BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN LAN HƯƠNG ĐÁNH GIÁ VIỆC SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP TRONG GIAI ĐOẠN CẤP Ở BỆNH
NHÂN PHÌNH TÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ
STANFORD B TẠI VIỆN TIM MẠCH QUỐC GIA
VIỆT NAM

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC HÀ NỘI 2013

PGS. TS. Tạ Mạnh Cường
HÀ NỘI 2013
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến TS. Tạ Mạnh
Cường – người Thầy đã trực tiếp hướng dẫn em trong quá trình nghiên cứu. Cảm
ơn Thầy đã tận tình hướng dẫn em từ cách tìm tài liệu, định khung đề tài, xây dựng
phương pháp nghiên cứu… đến sửa đổi và hoàn thiện luận văn. Cảm ơn Thầy vì
những lời động viên quý báu, kịp thời mỗi khi đề tài gặp khó khăn.
Em xin cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Bạch mai, Viện Tim mạch Quốc
gia Việt Nam, Phòng Kế hoạch Tổng hợp và bộ phận lưu trữ bệnh án đã tạo điều
kiện để em có thể thực hiện đề tài một cách thuận lợi nhất.
Em cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô Trường Đại học
Dược Hà Nội nói chung, các thầy cô bộ môn Dược lý-Dược lâm sàng nói riêng –
những người đã tận tâm giảng dạy, truyền kiến thức cho các thế hệ học viên như
em. Kiến thức đó là nền tảng vững chắc để chúng em có thể thực hiện đề tài cũng
như giúp ích rất nhiều cho chúng em trong quá trình học tập, công tác tiếp sau.
Cuối cùng, em xin cảm ơn gia đình, bạn bè - những người đã động viên,
giúp đỡ em về mặt tinh thần và tạo điều kiện tốt nhất để em có thời gian chuyên
tâm thực hiện đề tài.
Em xin chân thành cảm ơn!
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN

Uỷ ban quốc gia chung về
phòng ngừa, theo dõi, đánh
giá và điều trị tăng huyết áp.
TIA
transient ischemic attack
Nhồi máu não thoáng qua
YTNC

Yếu tố nguy cơ

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ HÌNH
1. Danh mục các Bảng
STT
Tên Bảng
Trang
1.
Bảng 1.1: Phân loại phình tách động mạch chủ theo De-Bakey và
Stanford
4
2.
Bảng 1.2: Các chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân phình tách ĐMC

10.
Bảng 3.5. Đặc điểm vị trí phình tách và đặc điểm lòng giả trên
nhóm bệnh nhân nghiên cứu
33
11.
Bảng 3.6: Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân khi nhập viện
34
12.
Bảng 3.7: Các nhóm thuốc được sử dụng trong mẫu nghiên cứu
35
13.
Bảng 3.8. Phác đồ đơn trị liệu hay đa trị liệu
38
14.
Bảng 3.9.Lựa chọn thuốc cho phác đồ điều trị khởi đầu
39
15.
Bảng 3.10. Các kiểu phối hợp trong phác đồ khởi đầu
40
16.
Bảng 3.11: Tỷ lệ thuốc dùng đường tiêm tĩnh mạch trong phác đồ
khởi đầu
42
17.
Bảng 3.12. Liều dùng cho các thuốc ở phác đồ khởi đầu
43
18.
Bảng 3.13 Tỷ lệ đổi phác đồ trong quá trình điều trị
44
19.

Bảng 3.23 Liên quan giữa biến chứng tại viện, tỉ lệ không khỏi và
tử vong và phác đồ hạ áp sử dụng
56
29.
Bảng 3.24. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân sử dụng phác
đồ chứa Amlodipine và không chứa Amlodipine
57
2. Danh mục các biểu đồ
STT
Tên biểu đồ
Trang
1.
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ 4 hoạt chất được dùng nhiều nhất trong từng
nhóm nghiên cứu.
37
2.
Biểu đồ 3.2. Phác đồ đơn trị liệu trong điều trị khởi đầu
42
3.
Biểu đồ 3.3. Xu hướng liều dùng của Metoprolol
44

