BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
TRẦN THỊ THANH VÂN
ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TẠI KHOA
NỘI TIM MẠCH, BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ
VIỆT NAM - CUBA ĐỒNG HỚI
LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC CHUYÊN NGÀNH: DƢỢC LÝ- DƢỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 6072 04 05
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS. TS. Hoàng Thị Kim Huyền
Học viên Trần Thị Thanh Vân
MỤC LỤC
Danh mục các ký hiệu, chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các hình, biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ 01
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 03
1.1. BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP 03
1.1.1. Dịch tễ bệnh 03
1.1.2. Định nghĩa 05
1.1.3. Nguyên nhân 05
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ 05
1.1.5. Tổn thƣơng cơ quan đích 06
1.1.6. Tình trạng lâm sàng đi kèm 06
1.1.7. Phân loại tăng huyết áp 07
1.2. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP 07
1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị 07
1.2.2. Biện pháp điều chỉnh lối sống 08
1.2.3. Biện pháp dùng thuốc 09
1.2.4. Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân theo chỉ định bắt buộc 21
1.2.5. Phối hợp thuốc trong điều trị tăng huyết áp 22
1.2.6. Qui trình điều trị 23
1.3. TUÂN THỦ DÙNG THUỐC 24
1.3.1. Định nghĩa 24
3.2.2. Các liệu pháp điều trị 38
3.2.3. Tỉ lệ thay đổi liệu pháp điều trị tăng huyết áp 40
3.2.4. Phân bố tỉ lệ các phác đồ của liệu pháp khởi đầu và liệu pháp cuối 40
3.2.5. Tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị tăng huyết áp 41
3.2.6. Thời gian điều trị tại bệnh viện 41
3.3. PHÂN TÍCH TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ
TĂNG HUYẾT ÁP 42
3.3.1. Đánh giá kiểu phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp 42
3.3.2. Tỉ lệ tuân thủ chỉ định bắt buộc 43
3.3.3. Phân tích về liều dùng, nhịp đƣa thuốc 43
3.3.4. Tỉ lệ tƣơng tác thuốc 45
3.3.5. Tỉ lệ bệnh nhân đƣợc chỉ định dùng thuốc tăng huyết áp hợp lý 46
3.3.6. Hiệu quả của sự thay đổi liệu pháp điều trị 46
3.3.7. Sự thay đổi chỉ số huyết áp của bệnh nhân trƣớc và sau khi ra viện 47
3.3.8. Tỉ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu khi ra viện 47
3.4. ĐÁNH GIÁ TUÂN THỦ DÙNG THUỐC CỦA BN SAU RA VIỆN 47
3.4.1. Tổng hợp đặc điểm bệnh nhân và thông tin về điều trị 47
3.4.2. Khảo sát tỉ lệ bệnh nhân kiến thức, thái độ đúng, có tuân thủ 49
3.4.3. Khảo sát nguyên nhân khó tuân thủ dùng thuốc 50
3.4.4. Xác định mối liên quan giữa các yếu tố kiến thức và thái độ với
tuân thủ dùng thuốc 50
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 52
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NỘI TRÚ 52
4.1.1. Phân bố theo tuổi và giới tính 52
4.1.2. Tiền sử bệnh và giai đoạn tăng huyết áp 53
