BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ NGA KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 DẠNG UỐNG
TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ ĐÔNG, HÀ NỘI
luËn VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
Chuyên nghành : Dược lý - Dược lâm sàng
Mã số : 627305 Nơi thực hiện : Trường ĐH Dược Hà Nội
Thời gian thực hiện : Từ 5/2013 đến 9/2013
Hướng dẫn khoa học : 1. TS. Nguyễn Hoàng Anh
2. BSCK2. Đặng Thị Nga Hà Nội 2013
LỜI CẢM ƠN
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 2
1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 2
1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường 2
1.1.2. Phân loại đái tháo đường 2
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 3
1.1.4. Chẩn đoán 3
1.1.5. Biến chứng 5
1.1.5.1. Các biến chứng cấp tính 5
1.1.5.2. Các biến chứng mạn tính 5
1.2. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 7
1.2.1. Mục tiêu điều trị đái tháo đường typ 2 7
1.2.2. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 8
1.2.2.1 Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo Nhóm chính sách ĐTĐ typ 2
châu Á Thái Bình Dương và Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế 8
1.2.2.2 Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo ADA và EASD 9
1.2.3. Các biện pháp điều trị không dùng thuốc 10
1.2.3.1 Chế độ ăn uống 10
1.2.3.2 Luyện tập 12
1.2.4. Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống 13
1.2.4.1. Các sulfonylure (SU) 13
1.2.4.2. Các biguanid 16
1.2.4.3. Glitazon (thiazolidinedion – TZD) 18
1.2.4.4. Các thuốc ức chế
α
–glucosidase 20
1.2.4.5. Các glinid hay meglitinides 21
1.2.4.6. Benfluorex 22
1.2.4.7. Các thuốc mới điều trị ĐTĐ typ 2 dùng đường uống 22
1.2.4.8. Cách lựa chọn và phối hợp thuốc 23
3.3.3.2. Đánh giá mức độ kiểm soát các chỉ số lipid máu 43
3.3.4. Đánh giá sự thay đổi các chỉ số chức năng gan, thận 44
3.3.5. Theo dõi các tác dụng không mong muốn 45
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47
4.1. ĐẶC ĐIỂM VỀ BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 47
4.2. VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG DẠNG
UỐNG 49
4.2.1. Bàn luận về nhóm thuốc 49
4.2.2. Bàn luận về phác đồ điều trị 50
4.2.3. Bàn luận về liều dùng 50
4.2.4. Lựa chọn thuốc theo thể trạng ( dựa vào bảng 1.5) 51
4.3. HIỆU QUẢ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐTĐ VÀ CÁC RỐI LOẠN BỆNH LÝ
MẮC KÈM KHÁC 51
4.3.1. Về chỉ số glucose huyết 51
4.3.1.1. Sự thay đổi nồng độ glucose huyết 52
4.3.1.2. Mức độ kiểm soát glucose sau điều trị 52
4.3.2. Về các chỉ số lipid huyết. 54
4.3.3. Về các chỉ số huyết áp 55
4.3.4. Về chức năng gan, thận 55
4.3.5. Tác dụng không mong muốn 55
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 57
KẾT LUẬN 57
KIẾN NGHỊ 58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ PHỤ 1: PHIẾU KHẢO SÁT BỆNH NHÂN
PHỤ PHỤ 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
:
Hemoglobin gắn glucose
IDF
:
Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế(International Diabetes Federation)
n
:
Số bệnh nhân
Mean
:
Giá trị trung bình
TZD
:
Các thuốc nhóm thiazolidinedion
SU
:
Sulfonylure hay Sulfonylureas
THA
:
Tăng huyết áp
T
0
:
Thời điểm ban đầu
T
1
:
Thời điểm sau 1 tháng điều trị
Bảng 2.2. Chỉ tiêu đánh giá kết quả xét nghiệm chức năng gan, thận 27
Bảng 2.3. Phân loại dựa trên tiêu chuẩn của hội nội tiết và đái tháo đường
Việt Nam 28
Bảng 3.1. Phân bố số bệnh nhân đái tháo đường theo tuổi/giới 29
Bảng 3.2. Phân bố thể trạng bệnh nhân 30