3. Danh mục các Hình
STT
Tên Hình
Trang
1.
Hình 1.1: Phân loại phình tách động mạch chủ theo De-bakey và
Stanford
5

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 21
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 21
2.2.1. Phƣơng pháp nghiên cứu 21
2.2.2. Cỡ mẫu…………………………………………………………………… 21
2.2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu 21
2.3. Tiến hành nghiên cứu ……………………………………………… ……….22
2.3.1. Khảo sát đặc điểm của mẫu nghiên cứu ………………………………… 23
2.3.2. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc chống tăng huyết áp ………………… 24
2.3.3. Đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp 25
2

2.3.4. Liên hệ giữa đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp và một số biến đầu ra trên nhóm
đối tƣợng nghiên cứu 26
2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu …………………………………. 27
2.5. Phƣơng pháp xử lý số liệu 28
CHƢƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29
3.1. Đặc điểm nghiên cứu 29
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 29
3.1.2.Đặc điểm bệnh mắc kèm và tình trạng phình tách động mạch chủ 31
3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp …………………………………………… 35
3.2.1. Phác đồ điều trị khởi đầu 38
3.2.2. Phác đồ điều trị thay thế 44
3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị 50
3.3.1. Đánh giá hiệu quả hạ áp giữa các nhóm bệnh nhân 50
3.3.2. Đánh giá hiệu quả hạ áp trên từng phác đồ 54
3.3.3. Liên hệ giữa đặc điểm sử dụng thuốc hạ áp và một số biến đầu ra trên bệnh
nhân 55
Chƣơng IV: BÀN LUẬN 59
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 59

Tăng huyết áp là một yếu tố nguy cơ chính, chiếm đến hơn 70% các trường
hợp phình tách động mạch chủ [2][4][5][28]. Vấn đề kiểm soát huyết áp sớm,
nhanh và hiệu quả được đặt lên hàng đầu nhằm giảm thiểu nguy cơ vỡ khối phình
mạch.
Việc sử dụng các thuốc hạ huyết áp trong điều trị phình tách động mạch chủ
hiện nay khá đa dạng. Nhiều tổ chức uy tín trên thế giới như Hiệp hội tim mạch
châu Âu (ESC) hay trường môn tim mạch Hoa Kỳ, hiệp hội tim Hoa Kỳ
(ACC/AHA) đã đưa ra các guideline bao gồm các hướng dẫn sử dụng thuốc điều trị
tăng huyết áp cho bênh nhân phình tách động mạch chủ và được áp dụng thống
nhất tại nhiều bệnh viện trên thế giới [8]. Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay, vấn đề
kiểm soát huyết áp vẫn dựa vào kinh nghiệm và không áp dụng theo một Guideline
2

thống nhất. Đồng thời, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện nhằm có cái nhìn
toàn cảnh về sử dụng các thuốc hạ huyết áp trên bệnh nhân phình tách động mạch
chủ cũng như hiệu quả của từng phác đồ điều trị. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài:
“Đánh giá việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trong giai đoạn cấp ở
bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B ở viện Tim mạch Quốc Gia
Việt Nam”
Với hai mục tiêu:
1. Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân phình tách động mạch
chủ Standford B giai đoạn cấp tại viện Tim mạch quốc gia Việt Nam.
2. Đánh giá đặc điểm và hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị tăng huyết áp
ở bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B giai đoạn cấp nói trên”
Qua đó chúng tôi hy vọng góp phần định hướng việc lựa chọn thuốc điều trị
tăng huyết áp trên bệnh nhân phình tách động mạch chủ sao cho an toàn, hợp lý và
đạt được hiệu quả tối ưu.