4.1.3. Yếu tố nguy cơ, tổn thƣơng cơ quan đích và biến chứng 53
4.2. ĐẶC ĐIỂM SỬ DỤNG THUỐC CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NỘI TRÚ 55
4.2.1. Đặc điểm sử dụng các nhóm thuốc trong mẫu nghiên cứu 55
4.2.2. Đặc điểm sử dụng phác đồ điều trị 60
4.3. TÍNH HỢP LÝ TRONG SỬ DỤNG THUỐC TĂNG HUYẾT ÁP 61
ASH/ISH
Khuyến cáo về tăng huyết áp của Hiệp hội tăng huyết áp
Hoa Kỳ và Hiệp hội tăng huyết áp quốc tế
BN
Bệnh nhân
CCB
Nhóm chẹn calci
CHEP
Chƣơng trình giáo dục về tăng huyết áp của Canada
DASH
Chế độ ăn ngăn ngừa tăng huyết áp
ĐTĐ
Đái tháo đƣờng
ĐTN
Đau thắt ngực
ESC/ ESH
Khuyến cáo về tăng huyết áp của Hiệp hội tim mạch châu
Âu và Hiệp hội tăng huyết áp châu Âu
HA
Huyết áp
HAMT
Huyết áp mục tiêu
HATTh
Huyết áp tâm thu
HATTr
Huyết áp tâm trƣơng
HCCH
Hội chứng chuyển hóa
JNC VII
Báo cáo lần thứ 7 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ về
Ức chế men chuyển
ƢCTT
Ức chế thụ thể
XHN
Xuất huyết não
YTNC
Yếu tố nguy cơ
YTNCTM
Yếu tố nguy cơ tim mạch
WHO
Tổ chức y tế thế giới
17
Bảng 1.9
Các thuốc ƢCTT thƣờng dùng
18
Bảng 1.10
Các thuốc chẹn thƣờng dùng
19
Bảng 1.11
Các thuốc chẹn thƣờng dùng
20
Bảng 1.12
Một số thuốc ở dạng phối hợp thƣờng dùng
21
Bảng 1.13
Lựa chọn thuốc cho bệnh nhân có chỉ định bắt buộc
21
Bảng 1.14
Các phƣơng pháp đánh giá sự tuân thủ
24
Bảng 2.1
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ, rối loạn lipid máu
29
Bảng 2.2
Các giai đoạn suy thận
29
Bảng 2.3
Tiêu chuẩn đạt HAMT
30
Bảng 3.1
Đặc điểm về tuổi và giới
43
Bảng 3.12
Phân tích về liều dùng thuốc THA trong ngày
43
Bảng 3.13
Phân tích về nhịp đƣa thuốc
44
Bảng 3.14
Các kiểu tƣơng tác thuốc
45
Bảng 3.15
Hiệu quả của sự thay đổi liệu pháp điều trị
46
Bảng 3.16
Sự thay đổi chỉ số HA của bệnh nhân trƣớc và sau khi ra viện
47
Bảng 3.17
Tỉ lệ bệnh nhân đạt HAMT khi ra viện
47
Bảng 3.18
Tổng hợp đặc điểm bệnh nhân qua kết quả phỏng vấn trong thời
gian sau khi xuất viện
48
Bảng 3.19
Tỉ lệ bệnh nhân có kiến thức, thái độ đúng về sử dụng thuốc
THA và sự tuân thủ dùng thuốc THA
49
Bảng 3.20
Nguyên nhân khó tuân thủ dùng thuốc THA
50
22
Hình 1.3
Qui trình điều trị THA
23
Biểu đồ 3.1
Phân bố nhóm tuổi và giới của bệnh nhân
33
Biểu đồ 3.2
Tiền sử bệnh THA
33
Biểu đồ 3.3
Phân bố giai đoạn THA
34
Biểu đồ 3.4
Tần suất yếu tố nguy cơ
34
Biểu đồ 3.5
Tần suất tổn thƣơng cơ quan đích và biến chứng
35
Biểu đồ 3.6
Tỉ lệ các nhóm thuốc sử dụng trong nghiên cứu
38
Biểu đồ 3.7
Tỉ lệ phác đồ điều trị khởi đầu
40
Biểu đồ 3.8
Tỉ lệ phối hợp thuốc
42
Biểu đồ 3.9
Tỉ lệ bệnh nhân đƣợc chỉ định thuốc hợp lý
đƣợc huyết áp, đồng thời sớm phát hiện và điều trị kịp thời các dấu hiệu bệnh
2
nguy hiểm, những bệnh nhân THA cần phải đƣợc khám định kỳ, điều trị tối
ƣu và đƣợc giáo dục thƣờng xuyên về lợi ích của việc kiểm soát huyết áp.
Vì vậy: tuân thủ dùng thuốc đối với điều trị tăng huyết áp là hết sức cần thiết.
Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam - Cu Ba Đồng Hới là biểu tƣợng của tình
đoàn kết giữa hai nƣớc Việt Nam - Cu Ba, đƣợc nƣớc Cộng hoà Cu Ba viện
trợ và hoàn thành ngày 09/09/1981, hiện nay là bệnh viện đa khoa hạng II
trực thuộc Bộ Y tế với 550 giƣờng bệnh [48]. Bệnh viện có chức năng nhiệm
vụ chăm sóc, khám chữa bệnh, đào tạo nhân lực y tế, chỉ đạo tuyến, phòng
chống dịch bệnh phục vụ nhân dân trong tỉnh và khu vực lân cận. Tuy nhiên
chƣa có các nghiên cứu về thuốc điều trị tại đây.
Vì vậy: chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá tình hình sử dụng thuốc
điều trị tăng huyết áp tại khoa nội tim mạch, bệnh viện hữu nghị Việt Nam-
Cuba Đồng Hới” nhằm 3 mục tiêu:
1. Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị THA tại khoa nội tim mạch.
2. Phân tích tính hợp lý trong sử dụng thuốc điều trị THA tại khoa nội tim
mạch, bệnh viện hữu nghị Việt Nam- Cuba Đồng Hới.
3. Đánh giá tuân thủ dùng thuốc THA của bệnh nhân sau ra viện.
3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
1.1.1. Dịch tễ bệnh
1.1.1.1. Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới:
Trên toàn cầu, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) ở ngƣời lớn tuổi từ 25 tuổi trở
lên khoảng 40% năm 2008. Tỷ lệ dân số thế giới bị tăng huyết áp, hoặc không
đƣợc kiểm soát giảm nhẹ từ năm 1980 đến năm 2008. Tuy nhiên, do tốc độ
tăng trƣởng dân số và lão hóa, số lƣợng ngƣời bị tăng huyết áp không kiểm
Năm 1960: tỉ lệ THA mới chỉ là 1% dân số [20]
Năm 1982: tỉ lệ là 1,9%.
Năm 1992: trong vòng mƣời năm, tỉ lệ này tăng lên đến 11,79% [21].
Năm 2002: 23,2% ở Hà Nội và 2004 là 20,5% ở TP. Hồ Chí Minh [12].
Năm 2008: tỉ lệ là 25,1% dân số trên 25 tuổi trong cả nƣớc
Thực trạng hiểu biết và kiểm soát THA tại Việt Nam rất đáng quan tâm.
Năm 1992, Trần Đỗ Trinh khảo sát trên 1.716 ngƣời bị THA thì 67,5% không
biết mình mắc bệnh, 15% biết bệnh nhƣng không điều trị, 13,5% có điều trị
nhƣng thất thƣờng và không đúng cách, chỉ có 4% là điều trị đúng [21]. Năm
2001, Nguyễn Minh Tâm, Nguyễn Thị Trúc khảo sát 1.582 ngƣời từ 18 tuổi
trở lên tại tỉnh Tiền Giang: 16,1% chƣa từng đƣợc đo huyết áp, 58,7% có đo
nhƣng không nhớ con số huyết áp của mình, 10,3% biết đo nhƣng không
kiểm tra thƣờng xuyên và chỉ có 14,3% có ý thức kiểm tra huyết áp định kỳ.
Năm 2002, Phạm Gia Khải và cộng sự điều tra 5.012 ngƣời từ 25 tuổi trở
lên ở 4 tỉnh Nghệ An, Hà Nội, Thái Bình, Thái Nguyên, kết quả là: 23% biết
đúng các yếu tố nguy cơ của bệnh THA. Trong 818 ngƣời đƣợc phát hiện có
5
THA, chỉ có 94 ngƣời dùng thuốc và tỉ lệ huyết áp đƣợc kiểm soát tốt là
19,1% năm 1999 [12].
1.1.2. Định nghĩa
THA đƣợc xác định khi HA tâm thu ≥ 140 mmHg và/ hoặc HA tâm trƣơng
≥ 90 mmHg [8].
1.1.3. Nguyên nhân
THA tiên phát: vô căn (không tìm thấy nguyên nhân) chiếm tới 90- 95%.
THA thứ phát: 5- 10% là một trong các nguyên nhân sau:
- Do thận: hẹp động mạch thận, viêm cầu thận cấp/mạn, viên thận kẽ, sỏi
thận, thận đa nang, thận ứ nƣớc, suy thận.
