BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

PHAN THỊ KIM NGÂN KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH TẠI BỆNH VIỆN
TÂM THẦN THÁI NGUYÊN NĂM 2010

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2013

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI PHAN THỊ KIM NGÂN

gian, song do kiến thức có hạn, luận văn của em chắc chắn còn nhiều
sai sót, em rất mong nhận được sự đóng góp ý kiến của các thầy cô để
luận văn này được hoàn thiện hơn.
Một lần nữa em xin chân thành cảm ơn và kính chúc các thầy cô
luôn mạnh khỏe để dìu dắt các thế hệ dược sĩ ngày hôm nay. 1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Động kinh là một trong những bệnh lý thần kinh mạn tính khá thường
gặp. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, từ trẻ vài tuổi cho đến người cao tuổi,
nhưng động kinh thường khởi đầu ở tuổi trẻ (dưới 20 tuổi), [6]. Động kinh
nếu được chẩn đoán chính xác, điều trị kịp thời và hợp lý thì người bệnh có
thể bình phục, hoà nhập tốt với xã hội và có cuộc sống ổn định.
Theo Liên hội Chống động kinh Quốc tế (ILAE: International League
Against Epilepsy) tỉ lệ mắc động kinh khoảng 0.5% dân số. Với tỉ lệ này,
động kinh luôn là mối quan tâm của ngành y tế nhiều nước, nhất là các nước
đang phát triển [10].
Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu dịch tễ động kinh được thực
hiện tại các tỉnh như Nguyễn Thuý Hường nghiên cứu tại Hà Tây[8], Nguyễn
Văn Doanh tại Bắc Ninh[3], Dương Huy Hoàng tại Thái Bình[5] Tại Thái
Nguyên, nghiên cứu của Ngô Quang Trúc và cộng sự (1999)[16] đưa ra tỉ lệ
hiện mắc động kinh là 1.7/1000. Sau đó 10 năm, năm 2009, nghiên cứu của
Trần Văn Tuấn tại Thái Nguyên[14] đưa ra tỉ lệ hiện mắc động kinh là
1.61/1000.
Vì là bệnh mạn tính nên động kinh được điều trị chủ yếu tại cộng đồng.
Từ năm 1999 tỉnh Thái nguyên đã triển khai đưa thuốc kháng động kinh về
tới trạm y tế xã, phường để cấp phát cho người bệnh động kinh thuộc diện

1.1.1. Các định nghĩa[10]:
- Cơn co giật: Là biểu hiện lâm sàng của sự kích thích quá mức và
bất thường của một nhóm neuron trên vỏ não.
- Bệnh động kinh: Là các cơn co giật tái phát mà không có các yếu
tố khởi phát do các bệnh lý toàn thể hay thần kinh.
- Trạng thái động kinh: Là các cơn động kinh xuất hiện liên tiếp
nhau mà bệnh nhân không có khoảng tỉnh. Đây là một cấp cứu thường
gặp trong thần kinh.
1.1.2. Các nguyên nhân gây động kinh[7][11]:
Có nhiều nguyên nhân gây động kinh, tuỳ theo lứa tuổi:
- Ở trẻ sơ sinh: khoảng 1 % trẻ sơ sinh có các cơn co giật và thường
là động kinh triệu chứng (động kinh thứ phát), các nguyên nhân chính là:
Ngạt lúc lọt lòng, chấn thương sản khoa, chảy máu trong sọ, hạ đường huyết,
hạ canxi huyết, hạ magie huyết, hạ natri huyết, thiếu hụt pyridoxin, nhiễm
khuẩn hệ thần kinh trung ương hoặc các nhiễm khuẩn và các rối loạn chuyển
hoá khác.
- Trẻ em: Sau thời kỳ sơ sinh có rất nhiều nguyên nhân khác nhau có
thể gây xuất hiện động kinh khởi phát trong lứa tuổi trẻ em. Các nguyên nhân
thường gặp là: liệt do tổn thương não, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương,
tổn thương cấu trúc trong sọ, bệnh chuyển hoá, ngộ độc (thuốc, chì), bệnh
thoái hoá não, bệnh hệ thống, bệnh di truyền, chấn thương, không rõ nguyên
nhân…
- Người lớn: có rất nhiều nguyên nhân gây khởi phát động kinh ở
người lớn bao gồm cả nhóm các nguyên nhân gặp ở trẻ em như: động kinh
nguyên phát, chấn thương, tổn thương cấu trúc não, bệnh mạch máu não,
nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương, bệnh thoái hoá não, bệnh hệ thống,
4

