BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI THI THỊ TUYẾT THANH

KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG
SINH NGOÀI LAO TẠI BỆNH VIỆN LAO
& BỆNH PHỔI BẮC NINH NĂM 2010

LUẬN VĂN DSCK CẤP I
HÀ NỘI, NĂM 2013


HÀ NỘI, NĂM 2013 Lời cảm ơn
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Liên
H-ơng Trng Bộ môn D-ợc lâm sàng, Tr-ờng Đại học
D-ợc Hà Nội ng-ời thầy đã trực tiếp h-ớng dẫn, giúp
đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành
Luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và các Bác
sĩ, D-ợc sĩ đang công tác tại Bệnh viện Lao & Bệnh
phổi Bắc Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi khảo
sát, nghiên cứu và thực hiện Luận văn tốt nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo
của Tr-ờng Đại học D-ợc Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy
và truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điều kiện
thuận lợi để chúng tôi hoàn thành nhiệm vụ khóa học.
Trong thời gian nghiên cứu và hoàn thành Luận văn
tốt nghiệp, tôi đã nhận đ-ợc sự động viên, khích lệ
của gia đình; sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè và đồng
nghiệp. Nhân dịp này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu
sắc vì sự giúp đỡ quý báu đó.

Bắc Ninh, ngày 26 tháng 03
năm 2013

Học viên
3.2.2 Tỷ lệ bệnh nhân đã sử dụng kháng sinh trước lúc nhập viện……… 35
3.2.3 Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện………………………… 36
3.2.4 Các phác đồ trong quá trình điều trị……………………………… 37
3.2.5 Các phác đồ thay đổi trong quá trình điều trị……………………… 40
3.2.6 Liều dùng của một số kháng sinh đã sử dụng trong điều trị……… 42
3.2.7 Độ dài đợt điều trị bằng kháng sinh……………………………… 43
3.2.8 Tác dụng không mong muốn………………………………………. 43
3.2.9 Hiệu quả điều trị…………………………………………………… 43
PHẦN 4. BÀN LUẬN…………………………………………………… 45
4.1 Về tình hình ở Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Bắc Ninh năm 2010 45
4.2 Về tình hình sử dụng kháng sinh trong bệnh viện……………… 45
PHẦN 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT………………………………… 48

DANH MỤC BẢNG TRONG LUẬN VĂN
Số bảng Tên bảng Trang
1.1
Mô hình bệnh tật Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Bắc Ninh
năm 2010
3
3.1 Đặc điểm về tuổi và giới tính của bệnh nhân 31
3.2 Tình trạng tuyến nhập viện và BHYT của bệnh nhân 33
3.3 Phân loại đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân 34
3.4 Các lý do chỉ định dùng kháng sinh 35
3.5 Các kháng sinh đã sử dụng tại bệnh viện 36
QUI ƯỚC VIẾT TẮT

DAPCLQG : Dự án phòng chống lao quốc gia
CSBVSKND : Chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân
UBND : Ủy ban nhân dân
BHYT : Bảo hiểm y tế
BN : Bệnh nhân
U : Dạng uống
T : Dạng tiêm

ĐẶT VẤN ĐỀ
Các bệnh nhiễm khuẩn là một trong mười nhóm bệnh có tỷ lệ mắc cao
nhất ở Việt Nam, kinh phí chi cho kháng sinh chiếm trên 50% tổng tiền thuốc sử
dụng tại tất cả các bệnh viện [16]. Do vậy kháng sinh là nhóm thuốc cần được
quan tâm hàng đầu nhằm đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý an toàn của
Ngành Y tế. Sử dụng không hợp lý kháng sinh sẽ dẫn đến nhiều hậu quả như:
Không đảm bảo hiệu quả điều trị (điều trị kéo dài hoặc thất bại).
G
ia tăng tính kháng thuốc (xuất hiện nhanh các chủng vi khuẩn kháng kháng

tế công lập trực thuộc Sở Y tế Bắc Ninh Bệnh viện có nhiệm vụ khám, chữa
bệnh , chỉ đạo tuyến và thực hiện các chương trình mục tiêu Quốc gia về phòng
chống bệnh lao.
Bệnh viện có 4 khoa 2 phòng với hơn 60 cán bộ. Cơ sở vật chất là các
hạng mục tiếp nhận của Bệnh viện Đa khoa tỉnh cũ, hiện tại Bệnh viện đang