- Thai kỳ
- Hội chứng Marfan
- Viêm mạch máu do các bệnh như viêm động mạch và bệnh giang mai
- Phẫu thuật động mạch chủ hoặc phẫu thuật tim, đặt bóng bơm nội động
mạch chủ [21], [17].
1.1.3. Phân loại
1.1.3.1. Phân loại kinh điển
4

Phân loại kinh điển của DeBakey và Stanford căn cứ vào mức độ lan tỏa của
lóc và thực tế đoạn động mạch chủ lên có bị tổn thương hay không.
Bảng 1.1: Phân loại phình tách động mạch chủ theo De-Bakey và
Stanford
Typ De-
Bakey
Typ
Stanford
Dấu hiệu
I
A
Rách ở đoạn lên của ĐMC gần van ĐMC và bóc tách lan
dọc ĐMC xuống, có thể đến tận các động mạch chậu
ngoài.
II
A
Rách ở đoạn lên của động mạch chủ gần van động mạch
chủ và được giới hạn chỉ ở đoạn động mạch chủ lên.
IIIA
B
Rách xa sau động mạch dưới đòn trái và bóc tách lan dọc

1.1.4.1. Triệu chứng cơ năng
Đau ngực và/hoặc đau lung dữ dội: là triệu chứng thường gặp nhất.
- Xuất hiện đột ngột, đau nhanh chóng đạt mức tối đa.
6

- Cảm giác đau chói, dữ dội như bị dao đâm.
- Vị trí đau có thể gợi ý vị trí phình tách: đau ở vùng trước ngực thường liên
quan đến tách thành động mạch chủ lên, đau ở vùng bả vai thường do tách thành
động mạch chủ typ I hoặc III theo phân loại DeBakey. Hướng lan của cơn đau
xuống lưng, bụng, bẹn và đùi là chỉ điểm cho quá trình tách thành động mạch chủ
lan đi xa.
Các triệu chứng khác ít gặp hơn
- Suy tim: thường do hở van động mạch chủ(HoC) nặng trong phình tách
động mạch chủ đoạn gần.
- Ngất: 4-5% trường hợp, do vỡ vào khoang màng tim gây ép tim cấp.
- Tai biến mạch máu não, liệt hai chi dưới, ngừng tim…[2][5].
1.1.4.2. Khám lâm sàng
Huyết áp
- Tăng huyết áp: gặp trên 50% trường hợp, phổ biến trong typ B (Stanford)
do phình tách lan đến động mạch thận gây thiếu máu thận.
- Tụt huyết áp: gặp trong khoảng 25% trường hợp. Nguyên nhân tụt áp và
sốc tim trong tách thành động mạch chủ do khối phình vỡ hoặc nứt vào khoang
màng tim dẫn đến tràn máu và gây ép tim cấp hoặc tách thành động mạch chủ nặng
cấp tính, gây rối loạn chức năng tâm thu thất trái.
- Giả tụt huyết áp: do khối phình chèn ép vào động mạch dưới đòn.
Hở van động mạch chủ
- 18-50% các trường hợp tách động mạch chủ đoạn gần có hở van động mạch
chủ từ nhẹ đến nặng, có thể nghe thấy tiếng thổi tâm trương của hở van động mạch
chủ.
- Hở van động mạch chủ nặng, cấp tính là nguyên nhân gây tử vong đứng
8

1.1.4.3. Thăm dò cận lâm sàng
X quang ngực
- Dấu hiệu gợi ý phình tách động mạch chủ là bóng trung thất giãn rộng
(50% trường hợp). Bóng trung thất to về bên trái là chính nếu tách thành động
mạch chủ ngực, to về bên phải nếu tách thành động mạch chủ lên.
- Các dấu hiệu khác: giãn khu trú quai động mạch chủ, giãn rộng cung động
mạch chủ đoạn xa ngay sau chỗ xuất phát của động mạch dưới đòn trái, thường có
tràn dịch màng phổi trái, suy tim ứ huyết…
Điện tâm đồ
- Không đặc hiệu, hay gặp nhất là dày thất trái các dấu hiệu khác bao gồm ST
chênh xuống, thay đổi song T hoặc ST chênh lên. Biểu hiện thiếu máu cục bộ cơ
tim có thể gặp nếu kèm tổn thương động mạch vành, do vậy cần nghĩ đến khả năng
này nếu hội chứng vành cấp có kiểu đau dữ dội bất thường.
Chụp cắt lớp vi tính (CT)
- Được chỉ định phổ biến do ít xâm lấn và cho phép chẩn đoán nhanh chóng
khi cấp cứu, phát hiện được huyết khối trong lòng giả và tràn dịch màng tim.
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
- Giúp xác định chắc chắn tách thành động mạch chủ, mức độ lan rộng, xác
định chính xác vị trí nứt đầu tiên, xác định các nhánh động mạch bên có liên quan
đồng thời có thể đánh giá những tổn thương có liên quan của động mạch thận.
Siêu âm tim qua thành ngực
- Có thể quan sát thấy hình ảnh mảng nứt nội mạc di động, các vết nứt và
lòng giả của động mạch chủ lên hay quai động mạch chủ, tăng đường kính gốc
động mạch chủ, giãn quai động mạch chủ, tăng độ dày thành động mạch chủ…
Siêu âm tim qua thực quản
- Siêu âm tim qua thực quản cho phép xác định vị trí nứt nội mạc đầu tiên,

