BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
HOÀNG THỊ HOÀ
KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ARV VÀ ĐÁNH GIÁ
CÔNG TÁC TƯ VẤN DÙNG THUỐC CỦA DƯỢC SĨ
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN HIV/AIDS
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THỊ XÃ CAO BẰNG
LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
Thời gian thực hiện: Từ 5/2013 đến 9/2013
Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội
HÀ NỘI, 2013
Thứ tự khi xếp luận văn để in
1. Bìa ngoài
2. Bìa trong
3. Lời cảm ơn
4. Mục lục ( 4 tờ )
5. Danh mục những từ viết tắt
6. Danh mục các bảng ( 2 tờ )
7. Danh mục các hình vẽ đồ thị
8. Đặt vấn đề (Từ trang 1 đến trang 2)
9. Chương 1 ( Từ trang 3 đến trang 26)
10. Chương 2 ( Từ trang 27 đến trang 30)
11. Chương 3 ( từ trang 31 đến trang 48
12. Chương 4 ( Từ trang 49 đến trang 57 )
13. Tài liệu tham khả
o ( 2 tờ )
14. Các phụ lục ( có 5 phụ lục )
những phản ứng phụ khi gặp phải, lợi ích tuân thủ điều trị Có như vậy mới đạt
hiệu quả giúp bệnh nhân khoẻ hơn, yêu đời hơn và hơn hết là họ cùng đội ng
ũ
cán bộ ngành y tế tham gia công tác tuyên truyền ngăn chặn đại dịch AIDS.
Nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân HIV/ AIDS
chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài " Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV và đánh
giá công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị bệnh nhân HIV/AIDS" 2
tại phòng khám ngoại trú ARV - Bệnh viện đa khoa Thị xã Cao Bằng, tỉnh Cao
Bằng, nhằm mục tiêu sau :
1. Khảo sát việc sử dụng thuốc ARV.
2. Đánh giá công tác tư vấn dùng thuốc của dược sĩ trong điều trị bệnh nhân
HIV/AIDS.
Từ hai mục tiêu trên chúng tôi đề xuất một số khuyến cáo với những cơ
sở điều trị bệnh nhân HIV/AIDS, nhằm nâng cao hiệu quả đ
iều trị bằng thuốc
kháng Retrovirus cũng như vai trò tư vấn cung cấp thông tin dùng thuốc của
dược sĩ trong công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân HIV/AIDS.
- HIV là một loại virus phải xâm chiếm tế bào vật chủ để sinh sôi nảy nở.
1.1.2 Cấu trúc của HIV
* HIV có đặc điểm chung của họ Retroviridae, hình c
ầu, kích thước khoảng 80-
120 nm. HIV hoàn chỉnh có cấu trúc gồm 3 lớp :
- Lớp vỏ ngoài : lớp lipid kép glycoprotein ( gp 120 và gp 41 )
- lớp vỏ trong : 2 lớp protein , Lớp ngoài hình cầu, cấu tạo bởi p17. Lớp trong
hình trụ, cấu tạo bởi p24.
- Lớp lõi : là những thành phần ở bên trong lớp capsid
Genom là ARN một sợi và có enzym sao chép ngược H×nh 1.1. CÊu tróc cña HIV
4
1.2. Dịch tễ
1.2.1 Dịch tễ HIV/AIDS trên thế giới.
Những con số đáng chú ý về dịch HIV trên thế giới hiện nay:
- Khoảng 430.000 trẻ em sinh ra bị nhiễm HIV, đưa tổng số trẻ em ( dưới 15
tuổi ) nhiễm HIV còn sống trên thế giới lên 2,1 triệu cháu. Tuyệt đại đa số các
cháu này bị lây truyền HIV từ mẹ sang.
- Trong tổng số người lớn ( 15- 49 tuổi ) nhiễm HIV còn sống trên thế
giới đến
cuối năm 2008 có khoảng 40 % là những người trẻ tuổi ( 15 - 24 ) và 50 % là
phụ nữ.