trong giai đoạn xây mới với qui mô 150 giường bệnh nhằm đáp ứng nhu cầu
khám chữa bệnh cho nhân dân [1]
.
Bệnh viện hoạt động bằng nguồn ngân sách nhà nước cấp, nguồn thu từ dịch
vụ khám chữa bệnh ít do đặc thù chuyên ngành lao với đa số bệnh nhân là người
nghèo.
Trang thiết bị thiếu nhất là các thiết bị hồi sức cấp cứu và cận lâm sàng
như nuôi cấy làm kháng sinh đồ…
Mô hình bệnh tật phức tạp cũng là đặc điểm chính của chuyên ngành Lao
- Bệnh phổi.
Theo báo cáo sơ kết 6 tháng đầu năm
2010 mô hình bệnh tật của bệnh
viện như sau: Bảng 1.1: Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Bắc Ninh
năm 2010
TT Tên bệnh Số lượng Tỷ lệ % (n=581)
1 Viêm phế quản 57 9,81
2 Viêm phổi 14 2,40
3 Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 25 4,30

Hen phế quản
Ho ra máu
Suy hô hấp
Tràn khí màng phổi
Sơ gan
Ung thư phổi & màng phổi
Lao phổi
Tràn dịch + lao màng phổi
Lao kê phổi
Lao xương khớp +cột sống
Lao màng não
Lao/Đái tháo đường
Lao/HIV
Lao hạch
Khác

Hình 1.1: Mô hình bệnh tật của Bệnh viện Lao & Bệnh phổi Bắc Ninh
Năm 2010
Hiện tại Bệnh viện có 4 khoa, mỗi khoa với 36 giường bệnh, với tổng chi
phí tiền thuốc vật tư tiêu hao 1 năm trên 1 tỷ đồng [1]. Riêng thuốc điều trị lao
được cấp phát miễn phí.
Với hơn 10 năm xây dựng và phát triển, còn rất nhiều khó khăn về nguồn
nhân lực và cơ sở vật chất nhưng với sự đầu tư có hiệu quả của bộ y tế, UBND

tỉnh, Sở Y tế và DAPCLQG cùng với sự nỗ lực phấn đấu của toàn thể cán bộ
viên chức trong Bệnh viện, phát huy những mặt tích cực, khắc phục, sửa chữa
những thiếu sót tồn tại nhắm thực hiện tốt các nhiệm vụ trọng tâm, đóng góp
một phần trong công tác CSBVSKND.
1.2 Sơ lược về kháng sinh
1.2.1 Nguyên tắc sử dụng k

đề kháng mãnh, giảm khả năng kháng thuốc hoặc tránh tạo những chủng vi
khuẩn đề kháng, nới rộng phổ tác dụng của kháng sinh.
Tuy nhiên, để phối hợp thuốc đúng đắn cần phải hiểu rõ hiệu quả của sự
tương tác thuốc giữa các khán
g sinh. Các kháng sinh có cơ chế tác động khác
nhau có thể tăng cường hay hạn chế tác động của nhau, có khi lại làm tăng độc
tính.
Khi dùng phối hợp 2 kháng sinh, có 3 khả năng xảy ra về mặt lý luận
[14]: cộng hợp đơn thuần, cộng lực và đối kháng.
Những kết quả thực nghiệm đã xác nhận định luật Jawetz như sau [17]:
+ Sự kết hợp hai kháng sinh kìm khuẩn thường chỉ là cộng hợp.
+ Sự kết hợp một kháng sinh diệt khuẩn với một kháng sinh hãm khuẩn
có thể đi đến kết quả đối kháng.
+ Sự kết hợp hai kháng sinh diệt khuẩn có thể cộng lực.
 Dự phòng kháng sinh hợp lý
Dự phòng kháng sinh là dùng kháng sinh để phòng ngừa nhiễm khuẩn
hoặc ngăn ngừa nhiễm
khuẩn tái phát. Trong điều trị nội khoa chỉ nên sử dụng
kháng sinh dự phòng khi có các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn và dấu hiệu nhiễm
khuẩn.
1.2.2 Đại cương về các nhóm kháng sinh sử dụng tại bệnh viện
1.2.2.1 Các nhóm k
háng sinh
 Nhóm các Betalactam.
Gồm các Penicilin, các Cephalosporin, các Carbapenem, các
monabactam.
Amoxicilin, Ampicilin có tác dụng với cả vi khuẩn Gram(+) và Gram(-).
Tác dụng trên vi khuẩn Gram (+) như Staphylococcus, Streptococcus,
Pneumococcus…và bị mất hoạt tính bởi betalactamase. Có tác dụng trên vi
khuẩn ưa khí Gram (-): E.coli, Enterococci…Ticarcilin, Pipercilin có phổ giống