động mạch chủ (do giảm vận tốc co bóp của thất trái (dP/dt), giảm tần suất co bóp
10

thất trái và hạ huyết áp), từ đó ổn định vết tách nội mạc phòng vỡ phình và các biến
chứng khác.
Sau giai đoạn điều trị cấp cứu ban đầu, bệnh nhân phình tách động mạch chủ
Stanford B chủ yếu được điều trị nội khoa, nhằm khống chế huyết áp tối đa, không
vượt quá 120mmHg. Một số trường hợp phình tách động mạch chủ Stanford B có
thể có chỉ định can thiệp động mạch hoặc phẫu thuật [2][5][24].
Theo tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị phình tách động mạch chủ của
hiệp hội tim mạch châu Âu [19] điều trị nội khoa cho bệnh nhân phình tách động
mạch chủ Stanford B là khuyến cáo nhóm I (ưu tiên lựa chọn). Phẫu thuật thay thế
động mạch chủ chỉ nên được chỉ định cho các bệnh nhân phình tách động mạch chủ
Stanford B có đau dai dẳng hoặc tái phát, mở rộng vị trí tách thành động mạch chủ,
biến chứng thiếu máu cục bộ ngoại biên hoặc vỡ thành động mạch chủ:
Các trường hợp chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân phình tách động mạch
chủ Stanford B được liệt kê ở bảng sau [18]:
Bảng 1.2: Các chỉ định phẫu thuật cho bệnh nhân phình tách ĐMC Stanford B
Chỉ định phẫu thuật
1)
Thiếu máu ngoại biên, nội tạng, thận, chi dưới
2)
Đau kháng thuốc
3)
Tăng huyết áp kháng trị
4)
Vỡ/dọa vỡ thành động mạch chủ
5)
Mở rộng phạm vi tách thành động mạch chủ
6)

12

Theo hướng dẫn của Hiệp hội tim mạch châu Âu (ESC) 2001

Hình 1.2: Hướng dẫn xử trí ban đầu khi nghi ngờ phình tách ĐMC của ESC
Theo “Điều trị học nội khoa”-Vũ Văn Đính, 2011[4]:
- Hạ ngay huyết áp tâm thu xuống 180-190 mmHg, huyết áp trung bình 60-
75 mmHg
- Trên xe cấp cứu tim mạch hoặc ở khoa Hồi sức cấp cứu:
+ Nếu huyết áp vẫn cao hoặc bình thường:
Nghi ngờ phình tách ĐMC cấp
Bệnh nhân không ổn
định, HA tâm thu< 100
mmHg
Bệnh nhân ổn định, HA tâm thu
≥ 100 mmHg
Theo dõi HA, lọc máu bằng
oxy, hô hấp nhân tạo, điện