- Khu vực cận Sahara của châu phi vẫn là nơi chịu ảnh hưởng nặng nề nhất bởi
dịch HIV.Gần 71 % triệu trường hợp mới nhiễm HIV trong năm 2008 là dân của
1.3.2 Phân giai đoạn nhi
ễm HIV.
- Phân giai đoạn lâm sàng: Nhiễm HIV ở người lớn được phân làm 4 giai đoạn
lâm sàng, tuỳ thuộc vào các triệu chứng bệnh liên quan đến HIV ở người nhiễm.
* Giai đoạn lâm sàng 1:
Không triệu chứng.
+ Không có triệu chứng.
+ Hạch to toàn thân dai dẳng.
* Giai đoạn lâm sàng 2 : Triệu chứng nhẹ.
+ Sút cân mức độ vừa không rõ nguyên nhân ( < 10 % trọng lượng cơ thể ).
+ Nhiễm trùng hô hấp tái diễn ( viêm xoang, amidan, viêm tai giữa, viêm hầu
họ
ng ).
+ Zona ( herpes zoster ).
+ Viêm khoé miệng.
+ Loét miệng tái diễn.
+ Phát ban dát sẩn, ngứa.
+ Viêm da bã nhờn.
+ Nhiễm nấm móng.
* Giai đoạn lâm sàng 3 : Triệu chứng tiến triển.
+ Sút cân nặng không rõ nguyên nhân ( > 10 % trọng lượng cơ thể ).
+ Tiêu chảy không rõ nguyên nhân kéo dài hơn tháng.
+ Sốt không rõ nguyên nhân từng đợt hoặc liên tục kéo dài hơn 1 tháng.
+ Nhiễm nấm Candida miệng tái diễn.
+ Bạch sản dạng lông ở miệng.
+ Lao phổi. 6
+ Nhiễm trùng nặng do vi khuẩn ( viêm phổi, viêm mủ màng phổi, viêm đa cơ
ết tái diễn ( bao gồm nhiễm nấm Sallmonela không phải
thương hàn ).
+ U lympho ở não hoặc u lympho non-Hodgkin tế bào B.
+ Ung thư cổ tử cung xâm nhập ( ung thư biểu mô ).
+ Bệnh do leishmania lan toả không điển hình. 7
+ Bệnh lý thận do HIV.
+ Viêm cơ tim do HIV.
- Phân giai đoạn miễn dịch.
Tình trạng miễn dịch của người lớn nhiễm HIV được đánh giá thông qua chỉ số
tế bào CD4.
Bảng 1.1 Phân giai đoạn miễn dịch nhiễm HIV/AIDS ở người lớn
Mức độ Số tế bào CD4/mm
3
Bình thường hoặc suy giảm không đáng kể > 500
Suy giảm nhẹ 350 - 499
Suy giảm tiến triển 200 - 349
Suy giảm nặng < 200
- Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm HIV tiến triển ( bao gồm AIDS ).
+ Có bệnh lý thuộc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 ( chẩn đoán lâm sàng hoặc xác
định ) và/hoặc :
+ Số lượng CD4 < 350 TB/mm
3
. AIDS được xác định khi người nhiễm HIV có
bất kỳ bệnh lý nào thuộc giai đoạn 4 ( chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định ), hoặc
số lượng CD4< 200mm
3
- Người nhiễm HIV được điều trị bằng ARV vẫn phải áp dụng các biện pháp dự
phòng lây nhiễm virus cho người khác.
- Người nhiễm HIV được điều trị ARV khi tình trạng miễn dịch chưa phục hồi
cần tiếp tục điều trị dự phòng các bệnh nhiễm trùng cơ hội.
2.2. Phác đồ điều trị
ARV bậc một :
2.2.1 Phác đồ chính .
TDF + 3TC + EFV hoặc
TDF + 3TC + NVP
Chỉ định :
Sử dụng một trong hai phác đồ này cho tất cả các người bệnh bắt đầu điều
trị ARV.