Tuỳ theo tác dụng kháng khuẩn, chia thành 4 "thế hệ" cephalospori
n.
Được chiết xuất từ nấm cephalosporin hoặc bán tổng hợp, đều là dẫn xuất của
acid amino - 7-cephalosporanic, có mang vòng.
+ Cephalosporin thế hệ 1
Có phổ kháng khuẩn gần với meticilin và penicilin A. Tác dụng tốt trên
cầu khuẩn và trực khuẩn Gram (+), kháng được penicilinase của tụ cầu. Có phổ
kháng khuẩn gần với meticilin và penicilin A. Tác dụng tốt trên cầu khuẩn và
trực khuẩn Gram (+), kháng được penicilinase của tụ cầu. Bị cephalosporinase
(β lactamase) phá huỷ.
Chỉ định chính: sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết do tụ cầu, nhiễm
khuẩn kháng penicilin [20].
Các chế phẩm dùng theo đường tiêm (bắp hoặc tĩnh mạch) có: cefalotin,
cefazolin liều 2- 8g/ ngày.
Theo đường uống có cefalexin (Keforal), cefaclor (Alfatil), liều 2g/ngày.
Để khắc phục 2 nhược điểm: ít tác dụng trên vi khuẩn Gram (-) và vẫn
còn bị cephalosporinase phá, các thế hệ cephalosporin tiếp theo đã và đang được
nghiên cứu sản xuất.
+ Cephalospori
n thế hệ 2
Hoạt tính kháng khuẩn trên Gram (-) đã tăng, nhưng còn kém thế hệ 3.
Kháng được cephalosporinase. Sự dung nạp thuốc cũng tốt hơn.
Chế phẩm tiêm: cefamandol (Kefandol), cefuroxim (Curoxim) liều 3 - 6
g/ngày. Chế phẩm uống: cefuroxim acetyl (Zinnat) 250 mg x 2 lần/ ngày.
+ Cephalosporin thế hệ 3
Lactamase thì mạnh hơn nhiều. Tác dụng trên cầu khuẩn Gram (+) kém
thế hệ 1, nhưng tác dụng trên các khuẩn Gram ( -), nhất là trực khuẩn đường
ruột, kể cả chủng tiết lactamas
e. Cho tới nay, các thuốc nhóm này hầu hết đều là
dạng tiêm: Cefotaxim (Claforan), ceftizoxim (Cefizox), ceftriaxon (Rocephin),

faecalis) và Enterococcus faecium đều kháng cefadroxil. Về mặt lâm sàng, đây
là những gợi ý quan trọng cho việc lựa chọn thuốc để điều trị các nhiễm khuẩn
sau phẫu thuật. Cefadroxil cũng không có tác dụng trên phần lớn các chủng
Enterobacter spp., Morganella morganii (trước đây là Proteus morganii) và

Proteus vulgaris. Cefadroxil không có hoạt tính đáng tin cậy trên các loài
Pseudomonas và Acinetobacter calcoaceticus (trước đây là các loài Mima và
Herellea).
Các chủng Staphylococcus kháng methicilin hoặc Streptococcus
pneumoniae kháng penicilin đều kháng các kháng sinh nhóm cephalosporin.
Dược động học
Cefadroxil bền vững trong acid và được hấp thụ rất tốt ở đường tiêu hóa.
Với liều uống 500 mg hoặc 1 g, nồng độ đỉnh trong huyết tương tương ứng với
khoảng 16 và 30 microgam/ml, đạt được sau 1 giờ 30 phút đến 2 giờ. Mặc dầu
có nồng độ đỉnh tương tự với nồng độ đỉnh của cefalexin, nồng độ của
cefadroxil trong huyết tương được duy trì lâu hơn. Thức ăn không làm thay đổi
sự hấp thụ thuốc. Khoảng 20% cefadroxil gắn kết với protein huyết tương. Nửa
đời của thuốc trong huyết tương là khoảng 1 giờ 30 phút
ở người chức năng thận
bình thường , thời gian này kéo dài trong khoảng từ 14 đến 20 giờ ở người suy
thận.
Cefadroxil phân bố rộng khắp các mô và dịch cơ thể. Thể tích phân bố
trung bình là 18 lít/1,73 m
2, hoặc 0,31 lít/kg. Cefadroxil đi qua nhau thai và bài
tiết trong sữa mẹ.
Thuốc không bị chuyển hóa. Hơn 90% liều sử dụng thải trừ trong nước
tiểu ở dạng không đổi trong vòng 24 giờ qua lọc cầu thận và bài tiết ở ống thận.
Do đó, với liều uống 500 mg, nồng độ đỉnh của cefadroxil trong nước tiểu lớn
hơn 1 mg/ml. Sau khi dùng liều 1 g, nồng độ kháng sinh trong nước tiểu giữ
được 20 - 22 giờ trên mức nồng độ ức chế tối thiểu cho những vi khuẩn gây

