BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THIỆN THANH

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI KHOA
NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢNG TRỊ

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC
HÀ NỘI 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI TRẦN THIỆN THANH

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH
NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 TẠI KHOA
NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẢNG TRỊ


1.2.2. Mục tiêu điều trị 12
1.2.3. Biện pháp điều trị không dùng thuốc 13
1.2.4. Một số nghiên cứu về đái tháo đường kèm tăng huyết áp 15
1.3. Thuốc điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ kèm THA 16
1.3.1. Khuyến cáo thuốc sử dụng và lựa chọn thuốc 16
1.3.2. Phối hợp thuốc 17
1.3.3. Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin 18
1.3.4. Các thuốc chẹn kênh calci (CCB) 21
1.3.5. Thuốc lợi tiểu 23
1.4. Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ kèm THA 26
1.4.1. Định nghĩa 26
1.4.2. Tuân thủ điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ kèm THA 26
1.4.3. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về đánh giá tuân thủ điều trị
27
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu 29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu 29
2.2.1. Phương pháp thu thập số liệu 29
2.2.2. Các biến số nghiên cứu 30
2.3. Tiêu chí đánh giá dùng trong nghiên cứu 31
2.3.1. Điều trị THA 31
2.3.2.Đánh giá sự tuân thủ điều trị 34
2.3.3. Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc điều trị: 35
2.4. Phương pháp xử lý số liệu 36
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ 37
3.1. Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu 37
3.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ
kèm THA 38

KẾT LUẬN 67
1. Tình hình sử dụng thuốc điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ kèm THA 67
2. Thái độ, niềm tin đối với thuốc và tuân thủ dùng thuốc của bệnh nhân
ĐTĐ kèm THA 67
KIẾN NGHỊ 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1. 1 Một số nghiên cứu tình hình THA trên thế giới 4
Bảng 1. 2 Phân độ tăng huyết áp theo yếu tố nguy cơ 7
Bảng 1. 3 Thay đổi lối sống và chế độ dinh dưỡng 14
Bảng 1. 4 Các thuốc tác động lên hệ Renin – Angiotensin 20
Bảng 1. 5 Các thuốc chẹn kênh calci thường dùng 22
Bảng 1. 6 Chỉ định, chống chỉ định, thận trọng của nhóm thuốc lợi tiểu 24
Bảng 1. 7 Các thuốc lợi tiểu thường dùng 25
Bảng 2. 1 Phân độ theo mức huyết áp 31
Bảng 2. 2 Đích HA cần đạt ở bệnh nhân ĐTĐ 32
Bảng 2. 3 Một số nhóm thuốc phối hợp có hiệu quả điều trị 33
Bảng 2. 4 Thang điểm đánh giá tuân thủ điều trị 34
Bảng 2. 5 Thang điểm đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc điều trị 35
Bảng 3. 1 Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu 37
Bảng 3. 2 Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng 38
Bảng 3. 3 Phác đồ đơn trị 40
Bảng 3. 4 Các kiểu phác đồ phối hợp 41
Bảng 3. 5 Tỷ lệ các kiểu phối hợp so với khuyến cáo điều trị 42
Bảng 3. 6 Mối liên quan giữa phác đồ điều trị ban đầu với mức độ THA 43
Bảng 3. 7 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT sau khi thay đổi phác đồ điều trị 44
Bảng 3. 8 Chỉ số HA trước và sau khi ra viện 44

Angiotensin II
BB
Beta blocker (Thuốc chẹn β giao cảm)
CCB
Calcium Chanenl Blocker (thuốc chẹn kênh Calci)
CCĐ
Cơ quan đích
DASH
Dietary Approaches to Stop Hypertension
(chế độ ăn ngăn chặn tăng huyết áp)
DIU
Diuretic (Thuốc lợi tiểu)
ĐTĐ
Đái Tháo Đường
GĐ
Giai đoạn
HA
Huyết áp
HAMT
Huyết áp mục tiêu
HATTh
Huyết áp tâm thu
HATTr
Huyết áp tâm trương
RLLM
Rối loạn lipid máu
THA
Tăng huyết áp
TM
Tim mạch