* Phác đồ TDF + 3TC + EFV
Liều lượng:
- 3TC 300 mg /1 lần / ngày.
- EFV 600mg 1 lần vào buổi tối.
- TDF 300mg / 1 lần /ngày.
Xét nghiệm creatinin/ độ thanh thải creatinin trước khi điều trị và định kỳ 6
tháng 1 lần và điều chỉnh liề
u khi người bệnh có suy thận như sau.
9
Bảng 1.2 .Độ thanh thải creatinin và liều TDF
> 50 ml / phút 30 - 49 ml / phút 10 - 29 ml / phút < 10 ml / phút
Ngày uống 1 lần /
1 viên TDF 300
mg
Hai ngày uống 1
cùng thức ăn có nhiều chất béo.
Xét nghiệm Hgb trước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng/lần hoặc khi
nghi ngờ có thiếu máu. 10
Không bắt đầu điều trị phác đồ này cho người bệnh khi hb < 80 g/l và
hoặc phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu. Không dùng EFV cho người bệnh tâm
thần ( hiện tại hoặc tiền sử ).
* Phác đồ AZT + 3TC + NVP.
Liều lượng:
- AZT 300 mg 2 lần / ngày
- 3TC 150 mg 2 lần / ngày
- NVP liều 200 mg 1 lần/ngày trong 2 tuần đầu sau đó tăng lên
2 lần / ngày. Uống cách nhau 12 giờ, có thể uống lúc đói hoặc lúc no.
Xét nghiệm Hgb, ALT trước đi
ều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng / lần
hoặc khi nghi ngờ có thiếu máu hoặc ngộ độc gan.
Không bắt đầu điều trị phác đồ này cho người bệnh khi Hgb < 80 g/l; thận
trọng khi sử dụng NVP trên người bệnh co ALT > 2,5 lần trị số bình thường,
người bệnh điều trị lao phác đồ có rifampicin, phụ nữ có CD4 > 250 mm
3.
b. AZT + 3TC + TDF
Chỉ định :
Sử dụng phác đồ này khi người bệnh không dùng được cả NVP và EFV .
Liều lượng :
- AZT 300 mg 2 lần / ngày
- 3TC 150 mg 2 lần / ngày
- TDF 300mg 1 lần / ngày
( PIs )
. Antazanavir ( ATV )
. Amprenavir ( APV )
. Darunavir ( DRV )
. Fosamprenavir ( FPV )
. Indinavir ( I D V )
. Lopinavir ( LPV )
. Ritonavir ( RTV )
. Saquonavir ( SQV )
. Tipranavir ( TPV )
4.Ức chế hoà màng
Enfuvirtide( ENF,T-20 )
5.Ức chế cổng vào ( Thụ thể
CCR5 ) .Maraviroc ( MVC )
6.Ức chế tích hợp
Raltegravir ( RAL )
2.3.2 Thuốc ARV hiện có tại Việt Nam [4 ]
Bảng1.4. Các thuốc ARV hiện có tại Việt Nam
1. Ức chế men sao chép
ngược Nucleoside
(NRTIs)
. Abacavir ( ABC )
. Didanosine ( ddI )
. Lamivudine ( 3TC )
. Stavudine ( d4T )
. Tenofovir ( TDF )
3. Ức chế Protease
( Pls )
2.4. Đặc tính của nhóm ARV
2.4.1. Thuốc ức chế men sao chép ngược Nucleoside ( NRTLs)
- Phản ứng phụ thông thường : buồn nôn, đau đầu, đầy hơi.
- Thải trừ qua thận ,cần giảm liều nếu bệnh nhân bị suy thận.
- Độc tính nghiêm trọng, xuất hiện sau khi dùng lâu dài : viêm tuỵ, rối loạn phân
bố chất béo dưới da, ức chế tuỷ xương ( thiếu máu ), Toan lactic hiếm gặp
nhưng có thể gây chết ( ddI, d4T ), rối lo
ạn thần kinh ngoại biên : đau , tê, yếu
bắp thịt ( ddI, d4T).