Trẻ em (< 40 kg):
Dưới 1 tuổi: 25 - 50 mg/kg thể trọng/24 giờ, chia làm 2 - 3 lần. Thí dụ:
Dùng 125 mg mỗi ngày, chia làm 2 lần cho trẻ 6 tháng tuổi cân nặng 5 kg, hoặc
dùng 500 mg mỗi ngày chia làm hai lần, cho trẻ 1 năm tuổi cân nặng 10 kg.
Từ 1 - 6 tuổi: 250 mg, 2 lần mỗi ngày.
Trên 6 tuổi: 500 mg, 2 lần mỗi ngày.
Người cao tuổi: Cefadroxil đào thải qua
đường thận, cần kiểm tra chức
năng thận và điều chỉnh liều dùng như ở người bệnh suy thận.
Người bệnh suy thận: Ðối với người bệnh suy thận, có thể điều trị với liều
khởi đầu 500 mg đến 1000 mg cefadroxil. Những liều tiếp theo có thể điều chỉnh
theo bảng sau.
Chú ý: Thời gian điều trị phải duy trì tối thiểu từ 5 - 10 ngày.  Fortacef 1g (Cefotaxim 1g)
Dược lý và cơ chế tác dụng
Cefotaxim là kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ 3, có phổ kháng
khuẩn rộng. Các kháng sinh trong nhóm đều có phổ kháng khuẩn tương tự nhau,
tuy nhiên mỗi thuốc lại khác nhau về tá
c dụng riêng lên một số vi khuẩn nhất
định. So với các cephalosporin thuộc thế hệ 1 và 2, thì cefotaxim có tác dụng lên
vi khuẩn Gram (-) mãnh hơn, bền hơn đối với tác dụng thủy phân của phần lớn
các beta lactamase, nhưng tác dụng lên các vi khuẩn Gram (+) lại yếu hơn các
cephalosporin thuộc thế hệ 1 [20].
Cefotaxim dạng muối natri được dùng tiêm bắp. Thuốc hấp thu rất nhanh
sau khi tiêm. Nửa đời của cefotaxim
trong huyết tương khoảng 1 giờ và của chất
chuyển hóa hoạt tính desacetylcefotaxim khoảng 1,5 giờ. Khoảng 40% thuốc
được gắn vào protein huyết tương. Nửa đời của thuốc, nhất là của

sinh cephalosporin còn tác dụng tốt với Salmonella trong khi các kháng sinh
thường dùng khác như cloramphenicol, cotrimoxazol, ampicilin đã bị mất tác
dụng. Có 46,2% Enterobacter aerogenes là nhạy cảm, 38,4% kháng lại
cefotaxim; 94,5% Salmonella typhi nhạy cảm, 0,7% kháng cefotaxim; 9,1% các
chủng khác của Salmonella kháng cefotaxim; 6,9% H. influenzae kháng
cefotaxim; và 31,1% Klebsiella spp kháng cefotaxim. Cần sử dụng cefotaxim
một cách thận trọng và hạn chế để ngăn ngừa xu hướng kháng thuốc của các vi
khuẩn đối với cefotaxim
, cũng như với các kháng sinh khác đang tăng lên.
Chỉ định
Các bệnh nhiễm khuẩn nặng và nguy kịch do vi khuẩn nhạy cảm với
cefotaxim, bao gồm áp xe não, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng trong tim, viêm
màng não (trừ viêm màng não do Listeria monocytogenes), viêm phổi, bệnh lậu,
bệnh thương hàn, điều trị tập trung, nhiễm khuẩn nặng trong ổ bụng (phối hợp
với metronidazol) và dự phòng nhiễm khuẩn sau mổ tuyến tiền liệt kể cả mổ nội
soi, mổ lấy thai.
Chống chỉ định
Người mẫn cảm với cephalosporin và mẫn cảm với lidocain (nếu dùng
chế phẩm có lidocain).
Liều lượng và cách dùng
Dùng cefotaxim theo đường tiêm bắp sâu hay tiêm hoặc truyền tĩnh mạch
chậm (
tiêm tĩnh mạch từ 3 đến 5 phút, truyền tĩnh mạch trong vòng từ 20 đến 60
phút). Liều lượng được tính ra lượng cefotaxim tương đương. Liều thường dùng
cho mỗi ngày là từ 2 - 6 g chia làm 2 hoặc 3 lần. Trong trường hợp nhiễm khuẩn
nặng thì liều có thể tăng lên đến 12 g mỗi ngày, truyền tĩnh mạch chia làm 3 đến 6
lần. Liều thường dùng đối với nhiễm khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) là
trên 6 g mỗi ngày (chú ý là ceftazidim có tác dụng c
hống trực khuẩn mủ xanh
mãnh hơn).