- Do nội tiết: u tủy thƣợng thận, cƣờng aldosteron nguyên phát, hội chứng
Cushing,…
- Do tim mạch: hở van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ, bệnh
kèm.
- Bệnh đái tháo đƣờng.
- Bệnh mạch não: nhồi máu não, xuất huyết não, cơn thiếu máu não cục bộ
thoáng qua.
- Bệnh tim: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tƣới máu mạch vành, suy tim
xung huyết.
- Bệnh thận: bệnh thận có đái tháo đƣờng, suy thận (nồng độ creatinin huyết
tƣơng: nam > 133 mmol/L; nữ > 124 mmol/L; protein niệu > 300mg/ 24h).
- Bệnh mạch máu: túi phình bóc tách, bệnh động mạch có triệu chứng.
- Bệnh võng mạc do THA tiến triển: xuất huyết /xuất tiết võng mạc, phù gai
thị [8], [13].
7
1.1.7. Phân loại tăng huyết áp
Bảng 1.1: Phân loại theo Hội THA Việt Nam và ESC/ESH 2013 [8], [33]
Phân loại
Huyết áp
tâm thu (mmHg)
Huyết áp tâm
trƣơng (mmHg)
Tối ƣu
< 120
và < 80
Bình thƣờng
120 - 129
và/hoặc 80 - 84
Bình thƣờng cao
130 - 139
140 - 159
≥ 160
và/hoặc 90 – 99
và/hoặc ≥ 100
1.2. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
- Tăng huyết áp là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ
hàng ngày, điều trị lâu dài.
- Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu và giảm tối đa nguy cơ tim mạch.
8
- Huyết áp mục tiêu (HAMT) cần đạt là < 140/90 mmHg và thấp hơn nữa nếu
ngƣời bệnh vẫn dung nạp đƣợc. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì
huyết áp mục tiêu cần đạt là < 130/80 mmHg [8]. Khi điều trị đã đạt huyết áp
mục tiêu, cần tiếp tục duy trì phác đồ điều trị lâu dài kèm theo việc theo dõi
chặt chẽ, định kỳ để điều chỉnh kịp thời.
- Điều trị cần hết sức tích cực ở bệnh nhân đã có tổn thƣơng cơ quan đích.
- Không nên hạ huyết áp quá nhanh để tránh biến chứng thiếu máu ở các cơ
quan đích, trừ tình huống cấp cứu.
Về HAMT thì hiện nay các khuyến cáo mới về THA nhƣ NICE 2011,
CHEP 2013, ESC/ESH 2013, ASH/ ISH 2013 ngoài đƣa ra HAMT chung <
140/90 mmHg thì có tiêu chuẩn HAMT “mềm” hơn đối với ngƣời già ≥ 80
tuổi chỉ cần < 150/90 mmHg [28],[33],[40], [44]. Riêng JNC VIII thì cũng lấy
ngƣỡng HAMT này nhƣng lấy mốc ranh giới là 60 tuổi [25].
1.2.2. Biện pháp điều chỉnh lối sống
Điều chỉnh lối sống có khả năng dự phòng và điều trị THA có hiệu quả,
đồng thời giảm đƣợc các yếu tố nguy cơ tim mạch khác với tốn kém tối thiểu
và ít nguy cơ nhất. Các biện pháp điều chỉnh lối sống [8] :
- Chế độ ăn hợp lý, đảm bảo đủ kali và các yếu tố vi lƣợng:
+ Không ăn nhiều hơn 100 mmol Na
mỗi 10kg cân nặng
Tuân thủ chế độ
ăn DASH
Ăn nhiều rau, quả, giảm chất béo,
giảm mỡ hòa tan, mỡ toàn phần
8-14 mmHg
Chế độ ăn giảm
Na
+
Không ăn hơn 100 mmol Na
+
/
ngày (2,4g Na
+
hoặc 6g NaCl).
2-8 mmHg
Hoạt động thể
lực
Tăng cƣờng hoạt động thể lực
nhƣ đi bộ (ít nhất 30 phút /ngày,
hầu hết các ngày trong tuần).