2.4.2 Thuốc ức chế Protease - Chặn giai đoạn kết hợp virus( PI )
- Nôn , tiêu chảy
- Tăng lượng triglycerides kèm theo gia tăng nguy cơ viêm lá lách, nhờn Isulin (
tăng đường huyết ).
- Tác dụng mạnh ngăn cản men chuyển hoá trong gan . Ritonavir được dùng để
tăng nồng độ PI khác.
- Rối loạn phân bố mỡ trong cơ thể, tăng ở bụng, gáy , ngực, giảm ở cánh tay,
m
ặt, mông.
- Viêm gan: Theo dõi nếu có nhức đầu, nôn, mệt ,vàng da, khó thở.
- Rỗng xương ; dễ gãy xương
2.4.3. Thuốc ức chế men sao chép ngược Non - nucleoside ( NNRTLs ). 13
- Tác dụng lên thần kinh trung ương ( EFV ) : mất ngủ, buồn ngủ, lẫn, ác mộng,
nữa việc sử dụng trong điều trị lại kéo dài với phác đồ phức tạp, vì vậy tư vấn
trong sử dụng thuốc ARV là một nội dung quan trọng để điều trị thành công cho
bệnh nhân HIV/AIDS. 14
Nếu được tư vấn đầy đủ , bệnh nhân sẽ hiểu và tin tưởng vào sự chữa trị dẫn
đến việc uống thuốc đều đặn sẽ được thực hiện tốt. Khi những rào cản trong giao
tiếp với bệnh nhân tại khu vực khám bệnh, những rào cản giữa bệnh nhân và
người phát thuốc, sự xa cách trong giao tiếp với người bệnh được gạt bỏ, tứ
c là
ta đã tạo được sự thân mật trong quá trình tư vấn với người bệnh tăng quyền cá
nhân cho của họ và khi người bệnh được khuyến khích làm chủ trị liệu và sức
khoẻ của mình, họ sẽ đạt được sự tuân thủ thực sự.
Ở Việt Nam việc khuyến khích người dân tự nguyện đi xét nghiệm HIV
miễn phí cũng như được tư vấn và chỉ
định dùng thuốc ARV miễn phí kịp thời
là một cố gắng nỗ lực của Đảng và nhà nước ta.
Tại tỉnh Cao Bằng có nhiều điểm tư vấn xét nghiệm và điều trị miễn phí, ở
huyện Trùng Khánh, Hoà An và Thị xã Cao Bằng.
Bảng 1.7 Các điểm tư vấn xét nghiệm HIV và điều trị ARV miễn phí tại tỉnh
Cao Bằng
STT Tên cơ sở tư vấn xét nghi
ệm
HIV và điều trị ARV miễn phí
Địa điểm
1 Phòng khám LifeGap Bệnh viện đa khoa tỉnh - Phường Tân
Giang, thị xã Cao Bằng
2 Phòng điều trị ngoại trú ARV Bệnh viện đa khoa Thị xã - Phường
Sông Bằng, thị xã Cao Bằng
3.2 Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV:
Dựa vào giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào CD4
* Nếu có xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi :
- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 4, không phụ thuộc số lượng tế bào CD4
- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 3 với CD4 < 350 tế bào /mm
3
- Người nhiễm HIV giai đoạn lâm sàng 1,2 với CD4 < 250 tế bào / mm
3
* Nếu không làm được xét nghiệm CD4, chỉ định điều trị ARV khi người nhiễm
HIV ở giai đoạn lâm sàng 3,4.
Người nhiễm HIV chưa có chỉ định điều trị thuốc kháng retrovirus cần
được tiếp tục theo dõi về lâm sàng và miễn dịch 3 đến 6 tháng một lần để xem
xét tiến triển của bệnh và chỉ định điều trị ARV trong tương lai.
3.3 Tư vấn trước điề
u trị
Người bệnh sẽ được tư vấn về những vấn đề sau:
- Lợi ích của điều trị ARV.
