BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN VĂN HƯƠNG
KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG
SINH NHÓM CEPHALOSPORIN
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
HUYỆN GIA BÌNH TỈNH BẮC NINH
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

Nơi thực hiện: Bệnh viện đa khoa huyện Gia Bình tỉnh Bắc Ninh Hà Nội- 2013 MỤC LỤC

DANH MỤC KÍ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH VẼ
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………… ….……… 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN……………………………………….…….……… 3
1.1. TỔNG QUAN CHUNG VỀ KHÁNG SINH……………………….………… 3
1.1.1. Định nghĩa về kháng sinh……………………………….…….………………3
1.1.2. Phân loại………………………………………………………………………3
1.1.3. Cơ chế tác dụng của kháng sinh………………………………………………5
1.1.4. Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn……………………………………………7
1.1.5. Tác dụng không mong muốn của kháng sinh…………………… ………… 9
1.1.6. Những nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị……………………….10
1.2. T
ỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH NHÓM CEPHALOSPORIN ……… …10
1.2.1. Nguồn gốc – cấu trúc…………………………………….………………….10
1.2.2. Các cephalosporin thế hệ I……………………………………… …………11

3.1.3. Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh lý nhiễm khuẩn …… ……26
3.1.4. Các bệnh nhiễm khuẩn………………………………………….…… … 26
3.1.5. Đặc điểm về chức năng thận……………………………….……… ……27
3.1.6. Đặc điểm về chức năng gan……………………………………… ……….29
3.1.7. Dùng kháng sinh trước khi vào viện………………………….…… ……29
3.1.8. Khảo sát loại kháng sinh bệnh nhân dùng trước khi vào viện………………30
3.2. KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH CEPHALOSPORIN…31
3.2.1. Lý do sử dụng kháng sinh Cephalosporin 31
3.2.2. Khảo sát tỷ lệ sử dụng các thế hệ Cephalosporin trong phác đồ kháng sinh
khởi đầu………………………………………………………… 31
3.2.3. Khảo sát tỷ lệ sử dụng kháng sinh Cephalosporin thế hệ I 32
3.2.4. Khảo sát tỷ lệ sử dụng kháng sinh Cephalosporin thế hệ II ……….….…….33
3.2.5. Khảo sát tỷ lệ sử dụng kháng sinh Cephalosporin thế hệ III ……………….34 3.2.6. Khảo sát sử dụng đơn độc hay phối hợp kháng sinh………………… ……35
3.2.7. Khảo sát các kiểu phối hợp kháng sinh……………………………… …36
3.2.8. Khảo sát sự thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh…………………… …….36
3.2.9. Phân loại kháng sinh cephalosporin theo đường sử dụng……….… ………37
3.2.10. Khảo sát ADR……………………………………………….……… ……38
3.2.11. Khảo sát thời gian sử dụng kháng sinh…………………………… ….…40
3.2.12. Kết quả điều trị……………………………………………………… ……40
CHƯƠNG 4 . BÀN LUẬN………………………………… … ………41
4.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu………………………….……… ……41
4.2. Một số đặc điểm về tình hình sử dụng kháng sinh Cephalosporin…… …42
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ……………… 47
1. Kết luận……………… ……………… ……47

sức khỏe
MIC
Nồng độ ức chế tối thiểu
MBC
Nồng độ diệt khuẩn tối thiểu
TH
Trường hợp
ASTS
Antibiotic Susceptibility Test Surveillance
PBP
Penicilin Binding Protein
HĐT&ĐT
Hội đồng thuốc và điều trị
XN
Xét nghiệm
BCTT
Bạch cầu trung tính
IV
Tiêm tĩnh mạch
IM
Tiêm bắp
PO
Đường uống
PƯ
Phản ứng
Morganella morganii
N. gonorrhoeae
Neisseria gonorrhoeae
N. meningitidis
Neisseria meningitidis
P. mirabilis
Proteus mirabilis
P. aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa
S.aureus
Staphylococcus aureus
S. pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
S. pyogenes
Streptococcus pyogenes
B. fragilis
Bacteroides fragilis Bảng 3.16. Khảo sát sử dụng đơn độc hay phối hợp kháng sinh.
Bảng 3.17. Khảo sát các kiểu phối hợp kháng sinh.
Bảng 3.18. Khảo sát sự thay đổi phác đồ điều trị kháng sinh.
Bảng 3.19. Khảo sát đường dùng kháng sinh cephalosporin
Bảng 3.20. Khảo sát đổi đường dùng kháng sinh cephalosporin .
Bảng 3.21. Kết quả khảo sát ADR.
Bảng 3.22. Khảo sát thời gian sử dụng kháng sinh.
Bảng 3.23. Kết quả điều trị.

