BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN HỒNG LOAN

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
CHỐNG ĐÔNG VÀ THUỐC CHỐNG KẾT
TẬP TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
MẠCH VÀNH TẠI VIỆN TIM MẠCH
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2013
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN HỒNG LOAN

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
CHỐNG ĐÔNG VÀ THUỐC CHỐNG KẾT
TẬP TIỂU CẦU TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH
MẠCH VÀNH TẠI VIỆN TIM MẠCH
BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108


Học viên

Nguyễn Hồng Loan
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN 3
1.1. Một số nét về quá trình đông máu và hiện tượng kết tập tiểu cầu 3
1.1.1. Quá trình đông máu 3
1.1.1.1. Cơ chế đông máu 3
1.1.1.2. Các xét nghiệm đông máu thường dùng 4
1.1.2. Một số nét về hiện tượng kết tập tiểu cầu 6
1.2. Bệnh động mạch vành 6
1.2.1. Vài nét về bệnh động mạch vành 6
1.2.2. Chẩn đoán và điều trị 12
1.2.2.1. Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: ĐTNKÔĐ và NMCT không ST
chênh lên 12
1.2.2.2. NMCT cấp ST chênh lên 14
1.2.3. Một số xét nghiệm cận lâm sàng trong hội chứng vành cấp 15
1.2.3.1. Điện tâm đồ (ĐTĐ) 15
1.2.3.2. Các marker sinh học của tim 16
1.3. Các thuốc chống đông thực sự và các thuốc chống kết tập tiểu cầu sử dụng
trong điều trị bệnh mạch vành 17
1.3.1. Heparin 17
1.3.1.1. Heparin không phân đoạn (UFH) 17
1.3.1.2. Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH)……………………………………19
1.3.2. Thuốc kháng vitamin K (AVK) 19
1.3.3. Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu 21
1.3.3.1. Aspirin 21
1.3.3.2. Clopidogrel 23
1.3.4. Các chất ức chế thrombin trực tiếp và kháng yếu tố Xa 24

3.1.2.2. Các bệnh lý mắc kèm 37
3.1.3. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 38
3.2. Khảo sát đặc điểm dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông
trong mẫu nghiên cứu. 39
3.2.1. Danh mục thuốc được sử dụng 39
3.2.2. Các kiểu phối hợp chống KTTC và thuốc chống đông sử dụng trong điều trị . 40
3.2.3. Đặc điểm liều dùng, đường dùng của các chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống
đông trong mẫu nghiên cứu 41
3.2.4. Đặc điểm thời gian dùng 46
3.3. Đánh giá sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong
mẫu nghiên cứu 47
3.3.1. Đánh giá chỉ định 47
3.3.2. Đánh giá liều dùng và đường dùng 49
3.3.3. Đánh giá thời gian dùng 54
3.3.4. Đánh giá giám sát điều trị 55
3.3.5. Tác dụng không mong muốn 57
3.3.6. Kết quả điều trị 58
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 59
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 59
4.1.1. Tuổi, giới 59
4.1.2. Đặc điểm các bệnh lý 59
4.1.2.1. Cơ cấu bệnh 59
4.1.2.1. Các bệnh lý mắc kèm 59
4.1.3. Đặc điểm chức năng thận của bệnh nhân 60
4.2. Đặc điểm dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong mẫu
nghiên cứu 61
4.2.1. Danh mục thuốc sử dụng 61
4.2.2. Các kiểu phối hợp thuốc 64
4.3. Đánh giá sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông trong
mẫu nghiên cứu 65

B
ệnh nhân

CBC

Complete Blood Count (Xét nghi
ệm máu to
àn b
ộ)

ĐMC

Đ
ộng mạch chủ

ĐTN

Đau th
ắt ngực

ĐTNÔĐ

Đau th
ắt ngực ổn
đ
ịnh

ĐTNKÔĐ

Đau th

ờng hóa quốc tế)

KPH

Không p
hù h
ợp

KTTC

K
ết tập tiểu cầu

LMWH

Low Moculer Weight Heparin (Heparin tr
ọng l
ư
ợng phân tử thấp)

MC

Th
ời gian chảy máu

MĐ

Th
ời gian đông máu


ồng cầu

RLTH

R
ối loạn ti
êu hóa

TB

Trung bình

TC

Ti
ểu cầu

TDD

Tiêm dư
ới da

TDKMM

Tác d
ụng không mong muốn

TM

T


DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

B
ả
ng 1.1. Phân đ
ộ

đau th
ắ
t ng
ự
c theo hi
ệ
p h
ộ
i tim m
ạ
ch Canada (CCS)
………………

8

ứ
c năng gan c
ủ
a b
ệ
nh nhân
………………………………

30

B
ả
ng 2.3
. Đánh giá ch
ứ
c năng th
ậ
n c
ủ
a b
ệ
nh nhân theo Cl
cr

……
………………………

30

B

ử dụng thuốc………
………

32

B
ả
ng 2.6
. Cơ s
ở

đánh giá gi
ả
m s
ố

lư
ợ
ng ti
ể
u c
ầ
u
……………………………………….

