất trung gian hóa học của phản ứng dị ứng như histamin,
serotonin, leucotrien….GC là những chất chống dị ứng mạnh [7].
- Tác dụng chống viêm: GC ức chế phospholipase A
2
. Tác dụng này là
gián tiếp, vì GC kích thích sự tổng hợp một protein là lipocortin, chất này
ngăn cản tác động của phospholipase A
2
trên phospholipid, vì vậy GC làm
giảm tổng hợp cả prostaglandin, cả leucotrien[10]
Ngoài ra tác dụng chống viêm của GC còn là kết quả của một loạt tác
dụng: ức chế sản xuất kháng thể, ức chế khả năng di chuyển và tập trung của
bạch cầu, cản trở thực bào, hạn chế việc giải phóng và phát huy tác dụng của
enzym tiêu thể (collagenase, elastase),…Các tác dụng đó xuất hiện nhanh,
không bền vững. Do đó tác dụng của thuốc thường nhanh, nhưng khi ngừng
thuốc, bệnh dễ tái phát. 9
1.2.1.2. Tác dụng không mong muốn của GC
- Tiêu hóa: đau thượng vị, loét, chảy máu, thủng dạ dày – tá tràng, viêm
tụy.
- Mắt: đục thủy tinh thể sau dưới bao, tăng nhãn áp.
- Da: trứng cá, teo da, tụ máu, đỏ mắt, chậm liền sẹo, vết rạn da.
- Nội tiết: hội chứng Cuhsing do thuốc (béo mặt và toàn thân ), chậm
phát triển ở trẻ em.
- Chuyển hóa: tăng đường máu, tiểu đường và các biến chứng (nhiễm
toan ceton, hôn mê tăng áp lực thẩm thấu ), giữ nước, mất kali. Đặc biệt các
nhiều và chủ yếu là từ phospholipid của màng tế bào. Nếu có tác nhân gây
viêm, gây sốt, gây đau kích thích vào cơ thể, sẽ hoạt hóa sự tổng hợp PG là
chất vừa có khả năng gây ra, vừa có khả năng làm tăng viêm, sốt, đau.
Đầu tiên, COX chuyển acid arachidonic thành PGG
2
là một chất trung
gian endoperoxid không bền vững, rồi chất trung gian này lại được chuyển
thành một chất trung gian không bền vững khác là PGH
2
do tác dụng của
peroxydase. Chất trung gian sẽ được chuyển hóa ở mức cao hơn thành PG,
protacylin, thromboxan tùy theo loại tế bào.
PG có nhiều loại, hay gặp là PGE, PGF. Khi có những kích thích gây
viêm đều làm tăng tổng hợp PG. Trong cơ thể luôn có sự tổng hợp PG từ acid
arahidonic dưới tác dụng của COX, PGE
2
, PGI
2
làm giãn tiểu động mạch, tiểu
tĩnh mạch, gây ban đỏ, nóng, phù nề. PG làm cho những ngọn dây thần kinh
đi tới gây đau nhạy cảm hơn với chất được giải phóng tại ổ viêm. PGE
1
gây
sốt, PGF
2α
gây co trơn phế quản rất mạnh, làm tăng biên độ và tần số bóp của
tử cung có thai, ngược lại PGE
1
, PGF
2
- Làm bền vững màng lysosom, ngăn cản giải phóng các enzym phân
giải, ức chế quá trình viêm.
- Đối kháng tác dụng của histamin, serotonin, bradykinin.
- Ức chế sự di chuyển bạch cầu.
- Ức chế phản ứng kháng nguyên và kháng thể [26].
• Tác dụng giảm đau
Do ức chế sự tiết các chất trung gian hóa học gây đau tại ngọn sợi cảm
giác ở ngoại vi, nên các thuốc này có tác dụng giảm đau, nhưng chỉ có tác dụng
với chứng đau nhẹ và trung bình. Tác dụng tốt với các chứng đau do viêm (đau
khớp, viêm cơ, viêm dây thần kinh, đau răng). Khác với morphin, các thuốc này
không có tác dụng giảm đau nặng, không kèm tác dụng gây ngủ và gây nghiện
[26]. 12
• Tác dụng hạ sốt
Các thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm chỉ làm hạ nhiệt trên những
người sốt do bất cứ nguyên nhân gì ở liều điều trị, không có tác dụng trên người
bình thường. Khi vi khuẩn, độc tố nấm,…(gọi chung là các chất gây sốt ngoại
lai) xâm nhập vào cơ thể, sẽ kích thích bạch cầu sản xuất các chất gây sốt nột tại.