DANH MỤC HÌNH VẼ

Hình 1.1. Công thức hóa học chung của cephalosporin
Hình 3.1. Khảo sát tỷ lệ sử dụng các thế hệ Cephalosporin trong phác đồ kháng sinh
khởi đầu
Hình 3.2. Khảo sát đường dùng kháng sinh cephalosporin
H ình 3.3. Kết quả khảo sát ADR ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự phát triển của các ngành khoa học kỹ thuật trong những năm gần đây đã
giúp cho những nhà nghiên cứu tìm ra được nhiều dược phẩm, phong phú và đa
dạng hơn. Điều này đã giúp cho các bác sĩ lâm sàng gặp thuận lợi hơn trong việc
điều trị.
Ở nước ta cũng như nhiều nước trên thế giới, bệnh nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ

quả điều trị. Trong bệnh viện kháng sinh nhóm Cephalosporin được sử dụng với tỷ
lệ cao nhất trong các nhóm kháng sinh sử dụng. Tuy nhiên cho tới nay chưa có một
nghiên cứu nào tổng kết tình hình sử dụng kháng sinh nói chung cũng như việc sử
dụng các cephalosporin nói riêng tại bệnh viện.
Để góp phần hiểu rõ hơn về tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, từ đó
đưa ra những góp ý và đề xuất việc sử dụng kháng sinh nhóm Cephalosporin hợp
lý- an toàn- kinh tế và có hiệu quả hơn , chúng tôi thực hiện đề tài:
“Khảo sát việc sử dụng kháng sinh nhóm cephalosporin tại Bệnh viện Đa khoa
Huyện Gia Bình Tỉnh Bắc Ninh”.
V
ới 2 mục tiêu của đề tài như sau:
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, tình hình bệnh nhiễm trùng của các bệnh nhân cần chỉ
định kháng sinh nhóm Cephalosporin tại bệnh viện đa khoa huyện Gia Bình Tỉnh
Bắc Ninh.
2- Khảo sát thực trạng sử dụng kháng sinh nhóm Cephalosporin tại bệnh viện đa
khoa huyện Gia Bình Tỉnh Bắc Ninh.
• Kháng sinh kìm khuẩn Là kháng sinh có MBC lớn hơn MIC (tỉ lệ MBC/MIC>4) và khó đạt được
nồng độ bằng MBC trong huyết tương. Nhóm này gồm: tetracyclin, cloramphenicol,
macrolid.
Cách phân loại này có ý nghĩa trong lâm sàng, giúp thầy thuốc sử dụng
kháng sinh có hiệu quả hơn. Cụ thể là:
Các nhiễm khuẩn nhẹ có thể dùng kháng sinh kìm khuẩn để hạn chế sự sinh
sản và ức chế sự phát triển của vi khuẩn tạo điều kiện cho cơ thể tiêu diệt vi khuẩn.
Các nhiễm khuẩn nặng hoặc những người có sức đề kháng kém, nên sử dụng
kháng sinh diệt khuẩn.
1.1.2.2. Dựa vào cơ chế tác dụng của kháng sinh
Dựa vào cơ chế tác dụng, chia thành các nhóm:
- Thuốc ức chế tổng hợp vách tế bào vi khuẩn: ß – Lactam, vancomycin,
baccitracin, fosfomycin.
- Thuốc ức chế hoặc thay đổi tổng hợp protein của vi khuẩn
cloramphenicol, tetracyclin, macrolid, lincosamid và aminoglycosid.
- Thuốc ức chế tổng hợp acid nhân: quinolon, rifampicin.
- Thuốc ức chế chuyển hóa: co- trimoxazol
- Thuốc làm thay đổi tính nhấm của màng tế bào: polymyxin,
amphotericin.
1.1.2.3. Dựa vào cáu trúc hóa học
Chia kháng sinh thành các nhóm chính sau:
• Nhóm beta lactam
- Penicilin: benzylpenicilin, oxacilin, ampicilin
- Cephalosporin: Cephalexin, cefaclor, c

thành trong chuỗi peptidoglycan do đó ức chế phản ứng transglycosylase, ngăn cản
tạo lưới peptidoglycan của vách tế bào vi khuẩn. Vi khuẩn kháng vancomycin
thường b
ằng cách thay đổi vị trí gắn D – ala – D – ala. D – ala tận cùng được thay
bằng D – lactat.
1.1.3.2. Tác động lên quá trình tổng hợp protein của vi khuẩn
• Gắn vào các tiểu đơn vị 30S hoặc 50S, làm giám đoạn quá trình tổng hợp
protein của vi khuẩn nên có tác dụng kìm khuẩn: cloramphenicol,
tetracyclin, macrolid và lincosamid. • Gắn vào tiểu đơn vị 3OS của ribosom làm sai lệch quá trình tổng hợp
protein cần thiết của vi khuẩn nên có khả năng tiêu diệt vi khuẩn:
aminoglycosid và spectinomycin
1.1.3.3. Ức chế tổng hợp acid nhân.
• Quá trình tổng hợp acid nhân: được thực hiện qua 2 giai đoạn sao chép
(replication), phiên mã (transcription).
• Quá trình ức chế tổng hợp acid nhân: Quinolon gắn với topoisomerase II
của vi khuẩn (ADN- gyrase) làm mất hoạc tính enzym. Do không có khả
năng mở vòng xoắn để thực hiện việc sao chép mã di truyền được nên vi
khuẩn vị tiêu diệt.
Rifampicin gắn vào tiểu đơn vị ß của ARN polymerase phụ thuộc ADN nên
ức chế tổng hợp ARN.
1.1.3.4. Thay đổi tính thấm của màng.
Màng tế bào vi khuẩn là nơi trao đổi chất giữa tế bào vi khuẩn với môi trường
bên ngoài. Màng có tính thấm chọn lọc đối với các ion để duy trì sự ổn định cho các
thành phần bên trong màng. Các kháng sinh tác động lên màng, làm thay đổi tính

Vi khuẩn được coi là kháng một kháng sinh nào đó nếu sự phát triển của nó
không bị ngừng lại khi kháng sinh đó đã được dùng ở nồng độ tối đa mà bệnh nhân
còn dung nạp thuốc.
1.1.4.2. Các kiểu kháng kháng sinh của vi khuẩn
Kháng thuốc giả (kháng không do di truyền)
Có 3 nguyên nhân chính gây kháng thuốc giả.
- Hệ thống miễn dịch của bệnh nhân bị suy giảm, không đủ khả năng tiêu
diệt các vi khuẩn đã bị kháng sinh ức chế. Kiểu kháng này chủ yếu gặp ở
người già yếu hoặc người dùng thuốc ức chế miễn dịch (corticoid, thuốc
điều trị ung thư ).
-
Vi khuẩn chui sâu vào tế bào, tạo vỏ bọc, không sinh sản và phát triển, do
đó không chịu tác động của kháng sinh ( tuy nhiên, khi phân chia sẽ lại
chịu tác động của kháng sinh). Cách này thường gặp ở trực khuẩn lao và
một số ký sinh vật như ký sinh trùng sốt rét, amip.

-
Khi có vật cản, tuần hoàn ứ trệ kháng sinh không thấm được vào ổ viêm
nên không tác động vào vi khuẩn được. Khi loại bỏ vật cản, kháng sinh
lại phát huy tác dụng.

Kháng thuốc thật
- Kháng thuốc tự nhiên: là tính kháng thuốc vốn có của một số vi khuẩn
đối với một số kháng sinh.
Ví dụ: Các vi khuẩn Gram âm luôn kháng vancomycin và penicilin. Các vi
khuẩn không có vách tế bào như Mycoplasma không chịu tác dụng của các kháng