các dược chất khác nhau, hàm lượng khác nhau, biệt dược khác nhau… Điều
này cho phép các bác sĩ có thể lựa chọn phác đồ điều trị tối ưu cho từng bệnh
2

nhân THA nhằm nâng cao hiệu quả điều trị, đảm bảo được mục tiêu sử dụng
thuốc hợp lý – an toàn – hiệu quả về kinh tế.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Trị là bệnh viện tuyến tỉnh, với quy mô
500 giường bệnh, thực hiện chức năng khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe
cho nhân dân trong tỉnh Quảng Trị. Trong những năm gần đây, cùng với sự
phát triển về kinh tế, đời sống nhân dân được cải thiện thì tỷ lệ bệnh nhân mắc
các bệnh tim mạch, nội tiết nói chung, và THA, ĐTĐ nói riêng ngày càng chiếm
tỷ lệ cao. Do đó để góp phần nâng cao chất lượng điều trị THA trên bệnh nhân
THA có kèm ĐTĐ tại bệnh viện này, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân đái
tháo đường type 2 tại khoa Nội bệnh viện Đa Khoa Quảng Trị” với các mục
tiêu sau:
1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ
type 2 tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Trị.
2. Đánh giá thái độ, niềm tin với thuốc và tuân thủ dùng thuốc ở bệnh
nhân ĐTĐ type 2 kèm THA được điều trị tại khoa Nội – Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Quảng Trị.

3

Chương I: TỔNG QUAN
1.1. Bệnh tăng huyết áp
1.1.1. Định nghĩa tăng huyết áp (THA)
Tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp tâm thu (≥ 140 mmHg) và/hoặc
huyết áp tâm trương (≥ 90 mmHg) [6], [70].
1.1.2. Dịch tễ học bệnh tăng huyết áp

Độ tuổi (năm)
Cỡ mẫu (người)
Tỷ lệ mắc
(%)
Stein A.D
Nữ
Nam
Bulgari

2000 18 – 64, 1618

847
58
771
24
Gibby RCC et al,
Philippines
2000
30, 336
23
Welch VLL et al,,
Ấn Độ
2000
25, 1370
21
Rentana C,
Czech

THA là 11% [34] nhưng đến năm 2002 tỷ lệ THA tại miền Bắc Việt Nam là
16% [19]. Thống kê cho thấy tần suất tăng huyết áp cũng gia tăng: Phạm Gia
Khải và cộng sự nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ở cộng đồng năm
1998 là 16,09% [18], năm 2001-2002 là 16,32% [19]; Tô Văn Hải và cộng sự
năm 2002 tỷ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ở cộng đồng là 18,69% [2]. Tại Huế,
thống kê cho thấy tỷ lệ tăng huyết áp tại bệnh viện Trung Ương Huế năm 1980
5

là 1%, năm 1990 là 10%, 2007 là 21% [21]. Theo nghiên cứu của Hồ Thanh
Tùng năm 2004 thì tỷ lệ THA ở thành phố Hồ Chí Minh là 20,4% [36]. Tại
“Hội nghị sơ kết dự án phòng chống THA năm 2009 và kế hoạch năm 2010”,
do Bộ Y Tế tổ chức vào tháng 4 năm 2009 tại Hà Nội thì: khảo sát ngẫu nhiên
đối với người dân từ 25 tuổi trở lên ở Hà Nội, Thái Nguyên, Thái Bình và Nghệ
An, tần suất THA đã tăng đến 16,3%, trong đó ở thành thị là 22,7% và ở nông
thôn là 12,3% [7].
Tại các bệnh viện trong cả nước, THA chiếm tỷ lệ cao nhất về tử vong
trong các bệnh tim mạch và đứng thứ 9/11 các nguyên nhân nhập viện. Trong
toàn bộ các nguyên nhân gây tử vong, nguyên nhân gây THA cũng xếp vào
hàng thứ 9 [21].
1.1.3. Nguyên nhân chính gây tăng huyết áp
- Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA
nguyên phát), chỉ có 10% các trường hợp là có nguyên nhân (THA thứ phát).
Những nguyên nhân gây THA thứ phát có thể là:
- Nguyên nhân từ thận: viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên do
mắc phải, thận đa nang, ứ nước bể thận, u thận tăng tiết Renin, hẹp mạch máu
thận hoặc nhồi máu thận…
- Nguyên nhân nội tiết: cường Aldosteron nguyên phát – hội chứng Corn,
hội chứng Cushing, u tủy thượng thận, ĐTĐ…
- Nguyên nhân TM: bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ
bụng, hở van động mạch chủ…