- Điều trị sẽ kéo dài suốt đời.
- Khi điều trị vẫn phải thực hiện các biện pháp phòng lây truyền virus cho người
khác và điều trị dự phòng các bệnh NTCH nếu có chỉ định.
- Đến thăm khám định kỳ để đánh giá đi
ều trị.
- Các tác dụng phụ và cách theo dõi xử trí.
- Tương tác với các điều trị khác có thể xảy ra.
- Tuân thủ tuyệt đối chế độ điều trị: Uống đủ số thuốc theo đúng thời gian chỉ
định.
+ Đối với thuốc uống 2 lần / ngày phải uống cách nhau 12
h
.
- Thăm khám thường xuyên trong giai đoạn đầu để được tư vấ
n, hỗ trợ tuân thủ
và theo dõi tác dụng phụ khi bắt đầu điều trị.
- Khi người bệnh tuân thủ và dung nạp thuốc tốt, các triệu chứng lâm sàng được
cải thiện, thời gian giữa các lần tái khám và phát thuốc là 1 tháng, một số
trường hợp có hoàn cảnh đặc biệt có diễn biến lâm sàng, tuân thủ tốt thì thời
gian giữa các lần tái khám có thể 2 tháng và do nhóm điều trị quyết định, một số
tr
ường hợp cần theo dõi thường xuyên hơn tại cơ sở điều trị nếu người bệnh có
các nhiễm trùng cơ hội mới xuất hiện, có tác dụng phụ của thuốc hoặc phải thay
thuốc, và khi người bệnh tuân thủ kém.
- Mỗi lần tái khám, người bệnh được đánh giá tiến triển lâm sàng, làm các xét
nghiệm cần thiết. Các thông tin đều phải được ghi lại trong bệnh án và sổ khám
bệnh c
ủa phòng khám. 18
3.3.3 Thất bại điều trị
- Dấu hiệu lâm sàng thất bại điều trị
+ Người bệnh đang được điều trị kháng retrovirus nhưng không tăng cân, xuất
hiện nhiễm trùng cơ hội hoặc bệnh lý ác tính báo hiệu tiến triển lâm sàng của
bệnh.
+ Nhiễm trùng cơ hội trước đây tái phát
+ Các bệnh lý lâm sàng giai đoạn III,IV xuất hiện hoặc tái phát
- Tiêu chuẩn TCD4
đánh giá thất bại điều trị
+ CD4 giảm xuống mức trước điều trị hoặc thấp hơn khi không có một nhiễm
trùng nào là lý do để giải thích cho việc giảm TCD4 nhanh chóng
+ TCD4 giảm > 50 % so với thời điểm TCD4 cao nhất kể từ khi điều trị khi
90 - 95 64
80 - 89 50
70 - 79 25
< 70 6
3.4 Tác dụng phụ của các thuốc ARV và xử trí.
3.4.1 Tác dụng phụ nhẹ của thuốc ARV : Xuất hiện sớm và có thể tự khỏi.
Bảng 1.9 Những tác dụng phụ nhẹ của các thuốc ARV và xử trí
STT Các triệu
chứng
Cách xử trí
1 Buồn nôn Nên uống thuốc cùng thức ăn
2 Tiêu chảy Bù nước và điện giải. Có thể sử dụng loperamid
3 Đau đầu Dùng paracetamol.Nếu liên tục trong 2 tuần cần khám lại
4 Mệt mỏi Thường chỉ kéo dài 4-6 tuần, nếu lâu hơn cần khám lại
5 Khó chịu ở
bụng
Nếu xuất hiện liên tục cần khám lại
6 Nổi mẩn nhẹ Điều trị bằng thuốc kháng histamin. Nếu nặng xem xét
khả năng có phản ứng quá mẫn với thuốc
7 Buồn ngủ Uống thuốc trước khi đi ngủ
8 Mất ngủ Có thể dùng thuốc hỗ trợ. Nếu người bệnh mất ngủ nhiều
do EFV, có thể chuyển EFV sang uống buổi sáng nhưng
không nên sử dụng máy móc hoặc lái xe
9 Ác mộng,
chóng mặt
Thường xảy ra khi uống EFV và kéo dài không quá 3 tuần
3.4.2 Xử trí một số tác dụng phụ chủ yếu trong điều trị ARV bậc 1
* Thiếu máu do AZT.