1.1.5. Tác dụng không mong muốn của kháng sinh[9]
Phần lớn các kháng sinh an toàn khi được sử dụng đúng. Tuy nhiên dù ít hay
nhiều chúng đều có thể gây ra các tác dụng không mong muốn và tai biến.
1.1.5.1. Phản ứng dị ứng
- Sốc phản vệ: Là một trong những phản ứng dị ứng nguy hiểm nhất có thể
xảy ra khi sử dụng kháng sinh, đặc biệt là các kháng sinh penicilin.
Hội chứng Stevens – Johnson và Lyell: cũng là những hội chứng dị ứng rất
nguy hiểm gây tỉ lệ tử vong cao.
- Các phản ứng dị ứng khác: nổi ban, mày đay, viêm mạch hoại tử, viêm đa
khớp, giảm bạch cầu
- Cách xử trí:
Trước khi dùng thuốc phải khai thác tiền sử của bệnh nhân.
Khi gặp phản ứng dị ứng: Các trường hợp nhẹ chỉ cần ngừng thuốc và điều
trị bằng các kháng histamin. Trường hợp nặng, ví dụ sốc phản vệ thì phải có biện
pháp xử trí khẩn cấp bằng các thuốc kháng histamin, các glucocorticoid, thuốc trợ
tuần hoàn, trợ hô hấp
1.1.5.2. Bội nhiễm
Bội nhiễm là hiện tượng nhiễm khuẩn trong hoặc sau khi dùng kháng sinh,
đặc biệt là các kháng sinh phổ rộng hoặc khi phối hợp nhiều loại kháng sinh mà các
kháng sinh này thải nhiều qua phân. Các kháng sinh này tiêu diệt hệ vi sinh vật có
ích nên tạo điều kiện thuận lợi cho các chủng vi khuẩn gây bệnh phát triển. Ví dụ:
Dùng các lincosamid lâu ngày gây viêm ruột kết màng giả.
Dùng tetracyclin lâu ngày gây bội nhiễm nấm âm đạo.
1.1.5.3. Các tác dụng không mong muốn khác
Rối loạn tiêu hóa (erythromycin).

Dựa vào phổ kháng khuẩn, chia các cephalosporin thành 4 thế hệ. Các
cephalosporin thế hệ trước tác dụng trên vi khuẩn gram dương mạnh hơn, nhưng
trên gram âm yếu hơn thế hệ sau và ngược lại. 1.2.2. Các cephalosporin thế hệ I
Gồm các thuốc cephalexin, cefazolin, cephalothin, cefradin, cephapirin,
cefadroxil
Dược động học
Cephalexin, cefradin và cefadroxil hấp thu tốt qua đường tiêu hóa Cefazolin,
cephalothin và cephapirin ít hấp thu qua đường tiêu hóa, nên thường dùng đường
tiêm bắp hoặc tĩnh mạch. Cephradin hấp thu được cả qua đường ống tiêm. Sau khi
uống liều 500mg khoảng 1 -2 giờ thuốc đạt nồng độ tối đa trong máu khoảng 15 –
120 mcg/mL. Phân bố rộng khắp cơ thể, qua nhau thai và sữa mẹ, nhưng ít qua dịch
não tủy. Thuốc hầu như không chuyển hóa trong cơ thể. Thải trừ chủ yếu qua nước
tiểu, thời gian bán thải trung bình từ 1 – 1,5 giờ, kéo dài hơn ở trẻ sơ sinh và người
suy thận. Probenecid làm chậm thải trừ các cephalosporin qua nước tiểu.
Phổ tác dụng và cơ chế tác dụng
Các cephalosporin thế hệ I có phổ tác dụng trung bình, tác dụng trên các vi
khuẩn gram dương như tụ cầu, liên cầu, phế cầu (trừ liên cầu kháng methicilin).
Thuốc cũng có tác dụng trên một số vi khuẩn gram âm, như E.coli,
Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis và Shigella.
Các chủng kháng: Enterococcus (strep. faecalis), Staphylococcus kháng
methicilin(MRSA), Proteus có phản ứng indol dương tính, các Enterobacter,
Pseudomonas aeruginosa, Bacteroid.
Chỉ định
Điều trị nhiễm khuẩn thông thường do vi khuẩn nhạy cảm như:

