BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI

ĐẶNG THỊ SOA

ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ BỆNH TRẦM CẢM TẠI BỆNH VIỆN TÂM
THẦN TỈNH NGHỆ AN
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƢỢC HỌC HÀ NỘI - 2014

bộ và nhân viên Phòng kế Hoạch tổng hợp của Bệnh viện.
- Ban Giám hiệu Trường Đại học Y khoa Vinh và các anh chị em đồng
nghiệp đã tạo mọi điều kiện để tôi được học tập và triển khai nghiên cứu.
Nhân dịp hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành
và niềm kính trọng nhất tới:
G.S. TS. Hoàng Thị Kim Huyền - Nguyên trưởng Bộ môn Dược lâm sàng
trường Đại học Dược Hà Nội là người đã trực tiếp hướng dẫn, giảng dạy, chỉ
bảo hết sức tận tình và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho tôi suốt quá trình
học tập và thực hiện luận văn.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy giáo, cô giáo và các cán
bộ trong trường đại học Dược Hà Nội, bộ môn Dược lý - Dược lâm sàng đã cho
tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu.
Cuối cùng tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất tới gia
đình, người thân và bạn bè đã luôn luôn động viên, giúp đỡ để tôi được tham gia
học tập và nghiên cứu trong suốt thời gian qua.

Hà Nội, tháng 8 năm 2014
Học viên
Đặng Thị Soa
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN
1.1. BỆNH TRẦM CẢM 3
1.1.1. Định nghĩa 3
1.1.2. Tình hình trầm cảm trên thế giới và Việt Nam 3
1.1.3. Nguyên nhân của trầm cảm 4
1.1.4. Triệu chứng điển hình của trầm cảm 6
1.1.5. Phân loại mức độ trầm cảm và các thể trầm cảm theo ICD - 10 8
1.1.6. Một số liệu pháp điều trị trầm cảm 9

3.1.3. Đặc điểm về nghề nghiệp, nơi cư trú 33
3.1.4. Đặc điểm về trình độ văn hóa 34
3.1.5. Đặc điểm tình trạng hôn nhân 34
3.1.6. Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần 35
3.1.7. Tiền sử điều trị của bệnh nhân 35
3.1.8. Bệnh lý mắc kèm 36
3.1.9. Các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm theo phân loại bệnh ICD -10 36
3.1.10. Các triệu chứng của trầm cảm 38
3.2. KHẢO SÁT VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC 39
3.2.1. Các liệu pháp điều trị RLTC được sử dụng 39
3.2.2. Các thuốc chống trầm được sử dụng 40
3.2.3. Các thuốc phối hợp điều trị được sử dụng 40
3.2.4. Tác dụng không mong muốn (ADR) 41
3.2.5. Đánh giá liều dùng của các thuốc trong mẫu nghiên cứu 42
3.2.6. Các phác đồ đầu tiên được lựa chọn trong điều trị 45
3.2.7. Sự thay đổi phác đồ điều trị 46
3.2.8. Tỷ lệ BN được chỉ định phù hợp với khuyến cáo WFSBP – 2013 47
3.2.9. Đánh giá hiệu quả điều trị 48
3.2.9.1. Hiệu quả điều trị theo thang Beck 48
3.2.9.2. Mức độ cải thiện triệu chứng lo âu theo thang Zung 49
3.2.9.3. Thời gian nằm viện trung bình 50
3.2.10. Tần suất và mức độ tương tác thuốc 50
3.2.11. Sự thay đổi men gan trước và sau điều trị 51
3.2.12. Đánh giá thời gian điều trị củng cố của BN sau khi ra viện 51
3.2.12.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu phỏng vấn 51
3.2.12.2. Thời gian điều trị củng cố của bệnh nhân 53
3.2.12.3. Một số nguyên nhân dẫn đến bệnh nhân bỏ thuốc sau khi ra viện 54
Chƣơng 4. BÀN LUẬN
4.1. BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 55
4.1.1. Độ tuổi trong nghiên cứu 55
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Phiếu thu thập thông tin
Phụ lục 2. Thang đánh giá mức độ trầm cảm theo thang Beck
Phụ lục 3. Thang đánh giá mức độ lo âu theo thang Zung
Phụ lục 4. Phiếu phỏng vấn đánh giá tình hình điều trị củng cố sau khi ra viện
và những nguyên nhân dẫn đến không tuân thủ điều trị của bệnh nhân
Phụ lục 5. Danh sách người nhà bệnh nhân được phỏng vấn