bệnh bẩm sinh, nhiễm độc ( rượu, thuốc tâm thần, lạm dụng thuốc), bệnh rối
loạn chuyển hoá.

Rối loạn chuyển hoá bẩm sinh
Hội chứng u thần kinh – da
5

Nhiễm khuẩn thần kinh trung ương
Từ 10 tuổi đến 20
tuổi
Động kinh sau chấn thương
Động kinh di chứng của bệnh lý sơ sinh
Nhiễm khuẩn thần kinh trung ương
Dị dạng mạch máu
Từ 20 đến 40 tuổi
Động kinh sau chân thương
Động kinh do u não
Động kinh do rượu
Động kinh di chứng của bệnh lý sơ sinh
Dị dạng mạch máu
Từ 40 đến 60 tuổi
Động kinh do u não
Động kinh do rượu
Động kinh sau chân thương
Dị dạng mạch máu
Trên 60 tuổi
Dị dạng mạch máu
Động kinh do u não tiên phát và di căn
Động kinh kết hợp với sa sút trí tuệ và thoái hoá

- Một số nguyên nhân thường gặp:
+ Động kinh do chấn thương sọ não: Đây là nguyên nhân quan
trọng gây cơn động kinh. Khoảng 1/3 số người bị chấn thương sọ não có cơn

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh cơn động kinh[7]:
Động kinh là một quá trình bệnh lý có nhiều nguyên nhân và nhiều yếu
tố bệnh sinh. Trong sự xuất hiện cơn động kinh người ta thấy có vai trò quan
trọng của 2 yếu tố: Yếu tố di truyền (thiên hướng mắc bệnh) và yếu tố gây
cơn ( các bệnh mắc phải). Hai yếu tố này kết hợp với nhau làm thay đổi tập
quán sinh hóa màng tế bào thần kinh và dẫn đến trạng thái tăng kích thích tế
7

bào. Trong thực tế chỉ có một số đám tế bào nhất định chịu ảnh hưởng của 2
yếu tố đó và chúng được gọi là những tế bào động kinh. Những tế bào này dễ
lâm vào tình trạng khử cực kịch phát (paroxysmale depolarisationshift =
PDS). Khi gặp những điều kiện thuận lợi PDS sẽ chuyển thành sự phóng điện
dạng cơn và gây diễn biến động kinh trên lâm sàng.
Những nghiên cứu gần đây đã nêu lên hai cơ chế chính gây phóng điện
kịch phát như sau:
- Do tăng khử cực của màng các tế bào thần kinh: khi các yếu tố bệnh
lý tác động đến các neuron thần kinh dẫn đến tăng K
+
ra ngoài tế bào, gây khử
cực các tế bào và các neuron phóng điện.
- Do giảm hoạt động của chất GABA: những nghiên cứu gần đây đã
xác định cơ chế ức chế giải phóng chất GABA(gama-amino-butyric- acid) là
cơ chế bệnh sinh chủ yếu gây nên cơn động kinh. GABA có tác dụng lên tế
bào bia ( cơ quan nhận GABA
A
) ở vỏ não, tăng ngưỡng chịu kích thích của
các neuron vỏ não, đồng thời kiểm soát tính thấm của tế bào với Cl
-
, Na
+