chủng Pneumococcus, Moraxella catarrhalis, và Streptococcus tan máu beta,
(nhóm A, B, C và G lancefield) và Streptococcus viridans. Nhiều chủng Gram
(+) kỵ khí cũng nhạy cảm, Staphylococcus aureus nhạy cảm vừa phải với
ceftazidim.
Kháng thuốc:
Kháng thuốc có thể xuất hiện t
rong quá trình điều trị do mất tác dụng ức
chế các beta - lactamase qua trung gian nhiễm sắc thể (đặc biệt đối với
Pseudomonas spp., Enterobacter và Klebsiella).
Ceftazidim không có tác dụng với Staphylococcus aureus kháng
methicilin, Enterococcus, Listeria monocytogenes, Bacteriodes fragilis,
Campylobacter spp., Clostridium difficile.
Ở Việt Nam: Theo số liệu ASTS năm 1999, các vi khuẩn vẫn còn nhạy
cảm tốt với ceftazidim, có tỷ lệ đề kháng ở mức thấp. S. pyogenes kháng
ceftazidim 3,2%, S.typhi kháng ceftazidim 4,3%, và S. pneumoniae kháng
ceftazidim 5,7%.
Các vi khuẩn tăng đề kháng ceftazidim với tỷ lệ cao là Escherichia coli
kháng ceftazidim 18,7%, Enterobacter kháng ceftazidim 37,3%, S. aureus
kháng ceftazidim 46,2%, P. aeruginosa kháng ceftazidim 47,6%.
Dược động học
Ceftazidim không hấp thu qua đường tiêu hóa, do vậy thường dùng dạng
tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm bắp.
Nồng độ huyết thanh đạt được: Nửa đời của ceftazidim trong huyết tương
ở người bệnh có chức năng thận bình thường xấp xỉ 2,2 giờ, nhưng kéo dài hơn
ở người bệnh suy thận hoặc trẻ sơ sinh. Ceftazidim
không chuyển hóa, bài tiết
qua lọc cầu thận. Khoảng 80 - 90% liều dùng bài tiết qua nước tiểu sau 24 giờ.
Sau khi tiêm tĩnh mạch 1 liều độc nhất 500 mg hay 1 g, khoảng 50% liều xuất
hiện trong nước tiểu sau 2 giờ đầu, 2 - 4 giờ sau khi tiêm bài tiết thêm 20% liều
vào nước tiểu và sau 4 - 8 giờ sau lại thêm 12% liều bài tiết vào nước tiểu. Hệ số

Người lớn: Trung bình 1 g tiêm bắp sâu hoặc tĩnh mạch (tùy mức độ nặng
của bệnh) cách nhau 8 - 12 giờ một lần. Liều dùng tăng lên 2 g/8 giờ trong viêm
màng não do vi khuẩn Gram (-) và các bệnh bị suy giảm miễn dịch. Nhiễm
khuẩn đường tiết niệu 500 mg/12 giờ.
Người cao tuổi trên 70 tuổi: Liều 24 giờ cần giảm x
uống còn 1/2 liều của
người bình thường, tối đa 3 g/ngày.
Trẻ nhỏ và trẻ em:
Trẻ em trên 2 tháng tuổi, liều thường dùng 30 - 100 mg/kg/ngày chia làm
2-3lần, (cách nhau 8 hoặc 12 h). Có thể tăng liều tới 150 mg/kg/ngày (tối đa tới
6 g/ngày) chia 3 lần cho các bệnh rất nặng.
Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ dưới 2 tháng tuổi, liều thường dùng là 25 - 60
mg/kg/ngày chia làm 2 lần, cách nhau 12 giờ (ở trẻ sơ sinh, nửa đời của
ceftazidi
m có thể gấp 3 - 4 lần so với người lớn).
Trong trường hợp viêm màng não ở trẻ nhỏ trên 8 ngày tuổi, liều thường
dùng là 50 mg/kg cứ 12 giờ một lần.