Các chất này hoạt hóa prostaglandin synthetase (COX), làm tăng tổng hợp PG
(đặc biệt là PGE1, PGE2) từ acid arachidonic của vùng dưới đồi, gây sốt làm
tăng quá trình tạo nhiệt (rung cơ, tăng hô hấp, tăng chuyển hóa) và làm giảm quá
trình mất nhiệt (co mạch da). Các thuốc này ức chế prostagladin synthetase, làm
giảm tổng hợp PG nên có tác dụng hạ sốt do làm tăng quá trình thải nhiệt (làm
giãn mạch ngoại biên, ra mò hôi) lập lại thăng bằng cho trung tâm điều nhiệt ở
vùng dưới đồi. Vì không có tác dụng đến nguyên nhân gây sốt nên thuốc hạ sốt
chỉ có tác dụng chữa triệu chứng, sau khi thuốc bị thải trừ thì cơ thể sẽ bị sốt trở
lại [5].
1.2.2.3. Tác dụng không mong muốn của thuốc
Nhóm thuốc này còn có tên gọi là nhóm thuốc có thể chuyển biến bệnh
(giảm nhẹ các đợt tiến triển cấp, ngừng hủy hoại, bảo tồn chức năng vận động
khớp). Gọi là thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm là do thuốc không có tác
dụng ngay khi điều trị mà thường chỉ có tác dụng sau vài tuần đến vài tháng.
Một số thuốc trong nhóm hay dùng là methotrexat, sulfasalasin, chloroquin
[22].
1.2.3.2. Thuốc kháng sinh
Thuốc kháng sinh được chỉ định chủ yếu trong điều trị viêm khớp là
Penicilin, amoxicilin, cefazolin và lincomycin.
Các kháng sinh trên thường được dùng trong trường hợp bệnh nhân bị
bội nhiễm. 14
CHƯƠNG II
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án lưu của các bệnh nhân được chẩn đoán xác định là
viêm khớp điều trị nội trú tại khoa nội bệnh viện II tỉnh Hà Nam từ tháng 10
năm 2008 đến tháng 5 năm 2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân có chẩn đoán xác định là viêm khớp
- Điều trị bằng các nhóm thuốc glucocorticoid, thuốc giảm đau chống
viêm không steroid
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân xin chuyển viện trong thời gian điều trị.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Phương pháp chọn mẫu
- Cỡ mẫu: lấy tất cả các bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu
chuẩn loại trừ ( từ tháng 10/2008 đến tháng 5/2011)
Giảm rõ rệt hoặc hết hẳn các triệu chứng bệnh như hết
sốt, hết sưng nóng đỏ đau, hết cứng khớp và hạn chế vận
động khớp.
Đỡ
Hết sốt, giảm sưng nóng đỏ đau các khớp, còn hạn chế
vận động hoặc vận động gần bình thường, cứng khớp
buổi sáng giảm hoặc hết hẳn.
Không đỡ
Các triệu chứng lâm sàng của bệnh không giảm
* Đánh giá thời gian điều trị của phác đồ
2.4. Xử lý kết quả nghiên cứu
Các số liệu thu thập được thống kê và xử lý trên máy vi tính bằng
chương trình Microsoft Excel 2003 16
CHƯƠNG III
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Kết quả chọn mẫu nghiên cứu
Tất cả các bệnh án của bệnh nhân điều trị viêm khớp trong thời gian từ
tháng 10 năm 2008 đến tháng 06 năm 2011 tại khoa nội bệnh viện đạt tiêu
chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ, gồm 312 bệnh án.
3.2. Đặc điểm bệnh viêm khớp trong mẫu nghiên cứu
3.2.1. Đặc điểm bệnh theo tuổi và giới tính
Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh theo tuổi và giới tính
Lứa tuổi
> 55
36
11,5
48
15,4
84
26,9
Tổng số
83
26,6
229
73,4
312
100,0
Tuổi trung bình
53,0 ± 1,3 (tuổi)
49,6 ± 0,6 (tuổi)
50,3 ± 0,6 (tuổi)
Nhận xét:
- Tuổi trung bình của bệnh nhân nam và bệnh nhân nữ là khác nhau có
ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
- Bệnh nhân tuổi từ 36 – 55 là nhiều nhất, bệnh nhân tuổi <16 vào viện
ít nhất. Tỷ lệ bệnh nhân nữ nhiều gấp 2,8 lần so với nam. 17
Copyright: Tài liệu đại học ©