33

B
ả
ng 2.7. Các tiêu chí giám sát đi

u
………………………………

36

B
ả
ng 3.2. Cơ c
ấ
u b
ệ
nh m
ạ
ch vành
……………………………………………………….

37

B
ả
ng 3.3. B
ả
ng các b
ệ
nh lý m
ắ
c kèm……………………………………………

37


ử

d
ụ
ng trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u…………………………

39

B
ả
ng 3.6. Các ki
ể
u ph
ố
i h
ợ
p thu
ố
c trong đi
ề
u tr
ị

đau th
ắ
t ng

40

B
ả
ng 3.8. Các ki
ể
u ph
ố
i h
ợ
p thu
ố
c trong đi
ề
u tr
ị

NMCT c
ấ
p ST chênh
…………………

41

B
ả
ng 3.9. Li
ề
u dùng c
ủ

ề
u dùng c
ủ
a
enoxaparin

trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u
……………………………

44

B
ả
ng 3.12. Li
ề
u dùng c
ủ
a heparin trong can thi
ệ
p……………………………………….

45

B
ả
ng 3.13

u
……………………………

48

B
ả
ng 3.15
. Đánh giá li
ề
u dùng c
ủ
a aspirin trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u
……………………….

49

B
ả
ng 3.16
. Đánh giá li
ề
u dùng c
ủ
a clopidogrel trong m
ẫ

nh li
ề
u trên b
ệ
nh nhân suy th
ậ
n (Cl
cr

< 30ml/phút)52

B
ả
ng 3.19
. Đánh giá li
ề
u dùng c
ủ
a heparin trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u
………………………

53


ứ
u
………………

55

B
ả
ng 3.22
. Kh
ả
o sát giám sát đi
ề
u tr
ị

c
ủ
a heparin trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u
………………

56

B
ả
ng 3.23

trong m
ẫ
u nghiên c
ứ
u
……………………………………….

58
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ

Trang

Hình 1.1. Hình thành c
ụ
c máu đông…………………………………………

9

Hình 1.2.
Đ
ị
nh danh các h
ộ
i ch

ồ

1. Tóm t
ắ
t quá trình
đông máu…………………………………………

4 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiện nay, tỷ lệ mắc các bệnh tim mạch ở các nước phát triển đang có xu hướng
giảm thì tỉ lệ người mắc bệnh ở các nước đang phát triển lại có xu hướng tăng lên. Các
hậu quả và biến chứng của các bệnh lý tim mạch là một trong những nguyên nhân gây tử
vong và tàn phế hàng đầu với người cao tuổi ở nhiều nước trên thế giới. Có khoảng 56%
nam giới và 64% nữ giới bị đột tử do bệnh lý tim mạch mà không hề có triệu chứng điển
hình của bệnh lý này .
Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO 2005), có khoảng 17,5 triệu người
tử vong do bệnh tim mạch, trong đó có 7,6 triệu người tử vong do bệnh mạch vành (chiếm
43,4%), ước tính đến năm 2015 có khoảng 20 triệu người tử vong do bệnh tim mạch và
khoảng 8,7 triệu người tử vong do bệnh mạch vành. Tỷ lệ mắc bệnh mắc bệnh mạch vành
và tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi và giới. Các tỷ lệ này tăng lên rõ rệt theo tuổi và ở
cùng một lứa tuổi thì cao hơn ở nam giới.

2. Khảo sát đặc điểm sử dụng của các thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu
cầu trong điều trị bệnh mạch vành.
3. Đánh giá việc sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều
trị bệnh mạch vành tại Viện tim mạch bệnh viện TWQĐ 108.
Nghiên cứu nhằm đánh giá việc sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu
cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại Viện tim mạch bệnh viện TWQĐ 108, từ các kết
quả thu được, đề xuất các ý kiến đóng góp để việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu
và thuốc chống đông hiệu quả hơn.