7

Bảng 1. 2 Phân độ tăng huyết áp theo yếu tố nguy cơ [6]
Bệnh cảnh
HA bình
thường
Tiền THA
THA Độ 1
THA độ 2
THA độ 3
HATTh
120 – 129
mmHg và
HATTr 80
– 84
mmHg
HATTh
130 – 139
mmHg
và/hoặc
HATTr 85
– 89
mmHg
HATTh
140 – 159
mmHg
và/hoặc

Nguy cơ
thấp
Nguy cơ
thấp
Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ
rất cao
Có ≥
3YTNCTM
hoặc hội
chứng
chuyển hóa
hoặc tổn
thương cơ
quan đích
hoặc ĐTĐ
Nguy cơ
trung bình
Nguy cơ
cao
Nguy cơ
cao
Nguy cơ
cao
Nguy cơ
rất cao
Đã có biến

vùng của Hà Nội 1,1%, Huế 0,96%, thành phố Hồ Chí Minh 2,5% nhưng đến
nay có nơi đã tăng đến 5% - 7% [19], [34]. Theo điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ
của GS. TS Tạ Văn Bình ở Bệnh viện Nội Tiết năm 2001 tại 4 thành phố lớn
(Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, Thành phố Hồ Chí Minh) ở tuổi 30 – 64, cho
thấy tỷ lệ ĐTĐ là 4,0%. Điều tra ĐTĐ toàn quốc của Bệnh viện Nội Tiết năm
2002 – 2003: tỷ lệ ĐTĐ chung của cả nước là 2.7%. Tỷ lệ THA ở bệnh nhân
ĐTĐ tại bệnh viện Hữu Nghị năm 1994 – 1995 là 41,1%, tại câu lạc bộ ĐTĐ
Hà Nội là 47,8% [27].
THA chiếm tỷ lệ cao ở người ĐTĐ hơn là người không ĐTĐ. Khi so
sánh với tuổi, giới, chủng tộc, béo phì, hoạt động thể lực và tiền sử gia đình ghi
nhận tần suất THA ở người bị ĐTĐ type 2 gấp 2.5 lần so với người không ĐTĐ
9

[32]. Bệnh thận do ĐTĐ là một nguyên nhân làm THA ở bệnh nhân ĐTĐ, tỷ
lệ này tăng theo thời gian bị bệnh ĐTĐ và có tương quan chặt chẽ với các biến
chứng mạn tính khác. Tuy nhiên có sự khác nhau giữa các type ĐTĐ: ở bệnh
nhân ĐTĐ type 1 nếu không có biến chứng thận thì tỷ lệ THA tương đương với
người bình thường còn ĐTĐ Type 2 cho thấy 50% trường hợp có THA ở thời
điểm chẩn đoán ĐTĐ [27].
Ngược lại, THA góp phần vào đề kháng Insulin nên làm nặng thêm bệnh
lý ĐTĐ type 2. Bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh lý mạch máu lớn cao
gấp 2 – 3 lần người không mắc ĐTĐ. Đây có thể là hậu quả của bệnh ĐTĐ
nhưng cũng có sự góp phần quan trọng của các yếu tố nguy cơ: béo phì, rối
loạn lipid máu, kháng Insulin. THA sẽ làm tổn thương mạch máu trầm trọng ở
bệnh nhân ĐTĐ [27].
1.1.7. Cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp ở bệnh nhân ở THA có kèm ĐTĐ
THA ở người có kèm ĐTĐ đặc trưng:
+ Sự tăng thể tích huyết tương.
+ Tăng giữ muối.
+ Tăng sức cản của mạch ngoại vi.