Bảng 3.3. Kết quả xét nghiệm máu của bệnh nhân 31
Bảng 3.4. Phân loại các chỉ số glucose huyết và lipid huyết của bệnh nhân 32
Bảng 3.5. Phân loại các chỉ số ASAT, ALAT, creatinin, ure của bệnh nhân . 32
Bảng 3.6. Các biến chứng ĐTĐ và bệnh lý mắc kèm trên bệnh nhân 33
Bảng 3.7. Các thuốc sử dụng cho bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 34
Bảng 3.8. Các phác đồ được sử dụng trong mẫu nghiên cứu 35
Bảng 3.9. Tỷ lệ sử dụng các phác đồ trong mẫu nghiên cứu 36
Bảng 3.10. Liều dùng hàng ngày các thuốc điều trị đái tháo đường 37
Bảng 3.11. Sử dụng thuốc ở các BN có chức năng gan/thận bất thường tại thời
điểm bắt đầu nghiên cứu 38
Bảng 3.12. Phân loại chỉ số FPG của bệnh nhân 39
Bảng 3.13. Chỉ số glucose huyết lúc đói của bệnh nhân 40
Bảng 3.14.Thay đổi chỉ số FPG của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 41
Bảng 3.15. Sự thay đổi BMI của bệnh nhân sau ba tháng điều trị 42
Bảng 3.16. Đánh giá mức độ kiểm soát huyết áp sau ba tháng 42
Bảng 3.17. Số lượng/tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số lipid huyết đạt mục tiêu điều trị . 43
Bảng 3.18. Đánh giá sự thay đổi chỉ số lipid sau ba tháng điều trị 44
Bảng 3.19. Thay đổi các chỉ số ASAT, ALAT, creatinin, ure 45
Bảng 3.20. Các TDKMM gặp trong mẫu nghiên cứu 46
DANH MỤC HÌNH
đề tài “Nghiên cứu việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường typ 2 của
bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông” với 2 mục
tiêu:
1. Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị đái tháo đường trên bệnh nhân ĐTĐ
typ 2 được điều trị ngoại trú tại bệnh viện.
2. Đánh giá hiệu quả của việc dùng thuốc sau 3 tháng điều trị ngoại trú
Từ đó đề xuất tăng cường việc sử dụng thuốc điều trị ĐTĐ typ 2 hợp
lý, an toàn tại Bệnh viện đa khoa Hà Đông.
1
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2
1.1.1. Định nghĩa đái tháo đường
Đái tháo đường là một rối loạn mạn tính có những đặc điểm sau: (1) tăng
glucose huyết; (2) kết hợp với những bất thường về chuyển hóa carbonhydrat,
lipid và protein; (3) bệnh luôn gắn liền với xu hướng phát triển các bệnh lý về
thận, đáy mắt, thần kinh và các bệnh tim mạch khác [26]
1.1.2. Phân loại đái tháo đường
Theo ADA, ĐTĐ chia thành 4 loại: [38], [48]
ĐTĐ typ 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin): tế bào beta của tiểu đảo tụy bị hủy
hoại, không thể sản xuất insulin thường dẫn tới thiếu insulin tuyệt đối.
ĐTĐ typ 2 (ĐTĐ không phụ thuộc insulin): là kết quả của sự giảm bài
tiết insulin tương đối của tiểu đảo tụy phối hợp với hiện tượng kháng
insulin ở mô.
ĐTĐ thai kỳ: là tình trạng rối loạn dung nạp glucose được phát hiện lần
đầu tiên trong thai kỳ.
Các typ đặc hiệu khác:
– Giảm chức năng của tế bào beta hoặc giảm hoạt tính của insulin do
khiếm khuyết gen.
– Bệnh lý tụy ngoại tiết, tụy nội tiết.
bới một số yếu tố bao gồm cả thiếu máu và bất thường của hemoglobin.
Tuy nhiên sau khi tổng hợp kết quả từ rất nhiều nghiên cứu, hiện nay
WHO đã chấp nhận sử dụng HbA1c như là một tiêu chuẩn chẩn đoán
bệnh ĐTĐ.
Tiêu chuẩn phân biệt ĐTĐ typ 1 và 2: Theo Hiệp hội Đái tháo đường
Quốc tế (IDF) năm 2005 [2], [29], [5]
3
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn phân biệt ĐTĐ typ 1 và 2 theo IDF (2005)
Đặc điểm ĐTĐ typ 1 ĐTĐ typ 2
Tuổi khởi phát < 40 > 40
Thể trạng Gầy Béo hoặc bình thường
Tiền sử gia đình Thường không có Thường có
Insulin huyết Thấp hoặc không đo được Bình thường hoặc cao
Triệu chứng Khởi phát đột ngột, rầm rộ
Hội chứng tăng glucose huyết:
ăn nhiều, uống nhiều, tiểu
nhiều, gầy sút nhanh.