4-9 mmHg
Hạn chế đồ uống
có cồn
Đàn ông uống không quá 30ml
ethanol tƣơng đƣơng với 720ml
bia, 300ml rƣợu vang, không quá
15ml rƣợu/ ngày ở phụ nữ và
ngƣời nhẹ cân.
+
máu. Không dùng chung với thuốc ƢCMC vì dễ gây tai biến
tăng K
+
máu [14], [19].
Bảng 1.4: Các thuốc lợi tiểu thường dùng
Tên thuốc
Hàm lƣợng
Liều khởi đầu
Liều duy trì
Nhóm lợi tiểu thiazide
Hydrochlorothiazide
12,5 mg
12,5-25 mg
Indapamide
1,25 mg
1,25 mg
2,5-5 mg
Nhóm lợi tiểu tác động lên quai Henle
Furosemid
20 mg
20 mg
20 - 320 mg
Nhóm lợi tiểu giữ kali
Spironolacton
25 mg
50 mg
25-100 mg
11
ƢCMC
Suy tim, suy chức năng thất
trái, sau NMCT hoặc BMV đã
rõ, bệnh thận ĐTĐ tuýp 1, phì
đại thất trái, có protein hoặc
microalbumin niệu, rung nhĩ,
HCCH, xơ vữa động mạch
Suy thận, bệnh
mạch máu ngoại
biên
Thai nghén,
hẹpđộng
mạch thận
2bên,kali
máu cao.
ƢCTT
Suy tim, suy chức năng thất
trái, sau NMCT hoặc BMV đã
Suy thận, bệnh
mạch máu ngoại
Thai
nghén,
12
rõ, bệnh thận ĐTĐ tuýp 2, phì
đại thất trái, có protein hoặc
microalbumin niệu, rung nhĩ,
HCCH, không dung nạp
Ức chế
calci(loại
ức chế
nhịp tim)
Đau thắt ngực, nhịp nhanh trên
thất
Kết hợp với chẹn
beta
Block nhĩ
thất độ 2-
3, suy tim
LT thiazid
/ tƣơng tự
thiazid
Ngƣời già, THA tâm thu đơn
độc, suy tim, dự phòng thứ
phát đột quỵ
HCCH, rối loạn
dung nạp
glucose, có thai
Gút
LT quai
Suy thận giai đoạn cuối, suy
tim LT kháng
aldosteron
Suy tim, sau nhồi máu cơ tim
kéo dài hơn và ổn định hơn [14], [19].
Bảng 1.6: Phân loại thuốc chẹn kênh Ca
++
Nhóm cấu trúc
Tác dụng
đặc hiệu
Thế hệ 1
Thế hệ 2
Dihydropyridin
(DHP)
Động mạch>Tim
Nifedipin
Felodipin, Nicardipin,
Nimodipin, Amlodipin
Nisoldipin, Isradipin
Manidipin, Nitreldipin
Benzothiazepin
Động mạch=Tim
Diltiazem
Clentiazem
Phenylalkylamin
Tim>Động mạch
Verapamil
Gallopamil, Anipamil
- Nhóm diphenylalkylamin: đại diện Verapamil tác dụng trên mô biệt hóa là
chính, giảm tần số rõ nên hay dùng để làm chậm nhịp tim. Chỉ định chính là
nhanh kịch phát trên thất, đến rung nhĩ có tần số cao. Ngoài ra: Verapamil còn
14
đƣợc dùng chữa đau thắt ngực và THA nhƣng vì giảm sức co bóp cơ tim đáng
60-120 mg
Nifedipin
10 mg
10 mg x 4
30-120 mg
Lercanidipin
10mg
10mg
10mg
Nhóm benzothiazepin
Diltiazem SR
60 mg
60-120 mg x2
120-360 mg
Nhóm Diphenylalkylamin
Verapamil
80 mg
80 mg x 4
80-480 mg
Verapamil LA
120 mg
120-240 mg
120-480 mg
Đặc điểm:
- Không làm tăng hoạt tính renin huyết tƣơng, không làm ứ Na
+
và nƣớc,
không ảnh hƣởng đến chuyển hóa glucose và lipid.
Copyright: Tài liệu đại học ©