theo hệ thống phân loại bệnh quốc tế năm 1992 (ICD – 10) với các mã bệnh
cụ thể. Trong phạm vi đề tài này chúng tôi chỉ đề cập đến phân loại động kinh
theo cơn là phân loại đang được áp dụng tại bệnh viện Tâm thần Thái
Nguyên.
1.1.4.1. Phân loại quốc tế các cơn động kinh (1981):
 Các cơn động kinh toàn thể:
- Các cơn vắng ý thức
+ Điển hình
+ Không điển hình
- Các cơn giật cơ
- Các cơn co giật
- Các cơn tăng trương lực
- Các cơn tăng trương lực - co giật
- Các cơn mất trương lực
 Các cơn động kinh cục bộ:
- Các cơn động kinh cục bộ đơn giản với những dấu hiệu
+ Vận động
+ Cảm giác thân thể hoặc giác quan
9

+ Thực vật
+ Tâm thần
- Các cơn động kinh cục bộ phức tạp
+ Khởi đầu cục bộ đơn giản tiếp theo là những rối loạn về ý thức
và/hoặc các động tác tự động.
+ Rối loạn ý thức ngay lúc bắt đầu có cơn, có hoặc không có động
tác tự động kèm theo.
- Các cơn động kinh cục bộ toàn bộ hóa thứ phát
+ Các cơn động kinh cục bộ đơn giản toàn bộ hóa thứ phát
+ Các cơn cục bộ phức tạp toàn bộ hóa thứ phát

Chỉ chẩn đoán là động kinh vô căn khi:
- Là cơn động kinh toàn thể
- Không có triệu chứng thần kinh khu trú
- Các xét nghiệm âm tính, kể cả CT-Scaner hoàn toàn bình thường
1.1.6. Điều trị động kinh[11]:
Hiện nay, điều trị động kinh có hai phương pháp chủ yếu là sử dụng
thuốc kháng động kinh và phẫu thuật. Trong phạm vi đề tài này, chúng tôi chỉ
nghiên cứu phương pháp sử dụng thuốc kháng động kinh.
1.1.6.1. Nguyên tắc chung chọn thuốc kháng động kinh để điều trị:
- Thuốc phải kiểm soát được cơn (phù hợp với loại cơn và thể động
kinh), hạn chế tối đa tác dụng phụ nếu có, qua đó chất lượng cuộc sống của
người bệnh phải được cải thiện (không bị ảnh hưởng do động kinh gây ra
cũng như không bị phiền hà trong quá trình dùng thuốc). Liều sử dụng phải
dựa trên trọng lượng bệnh nhân.
- Khuyến khích dùng đơn trị liệu, nâng dần liều để đạt liều tối ưu (liều
thấp nhất có thể kiểm soát cơn). Nếu thuốc thứ nhất không tác dụng, tiếp tục
dùng đơn trị liệu bằng thuốc thứ hai. Khi thuốc thứ hai không có tác dụng có
thể dùng đa trị liệu. Khi phối hợp thuốc cần chú ý các tương tác thuốc có thể
11

xảy ra. Phối hợp một thuốc kháng động kinh cổ điển với một thuốc kháng
động kinh thế hệ mới sẽ hạn chế được thấp nhất sự tương tác này. Không phối
hợp quá ba thứ thuốc kháng động kinh thuộc các nhóm khác nhau trên cùng
một người bệnh.
- Không có công thức chung cho tất cả các bệnh nhân động kinh mà
tùy thuộc vào thể động kinh, kinh nghiệm của thầy thuốc, sự chấp nhận của
người bệnh (sự nhạy cảm đối với thuốc, hoàn cảnh kinh tế, thuốc có trên thị
trường…)
- Bệnh nhân phải được theo dõi thường xuyên để điều chỉnh liều
thuốc cho phù hợp và phát hiện sớm tác dụng không mong muốn của thuốc để

ý có những thuốc có tác dụng điều trị cả hai loại bệnh (valproat có thể có tác
dụng đối với migrain; carbamazepin, gabapentin, lamotrigin còn có tác dụng
chống đau thần kinh). Trái lại có những thuốc làm nặng thêm bệnh cùng tồn
tại với động kinh như vigabatrin, gabapentin, topiramat có thể làm tăng tỉ lệ
bệnh tâm thần.
Các hướng dẫn khi điều trị động kinh bằng thuốc kháng động kinh
(AED) được mô tả dưới dạng một sơ đồ như sau [20].