Khởi phát chậm,
thường không rõ các
triệu chứng
Biến chứng cấp Nhiễm toan ceton Hôn mê do tăng áp lực
thẩm thấu máu
C-peptid Thấp Bình thường hoặc tăng
Kháng thể Kháng thể tiểu đảo (+)
Kháng thể kháng Glutamic
acid decarboxylase (+)
Kháng thể tiếu đảo (-)
Kháng thể kháng
Glutamic acid
decarboxylase (-)
♦ Các bệnh nhiễm trùng cấp tính
Khi glucose tăng cao sẽ làm chậm khả năng di chuyển của các bạch cầu hạt
dẫn đến sức đề kháng kém nên dễ bị nhiễm trùng. Ngược lại nhiễm trùng lại
là nguy cơ gây tăng glucose tạo vòng luẩn quẩn nhiễm trùng nặng hơn.
1.1.5.2. Các biến chứng mạn tính
Liên quan chặt chẽ tới tổn thương hệ mạch. Bao gồm hai nhóm bệnh là tổn
thương trên vi mạch và tổn thương trên mạch máu lớn:
5
Tổn thương trên vi mạch
Tình trạng tăng nồng độ glucose huyết mạn tính dẫn đến tăng quá trình
glucosyl hoá của hemoglobin (tạo ra HbA1c), của albumin (tạo ra
fructosamin) sinh ra các gốc tự do phá hủy tế bào và vi mạch. Một giả thuyết
khác: trong ĐTĐ, glucose phải chuyển hoá polyol tạo ra fructose + sorbitol.
Và chính sorbitol gây ra bệnh lý thần kinh mạch máu phá huỷ mô [14], [47].
♦ Tổn thương mắt
Bao gồm: đục thuỷ tinh thể, tăng nhãn áp, tổn thương đáy mắt.
♦ Bệnh lý cầu thận, thận
Thường xuất hiện sau 3 – 5 năm mắc bệnh ĐTĐ. Biểu hiện trước tiên là sự
tăng bài tiết microalbumin niệu, dần dần giảm khả năng lọc của cầu thận dẫn
đến giữ nước và phù xuất hiện [23], [24].
♦ Bệnh lý thần kinh
Thường xuất hiện rất sớm và có tác giả cho rằng đó là một triệu chứng chứ
không phải biến chứng. Tổn thương thần kinh đặc hiệu nhất là tổn thương
ngoại vi, tỷ lệ tăng theo tuổi và thời gian bị bệnh. Đó là các triệu chứng đau,
nóng rát ở bàn chân, cẳng tay, cảm giác tê bì, kiến bò, liệt dương [28].
Tổn thương trên mạch máu lớn
♦ Bệnh tim mạch
Chính quá trình tăng sinh gốc tự do của ĐTĐ đã làm giảm tổng hợp nitơ
Glucose huyết mao mạch lúc
đói 3,9 – 7,2 mmol/L (70 –
130 mg/dl)
Glucose huyết 2 giờ sau ăn:
4,4 - 8,0 mmol/L (80 – 145
mg/dl)
Glucose huyết mao mạch sau
khi ăn (1 – 2 giờ) < 10mmol/L
(180 mg/dl)
Huyết áp
<130/80 mmHg
<130/80 mmHg
Lipid huyết
Cholesterol toàn phần < 4,5
mmol/L
Không đưa ra tiêu chuẩn
LDL < 2,5 mmol/L
LDL < 2,6 mmol/L
Triglycerid < 1,5 mmol/L
Triglycerid < 1,7 mmol/L
HDL > 1 mmol/L
HDL > 1 mmol/L ở nam
HDL > 1,3 mmol/L ở nữ
BMI
18,5 – 23
Nam: BMI < 25 kg/m
2
Nữ: BMI < 24 kg/m
2
Ghi chú: * không phối hợp sulfonylurea với glinid
** một số nước không cho phép phối hợp insulin với thiazolidinedion
Hình 1.1. Chiến lược điều trị ĐTĐ typ 2 theo Nhóm chính sách ĐTĐ typ
2 châu Á Thái Bình Dương và IDF (2005) [36], [45]
Thêm insulin
Thêm 1 hoặc 2 thuốc trong số:
• Metformin
• Thiazolidinedion**
• Sulfonylurea*
• Glinid
• Ức chế α-glucosidase
Không đạt mục tiêu điều trị
Thêm insulin
Không đạt mục tiêu điều trị
Thêm 1 hoặc vài thuốc trong số
• Thiazolidinedion**
• Sulfonylurea*
• Glinid
• Ức chế α-glucosidase
Không đạt mục tiêu điều trị
Bệnh nhân được chuẩn đoán
ĐTĐ typ 2
Chế độ ăn uống tập luyện và kiểm
soát cân nặng (3 – 6 tháng)
Không đạt mục tiêu điều trị
Bệnh nhân thừa cân hoặc béo
phì (BMI ≥ 23)
Bệnh nhân có cân nặng bình
Chẩn đoán ĐTĐ:
TĐLS + Met
TĐLS + Met + Sul
TĐLS + Met + Ins nền
TĐLS + Met + Pio
Không hạ glucose huyết
Gây phù, suy tim, mất xương
TĐLS + Met + chủ vận GLP-1
Không hạ glucose huyết
Giảm cân, nôn, buồn nôn
TĐLS + Met +
Ins tích cực
TĐLS
+ Met
+ Pio
+ Sul
TĐLS
+ Met
+ Ins
nền
9
Trường hợp đặc biệt: Khi bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có những triệu chứng rầm
rộ như:
o Glucose huyết lúc đói trên 13,9 mmol/L
o Glucose huyết bất kỳ trên 16,7 mmol/L
o HbA1c trên 10%
o Hoặc có ceton trong nước tiểu
Khi đó bệnh nhân được cho sử dụng phác đồ điều trị bằng insulin kết hợp
thay đổi lối sống. Sau một thời gian điều trị, nếu nồng độ glucose huyết của
bệnh nhân giảm xuống tốt thì có thể ngừng sử dụng insulin và cho bệnh nhân
Nam [26]
Glucid (%)
50 - 60
50 – 55
60 – 65
Protid (%)
10 – 20
15 – 20
15 – 20
Lipid (%)
35
< 30
15 - 20
Theo khuyến cáo của WHO bệnh nhân ĐTĐ cần: [12]
o Chọn thức ăn có chỉ số glucose huyết thấp
o Hạn chế muối, đường
o Tăng lượng rau, quả
o Sử dụng rượu, bia vừa phải
o Đảm bảo sự hằng định trong chế độ ăn
Mục đích của việc thực hiện chế độ ăn:
o Không để tạo ra dư thừa năng lượng.
o Duy trì được lượng glucose huyết phù hợp, không gây thừa, gây
nhiễm độc đường hoặc không gây ra hạ glucose huyết.
Tỷ lệ các chất dinh dưỡng:
o Protein: lý tưởng nhất là lượng protein 0,8g/kg/ngày.
o Lipid: thường chiếm tỷ lệ 15–20%, tuỳ theo tập quán ăn uống và
điều kiện địa lý. Nhưng lượng acid béo bão hoà luôn< 10%.
o Glucid: Tỷ lệ chung có thể từ 60–65%. Sử dụng tối đa đường đa
hạn chế đường đơn.
Theo dõi chặt chẽ nồng độ glucose huyết hàng ngày, hàng tuần cũng như
các chỉ tiêu cân nặng, huyết áp, các chỉ số lipid máu.
12
1.2.4. Các thuốc điều trị đái tháo đường dạng uống
Hiện nay trong điều trị ĐTĐ cả typ 1 và typ 2 có hai nhóm cơ bản [1], [4],
[42], [54]
+ Nhóm thuốc dạng tiêm: insulin và chế phẩm.
+ Nhóm thuốc dạng uống: sulfonylure, biguanid, glitazon, các thuốc ức
chế α–glucosidase, benfluorex, glinid, gliptin…
Nhóm bào chế dạng uống trên (trừ nhóm ức chế α–glucosidase) chỉ dùng
cho bệnh nhân ĐTĐ typ 2. Insulin dùng được cho cả bệnh nhân ĐTĐ typ 1 và
typ 2.