uống và đường tiêm.Cefonicid, ceforanid, cefamandol, cefoxitin, cefmetazol,
cefotetan dùng đường tiêm. Sau khi tiên tĩnh mạch 1g, đạt nồng độ tối đa trong máu
là 75 – 125 mcg/mL đối với hầu hết các cephalosporin thế hệ 2. Thuốc qua nhau
thai và sữa mẹ ở nồng độ thấp nhưng không vào dịch não tủy (trừ cefuroxim qua
một phần). Thuốc thải trừ chủ yếu qua nước tiểu dạng không đổi. Các thuốc khác
nhau về khả năng liên kết với protein huyết tương, thời gian bán thải.
Phổ tác dụng và cơ chế tác dụng
Nói chung các cephalosporin thế hệ II có phổ tác dụng tương tự
cephalosporin thế hệ I. Tuy nhiên, tác dụng trên vi khuẩn gram dương yếu hơn, còn
trên các vi khuẩn gram âm (Klebsiella, H.influenzae ) mạnh hơn thế hệ I. Các cephalosporin thế hệ II cũng không có tác dụng với Pseudomonas và
Enterococcus.
Chỉ định
Điều trị các nhiễm khuẩn do vi khuẩn nhạy cảm:
- Nhiễm khuẩn hô hấp và tai mũi họng.
- Nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục không biến chứng.
- Nhiễm khuẩn da, mô mềm, xương và răng.
Tác dụng không mong muốn, chống chỉ định và tương tác thuốc
Tương tự cephalosporin thế hệ I
Ngoài ra, các cephalosporin có nhóm methylthiotetrazol như cefamandol
moxalactam, cefotetan, cefmetazol làm giảm prothrobin nên gây rối loạn đông
máu (khắc phục bằng cách dùng vitamin K). Thuốc gây hội chứng giống disulfiram,
vì vậy tránh uống rượu và các thuốc chứa cồn trong thời gian dùng thuốc.
1.2.4. Cephalosporin thế hệ III
Gồm các thuốc cefotaxim, cefixim, cefoperazon, ceftazidim, ceftizoxim,

Cefepim, cefpirom có đặc điểm về dược động học, phổ tác dụng, chỉ định,
tác dụng không mong muốn tương tự cephalosporin thế hệ III.
Thuốc ít hấp thu qua đường uống, chủ yếu dùng đường tiêm. Qua được hàng rào
máu não. Thải trừ gần như hoàn toàn qua thận.
Phổ tác dụng
Thế hệ IV có phổ tác dụng rộng tương tự, nhưng mạnh hơn thế hệ III. Thuốc
có tác dụng tốt với các vi khuẩn Enterobacteriaceae, Haemophilus, Pseudomonas,
Streptococcus, lậu cầu, não mô cầu.
Thuốc bền vững với betalactamase do vi khuẩn gram âm tiết ra, vì vậy có tác
dụng cả trên một số vi khuẩn đã kháng cephalosporin thế hệ III.
1.2.6. Sự đề kháng kháng sinh ở Việt Nam năm 2004 [7,25]
Hoạt động “Theo dõi sự đề kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở
Việt Nam” (Antibiotic Susceptibility Test Surveillance-ASTS) được khởi
động và
triển khai từ cuối năm 1988 với sự hổ trợ của Tổ chức phát triển quốc tế Thụy Điển
(Sida) với 02 mục tiêu:
1. Cùng với Hội đồng thuốc và điều trị (HĐT&ĐT) giúp các bác sĩ và Dược sĩ sử
dụng kháng sinh hợp lý trong bệnh viện, trong đó có vấn đề chống nhiễm khuẩn
bệnh viện. 2. Theo dõi mức độ nhạy cảm -đề kháng với kháng sinh của các vi khuẩn gây bệnh
thường gặp tại 09 cơ sở bệnh viện. Thành viên đại diện cho 03 miền Bắc - Trung -
Nam.
Kết quả nghiên cứu cho thấy có 6 vi khuẩn gây bệnh thường gặp có mức độ đề
kháng cao đối với nhiều nhóm vi khuẩn như: Cephalosporin, Aminoglycosid,
Chloramphenicol… trong đó nhóm Cephalosporin có tỷ lệ đề kháng:

Số TH
Tỉ lệ (%)
Cefuroxim

1100
66,5
Cefotaxim

1078
58,1
Ceftazidim

1224
50,2 Bảng 1.3. Tỷ lệ đề kháng Cephalosporin của P.aeruginosa [25]
Tên kháng sinh
Tính chung
Số TH
Tỉ lệ (%)