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ALAT Alanine aminotransferase

Bảng 2.1. Chọn thuốc theo tổ chức WFSBP- 2013 28
Bảng 2.2. Bảng hướng dẫn liều các thuốc và TG sử dụng của Diazepam 29
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ RLTC theo thang Beck 29
Bảng 2.4. Tiêu chuẩn đánh giá mức độ lo âu theo thang Zung 30
Bảng 2.5. Chỉ số bình thường và bất thường của men gan 31
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của nhóm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 32
Bảng 3.2. Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp, nơi cư trú 33
Bảng 3.3. Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo trình độ văn hóa 34
Bảng 3.4. Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo tình trạng hôn nhân 34
Bảng 3.5. Tiền sử gia đình về bệnh tâm thần của nhóm nghiên cứu 35
Bảng 3.6. Tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân 35
Bảng 3.7. Các bệnh mắc kèm trong mẫu nghiên cứu 36
Bảng 3.8. Các thể lâm sàng và mức độ trầm cảm theo ICD -10 37
Bảng 3.9. Các triệu chứng trầm cảm thường gặp của mẫu nghiên cứu 38
Bảng 3.10. Các triệu chứng kèm theo của mẫu nghiên cứu 39
Bảng 3.11. Các thuốc CTC được sử dụng 40
Bảng 3.12. Các thuốc CLT dùng phối hợp trong mẫu nghiên cứu 40
Bảng 3.13. Thuốc bình thần và chỉnh khí sắc trong mẫu nghiên cứu 41
Bảng 3.14. ADR và tần suất gặp ADR 42
Bảng3.15. Tỷ lệ các thuốc dùng kèm có tác dụng bổ trợ 43
Bảng 3.16. Khoảng liều và so sánh với liều khuyến cáo của Amitriptylin 44
Bảng 3.17. Liều dùng thuốc chống loạn thần và so sánh liều theo khuyến cáo 44
Bảng 3.18. Đánh giá liều và thời gian sử dụng Diazepam 46
Bảng 3.19. Các phác đồ đầu tiên được lựa chọn trong điều trị 46
Bảng 3.20. Sự thay đổi phác đồ điều trị 47
Bảng 3.21. Tỷ lệ BN được chỉ định phù hợp với khuyến cáo WFSBP – 2013 48
Bảng 3.22. Mức độ RLTC trước và sau điều trị theo thang Beck 49
Bảng 3.23. Mức độ RL lo âu trước và sau điều trị theo thang Zung 50
Bảng 3.24. Tần suất và mức độ tương tác thuốc 51
Bảng 3.25. Kết quả xét nghiệm men gan trước và sau điều trị 52

chỉ dẫn nhất định. Điều trị trầm cảm rất khó khăn, phải lâu dài, từ từ, phù hợp
với mức độ biểu hiện bệnh. Hiện nay tỷ lệ kháng trị lên tới 35 – 45% [30]. Do
vậy việc lựa chọn và hướng dẫn sử dụng thuốc là một vấn đề gặp phải nhiều khó
khăn, phức tạp cho các bác sỹ và bệnh nhân.
2

Bệnh viên Tâm thần tỉnh Nghệ An là một bệnh viện tuyến tỉnh thuộc địa
bàn tỉnh Nghệ An, hàng năm có số lượng đông bệnh nhân trong tỉnh và các tỉnh
lân cận bị rối loạn tâm thần, trong đó có trầm cảm, đến điều trị. Nhận thấy tầm
quan trọng của vấn đề này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá tình hình sử dụng thuốc điều trị bệnh trầm cảm
tại bệnh viện tâm thần tỉnh Nghệ An”
với các mục tiêu cụ thể sau:
1. Khảo sát đặc điểm của các bệnh nhân rối loạn trầm cảm trong mẫu nghiên
cứu.
2. Khảo sát và đánh giá tình hình sử dụng thuốc trong điều trị bệnh trầm cảm
tại BV tâm thần Nghệ An.
Từ hai mục tiêu trên, chúng tôi hy vọng sẽ góp phần vào việc sử dụng
thuốc hiệu quả - an toàn trong điều trị trầm cảm tại Bệnh viện Tâm thần tỉnh
Nghệ An.