do những bất thường vừa chuyển hóa hoặc sự suy giảm chức năng của
hệ thần kinh tự động [6].
 Insulin và các yếu tố phát triển giống insulin – 1 (insulin like
growth factor ilgf – 1) trong sinh lý và kháng insulin
Insulin và ILGF – 1 đều có tác dụng trên trương lực thành mạch. Insulin
được sản xuất từ tuyến tụy, ILGF – 1 là peptide tự tuyến và cận tuyến được sản
xuất từ tế bào nội mạch và tế bào cơ trơn mạch máu theo sau sự kích thích của
Insulin, Angioteisn II và stress. Số lượng thụ thể ILGF – 1 được trình diện ở tế
bào cơ trơn thành mạch nhiều hơn số lượng thụ thể Insulin. ILGF – 1 có nhiều
tác dụng quan trọng trên thành mao mạch bao gồm sự duy trì biệt hóa bình
thường phenotype tế bào cơ trơn thành mạch, vận chuyển Glucose, điều hòa
trương lực mạch máu. Vì vậy, trong các tình trạng kháng Insulin có sự xuất
hiện đề kháng mạch máu đối với tác dụng giãn mạch của Insulin và ILGF – 1
[33].
11

Mối liên quan giữa kháng Insulin và bệnh lý mạch máu Hình 1. 1 Mối liên quan giữa kháng insulin và bệnh lý mạch máu [2]
Cơ chế kháng Insulin:
- Tăng tái hấp thu Natri: tác dụng trực tiếp.
- Tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm và co mạch.
- Rối loạn vận chuyển qua màng tế bào cơ trơn hoặc tăng tái hấp thu

của thuốc điều trị ĐTĐ (insulin, sulfonylurea), tai biến tim mạch,
stress…
- Nếu có điều kiện có thể theo dõi HA trong 24 giờ (Holter HA 24 giờ).
- Siêu âm doppler động mạch 2 chi dưới, động mạch thận, động mạch
cảnh.
- Siêu âm tim (đánh giá phì đại thất trái, chức năng tâm trương…)
- Microalbumin niệu.
- Soi đáy mắt.
- Khám bàn chân.
- Đo chỉ số huyết áp tâm thu còn gọi là chỉ số huyết áp cổ chân/cánh
tay (ABI: Ankle Brichial Index). [32]
1.2. Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường kèm tăng huyết áp
1.2.1. Nguyên tắc điều trị
- Điều trị THA ở bệnh nhân ĐTĐ phải thực hiện ngay khi HA ≥ 130/85
mmHg.
- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ.
- Điều chỉnh lối sống, chế độ ăn.
- Phối hợp thuốc điều trị HA
- Điều trị ổn định, lâu dài [6], [17], [21].
1.2.2. Mục tiêu điều trị
- Giảm tối đa các biến chứng tim mạch, suy thận và tử vong.
- Đích hạ HA tối ưu ở bệnh nhân THA có kèm ĐTĐ là < 140/90 mmHg,
và thấp hơn nếu bệnh nhân vẫn dung nạp được [60].
13

1.2.3. Biện pháp điều trị không dùng thuốc
Thực hiện lối sống lành mạnh và chế độ ăn phù hợp có thể giảm được
HA và nguy cơ tim mạch. Đây là biện pháp không thể thiếu trong toàn bộ quá
trình điều trị THA đặc biệt THA ở bệnh nhân ĐTĐ. Kết hợp 2 hay nhiều chế
độ cải thiện lối sống để nâng cao hiệu quả điều trị.