Mức độ 4 ( nặng
đe doạ tính mạng )
65 - 69 g/l Hgb < 65
g/l
Thay AZT bằng d4T hoặc TDF sau khi loại trừ
các nguyên nhân khác có thể gây thiếu máu
hoặc suy tuỷ.
Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần.
Bổ sung vi chất, vitamin B12, viên sắt, ạcid
folic
* Phát ban do NVP.
- Thường xảy ra trong 2 - 8 tuần đầu điều trị.
- Theo dõi người bệnh chặt chẽ và đánh giá mức độ phát ban. Tư vấn cho mọi
người đến tái khám ngay khi phát ban nặng lên, hoặc phat ban kèm theo triệu
chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi,
- Điều trị triệu chứng, sử dụng kháng histamin hoặc steroid tuỳ theo mức độ và
theo dõi chặt chẽ diễn biến lâm sàng và xét nghiệm ALT.
21
Bảng 1.11 Xử trí và điều trị ARV theo mức độ phát ban do NVP
Mức độ Biểu hiện Xử trí
mạng )
Tổn thương cả niêm mạc và
các hốc tự nhiên, hội chứng
Steven Johnson, ban ddor
đa dạng.
Ngừng toàn bộ các thuốc, nhập viện
hoặc chuyển tuyến.
Chỉ điều trị lại ARV khi người bệnh
hoàn toàn hồi phục.Thay NVP bằng
EFV hoặc TDF hoặc LPV/r.
*Nhiễm độc gan do NVP.
- Xét nghiệm ALT trước khi điều trị, xét nghiệm HBsAg và antiHCV nếu có
điều kiện.
- Biểu hiện: ALT tăng cao, có thể kèm hoặc không kèm các triệu chứng lâm
sàng như phát ban, sốt, khó chịu, nôn, buồn nôn, hoàng đản, đau bụng.
- Nguy cơ nhiễm độc gan cao ( 1 ) PNMT có CD4> 250 TB/mm
3
, ( 2 )người
bệnh có ALT trước điều trị cao, ( 3 ) người bệnh đồng nhiễm HIV và viêm gan
B hoặc C và (4 ) người bệnh Lao đang điều trị bằng phác đồ có rifampicine. 22
- Theo dõi chặt chẽ chức năng gan với người bệnh sử dụng NVP, đặc biệt là đối
với người bệnh có yếu tố nguy cơ nói trên.
Bảng 1.12 Mức độ ALT và cách xử trí.
Mức độ ALT Xử trí
Mức độ 1
( nhẹ )
Tăng > 10 lần
so với bình
thường
Kết hợp chặt chẽ giữa ALT và lâm sàng để có
quyết định phù hợp.
Có thể ngừngtoàn bộ các thuốc, nhập viện hoặc
chuyển tuyến. Tuỳ từng trường hợp có thể bắt
đầu điều trị lại ARV và thay NVP bằng EFV,
hoặc TDF hoặc LPV/r
* Bệnh lý thần kinh ngoại biên do d4T.
- Thời gian :có thể xuất hiện sau 3 - 12 tháng điều trị, thông thường sau 6 tháng
điều trị.
- Biểu hiện : tê bì, rát bỏng,đau, giảm cảm giác, thường bắt đầu từ các đầu chi (
chủ yếu là chi dưới, bắt đầu từ các ngón chân ), nếu nặng người bệnh hạn chế đi
lại, mất cảm giác nhiều bơi trên cơ thể. Đa phần các tổn th
ương có thể tồn tại
vĩnh viễn.
Copyright: Tài liệu đại học ©