Ở Bắc Mỹ tỷ lệ mắc ở nam là 3- 5% và ở nữ là 8 – 10% [48]. Thống kê tỷ
lệ trầm cảm ở các châu lục có kết quả rất khác nhau, nhìn chung các nghiên cứu
ở châu Á có tỷ lệ thấp hơn so với châu Âu và châu Mỹ [17].
1.1.2.2. Việt Nam
Ở Việt Nam theo Ngô Ngọc Tản và Cao Tiến Đức (2001), trầm cảm
chiếm tỷ lệ 3,4% khi điều tra các bệnh về tâm thần ở một phường thuộc thành thị
[9], Lã Thị Bưởi và cộng sự trầm cảm chiếm 4,1% khi điều tra một phường
thuộc thành phố [7]. Nguyễn Văn Siêm và cộng sự (2002) thấy trầm cảm chiếm
8,35% khi điều tra một xã thuộc nông thôn [6]. Theo Nguyễn Thanh Tuấn Phong
(2006), tỷ lệ mắc trầm cảm trong mẫu nghiên cứu ở nông thôn (78,18%) cao hơn
thành thị (21,82%) [18]. Tô Thanh Phương (2006) tỷ lệ trầm cảm trong mẫu
nghiên cứu ở nông thôn (61,39%) cao hơn thành thị (11,88%) [19]. Nhóm tuổi
thường mắc trầm cảm (25 – 45), tỷ lệ nữ mắc nhiều hơn nam [13].
1.1.3. Nguyên nhân của trầm cảm
1.1.3.1. Yếu tố sinh học
 Yếu tố di truyền
Nghiên cứu về trẻ sinh đôi, các nhà nghiên cứu đã nhận thấy rằng tỷ lệ
RLTC ở cặp sinh đôi cùng trứng là (50%) cao hơn so với cặp sinh đôi khác
trứng (10- 25%). Ở nghiên cứu về cấu trúc gen của những bệnh nhân rối loạn
xúc cảm có loạn thần, người ta cho rằng gen gây bệnh nằm trên nhiễm sắc thể
10,11 và 18 [50].
 Các chất dẫn truyền thần kinh – amin sinh học[13]
Nhiều nghiên cứu cho thấy, người bị bệnh trầm cảm bị mất cân bằng các
chất dẫn truyền thần kinh, các chất tự nhiên cho phép các tế bào não liên hệ với
nhau và với các tế bào khác, loại chất dẫn truyền liên quan đến trầm cảm đó là
5

serotonin, noradrenalin, dopamin, tiền chất của các catecholamin
phenyletylamin.
+ Sự thiếu hụt serotonin gây rối loạn giấc ngủ, tính cáu kỉnh và rối loạn lo

4
→rối loạn cảm xúc lưỡng
cực. Ở 1/3 bệnh nhân trầm cảm giảm TRH → giảm TSH và thyroid trong máu
1.1.3.2. Yếu tố về tâm lý – xã hội
Các sang chấn tâm lý xảy ra do mâu thuẫn trong gia đình, bàn bè, công
việc…hoặc mắc các bệnh nặng, nan y (như HIV, ung thư…) có thể gây ra stress
là yếu tố thúc đẩy bệnh hoặc tái phát bệnh [21].
Các thay đổi trong cuộc sống như: sinh con, mãn kinh, khó khãn tài chính,
mất người thân, chấn thương nghiêm trọng…[66].
1.1.3.3. Bệnh lý cơ thể
Những rối loạn và tổn thương cấu trúc não như chấn thương sọ não, viêm
não, u não…làm giảm ngưỡng chịu đựng stress của cơ thể, chỉ cần một stress
nhỏ cũng có thể gây ra những rối loạn cảm xúc, đặc biệt là trầm cảm [65].
Bệnh trầm cảm cũng có thể là hậu quả của một số bệnh khác như: bệnh
truyền nhiễm, bệnh thần kình, bệnh tăng cường adrogen ở nam, bệnh addison,
bệnh tiểu đường, ung thư…[64].
1.1.4. Triệu chứng điển hình của trầm cảm [20].
RLTC là một hội chứng bệnh lý, bao gồm các triệu chứng:
 Ba triệu chứng đặc trƣng:
 Khí sắc trầm: biểu hiện sự chán nản, buồn rầu vô hạn, cảm thấy bất hạnh,
nhận thấy quá khứ hiện tại và tương lai chỉ là một màu đen tối, ảm đảm, cảm
thấy mình bị thất bại, hỏng việc, bất lực, tự đánh giá bản thân thấp kém,
không có khả năng, là ngõ cụt và có nguy cơ dẫn tới hành vi tự sát. Nét mặt
7

có tính chất đặc trưng như: mắt luôn nhìn xuống, đôi khi nét mặt bất động,
thờ ơ, vô cảm.
 Mất mọi quan tâm thích thú: bệnh nhân cảm thấy ít thích thú, ít vui vẻ trong
các hoạt động sở thích cũ. Trầm trọng hơn là sự mất nhiệt tình, không có
cảm giác hài lòng với mọi thứ, ngại giao tiếp với mọi người.

Bảng 1.1. Phân loại mức độ trầm cảm theo ICD -10

Trầm cảm
nhẹ
Trầm cảm
vừa
Trầm cảm
nặng
Triệu chứng đặc trưng
2
2
Cả 3
Triệu chứng phổ biến
≥ 2
≥ 3
≥ 4
Thời gian của bệnh
≥ 2 tuần
≥ 2 tuần
≥ 2 tuần

Theo ICD -10, RLTC được xếp vào các nhóm có mã sau:
 Giai đoạn trầm cảm (F32)
F32.0: Giai đoạn trầm cảm nhẹ
F32.1: Giai đoạn trầm cảm vừa
F32.2: Giai đoạn trầm cảm nặng, không có các triệu chứng loạn thần
F32.3: Giai đoạn trầm cảm nặng, kèm theo các triệu chứng loạn thần
F32.8: Các giai đoạn trầm cảm khác
F32.9: Giai đoạn trầm cảm, không biệt định.
 Rối loạn trầm cảm tái diễn (F33)

10

1.1.6.3. Điều trị bằng sốc điện [2],[8]
Sốc điện lần đầu tiên được sự dụng vào năm 1938 bởi 2 bác sỹ thần
kinh người Italia, Ugo Cerletti và Lucio Bini. Là liệu pháp đưa một dòng điện
dạng xung có cường độ rất nhỏ (vài mili ampe) chạy qua vùng thái dương của
bệnh nhân để xoá hết các hoạt động điện bình thường và bất thường ở não bệnh
nhân. Sau sốc điện vài phút, các hoạt động điện bình thường của não sẽ hồi phục,
còn các hoạt động bất thường gây ra hoang tưởng, ảo giác, căng trương lực, trầm
cảm, hưng cảm… sẽ bị xóa bỏ, tạo điều kiện cho các hoạt động tâm lý bình
thường của bệnh nhân phục hồi, sử dụng dòng điện phóng qua não (thường là ở
hai thùy thái dương) nên bệnh nhân sẽ có cơn co giật kiểu động kinh điển hình
với các giai đoạn co cứng (khoảng 10 giây), co giật (khoảng 2 phút), doãi mềm
và hôn mê ngắn (khoảng 3 phút). Sau đó, bệnh nhân sẽ tỉnh lại và quên hết các
sự việc xảy ra trong cơn. Liệu pháp này chỉ áp dụng trong trường hợp bệnh nhân
bị RLTC nặng hoặc không đáp ứng với liệu pháp hóa dược hay liệu pháp khác.
Số lần làm sốc điện: thường làm sốc điện 8 – 12 lần, có thể làm hàng ngày
hoặc cách ngày. Nếu sau 6 lần sốc điện mà bệnh nhân không có tiến bộ thì được
coi là đã thất bại [13].
1.1.7. Nguyên tắc điều trị trầm cảm [4],[25]
- Phải phát hiện sớm, chính xác trạng thái trầm cảm.
- Phải xác định được mức độ trầm cảm đang có ở người bệnh (nhẹ, trung bình
hay nặng, triệu chứng có nguy cơ tự sát).
- Phải xác định rõ nguyên nhân gây ra trầm cảm, phải phát hiện có hay không
biểu hiện của ý tưởng hoặc hành vi tự sát để kịp thời xử lý tích cực.
- Phải chỉ định kịp thời các thuốc chống trầm cảm, biết chọn lựa đúng tác dụng
của thuốc, loại thuốc, liều lượng, cách dùng thích hợp với từng người bệnh.
11

- Phải biết chỉ định kết hợp với thuốc chống loạn thần và thuốc bình thần trong

- Với một người mới bắt đầu dùng thuốc CTC lần đầu mà những người này
không được xem xét là có nguy cơ tăng tự sát thì theo dõi nguy cơ này 2 tuần
mỗi lần còn những người mà có biểu hiện ý tưởng hành vị tư sát hay những
người trẻ dưới 30 tuổi thì cần phải giám sát thường xuyên hơn 1 tuần một lần
- Không sử dụng thuốc chống trầm cảm thường xuyên để điều trị trong trường
hợp trầm cảm nhẹ, bởi vì nguy cơ lớn hơn lợi ích. Nhưng xem xét với những
trường hợp sau:
+ Tiền sử bị trầm cảm vừa và nặng
+ Các triệu chứng trầm cảm nhẹ (ít hơn 5 triệu chứng trầm cảm) nhưng
kéo dài (ít nhất 2 năm)
+ Các triệu chứng trầm cảm nhẹ vẫn còn sau khi đã có sự can thiệp
- Đối với trầm cảm nhẹ đến vừa không đáp ứng với những biện pháp can thiệp
ban đầu (liệu pháp tâm lý, thay đổi lối sống…) thì nên bắt đầu với một thuốc
chống trầm cảm (thông thường lựa chọn thuốc thuộc nhóm SSRI vì hiệu quả
thì tương đương với các thuốc chống trầm cảm khác nhưng ít tác dụng không
mong muốn hơn) hoặc bằng liệu pháp tâm lý cao hơn (liệu pháp nhận thức
hành vi, liệu pháp giao tiếp).
- Nếu không cải thiện được các triệu chứng trầm cảm sau 4- 8 tuần điều trị cần
kiểm tra lại việc sử dụng thuốc có đều đặn và đúng liều không.
- Khi dừng thuốc CTC phải giảm liều dần dần, thường trên 4 tuần, đặc biệt với
những thuốc có thời gian bán thải ngắn hơn (paroxetine, venlafaxine).
- Khi đổi sang thuốc CTC khác cần chú ý có tương tác thuốc xảy ra:
13

+ Từ Fluoxetin đến 1 thuốc CTC khác cần chú ý vì fluoxetin có thời gian bán
thải dài (khoảng 1 tuần)
+ Từ fluoxetin hoặc paroxetine sang TCAs, bởi vì cả 2 thuốc này ức chế
chuyển hóa của TCAs do đó bắt đầu bằng liều thấp với TCAs được yêu cầu đặc
biệt là đối với fluoxetin bởi vì nó có thời gian bán thải dài.
+ Các thuốc SSRI sang IMAO vì tăng nguy cơ hội chứng serotonin.

Nhóm thuốc
Thuốc
Trầm cảm 3
vòng (TCAs)
- Amitriptyline,
- Amoxapine
- Clomipramine
- Desipramine
- Doxepin
- Nortriptyline
- Protriptyline
- Yrimipramine
Ức chế chọn
lọc tái hấp thu
serotonin
(SSRIs)
- Citalopram
- Escitalopram
- Fluoxetine
- Fluvoxamine

Ức chế
IMAOs
- Isocarboxazid
- Phenelzine
- Selegiline
- Tranylcypromine
ức chế tái hấp
thu Serotonin-
norepinephrine