BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NÔNG THỊ THẮM KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
TẠI KHOA NỘI TIẾT – HÔ HẤP
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI
NGUYÊN
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2013

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI


em vượt qua khó khăn để hoàn thành khóa học.
- Ban giám đốc, phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện đa khoa trung
ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu
thực hiện luận văn tốt nghiệp.
- Gia đình, bạn bè và đồng nghiệp đã giúp đỡ động viện em trong quá
trình học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, năm 2013
Học viên. Nông Thị Thắm
DANH SÁCH CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN

ĐTĐ: Đái tháo đường.
ADA: American Diabetes Association (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ)
BMI: Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)
BN: Bệnh nhân.
HDL: High Density Lipoprotein.
IDF: International Diabetes Federation (Hiệp hội đái tháo đường quốc
tế)
JNC: Joint National Committee (Ủy ban liên quốc gia)

5. Kong Chunny (2008), khảo sát thực trạng sử dụng thuốc điều trị đái
tháo đường typ2 tại khoa nội tiết và đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai,
Luận văn thạc sĩ dược học.
6. Hoàng Thị Đợi (2007), Nghiên cứu thực trạng bệnh đái tháo đường
tuy 2 đang điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên,
Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ đa khoa.
7. Bế Thu Hà (2009), Nghiên cứu thực trạng bệnh đái tháo đường điều
trị tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Kạn, Luận văn thạc sĩ y học.
8. Nông Phương Mai (2006), Nghiên cứu tình trạng quanh răng ở bệnh
nhân đái tháo đường tuy 2 khám và điều trị tại bệnh viện đa khoa trung ương
Thái Nguyên, Luận văn thạc sĩ y học. 9. Trương Văn Sáu (2007), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng và một số yếu tố liên quan trên bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại bệnh
viện đa khoa tỉnh Bắc Giang. Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học, 2007.
10. Phạm Thiệp, Vũ Ngọc Thúy (2004), thuốc biệt dược và cách sử
dụng, NXB Y học.
11. Trần Đức Thọ (2000) "Bệnh ĐTĐ", Bài giảng bệnh học nội khoa,
tập 1, tái bản lần thứ 7, NXB Y học, tr274-286.
12. Mai Thế Trạch - Nguyễn Thy Khuê (2003), Nội tiết học đại cương.
Nhà xuất bản Y học chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh.
13. Đồng Ngọc Khanh - BV đa khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn (2008), Thuốc
điều trị đái tháo đường, Hoanmysaigon.com
II. Tài liệu tiếng Anh.
14. American Association of Clinical Endocrinologist (2002), "Medical
Guideline for Management of Diabetes Mellitus, Endocrine Practice, Vol. 8
(supp. 1) page 16-32.
15. American Diabetes Association, Standards of Medical Care in
Diabetes (2005), Diabetes Care (Volume 28, Supplement 1), page 6-59.

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu 27
2.2.1. Cỡ mẫu và chọn mẫu 27
2.2.2. Tiêu chuẩn đánh giá 28
2.3. Xử lý số liệu 29
Chương III: Kết quả nghiên cứu
30
3.1. Một số đặc điểm của BN trong mẫu nghiên cứu 30
3.1.1. Phân bố đối đối tượng theo giới và nhóm tuổi bệnh nhân 30 3.1.2. Phân bố đối tượng theo typ ĐTĐ và tuổi BN 31
3.1.3. Phân bố đối tượng theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ 32
3.1.4. Một số biến chứng của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 33
3.2. Khảo sát sử dụng thuốc 34
3.2.1. Danh mục thuốc điều trị ĐTĐ 34
3.2.2. Lựa chọn sử dụng Insulin 36
3.2.3. Các phác đồ điều trị ĐTĐ typ 2 được sử dụng trong mẫu
nghiên cứu 38
3.2.4. Các thuốc điều trị THA và RLLP 39
3.2.5. Một số thuốc phối hợp trong điều trị biến chứng trên BN
ĐTĐ 40
3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị ĐTĐ 41
3.3.1. Mức độ kiểm soát glucose máu 41
3.3.2. Mức độ kiểm soát huyết áp 42
3.3.3. Mức độ kiểm soát rối loạn lipid máu
42
3.3.4. Thời gian điều trị
43

DANH MỤC CÁC BẢNG
Tên bảng Trang
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo hiệp hội ĐTĐ quốc tế
(IDF) năm 2005 4
Bảng 1.2. Các loại Insulin phổ biến trên thị trường Việt Nam hiện

nay 14
Bảng 1.3. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số 20
Bảng 1.4. Biện pháp điều trị cho BN ĐTĐ typ 2 thừa cân 24
Bảng 1.5. Biện pháp điều trị cho BN ĐTĐ typ 2 cân nặng bình
thường 24
Bảng 2.1. Phân loại mức độ glucose máu theo tiêu chuẩn của IDF-
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố ĐTĐ theo typ 31
Biểu đồ 3.2: Mức độ tuân thủ trong điều trị trước khi vào viện 35

của y
dược học thế giới cũng như trong nước. Người bệnh đái tháo đường nếu
không tuân thủ theo các chế độ điều trị, không được theo dõi, kiểm tra thường
xuyên đều có nguy cơ đẫn đến các biến chứng nặng nề đặc biệt là các biến
chứng tim mạch, mắt, thận, gây ảnh nhiều tới chất lượng cuộc sống của người
bệnh, đặc biệt là Đái tháo đường typ 2 đã và đang được xem
là những vấn đề
cấp thiết của thời đại. Theo công bố của Tổ Chức Y tế Thế Giới (WHO) thì
năm 2000 trên thế giới có khoảng 171 triệu người mắc bệnh đái tháo đường
và dự báo đến năm 2025 sẽ tăng lên 300 triệu nguời, hiện nay có khoảng 5 -
6% người trưởng thành trên thế giới mắc bệnh ĐTĐ và tốc độ trẻ hóa ngày
càng nhanh (hiện người bệnh trẻ nhất mới 8,0 tuổi) [2
]. Theo ước tính hiện
nay Việt Nam có khoảng 2 triệu người bị ĐTĐ [2]. Hàng năm, nhân loại đã
phải tiêu tốn hàng ngàn tỷ USD chi phí trực tiếp cho bệnh ĐTĐ, đó là chưa kể
đến hàng ngàn tỷ USD khác cho nghiên cứu và phòng bệnh [2]
Trong vài thập kỷ gần đây, nhờ sự phát triển mạnh mẽ của các nghành
khoa học nói chung,
nghành Dược nói riêng, đã bào chế được nhiều thuốc
điều trị đái tháo đường mới có hiệu quả điều trị cao. Đây là thuận lợi lớn
trong điều trị nhưng cũng là thách thức không nhỏ trong vấn đề lựa chọn
thuốc. Người thầy thuốc lâm sàng không chỉ có nhiệm vụ hướng dẫn cho
người bệnh biết sử dụng thuốc đúng, mà còn phải giúp người bệnh lựa chọn
thuốc phù hợp nhằm đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc an toàn
, hợp lý và hiệu
quả.

1
2 Chương I
TỔNG QUAN
1.1. Bệnh đái tháo đường.
1.1.1. Khái niệm:
Đái tháo đường "là một hội chứng có đặc tính biểu hiện bằng tăng
Glucose máu do hậu quả của việc thiếu hoặc mất hoàn toàn Insuli
n hoặc do có
liên quan đến sự suy yếu trong bài tiết và hoạt động của Insulin" [2].
1.1.2. Chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ.
1.1.2.1. Chẩn đoán[2]:
- Chẩn đoán xác định ĐTĐ theo tiêu chuẩn hiện nay.
Tiêu
chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ, được Hiệp hội ĐTĐ Mỹ kiến nghị
vào năm 1997 và được nhóm các chuyên gia về bệnh ĐTĐ của WHO công
nhận vào năm 1998, tuyên bố áp dụng vào năm 1999, gồm 3 tiêu chí:
+ Có các triệu chứng của bệnh ĐTĐ (lâm sàng); mức Glucose huyết
tương ở thời điểm bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl);
+ Mức Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7,0 mm
ol/l (126 mg/dl);
+ Mức Glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở thời điểm 2
giờ sau nghiệm pháp dung nạp Glucose bằng đường uống 75 gam đường (loại
khan) hoặc 82,5 đường (loại monohydrat).
- Chẩn đoán typ ĐTĐ.


Anti GAD (+)
ICA (-)
Anti GAD (-)
Điều trị Bắt buộc Ínsulin
Thay đổi lối sống,
OAH* hoặc Insulin
* AOH: Các thuốc hạ glucose máu bằng đường uống

1.1.2.2. Phân loại bệnh ĐTĐ [2], [4].
- ĐTĐ typ 1:
Là hậu quả của quá trình hủy hoại tế bào β của đảo tụy. Hậu quả là cần
phải dùng Insulin ngoại lai để duy trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm
toan ceton có thể gây hôn mê và tử vong . Có thể có các dưới nhóm như sau:

+ ĐTĐ qua trung gian miễn dịch: Trước đây còn gọi là ĐTĐ phụ
thuộc Insulin, ĐTĐ typ 1, ĐTĐ tuổi vị thành niên…. thể loại này được đặc
trưng bởi sự có mặt của các kháng thể như ICA, anti-GAD, IA-2 hoặc kháng
thể kháng Insulin. Người ta thường gặp các bệnh tự miễn khác kết hợp như

4 Bas
edow, viêm tuyến giáp tự miễn dịch mạn tính Hashimoto, bệnh Addison.
Tỷ lệ tế bào β bị phá hủy ở nhóm này rất khác nhau, có thể mức độ phá huỷ
rất nhanh và rất cao ở trẻ nhỏ nhưng lại rất chậm ở người trưởng thành, thể
LADA.

+ ĐTĐ typ 1 không rõ nguyên nhân: Thể này thường gặp ở châu Phi và
châu Á.

Glucocorticoid…
+ Nguyên nhân do nhiễm trùng: Nhiễm Rubella bẩm sinh, ….
+ Hội chứng về gen khác: Mất điều vận có tính gia đình, loạn dưỡng cơ
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ.
1.1.3.1. ĐTĐ typ 1.
Trong đa số trường hợp ĐTĐ typ 1 xảy ra trên cơ địa nhạy cảm về di

truyền phối hợp với các yếu tố như nhiễm khuẩn, virus, môi trường và miễn
dịch. ĐTĐ typ 1 xuất hiện khi hệ thống miễn dịch của cơ thể phá hủy các tế
bào β đảo tụy - nơi sản xuất ra Insulin - qua các phản ứng tự miễn. Người ta
cho rằng tác nhân hóa học hoặc virus có thể là kháng nguyên gây ra quá trình
ấy, trên những người có gen nhạy cảm. Các kháng thể đặc hiệu này có t
hể lưu
hành trong máu vào thời gian này và quá trình phá hủy diễn ra trong vài năm
hoặc chỉ vài tháng. Tại thời điểm khởi phát bệnh khoảng 80% tế bào β của
đảo tụy đã bị phá hủy, khi đó những tế bào β còn lại vẫn tiết ra Insulin nhưng
không đủ để duy trì sự dung nạp glucose và BN cần được bổ sung Insulin từ
bên ngoài cơ thể. Sau giai đoạn khởi phát, có thể xuất hiện thời kỳ "trăng
mật" của bệnh - giai đoạn glucose máu được kiểm soá
t với nhu cầu rất nhỏ
hoặc thậm chí không cần Insulin ngoại sinh. Tuy nhiên giai đoạn này không
kéo dài do quá trình tự miễn tiếp tục phá hủy tất cả những tế bào β còn lại của
đảo tụy và hậu quả là người bệnh phải phụ thuộc hoàn toàn vào Insulin ngoại
sinh.
1.1.3.2. ĐTĐ typ 2.
ĐTĐ typ 2 được đặc trưng bởi 3 đặc điểm sinh lý bệnh là: Giảm
bài tiết
Insulin ở tuyến tụy, kháng Insulin ở mô ngoại vi và tăng sản xuất Glucose ở
gan, trong đó sự kháng Insulin và giảm bài tiết Insulin là 2 yếu tố chính.


- Phụ nữ lứa tuổi vào giai đoạn quanh mãn kinh.
- Phụ nữ có tiền sử sinh con ≥ 4000 gam (người Việt Nam ≥ 3600gam).
- Người có rối loạn dung nạp Glucose (IGT) hoặc rối loạn đường huyết
khi đói (IFG).
- Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ thế hệ F1.

7 -
Người Mỹ gốc Phi, người Mỹ gốc châu Á, người da đen
- Tăng huyết áp (HA ≥ 140/90mmHg).
- Rối loạn chuyển hóa Lipid (HDL< 0,9mmol/l hoặc Triglycerid ≥ 2,3
mmol/l).
1.1.4.3. ĐTĐ thai kỳ [2].
Các đối tượng sau được coi là có nguy cơ:
- Tuổi ≥ 25.
- Chỉ số BMI ≥ 23 trước khi có thai.
- Tiền sử ĐTĐ thai kỳ.
- Tiền sử đẻ con to ≥ 4000 gam (người Việt Nam ≥ 3600gam).
- Tiền sử sản khoa bất thường như xảy thai, thai chết lưu …
Tiền sử rối loạn dung nạp Glucose (IGT), hoặc suy giảm dung nạp
Glucose máu lúc đói (IFG).
1.1.5. Biến chứng của bệnh ĐTĐ [2].
Biến chứng của bệnh ĐTĐ thường được chia ra theo thời gian xuất hiện
và mức độ của các biến chứng.
1.1.5.1. Biến chứng cấp tính.
Biến chứng cấp tính của bệnh ĐTĐ thường là hậu quả của chẩn đoán
muộn, điều trị không thích hợp, hoặc nhiễm
khuẩn cấp tính. Biến chứng cấp

-
Tăng bài tiết Insulin.
- Giảm tiếp nhận thức ăn.
- Tăng mức độ luyện tập.
(3) Hôn mê tăng Glucose máu không nhiễm toan ceton (hôn mê tăng áp
lực thẩm thấu).
Đây là hội chứng thường gặp ở người ĐTĐ typ 2 trên 60 tuổi, nữ
thường gặp hơn nam. Bệnh có tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao ngay cả khi
được cấp cứu ở những trung tâm có đầy đủ phương tiện và những chuyên gia
giỏi, nếu có qua khỏi cũng thường để lại di chứng.
Tăng Glucose m
áu không nhiễn toan ceton có thể gặp ở người chưa bao
giờ được chẩn đoán ĐTĐ typ 2 và thường là nguyên nhân phải vào viện cấp
cứu ở những người bệnh ĐTĐ typ 2.

9 Đặc điểm
chính của bệnh khác với hôn mê nhiễm toan ceton là tăng
Glucose máu, mất nước và điện giải (lượng nước mất có thể chiếm tới 25%
trọng lượng cơ thể).
(4) Hôn mê nhiễm toan Lactic.
Đây là một biến chứng hiếm gặp nhưng rất nặng (tỷ lệ tử vong lên tới
50%) ở các BN ĐTĐ typ 2, đặc biệt là người lớn tuổi. Bệnh là tình trạng toa
n
chuyển hóa nặng do tăng acid lactic trong máu. Các thuốc nhóm Biguanid tạo
điều kiện thuận lợi cho nhiễm toan acid lactic thứ phát sau tình trạng giảm
Oxy mô rất nặng.
(5) Các bệnh nhiễm trùng cấp tính.

lớn và nhỏ. Người ta rất khó phân tách nó thuộc nhóm
bệnh nào của tổn
thương mạch máu.
- Bệnh mạch vành.
Người bị bệnh ĐTĐ có nguy cơ mắc bệnh mạch vành tăng từ 2 - 3 lần
so với người bình thường. Bệnh lý mạch vành của những phụ nữ bị bệnh
ĐTĐ cũng tăng cao gần như tương đương với nam giới bị mắc bệnh ĐTĐ,
ngay cả ở trước tuổi mãn kinh.
- Tăng huyết áp
Tăng huyết áp vừa l
à yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ do làm tăng tình
trạng kháng Insulin ở tổ chức vừa là hậu quả của ĐTĐ, góp phần làm tăng các
biến chứng tim mạch ở BN ĐTĐ. Đây là yếu tố thúc đẩy nhanh quá trình tạo
ra các biến chứng mạch máu n
hỏ (bệnh lý thận, võng mạc. . .) và biến chứng
mạch máu lớn (bệnh mạch vành tim và đột quỵ) ở BN ĐTĐ [15]. Vì vậy mục
tiêu điều trị THA của những BN ĐTĐ thậm chí cao hơn điều trị THA ở
những BN không có ĐTĐ [1].
- RLLP và lipoprotein huyết tương.
Bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt là typ 2 thường xuất hiện tình trạng tăng
Triglycerid, Cholesterol toàn phần, tăng LDL-cholesterol và giảm HD
L-
cholesterol. Nguy cơ bệnh lý mạch vành và các bệnh mạch máu khác ở người
bệnh ĐTĐ cao hơn 2-5 lần so với người không bị ĐTĐ và nguy cơ này tăng
lên song song với mức độ RLLP máu.
(2) Biến chứng trên mắt.

11
thương thần kinh ngay tại thời điểm bệnh được chẩn đoán. Thực tế bệnh có
khi còn có trước đó nhiều năm.

(6) Suy giảm chức năng hoạt động tình dục [2]:

12