3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Một số nét về quá trình đông máu và hiện tượng kết tập tiểu cầu
1.1.1. Quá trình đông máu
1.1.1.1. Cơ chế đông máu
Đông máu là trạng thái tự bảo vệ của cơ thể khi có chảy máu. Sauk hi ra khỏi lòng
mạch 2 – 4 phút, máu đông lại. Đông máu nghĩa là chuyển máu từ thể lỏng sang thể đặc
nhờ chuyển fibrinogen hòa tan trong huyết tương thành fibrin không hòa tan dưới xúc tác
của thrombin. Thrombin được thành lập từ prothrombin nhờ xúc tác của prothrombinase
(hay thrombikinase). Thrombokinase được sinh ra theo hai đường:
- Ngoại sinh: khi mô bị tổn thương, giải phóng thromboplastin (yếu tố III) và
phospholipid của mô. Hai yếu tố trên kết hợp với Ca
2+

hóa yếu tố VII. Yếu tố VII
kết hợp với Ca
2+
và phospholipid mô hoạt hóa yếu tố V. Yếu tố V hoạt hóa tạo

1.1.1.2. Các xét nghiệm đông máu thường dùng
 Thời gian đông máu
Theo phương pháp Lee-white: là thời gian từ khi máu tiếp xúc máu tiếp xúc với bề
mặt ống nghiệm đến khi hình thành cục máu đông. Bình thường 8 – 10 phút, thời gian
đông máu trên 12 phút là bất thường. Bệnh lý làm kéo dài thời gian đông máu khi có rối
loạn đường đông máu nội sinh như bệnh Hemophilia .
 Thời gian chảy máu

5
Phản ánh chức năng cầm máu của mao mạch và tiểu cầu. Giới hạn bình thường từ 2 – 4
phút. Thời gian chảy máu > 6 phút trong các trường hợp: bệnh thành mạch kém bền vững,
giảm tiểu cầu hoặc rối loạn chức năng tiểu cầu .
 Thời gian Quick (thời gian prothrombin (PT)) [4]
Bình thường là 10 – 14 giây. Là thời gian đông máu của huyết tương đã được chống
đông bằng natri oxalat hoặc citrat, nay được phục hồi calci và thêm yếu tố của tổ chức
(thromboplastin). Phụ thuộc vào mẫu thrombopastin mỗi đợt xét nghiệm.
PT cho biết hoạt tính của con đường ngoại sinh. Chỉ số này dùng để giám sát hiệu quả khi
sử dụng warfarin (warfarin ức chế sự hình thành các yếu tố II, VII và X).
Chỉ số bình thường hóa quốc tế INR (International Normalized Ratio): Xét nghiệm
thời gian Quick phụ thuộc nhiều vào thromboplastin sử dụng, để kết quả thống nhất người
ta dùng chỉ số INR.
INR = (PT bệnh nhân/PT chứng)
ISI

ISI (International Sensitivity Index) bằng 1, đối với mẫu thromboplastin chuẩn hóa theo
quy ước quốc tế, mỗi phòng thí nghiệm có giá trị riêng ISI sau khi so sánh với mẫu.
Chỉ số INR kéo dài khi:
- Giảm prothrombin, proconvertin, proacceirin hay yếu tố Stuart (có thể giảm tất cả
các yếu tố hay từng yếu tố).
- Giảm fibrinogen nhiều.

1.2.1. Vài nét về bệnh động mạch vành
Để hoạt động bình thường cơ tim cần được cung cấp năng lượng và oxy bởi các
động mạch vành. Các nhánh động mạch vành xuất phát từ những động mạch chủ. Hệ

7
động mạch vành gồm có động mạch vành trái và động mạch vành phải. Các động mạch
này chia thành các nhánh nhỏ hơn tới nuôi từng vùng cơ tim. Bệnh động mạch vành xuất
hiện khi một hoặc nhiều nhánh động mạch này bị tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn
(thường do các mảnh xơ vữa). Bệnh động mạch vành bao gồm đau thắt ngực ổn định và
hội chứng vành cấp.
 Đau thắt ngực ổn định
Đau thắt ngực ổn định còn gọi là bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy
vành. Đối với những nước đang phát triển như Việt Nam, bệnh động mạch vành đang có
xu hướng gia tăng nhanh chóng và gây nhiều thay đổi trong mô hình bệnh tim mạch [5].
Triệu chứng lâm sàng [9], [11]:
- Vị trí: Cơn đau thắt ngực không ổn định thường xuất hiện ở sau xương ức và là một
vùng (chứ không phải là một điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau
lưng. Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi
xuất hiện tận các ngón tay 4,5.
- Hoàn cảnh xuất hiện: Cơn đau thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp
lạnh, sau bữa ăn hoặc hút nhiều thuốc lá. Một số trường hợp cơn đau thắt ngực có thể
xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh.
- Tính chất:
+ Phần lớn bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, nghẹn, rát, bị đè nặng
trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau
đầu, buồn nôn, vã mồ hôi …
+ Cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá 20
phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ cần nghĩ đến cơn đau thắt
ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim). Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường
kéo dài hơn là do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm


l
ự
c bình
thường không gây đau thắt ngực
Đau th
ắ
t ng
ự
c ch
ỉ

xu
ấ
t hi
ệ
n khi ho
ạ
t đ
ộ
ng
thể lực rất mạnh
II

H
ạ
n ch
ế

nh


đáng k
ể

ho
ạ
t đ
ộ
ng th
ể

lực thông thường
Đau th
ắ
t ng
ự
c khi đi b
ộ

1
-
2 dãy nhà ho
ặ
c
leo cao một tầng gác.
IV

Các ho
ạ
t đ


9
nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên có thể coi như đã trải qua đau thắt ngực không ổn
định. Nhồi máu cơ tim không có ST chênh lên được xác định khi có tăng các enzyme của
tim trong máu kéo dài nhiều giờ khi bắt đầu có đau ngực.
Cơ chế bệnh sinh của đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không có
ST chênh lên có thể do 5 nhóm nguy cơ sau:
+ Do sự nứt vỡ của mảng xơ vữa làm lộ ra lớp dưới nội mạc với điện tích khác dấu
nên khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối. Tuy nhiên, huyết
khối này không gây tắc hoàn toàn động mạch vành mà chỉ làm lòng mạch hẹp đi một cách
nhanh chóng. Một số huyết khối nhỏ bắn đi phía xa gây tắc mạch đoạn xa làm hoại tử các
vùng cơ tim nhỏ đây là lý do xảy ra hiện tượng tăng men tim trong một số trường hợp.
+ Cản trở về mặt cơ học (co thắt động mạch vành hoặc do co mạch).
+ Làm tắc dần dần về mặt cơ học do sự tiến triển dần của mảng xơ vữa hoặc tái
hẹp sau can thiệp.
+ Do viêm hoặc có thể liên quan đến nhiễm trùng.
+ Đau thắt ngực không ổn định thứ phát do tăng nhu cầu oxy cơ tim ở các bệnh
nhân đã có hẹp sẵn động mạch vành như khi sốt cao, nhịp tim nhanh, cường giáp … làm
cho cung không đủ cầu dẫn tới đau thắt ngực nhanh chóng.

Hình 1.1. Hình thành cục máu đông

10

Các biểu hiện chính của đau thắt ngực không ổn định bao gồm:
- Đau thắt ngực khi nghỉ: Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút.
- Đau thắt ngực mới xuất hiện: Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ mức III theo
phân độ của CCS trở lên.
- Đau thắt ngực gia tăng: Ở các bệnh nhân đã được chẩn đoán đau thắt ngực trước đó
mà đau mới có tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc giảm ngưỡng gây đau ngực (nghĩa là

p đ
ộ
ng m
ạ
ch vành > 50%

3

Có trên 3 y
ế
u t
ố

nguy cơ c
ủ
a b
ệ
nh m
ạ
ch vành: Tăng huy
ế
t áp, tăng cholesterol
máu, tiền sử gia đình có bệnh mạch vành, đang hút thuốc lá, đái tháo đường
4

Đ
ã dùng aspirin trong 7 ngày qua

5

Nếu có ít hơn 2 nguy cơ, bệnh nhân thuộc loại nguy cơ thấp, nếu có từ 3 - 4 nguy
cơ, bệnh nhân thuộc loại nguy cơ trung bình và nếu có từ 4 nguy cơ trở lên, bệnh nhân

11

thuộc nhóm nguy cơ cao. Ngay cả khi không sử dụng bảng điểm TIMI, mức tăng troponin
và mức chênh xuống của đoạn ST cũng được dùng để xác định những bệnh nhân tăng
nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch.
 Phân loại và tần suất trong hội chứng vành cấp
Hội chứng vành cấp bao gồm: Cơn ĐTNKÔĐ, NMCT cấp không ST chênh lên và
NMCT cấp có ST chênh lên, có thể kể thêm đột tử tiên phát do NMCT ở trong hội chứng
vành cấp. Phần lớn NMCT có ST chênh dẫn đến NMCT có sóng Q, một ít thành NMCT
không sóng Q (hoặc NMCT dưới nội mạc). Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên sẽ
dẫn đến NMCT không Q hoặc cơn ĐTNKÔĐ, chỉ một ít thành NMCT có Q [14].

Hình 1.2. Định danh các hội chứng vành cấp

12Hình 1.3. Các kiểu của hội chứng vành cấp
Tùy theo chức năng huyết khối trên mảng xơ vữa: huyết khối tạo lập trên mảng xơ
vữa bị nứt, sẽ tạo thành sẹo (healed fissure) hay làm nghẽn một phần lòng mạch (mural
thrombus) hoặc tắc nghẽn hoàn toàn lòng mạch (occlusive thrombus) và NMCT cấp ST
chênh lên xảy ra khi tắc hoàn toàn lòng mạch. Nghẽn không hoàn toàn dẫn đến cơn
ĐTNKÔĐ hay NMCT không ST chênh lên [28].
1.2.2. Chẩn đoán và điều trị
1.2.2.1. Hội chứng ĐMV cấp không ST chênh lên: ĐTNKÔĐ và NMCT không ST