2+
, K
+
(khoảng 90 mmol/ngày) đặc biệt
ở bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu giảm K
+
đề điều trị THA.
+ Nên ăn nhiều rau, trái cây, hạn chế mỡ động vật bão hòa và các thức
ăn giàu Cholesterol (<300mg/ngày).
14

- Bỏ thuốc lá, thuốc lào: thuốc lá làm giảm HDL – là một yếu tố bảo vệ
tim mạch. Ngoài ra, nicotin trong thuốc lá gây THA cấp thời do tác động lên
cathecholamine.
- Hạn chế uống rượu, bia: số lượng ít hơn 3 cốc chuẩn/ngày (nam), ít hơn
2 cốc chuẩn/ngày (nữ) và tổng cộng ít hơn 14 cốc chuẩn/tuần (nam), ít hơn 9
cốc chuẩn/tuần (nữ). 1 cốc chuẩn chứa 10g ethanol tương đương với 330ml bia
hoặc 120ml rượu vang, hoặc 30ml rượu mạnh.
- Tránh lo âu, căng thẳng thần kinh, cần chú ý đến việc thư giãn, nghỉ
ngơi hợp lý.
- Tránh bị lạnh đột ngột.[6], [22], [27].
Bảng 1. 3 Thay đổi lối sống và chế độ dinh dưỡng [57]
Điều chỉnh
Khuyến cáo
Mức giảm HATT
(ước lượng)
Giảm cân
Duy trì mức BMI từ 18,5 – 24,9
5 – 20 mmHg/10kg cân
nặng

1.2.4. Một số nghiên cứu về đái tháo đường kèm tăng huyết áp
 Các nghiên cứu của thế giới:
+ Lise Tarnow, Peter Rossing và cộng sự, tiến hành 2 nghiên cứu Corhort
để so sánh tỷ lệ THA động mạch ở bệnh nhân ĐTĐ phụ thuộc Insulin và không
phụ thuộc Insulin cho thấy, trong số 957 bệnh nhân ĐTĐ phụ thuộc Insulin thì
có 53% nam giới từ 40 0 75 tuổi, có THA động mạch. Ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ
không phụ thuộc Insulin thì 53% nam giới từ 20 – 76 tuổi có THA trong số 549
bệnh nhân [64].
+ Một nghiên cứu khác tiến hành ở Vương Quốc Anh ghi nhận: khoảng
39% bệnh nhân (35% nam và 46% nữ) trong số 3648 bệnh nhân ĐTĐ có THA
9 tháng sau khi chẩn đoán bệnh ĐTĐ [65]. Kết quả của Thử nghiệm HOT
(Hypertension Optimal Treatment) có đến 8% bệnh nhân ĐTĐ Type 2 trong số
18790 bệnh nhân có THA [69].
+ Các nghiên cứu về THA ẩn dật, THA về đêm của Rodrigues TC,
Canani LH, và cộng sự ghi nhận: 23% bệnh nhân trong số 188 bệnh nhân ĐTĐ
Type 1 có sự THA về đêm [61]. Đối với bệnh nhân ĐTĐ Type 2, tỷ lệ này là
30% trong số 414 bệnh nhân được nghiên cứu [74].
 Các nghiên cứu ở Việt Nam
+ Phan Thị Kim Lan trong nghiên cứu “Liên quan giữa đái tháo đường
và tăng huyết áp” đã ghi nhận: Người ĐTĐ có nguy cơ bị THA gấp 3,15 lần
người không ĐTĐ. Tỷ lệ ĐTĐ nữ cao hơn nam [20].
+ Nguyễn Văn Vy Hậu, Lê Hồng Phong, Nguyễn Hải Thủy với nghiên
cứu “Đánh giá kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân đái đường ≥ 60 tuổi có tăng
huyết áp” ghi nhận: Qua khảo sát 100 bệnh nhân ĐTĐ trên 60 tuổi có THA:
58% bệnh nhân ĐTĐ kèm tăng HATTh độ 2; 30% tăng HATTh độ 1 và 12%
độ 3; trong khi đó HHTTr tăng chủ yếu ở độ 1 (59%). Tỷ lệ bệnh nhân THA
cùng lúc và sau phát hiện ĐTĐ chiếm tỷ lệ ngang nhau (44%, 43%); 13% THA
có trước ĐTĐ [12].
16