1.2.4.1. Các sulfonylure (SU)
Tác dụng hạ glucose huyết của các SU được Janbon cùng đồng nghiệp
phát hiện năm 1942, đến năm 1950 thì bắt đầu được đưa vào sử dụng. Và
chúng trở thành nhóm thuốc điều trị chủ lực ĐTĐ typ 2 từ cuối những năm
1970 [43], [44].
♦ Tác dụng và cơ chế
Các sulfonylure tác động vào nhiều khâu khác nhau để làm tăng nồng độ
insulin trong máu [3], [15], [52]. Đó là:
Kích thích tụy tiết insulin: thông qua các kênh kali phụ thuộc ATP (gọi
tắt là kênh K–ATP) và kênh calci phụ thuộc điện thế nằm trên màng tế bào β
của tụy. Các SU liên kết với thụ thể của chúng định vị trên màng tế bào tụy,
hoạt động của phức hợp thụ thể này sẽ đóng kênh K–ATP, gây khử cực màng
tế bào β; sự khử cực này cho phép mở kênh calci phụ thuộc điện thế, đưa Ca
2+
vào trong tế bào liên kết với calmodulin gây phóng thích insulin từ các bọc ra
ngoài tế bào [15].
Các phân tử glucose cũng gây tăng tiết insulin tương tự SU: glucose vào
bỏ. Clopropamid là một SU có thời gian bán thải dài nhất và tác dụng phụ
nhiều nhất nên cũng đã lãng quên, tolbutamid gây tác dụng phụ trên tim
mạch.
Chính do cơ chế tăng bài tiết insulin bằng việc đóng kênh K–ATP nên
các SU nói chung gây nhiều tác dụng phụ trên tim mạch, vì khi kênh K–ATP
trên tim bị đóng sẽ làm giảm sự co cơ tim gây thiếu máu cục bộ cơ tim. Riêng
gliclazid và glimepirid gắn đặc hiệu với tế bào β tụy hơn trên tim nên tác dụng
phụ trên tim ít hơn, ngoài ra glimepirid còn có thời gian bán thải dài có thể
14
dùng 1 lần/ngày, cũng đã có nghiên cứu cho rằng glimepirid có tỷ lệ gây nguy
cơ hạ glucose huyết quá mức thấp hơn các SU khác mặc dù hiệu quả tương
tự, vậy nên gliclazid và glimepirid hiện đang được xem là thế hệ mới. Riêng
glimepirid, có tác giả xếp vào thế hệ 3 [8], [21], [41].
Các SU hấp thu tốt qua đường tiêu hoá, tuy vậy thức ăn và tình trạng
tăng glucose huyết có thể làm giảm hấp thu. Tỷ lệ gắn với protein huyết tương
cao (90 – 99%), gắn ít nhất là clopropramid, gắn nhiều nhất là glyburid. Thể
tích phân bố của hầu hết các SU là vào khoảng 0,2L/kg [44].
Trong cơ thể, tất cả các SU được chuyển hoá qua gan thành những chất
không còn hoạt tính hoặc hoạt tính yếu (tolbutamid, tolazamid, glipizid và
glyburid), an toàn hơn với bệnh nhân suy thận [52].
♦ Chỉ định, cách dùng
– ĐTĐ typ 2 trên bệnh nhân gầy hoặc bình thường (BMI < 23) [24].
– Khởi đầu với liều thấp nhất có thể sau đó tăng dần sau mỗi hai tuần
dựa trên mức độ kiểm soát glucose huyết và các triệu chứng. Khi dùng liều
thấp uống 1 lần/ngày vào trước bữa ăn sáng, liều cao hơn sẽ chia ra dùng 2 –
3 lần/ngày. Việc sử dụng liều thấp đặc biệt quan trọng với người già vì họ
thường ăn ít và chức năng thận kém nên dễ bị hạ glucose quá mức [43], [52].
♦ Tác dụng phụ
– Nói chung tần suất xảy ra với SU là thấp, thường gặp nhất với nhóm
này là nguy cơ gây hạ glucose huyết quá mức, đặc biệt là người già và những
biguanid có tỷ lệ nhiễm toan lactic rất ít (5 –9/100.000). Metformin không bị
chuyển hoá, không gắn vào protein huyết tương, bài xuất chủ yếu qua ống
16
Copyright: Tài liệu đại học ©