13 14 Chẩn đoán ĐK
Bắt đầu điều trị với 1 AED. Chọn AED theo cơn và tác dụng phụ
3: không còn cơn?
Không chịu được ADR?
Không chịu được ADR?

Giảm liều AED. Quay lại 3 Tăng liều AED. Quay lại 3

Đúng Sai
Sai Đúng
Sai
Đúng
Yes
Sai
Đúng Sai
Đúng
Sai

Đúng
Sai
Hình 1.2: Hướng dẫn điều trị động kinh
13
15

giảm hoàn toàn, nhưng ở giai đoạn giật rung thì trái lại, có thể tăng lên và kéo
dài. Đây cũng là đặc điểm thường thấy ở những thuốc điều trị động kinh toàn
bộ thể co cứng-giật rung.
- Ngoài ra thuốc còn có tác dụng chống loạn nhịp tim.
- Cơ chế tác dụng: Ở liều điều trị, phenytoin làm ổn định màng tế bào
do làm chậm sự phục hồi của kênh Na
+
từ trạng thái không hoạt động trở về
trạng thái hoạt động. Liều cao (gấp 5-10 lần liều điều trị), phenytoin còn tác
dụng theo nhiều cơ chế khác như làm giảm tính tự động, tăng hoạt tính của
GABA…
1.2.1.3. Chỉ định trong động kinh:
- Động kinh cục bộ và động kinh co cứng-giật rung.

1.2.1.4. Tác dụng không mong muốn
17

- Rối loạn thần kinh: gây rung giật nhãn cầu, mất điều vận, song thị,
chóng mặt, lú lẫn, ảo giác
- Tăng sản lợi: thường gặp ở lứa tuổi đang phát triển.
- Rối loạn tiêu hóa: nôn, buồn nôn, đau thượng vị, chán ăn.
- Rối loạn nội tiết: giảm giải phóng ADH, tăng glucose máu và xuất
hiện đường niệu (do ức chế bài tiết insulin). Giảm calci máu và gây chứng
nhuyễn xương.
- Rối loạn về máu: giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu và bất sản dòng hồng
cầu. Khắc phục bằng cách dùng kèm acid folic.
- Tác dụng không mong muốn khác: ban dạng sởi, hội chứng Stevens-
Johson, lupus ban đỏ hệ thống và hoại tử tế bào gan.
1.2.1.5. Chống chỉ định:
- Mẫn cảm với thuốc

- Thuốc có tác dụng gây ngủ và có xu hướng làm rối loạn hành vi ở trẻ
em nên không được sử dụng như một thuốc điều trị đầu tay.
- Cơ chế: Tác dụng kháng động kinh của phenobarbital là thông qua
receptor GABA.
1.2.2.3. Chỉ định trong động kinh:
- Tương tự như phenytoin, phenobarbital có tác dụng với hầu hết các
loại động kinh, trừ động kinh cơn vắng.
1.2.2.4. Tác dụng không mong muốn và độc tính:
- Tác dụng không mong muốn: Thường liên quan tới tác dụng ức chế
thần kinh trung ương như buồn ngủ, ngủ gà, nhức đầu, chóng mặt, lú lẫn, mất
điều hòa động tác, rung giật nhãn cầu. Có thể gặp tác dụng nghịch thường:
mất ngủ, kích thích, có cơn ác mộng, sợ hãi. Các tác dụng không mong muốn
khác gồm: rối loạn chuyển hóa porphyrin, dị ứng (mẩn ngứa, viêm da, viêm
miệng…), giảm hồng cầu, thiếu máu do thiếu acid folic.
19

