BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ CẦN ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ BỆNH BASEDOW TẠI BỆNH VIỆN
NỘI TIẾT TỈNH NGHỆ AN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƢỢC HỌC

HÀ NỘI - 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ CẦN

đã trực tiếp hƣớng dẫn tôi trong quá trình thực hiện luận văn này, với tấm
lòng tận tuỵ, đã nhiệt tình hƣớng dẫn, động viên, trực tiếp giúp đỡ tôi trong
suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, Phòng chỉ đạo tuyến, Phòng
khám - Bệnh viện Nội tiết tỉnh Nghệ An đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi
tiến hành nghiên cứu để hoàn thành luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn trƣờng Đại học Y khoa Vinh - nơi tôi đang
công tác.
Xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, những ngƣời bạn thân thiết đã luôn giúp
đỡ, động viên, khích lệ trong thời gian tôi học tập và hoàn thành luận văn này.
Xin trân trọng cảm ơn!

Hà Nội, ngày 30 tháng 08 năm 2014

Nguyễn Thị Cần ii

MỤC LỤC
Trang
LỜI CẢM ƠN i
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT v
DANH MỤC CÁC HÌNH vi
DANH MỤC CÁC BẢNG vii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN 3
1.1. BỆNH BASEDOW 3
1.1.1. Đặc điểm dịch tễ học 3
1.1.2. Khái niệm về bệnh Basedow 3

TIẾT TỈNH NGHỆ AN 32
3.1.1. Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu 32
3.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc theo danh mục qui định 33
3.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc đúng liều qui định 33
3.1.4. Các phác đồ điều trị nội khoa 34
3.1.5. Tỷ lệ bệnh nhân thay đổi thuốc KGTH trong thời gian điều trị
nội trú 35
3.1.6. Đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân nội trú 35
3.1.7. Tác dụng KMM ghi nhận từ bệnh án nội trú 36
3.2. PHÂN TÍCH CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ
TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN NGOẠI TRÚ TẠI
BỆNH VIỆN NỘI TIẾT TỈNH NGHỆ AN 36
3.2.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 36
3.2.2. Tỷ lệ tuân thủ điều trị 39
3.2.3. Nguyên nhân dẫn đến việc kém tuân thủ điều trị 39
3.2.4. Phân tích các yếu tố ảnh hƣởng tới mức độ tuân thủ điều trị 40

iv
Chƣơng 4. BÀN LUẬN 48
4.1. BÀN VỀ ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU
TRỊ BỆNH BASEDOW TRÊN BỆNH NHÂN NỘI TRÚ TẠI BỆNH
VIỆN NỘI TIẾT TỈNH NGHỆ AN 48
4.1.1. Một số đặc điểm bệnh nhân trong mẫu bệnh án nghiên cứu 48
4.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc theo danh mục qui định 49
4.1.3. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc đúng liều qui định 53
4.1.4. Các phác đồ điều trị nội khoa và tỷ lệ bệnh nhân thay đổi
thuốc KGTH trong thời gian điều trị nội trú 54
4.1.5. Đánh giá kết quả điều trị trên bệnh nhân nội trú 55
4.1.6. Tác dụng KMM ghi nhận từ bệnh án nội trú 55
4.2. BÀN VỀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN MỨC ĐỘ TUÂN THỦ

h
: T helper (Tế bào lympho T hỗ trợ)
TSAb : TSH Stimulating antibodies (Kháng thể kích thích thụ thể TSH)
IFN-γ : Interferon gamma
HLA - DR: Human Leukocyte antigen - D - related
TBII : Thyrotropin Binding inhibitory Immunoglobulins
RMIA : Radiometricimmuno assay (Phƣơng pháp miễn dịch phóng xạ
không cạnh tranh)
RIA : Radioimmuno assay
SA : Siêu âm
FT
4
: Free Thyroxin
FT
3
: Free - Triiodothyronin
T
3
: Triiodothyronin
T
4
: Thyroxin
TSI : Thyroid Stimulating Immunoglobulin (Globulin miễn dịch kích
thích tuyến giáp)
MTU : Methyl thiouracil
PTU : Propyl thiouracil
KGTH : Kháng giáp tổng hợp
CBZ : Carbimazole
MMI : Methimazole
TPO : Thyroid Peroxidase

Bảng 3.9. Nguyên nhân dẫn đến việc kém tuân thủ điều trị 39
Bảng 3.10. Mối liên hệ của từng yếu tố với mức độ tuân thủ 40
Bảng 3.11. Mối liên hệ giữa nhóm tuổi và mức độ tuân thủ điều trị 41
Bảng 3.12. Mối liên hệ giữa giới tính và mức độ tuân thủ điều trị 41
Bảng 3.13. Mối liên hệ giữa trình độ học vấn và mức độ tuân thủ điều trị 42
Bảng 3.14. Mối liên hệ giữa nhóm nghề nghiệp và mức độ tuân thủ
điều trị 43
Bảng 3.15. Mối liên hệ giữa thu nhập và mức độ tuân thủ 43
Bảng 3.16. Mối liên hệ giữa thời gian điều trị Basedow và mức độ tuân thủ 44
Bảng 3.17. Mối liên hệ giữa số loại thuốc điều trị và mức độ tuân thủ 45
Bảng 3.18. Mối liên hệ giữa số lần dùng và mức độ tuân thủ 45
1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Basedow là bệnh lý cƣờng chức năng tuyến giáp hay gặp nhất trong số
các bệnh tuyến giáp trên lâm sàng ở Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới, chiếm
80 - 90% của cƣờng chức năng tuyến giáp. Basedow hiện nay đƣợc xác định
là bệnh tự miễn của cơ quan đặc hiệu, có những biểu hiện lâm sàng chính
nhƣ các dấu hiệu của nhiễm độc giáp với bƣớu giáp lan tỏa, bệnh về mắt và
bệnh về da do xuất hiện kháng thể kháng thụ thể (receptor) TSH (TSH
receptor antibody - TRAb). Bệnh nhân thƣờng đến khám và điều trị muộn
khi bệnh đã biểu hiện rõ ràng và đã kèm theo biến chứng nặng nề về tim
mạch, mắt, cơn cƣờng giáp, suy kiệt… nên việc điều trị vẫn chƣa đạt đƣợc
kết quả mong muốn.
Cùng với sự phát triển của nền kinh tế - xã hội, của khoa học kỹ thuật,
khả năng chẩn đoán sớm và chính xác, đồng thời nhận thức của ngƣời dân về
bệnh cũng nâng cao hơn giúp cho chẩn đoán và điều trị bệnh ngày càng đƣợc


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN

1.1. BỆNH BASEDOW
1.1.1. Đặc điểm dịch tễ học
Basedow là một bệnh nội tiết thƣờng gặp trong các bệnh nội tiết chuyển
hóa ở Việt Nam cũng nhƣ trên thế giới, chiếm 45,8% các bệnh nội tiết và
2,6% các bệnh nội khoa điều trị tại bệnh viện Bạch Mai [11].
Nghiên cứu tại Olmstead County, Minnesota (Mỹ) tần suất bệnh hàng
năm là 30/100.000 dân, trong đó phụ nữ thời kỳ sinh sản tỷ lệ là 1/500.
Nghiên cứu Wickham tại Anh hàng năm có 100-200/100.000 dân [25].
Ở Châu Âu, tỉ lệ mắc bệnh hằng năm chừng 10 - 20/ 100.000 dân. Bệnh
gặp chủ yếu ở nữ, tỉ lệ từ 7 - 10 nữ/ 1 nam. Độ tuổi thƣờng gặp nhất là từ 20 -
50 tuổi, trong đó 85% số phụ nữ bị Basedow ở tuổi trƣớc 40. Ở Việt Nam,
bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhƣng thƣờng thấy nhất là độ tuổi lao động từ
20 - 40 tuổi. Tỉ lệ mắc bệnh ở hai giới là 4 - 7 nữ/ 1nam [15].
1.1.2. Khái niệm về bệnh Basedow
Basedow là một bệnh cƣờng chức năng tuyến giáp, kết hợp với bƣớu
phì đại lan toả do kháng thể kháng thụ thể TSH. Kháng thể này tác động nhƣ

trẻ em và ngƣời già trên 60 tuổi. Bệnh thƣờng xảy ra ở những cơ địa có rối
loạn thần kinh thực vật thuộc loại cƣờng thần kinh giao cảm (tình trạng dễ
xúc động, tinh thần không ổn định, hay hồi hộp, mặt đỏ bừng); cơ địa này
hay gặp ở nữ và đây lại thêm một bằng chứng cho thấy bệnh có tần số cao ở
nữ [15].
+ Yếu tố di truyền:
Khi nghiên cứu về yếu tố cơ địa di truyền trong nguyên nhân sinh
bệnh Basedow, các tác giả đều thấy tỷ lệ phụ nữ bị mắc bệnh tuyến giáp tự
miễn nhƣ viêm giáp Hashimoto, Riedel v.v… nói chung và bệnh Basedow 5
nói riêng đều cao hơn so với nam giới. Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ thay
đổi từ 1/4 - 1/10 trung bình là 1/7 tùy theo từng tác giả [16].
+ Miễn dịch: Theo Mackenie, ở bệnh nhân bị tăng năng giáp có một cơ
địa bẩm chất dễ sinh ra một dòng tế bào lympho có khả năng tạo kháng thể
kích thích tuyến giáp. Delzant G. phát hiện gần 50% số bệnh nhân tăng năng
giáp có tiền sử mắc bệnh dị ứng (ban, eczema, hen, không dung nạp thuốc,
nhất là những bệnh có viêm: viêm họng tái diễn, viêm cầu thận, viêm khớp
dạng thấp …) có tính chất những bệnh tự miễn dịch [1].
+ Môi trƣờng sinh sống: Ở các nƣớc phát triển, dân thành thị (đặc biệt
ở các nhà máy) bị bệnh Basedow nhiều hơn ngƣời ở nông thôn (Ở Việt Nam
thì ngƣợc lại).
+ Chủng tộc: dân da trắng và châu Á có nguy cơ cao hơn so với ngƣời
da đen.
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh Basedow
Trƣớc đây một số tác giả cho rằng các yếu tố căng thẳng thần kinh hoặc
chấn thƣơng tinh thần, tác động lên vùng dƣới đồi hoặc thể lƣới có thể gây
tăng tiết TRH. Sau đó TRH kích thích tuyến yên tăng tiết TSH, dƣới tác dụng
của TSH tuyến giáp sẽ tăng tổng hợp và giải phóng hormon giáp vào máu

trên bề mặt tế bào tuyến giáp, tác dụng này sẽ tăng lên nhờ sự có
mặt của TSAb và TSH. Kết quả của các tế bào tuyến giáp trở thành các tế bào 7
trình diện kháng nguyên và có tác dụng kích thích những tế bào lympho T hỗ
trợ đặc hiệu duy trì mãi quá trình này. Sự tăng quá mức hormon tuyến giáp sẽ
tác động lên những tế bào lympho T ức chế, làm giảm số lƣợng và chức năng
của chúng, ngoài ra còn đẩy mạnh kích thích đối với tế bào lympho T hỗ trợ.
Tuy nhiên nếu không có sự bất thƣờng về tế bào lympho T ức chế đặc hiệu,
vòng luẩn quẩn sẽ không xuất hiện và quá trình trên sẽ sớm kết thúc [19],
[25], [30].
Ginsberg J. (2003) cũng đã khái quát cơ chế bệnh sinh của bệnh
Basedow bằng một sơ đồ tƣơng tự của Volpe R [33].

Hình 1.2. Sơ đồ cơ chế bệnh sinh Basedow
*
Nguồn: Theo Ginsberg J. (2003)
Ngày nay ngoài kháng thể có tác dụng kích thích tuyến giáp, trong
huyết thanh bệnh nhân bị bệnh tuyến giáp tự miễn còn lƣu hành các kháng thể 8
có tác dụng ức chế tuyến giáp. Cả hai loại kháng thể kích thích và ức chế gọi
chung là tự kháng thể cạnh tranh thụ thể tiếp nhận TSH - TSH receptor
autoantibodies (TRAb) (Hình 1.3).
Jen Der Lin [34] cũng nhận thấy: các bệnh tuyến giáp tự miễn dịch nói
chung đặc trƣng bởi sự có mặt của 2 loại kháng thể kích thích và ức chế. Cả
hai loại tự kháng thể này đƣợc gọi chung là các kháng thể ức chế gắn TSH -
Thyrotropin binding inhibitory immunoglonulin (TBII).

bƣớu mạch. [1].
 Hội chứng cường giáp
+ Triệu chứng tim mạch: là triệu chứng quan trọng nhất. Biểu hiện:
- Tim đập nhanh, đều, liên tục, tăng khi gắng sức, nghỉ vẫn còn nhanh,
có khi loạn nhịp hoàn toàn.
- Cung lƣợng tim nhanh, tốc độ tuần hoàn nhanh.
- Huyết áp tối đa tăng, T
1
có thể mạnh.
- Huyết áp động mạch không ổn định, phần lớn là bình thƣờng hoặc
hơi giảm. Nếu tăng thƣờng chỉ tăng huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trƣơng
bình thƣờng.
+ Triệu chứng vận mạch:
- Sợ nóng, ngƣời nóng bức. 10
- Ra mồ hôi thƣờng xuyên hoặc từng lúc, đặc biệt nhiều ở lòng bàn tay,
bàn tay thƣờng nóng, ẩm (bàn tay Basedow).
- Cơn giãn mạch làm bệnh nhân đỏ mặt, bừng nóng.
- Háo khát: thèm uống nhất là về ban đêm.
+ Triệu chứng cƣờng thần kinh giao cảm:
- Run: rất thƣờng gặp, run rõ ở các đầu chi nhất là các đầu ngón tay.
Biên độ run nhỏ, đều, tăng lên khi xúc động hoặc khi tập trung tƣ tƣởng.
- Bồn chồn, dễ xúc động, hay cáu gắt, tính khí thất thƣờng, hay lo lắng.
Tuy nhiên trí tuệ vẫn tốt.
- Rối loạn tiêu hóa: đi phân nát, lỏng từng đợt không rõ nguyên nhân.
+ Triệu chứng toàn thân:
- Bệnh nhân bị sút cân nhanh, trong vài ba tháng có thể sút 10kg, tuy ăn
nhiều và ngon miệng.

Chỉ số tim lồng ngực > 50%, tim to chủ yếu cung thất trái - suy tim.
Khi hình tim to cùng với đƣờng Kerley B có thể là suy tim toàn bộ [20].
+ Siêu âm tim: Có tác dụng đánh giá kết quả điều trị và tiên lƣợng.
Chức năng tâm thu: Các chỉ số siêu âm thấy tỷ lệ co ngắn cơ thất trái
(FS%), EF% (phân số tống máu), SV (thể tích nhát bóp), CO (cung lƣợng
tim) đều tăng. Sau điều trị các chỉ số trên sẽ giảm.
Chức năng tâm trƣơng: E (vận tốc sóng đỉnh) E/A, IVRT (thời gian
giãn đồng thể tích) giảm. Sau điều trị các chỉ số trên sẽ tăng [20].
+ Xét nghiệm khác:
Cholesterol huyết giảm < 160mg%. Sau điều trị có kết quả, cholesterol
tăng dần nên có giá trị tiên lƣợng điều trị, triglyceride giảm.
Đƣờng huyết: Có thể có đái tháo đƣờng kèm theo với tỷ lệ < 1%.
Chuyển hóa cơ sở tăng cao: > +20%, phản xạ đồ gân gót ngắn lại …
Công thức máu có thể có thiếu máu thiếu sắt, hồng cầu nhỏ hoặc hồng
cầu to do thiếu folat hay vitamin B12 hay bệnh Biermer kèm theo.
SGOT, SGPT: bình thƣờng < 35 U/l [4], [20]. 12
 Xét nghiệm đặc hiệu
+ Đo độ tập trung I
131
tại tuyến giáp:
Đƣợc sử dụng rộng rãi, cho biết tình trạng bắt Iod của tuyến giáp, trong
cƣờng giáp, ĐTT I
131
bao giờ cũng tăng, độ tập trung I
131
tại tuyến giáp thời
điểm 24 giờ còn là một chỉ số quan trọng để tính liều điều trị I

3
thì gọi là nhiễm độc T
3
[14].
Chỉ có một phần rất nhỏ 0,02 - 0,04% lƣợng T
4
và 0,3 - 0,4% lƣợng T
3

là ở dạng tự do: FT
3
, FT
4
là 0,8 - 2,4 ng/dl, T
3
là 60 - 180ng/dl [14].
Trong bệnh cƣờng giáp FT
3
, FT
4
tăng cao hơn bình thƣờng. Tuy nhiên,
do có nồng độ FT
4
cao hơn trong huyết thanh so với FT
3
, T
3
tăng nhiều hơn
T
4,

Biểu hiện: sốt cao 39
0
- 40
0
C, tim đập rất nhanh 160 - 180 chu
kỳ/ phút. Có thể suy tim cấp, phù phổi cấp hoặc sốc. Đau bụng, ỉa lỏng, nôn
mửa, run rẩy, hoảng hốt, mê sảng dần đi vào hôn mê. Tiên lƣợng rất nặng, tử
vong từ 30% - 60% [28].

 Biến chứng tim mạch:
Rối loạn nhịp tim, cơn nhịp nhanh kịch phát xảy ra nhất là khi xúc
động mạnh hoặc nhiễm trùng. Bệnh nhân khó thở, lo âu, nhịp tim nhanh. Có
thể có cơn cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ, tiến triển dẫn tới suy tim [28].
 Bệnh cơ do Basedow: teo cơ, nhƣợc cơ, đôi khi có liệt chu kỳ, phản
xạ gân xƣơng bình thƣờng [28].
 Biến chứng mắt: Lồi mắt ác tính, loét giác mạc, viêm thị thần kinh,
liệt cơ vân nhãn cầu [28].
1.1.7. Chẩn đoán xác định
Dựa vào 5 triệu chứng lâm sàng cơ bản sau:
- Ngƣời bệnh có bƣớu tuyến giáp to lan tỏa (xác định bằng khám lâm
sàng hoặc chụp xạ hình, siêu âm tuyến giáp).
- Mạch nhanh thƣờng xuyên trên 90 lần trong 1 phút.
- Run tay với biên độ nhỏ ở gần ngón. 14
- Mắt: ánh mắt sáng long lanh, mắt lồi hoặc các dấu hiệu về mắt
dƣơng tính.
- Da nóng, ẩm, gầy sút cân, ăn nhiều, chuyển hóa cơ sở tăng.
Và các xét nghiệm cận lâm sàng: T

Carbimazol - Neo - mecapzol viên 5mg.
Thyrozol viên 5mg. 15
Liều lƣợng: tùy thuộc mức độ nhiễm độc giáp. Trung bình 300 -
500mg/ ngày với Thiouracil, 30 - 50mg/ ngày với Imidazol.
Thời gian 1 - 3 tháng.
+ Thuốc chẹn Beta giao cảm hay dùng Propranolol viên 40mg 1 - 2
viên/ ngày.
+ Dung dịch Lugol 1%, 5%. Dùng 30 - 50 giọt/ ngày.
+ Thuốc an thần: Valium (Seduxen), Meprobamat. Có thể dùng nhiều
lần trong ngày [15].
- Giai đoạn củng cố:
Thuốc KGTH: liều dùng bằng nửa liều tấn công, kéo dài 6 - 12 tháng.
Propranolol và Lugol: tùy trƣờng hợp có thể dùng tiếp tục hoặc ngừng
hẳn [15].
- Giai đoạn duy trì:
Duy trì thuốc KGTH với liều hàng ngày bằng nửa liều củng cố, kéo dài
6 - 12 tháng tùy từng trƣờng hợp [15].
1.2.2. Các phác đồ điều trị nội khoa
Phác đồ điều trị bệnh viện Chợ Rẫy:
 Thuốc kháng giáp tổng hợp
Ức chế hữu cơ hóa iod làm giảm tổng hợp hormone giáp.
Gồm hai nhóm: Thiouracil và Imidazol có tác dụng sinh học kéo dài 12 – 24
giờ.
Điều trị tấn công 6 – 8 tuần, duy trì 16 – 18 tháng.
Tác dụng phụ: phản ứng da, đau khớp, đau cơ, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu
cầu, viêm gan …
Chỉ định điều trị: Trong phần lớn bệnh nhân Basedow nhẹ, Basedow trẻ em,

Basdène viên
25mg
150 - 200
25 - 50 Imidazol
Carbimazol
Neomercazol
5mg
30 - 60
5 – 10
Methimazol
Tapazol 5mg
20 - 60
5 - 10
Thiamazol
Thyrozol
20 - 60
5 - 10

 Thuốc chống biểu hiện cường giao cảm
Thuốc ức chế β giao cảm: Propranolol ( Inderal, Avlocardyl). Ngoài tác dụng
ức chế thần kinh giao cảm, còn có tác dụng ức chế sự chuyển T4 thành T3
ngoại vi.
Liều thông thƣờng: 40 – 120mg chia làm 4 – 6 lần.
Sau vài ngày dùng thuốc chẹn β nhịp tim chậm lại, bớt run tay, bớt ra mồ hôi.
Chống chỉ định: Trƣờng hợp hen suyễn, loét dạ dày – tá tràng, block nhĩ thất.
 Thuốc điều trị hỗ trợ: gồm thuốc an thần, vitamin nhóm B chế độ
nghỉ ngơi.