4mg/h phối hợp với một thuốc chẹn beta truyền tĩnh mạch như esmolol, labetalol,
propanolol.
+ Nếu có sốc: đặt ống nội khí quản/thông khí nhân tạo, truyền dịch cao phân
tử, truyền Adrenalin, Dobutamin.
- Kiềm hóa máu: 1mEq/kg Natri bicarbonat truyền tĩnh mạch.
- Xem xét phẫu thuật sớm nếu phồng tách động mạch chủ ở đoạn lên
Stanford A.
Theo Apostolakis và cộng sự [18], nên bắt đầu điều trị nội khoa khẩn cấp
ngay khi nghi ngờ phình tách động mạch chủ cấp Stanford B. Nền tảng là giảm
huyết áp tâm thu xuống còn 100-120mmHg. Tiêu chí để xác định kiểm soát huyết
áp thành công là giảm các cơn đau, vì nếu đau kéo dài có thể là nguy cơ cho bóc
tách kéo dài hoặc dọa vỡ. Các thuốc hạ áp được lựa chọn là ức chế beta (như
esmolol, Metoprolol), thuốc giãn mạch (như Nitroglycerin hoặc Natri
Nitroprusside) và thuốc chẹn kênh Calci như Diltiazem, Nifedipine. Ngoài ra, có
thể thay thế sự kết hợp của một thuốc chẹn Beta và một thuốc giãn mạch bằng
Labetalol- một thuốc kháng thụ thể α
1
adrenergic và ức chế beta không chọn lọc.
1.2.3. Điều trị nội khoa
Mục tiêu:
Kiểm soát huyết áp và nhịp tim, nhằm làm giảm sức căng động mạch chủ (do
giảm vận tốc co bóp của thất trái (dP/dt), giảm tần suất co bóp thất trái và hạ huyết
áp), từ đó ổn định vết tách nội mạc phòng vỡ phình và các biến chứng khác.
Các thuốc:
- Chẹn beta giao cảm:
+ Là thuốc lựa chọn đầu tiên. Tốt nhất là dùng thuốc đường truyền tĩnh mạch
(Esmolol, propranolol, metoprolol), nếu không có, thay thế bằng đường uống
(betaloc 50mg, bisoprolol 5mg).
14


Điều trị lâu dài: khống chế huyết áp (mục tiêu <=130/80 mHg), giảm sức căng của
động mạch chủ.
Thuốc lựa chọn: chẹn beta giao cảm (betaloc, Bisoprolol, Labetalol), chẹn
kênh calci nhóm Diltiazem nếu có chống chỉ định dùng chẹn beta.
Theo dõi chặt chẽ, định kỳ nhằm phát hiện tái lóc, hình thành khối phình, giả
phình miệng nối, hở van động mạch chủ… khám lâm sàng, X quang ngực, siêu âm:
3 tháng, 6 tháng sau khi ra viện, sau đó tiếp tục 8 tháng/lần trong vòng 2 năm. Rồi
tùy thuộc vào nguy cơ của từng bệnh nhân mà sau đó tái khám 6 tháng hoặc 12
tháng/lần [2][5].
1.3. Các thuốc hạ huyết áp trong điều trị phình tách động mạch chủ
Các nhóm thuốc hạ áp trong điều trị phình tách động mạch chủ Stanford B
bao gồm: Các thuốc chẹn beta, các thuốc chẹn kênh Calci, Các thuốc giãn mạch
trực tiếp, Các thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể.
Mục tiêu điều trị là đưa huyết áp tâm thu về trị số từ 100-120 mHg và giảm
phân suất tống máu của tim.
1.3.1.Các Thuốc chẹn thụ thể Beta
Là nhóm thuốc lựa chọn đầu tiên trong điều trị phình tách động mạch chủ,
đặc biệt với bệnh nhân có hội chứng Marfan và phình động mạch chủ, nhằm giảm
mức độ giãn rộng của động mạch chủ.
Tác dụng
- Làm giảm huyết áp do giảm sức co bóp cơ tim và giảm nhịp tim.
- Làm giảm sức co bóp cơ tim, thể tích nhát bóp, cung lượng tim. Thuốc ít có tác
dụng trên sức cản ngoại vi, và không làm giảm áp lực tưới máu tâm trương. Không
được dùng thuốc ức chế  để hạ huyết áp khi bị giảm cung lượng tim .
16

- Làm giảm nhịp tim do ức chế nút xoang. Thuốc làm chậm dẫn truyền nhĩ thất
nên có thể gây bloc nhĩ thất. Tác dụng này có lợi để làm chậm đáp ứng thất khi bị
cơn loạn nhịp nhĩ nhanh. Khi dùng thuốc tiêm tĩnh mạch phải có sẵn máy tạo nhịp.
Sử dụng trên bệnh nhân phình tách động mạch chủ Stanford B: