BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN THỊ TUYẾT LAN
KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
TẠI KHOA NỘI BỆNH VIỆN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI 2014
LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ quý
báu của các tổ chức, cá nhân, bạn bè và gia đình. Tôi xin trân trọng cảm ơn:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học trường Đại học
Dược Hà Nội đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình
làm khóa luận.
Đảng uỷ, Ban Giám đốc, Khoa Nội – Bệnh viện Trường ĐH Y-Dược
Thái Nguyên đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi để tôi thu thập số liệu
hoàn thành khóa luận.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Đào Thị Vui, người
thầy đã hết lòng dạy dỗ, dìu dắt, trực tiếp hướng dẫn và luôn tạo mọi điều
kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn ThS.DS Phạm Thị Tuyết Nhung, Trưởng
khoa Dược Bệnh viện Trường ĐH Y-Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ và đóng
góp những ý kiến quí báu giúp tôi hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn những người thân yên nhất trong gia đình,
các bạn đồng nghiệp, các bạn bè thân thiết, những người luôn giúp đỡ và
động viên tôi trong học tập cũng như trong cuộc sống
ệnh THA
3
1.1.3. Phân độ T
HA
4
1.1.4.Cơ chế bệnh sinh
7
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ c
ủa bệnh THA
10
1.1.6. Các biến chứng thư
ờng gặp của THA
11
1.2. ĐI
ỀU TRỊ THA
13
1.2.1. Mục tiêu và nguyên t
ắc điều trị
13
1.2.2 Đi
ều trị cụ thể
13
1.3.3 Thuốc giãn m
ạch
23Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Tiêu chu
ẩn lựa chọn
26
2.1.2 Tiêu chu
ẩn loại trừ
26
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C
ỨU
26
2.2.1 Cỡ mẫu nghiên cứu
26
2.2.2 Thiết kế nghiên c
ứu
27
2.2.3 Một số khái niệm dùng trong nghiên c
ứu
27
3.1.3 Phân đ
ộ THA
34
3.1.4 Thời gian bị bệnh của BN trong mẫu nghiên cứu
35
3.2 TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ THA TRONG MẪU
NGHIÊN CỨU
3.2.1 Các thuốc điều trị THA đã được sử dụng trong mẫu NC
37
3.2.2 Các phác đ
ồ điều trị THA khởi đầu
38
3.2.3 S
ự thay đổi phác đồ điều trị khởi đầu
42
3.2.4 Tương tác thu
ốc
45
3.2.5 Tác dụng không mong mu
ốn
46
4.1.3 Phân loại THA theo nhóm yếu tố nguy cơ và bệnh mắc k
èm
54
4.1.4 Th
ời gian bị bệnh của bệnh nhân
55
4.2. TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ THA TRONG MẪU
NGHIÊN CỨU
4.2.1 Các nhóm thuốc đã sử dụng trong mẫu nghiên c
ứu
56
4.2.2 Kh
ảo sát việc phối hợp thuốc điều trị THA
57
4.2.3 Các tương tác gặp phải trong mẫu nghiên c
ứu
60
4.2.4 Tác d
ụng không mong muốn
61
4.2.5 Sự tuân thủ dùng thu
ốc theo chỉ định bắt buộc
62
BMI: Chỉ số khối cơ thể (Body-Mass Index).
BN: Bệnh nhân.
ĐTĐ: Đái tháo đường.
KT: Kích thích.
HATT: Huyết áp tâm thu.
HTTr: Huyết áp tâm trương.
HATB: Huyết áp trung bình.
HAMT: Huyết áp mục tiêu
HDL: Hight Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao).
HDL-C: Hight Density Lipoprotein – Cholesterol.
ISH: International Society Hypertension.
JNC VI: Sixth Report of the Joint National Committee.
LDL: Low Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp).
LDL-C: Low Density Lipoprotein – Cholesterol.
NC: Nghiên cứu
SGOT: Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase.
SGPT: Serum Glutamic Pyruvic Transaminase.
TBMMN: Tai biến mạch máu não.
TG: Triglycerid.
THA: Tăng huyết áp.
VLDL: Very low Density Lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp).
WHO: World Health Oganization (Tổ chức y tế thế giới).
YTNC: Yếu tố nguy cơ.
YTNCTM: Yếu tố nguy cơ tim mạch DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1.
Thận trọng và CCĐ đối với một số nhóm thuốc hạ
áp
18
Bảng 1.8.
Các thuốc chẹn beta giao cả
m
22
Bảng 1.9.
Phân loại thuốc chẹn kênh ca
lci
24
Bảng 3.1.
Phân bố bệnh nhân THA theo tuổi và giớ
i tính
30
Bảng 3.2.
Tần xuất các yếu tố
nguy cơ
32
Bảng 3.3.
Các yếu tố
nguy cơ
32
Bảng 3.4.
Bảng 3.11.
Các kiểu kết hợp thuốc sử dụng trong phác đồ đa trị liệ
u
41
Bảng 3.12.
Sự thay đổi phác đồ điều trị của bệ
nh nhân THA
43
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa phác đồ khởi đầu và phác đồ cuối 45
Bảng 3.14.
Các tương tác thuốc đã gặ
p
46
Bảng 3.15.
Tác dụng không mong muố
n
46
Bảng 3.16.
Chỉ định bắt buộc
47
Bảng 3.17.
Sự thay đổi phân độ tăng HA khi ra việ
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, HÌNH VẼ Hình 1.1
.
Các yếu tố của huyết áp và cơ chế tăng huyết áp
7
Hình 1.2.
Vai trò R.A.A trong đi
ều trị THA
8
Hình 1.3
. Qui trình 4 bước điều trị THA tại tuyến cơ s
ở
16
Hình 3.5.
Tỷ lệ giữa phác đồ đơn và đa tr
ị liệu
39
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là bệnh tim mạch phổ biến trên thế giới cũng
như ở Việt Nam, là mối đe dọa rất lớn đối với sức khoẻ của con người.
Trong số các trường hợp mắc bệnh và tử vong do tim mạch hàng năm có
khoảng 35% - 40% nguyên nhân do THA [44].
Tỷ lệ mắc bệnh THA ngày càng tăng trên thế giới nói chung và ở Việt
Nam nói riêng. Bệnh THA không những ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống của bản thân người mắc bệnh, mà còn là gánh nặng cho gia đình, xã hội
và đã trở thành mối quan tâm hàng đầu của nền y học thế giới. Theo thống
1- Khảo sát đặc điểm bệnh nhân tăng huyết áp được điều trị tại
Khoa Nội Bệnh viện Trường ĐH Y-Dược Thái Nguyên
2- Khảo sát việc sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp tại Khoa Nội
Bệnh viện Trường ĐH Y-Dược Thái Nguyên 3
Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP
1.1.1. Định nghĩa bệnh tăng huyết áp
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hội Tăng huyết áp quốc tế
(ISH), Liên uỷ ban quốc gia về tăng huyết áp của Hoa Kỳ (JNC) đã thống
nhất đưa ra định nghĩa về tăng huyết áp như sau: Tăng huyết áp được xác
định khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg hoặc huyết tâm trương ≥ 90 mmHg
hoặc đang sử dụng thuốc chống tăng huyết áp [8].
1.1.2. Tình hình bệnh tăng huyết áp
huyết áp mục tiêu [14].
Thái Nguyên là một trong những thành phố công nghiệp của nước ta.
Trong những năm gần đây đời sống của người dân ngày càng được nâng
cao, đồng thời tỉ lệ mắc các bệnh về tim mạch ngày càng gia tăng, đặc biệt
là bệnh THA. Tác giả Nguyễn Thu Hiền và cộng sự (2007) đã nghiên cứu,
khảo sát trên 378 người tại tỉnh Thái Nguyên (Linh Sơn- Đồng Hỷ) cho
thấy tỷ lệ bệnh nhân THA chiếm tới 33,3%, trong đó tỷ lệ bệnh nhân được
điều trị thường xuyên chỉ chiếm 1,6%, và có tới 75,4% bệnh nhân THA
không hiểu biết về bệnh và không điều trị [18]. Đây chính là một thực tế
trong công tác điều trị bệnh tăng huyết áp tại cộng đồng ở tỉnh Thái
Nguyên.
1.1.3. Phân độ tăng huyết áp.
1.1.3.1. Phân độ tăng huyết áp theo chỉ số huyết áp.
Hiện tại có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo chỉ số HA
khác nhau. Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo của
Bộ Y tế năm 2010, của JNC VII 2003, phân độ THA theo Tổ chức Y tế
5
Thế giới (WHO) - ISH 2004 vì đây là 3 khuyến cáo thường được sử dụng
nhất trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị THA.
Bảng 1.1 Phân độ THA theo hướng dẫn của Bộ Y tế năm 2010 [7]
Phân độ HA HATTh
(mmHg)
HATTr
(mmHg)
HA tối ưu < 120 và < 80
HA bình thường 120 – 129 và/hoặc 80 – 84
Tiền THA 130 – 139 và/hoặc 85 – 89
THA độ 1 140 – 159 và/hoặc 90 – 99
THA độ 2 160 – 179 và/hoặc 100 – 109
hay 3 theo giá trị của huyết áp tâm thu nếu huyết áp tâm trương < 90 mmHg.
1.1.3.2. Phân độ tăng huyết áp theo nguy cơ tim mạch
Mức độ diễn biến của bệnh THA không chỉ dựa vào chỉ số HA
(vì nhiều khi không hoàn toàn phản ánh đúng tình trạng bệnh lý và khả
năng tử vong) mà còn theo các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích.
Bảng 1.4 Phân độ THA theo yếu tố nguy cơ tim mạch [7]
Nguy cơ nhóm
A
Nguy cơ nhóm
B
Nhóm nguy cơ C
Nguy cơ nhóm D
Không có
YTNCTM nào
Có từ 1-2
YTNCTM
Có ≥ 3 YTNCTM
hoặc hội chứng
chuyển hóa hoặc
tổn thương cơ
quan đích hoặc
ĐTĐ
Đã có biến cố
hoặc có bệnh tim
mạch hoặc có
bệnh thận mạn
tính
tim, dẫn đến tăng tần số tim và cung lượng tim. Đồng thời sẽ gây ra phản
Huyết áp
Cung lượng tim = × Sức cản ngoại vi
Tự động điều hòa
Tần số
Thể tích tâm thu Đường kính lòng mạch
THA
↑ tiền gánh
Cường giao cảm Co thắt Phì đại
Stress Thể tích máu tăng
↑ Renin angiotensin
Thận giữ Na
+
↑ nhập Na
+
8
xạ co thắt toàn bộ hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận làm
tăng sức cản ngoại vi dẫn đến hậu quả là THA động mạch.
Vai trò của hệ Renin - Angiotensin - Aldosterol (R.A.A) [10], [11]
Renin là một enzym do các tế bào tổ chức cạnh cầu thận và một số tổ
chức khác tiết ra khi có các yếu tố kích thích: Các tế bào cơ trơn trên thành
mao mạch đến của tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của
động mạch tiểu cầu thận, kích thích các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra
renin để điều hoà huyết áp, duy trì áp lực lọc ở tiểu cầu thận. Yếu tố kích
thích tiết renin là nồng độ muối trong huyết tương và kích thích thụ cảm
Angiotensin III
Renin
Enzym chuyển
Co động mạch
Kích thích vỏ thượng thận
tăng sản xuất aldosteron
Tăng tái hấp thu muối và
nước
Tăng thể tích máu
T¨ng søc kh¸ng cña
®éng m¹ch ngo¹i vi
THA
9
Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh THA
Một chế độ ăn nhiều natri (thức ăn có 2% muối, nước uống có 1%
muối) ở những người ăn mặn, khả năng lọc của thận tăng và cũng tăng tái
hấp thu nước, làm thể tích máu tăng. Khi ion natri ứ đọng nhiều trong các
sợi cơ trơn ở thành các tiểu động mạch sẽ làm tăng độ thấm của calci qua
các màng tế bào, dẫn đến tăng khả năng làm co các mạch máu, tăng sức cản
ngoại vi gây tăng huyết áp.
Giảm chất điều hoà huyết áp: prostaglandin E2 và kallikrein ở thận
có chức năng sinh lý điều hoà huyết áp, hạ calci máu, tăng calci niệu. Khi
* Đái tháo đường týp 2
Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới thì tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ týp 2
có THA kèm theo chiếm khoảng 71% [41].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của Tô Văn Hải (2005) trên 400 bệnh
nhân ĐTĐ thì có 218 bệnh nhân có kèm theo THA (chiếm tỷ lệ 54,5%)
[15]. Cao Mỹ Phương và cộng sự (2005) thì tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ có tăng
huyết áp kèm theo chiếm 55,56% [32].
* Rối loạn lipid máu
Cholesterol và triglycerid máu là các thành phần lipid ở trong máu.
Nồng độ cholesterol máu cao là nguyên nhân chủ yếu của quá trình xơ vữa
động mạch và dần dần làm hẹp lòng các động mạch cung cấp máu cho tim
và các cơ quan khác trong cơ thể. Động mạch bị xơ vữa sẽ kém đàn hồi
cũng chính là yếu tố gây THA.
* Hút thuốc lá, thuốc lào
Trong thuốc lá, thuốc lào có nhiều chất kích thích, đặc biệt có chất
nicotin kích thích hệ thần kinh giao cảm làm co mạch và gây tăng huyết áp.
Vì vậy nếu không hút thuốc lá cũng là biện pháp phòng bệnh THA. 11
* Uống nhiều bia, rượu
Uống rượu, bia quá mức cũng là YTNC gây bệnh tim mạch nói chung và
bệnh THA nói riêng. Ngoài ra, uống rượu, bia quá mức còn gây bệnh xơ gan
và các tổn thương thần kinh nặng nề khác từ đó gián tiếp gây THA.
* Tuổi, giới
Tuổi càng cao thì tần suất mắc bệnh THA càng nhiều, do thành động
mạch bị lão hóa và xơ vữa làm giảm tính đàn hồi và trở nên cứng hơn, vì thế
làm cho huyết áp tâm thu tăng cao hơn còn gọi là THA tâm thu đơn thuần.
* Thừa cân, béo phì
+ Xơ thận gây suy thận dần dần.
+ Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính.
+ Giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ
renin và angiotensin II trong máu tăng gây cường aldosteron thứ phát.
Mắt
Soi đáy mắt có thể thấy tổn thương đáy mắt. Theo Keith-Wagener
Barker có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt [11]:
+ Giai đoạn I: Tiểu động mạch cứng và bóng
+ Giai đoạn II: Tiểu động mạch hẹp có dấu hiệu bắt chéo tĩnh mạch
(dấu hiệu Salus Gunn)
+ Giai đoạn III: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc nhưng chưa có phù gai
thị
+ Giai đoạn IV: Phù lan toả gai thị
Bệnh động mạch ngoại vi
Là các bệnh về mạch máu bên ngoài tim và não. Đó thường là chỗ hẹp
của các mạch máu dẫn máu đến chân, tay, dạ dày hoặc thận. 13
1.2. ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
1.2.1. Mục tiêu và nguyên tắc điều trị
* Nguyên tắc chung [7]:
- THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ
hàng ngày, điều trị lâu dài.
- Mục tiêu điều trị là đạt huyết áp mục tiêu (HAMT) và giảm tối đa
“nguy cơ tim mạch”.
- “HAMT” cần đạt là < 140/90mmHg và thấp hơn nữa nếu người bệnh
vẫn dung nạp được. Nếu nguy cơ tim mạch từ cao đến rất cao thì HAMT
cần đạt là < 130/80 mmHg. Khi điều trị đã đạt HAMT, cần tiếp tục duy trì
Giảm cân
Duy trì
BMI 18,5 - 24,9
Giảm 5 - 10 mmHg/10
kg cân nặng
Tuân thủ ăn
kiêng
để giảm
huyết áp
Ăn nhiều trái cây, rau
, giảm mỡ bão hoà
và mỡ toàn phần
8 - 14 mmHg
Giảm muối ăn
Giảm Natri trong khẩu phần ăn < 100 mEq/l
(2,4g Na hay 6g NaCl)
2 - 8 mmHg
Hoạt động thể lực
Hoạt động thể lực đều đặn như đi bộ
nhanh (ít nhất 30 phút/ngày vào
hầu hết
các ngày trong tuần)
4 - 9mmHg
Hạn chế số lượng
rượu tiêu thụ hàng
ngày
Uống không quá 2 ly rượu nhỏ mỗi
ngày
tương đương 30ml Ethanol
hoặc gửi khám chuyên khoa tim mạch.
Copyright: Tài liệu đại học ©