- Độc tính cấp: Thường gặp khi dùng liều cao gấp 5 - 10 lần liều bình
thường. Biểu hiện ngộ độc là ngủ sâu, mất phản xạ, hạ thân nhiệt, giãn đồng
tử, trụy tim mạch, trụy hô hấp, hôn mê có thể tử vong. Xử trí: Thải nhanh
thuốc ra khỏi cơ thể bằng các cách như gây nôn, uống than hoạt, truyền dung
dịch kiềm, thuốc lợi tiểu. Trợ hô hấp và tuần hoàn.
- Độc tính mạn (quen thuốc): Thường gặp khi dùng thuốc kéo dài. Khi
đã quen thuốc, nếu ngừng đột ngột sẽ gặp hội chứng cai thuốc: co giật, mê
sảng, mất ngủ, đau cơ khớp…
1.2.2.5. Chống chỉ định:
- Suy hô hấp
- Suy gan nặng
- Rối loạn chuyển hóa porphyrin.
1.2.2.6. Tương tác thuốc:
- Phenobarbital là chất gây cảm ứng mạnh các enzym chuyển hóa thuốc

cơn vắng.
- Thuốc dung nạp tốt, ít tác dụng không mong muốn, ít gây buồn ngủ
nên dùng tốt cho trẻ nhỏ.
- Cơ chế tác dụng: Acid valproic tác dụng theo nhiều cơ chế:
+ Kéo dài thời gian phục hồi của kênh Na
+
, do đó làm ổn định
màng tế bào.
+ Làm tăng hoạt tính của các enzym tổng hợp GABA và ức chế các
enzym làm mất hoạt tính GABA như GABA- transaminase.
+ Ức chế nhẹ kênh Ca
++
loại T tương tự ethosuximid.
1.2.3.3. Chỉ định:
- Điều trị các loại động kinh: động kinh cục bộ, động kinh cơn lớn,
động kinh múa giật và đặc biệt là động kinh cơn vắng. 1.2.3.4. Tác dụng không mong muốn:
21

- Có thể gặp rối loạn tiêu hóa hoặc rối loạn thần kinh trung ương như
buồn ngủ, run cơ, mất điều vận Phản ứng dị ứng ngoài da như ban đỏ.
- Nghiêm trọng nhất là độc tính đối với gan, làm tăng enzym gan và
một số ít trường hợp có thể gây viêm gan kịch phát và gây tử vong.
- Thuốc cũng có thể gây quái thai và gây dị tật gai đôi.
1.2.3.5. Chống chỉ định:
- Mẫn cảm với thuốc.
- Viêm gan cấp hay mạn tính.
- Phụ nữ có thai hoặc cho con bú.

- Thuốc có tác dụng với các cơn động kinh cơn nhỏ, động kinh trạng
thái
- Cơ chế: benzodiazepin làm tăng hoạt tính của receptor GABA
A
, qua
đó làm mở kênh Cl
-
dễ dàng và làm tăng tác dụng ức chế thần kinh trung
ương. Nồng độ cao thuốc tác dụng theo cùng cơ chế với phenytoin,
carbamazepin và acid valproic là ức chế sự phóng điện với tần suất cao của
các tế bào thần kinh trung ương thông qua việc ức chế hoạt động của kênh
Na
+
.
1.2.4.3. Chỉ định:
- Động kinh cơn nhỏ, động kinh trạng thái.
1.2.4.4. Chống chỉ định:
- Người bệnh suy hô hấp
- Nhược cơ
- Suy gan, thận nặng.
1.2.4.5. Tác dụng không mong muốn:
- Thường gặp: buồn ngủ, chóng mặt, mất phối hợp vận động, lú lẫn,
hay quên.