BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ HỘI
NGUYỄN MINH HẠNH
KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG CÁC
THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH
TẠI KHOA TIM MẠCH, BỆNH VIỆN
QUÂN ĐỘI 103
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ HÀ NỘI – 2013
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ HỘI
NGUYỄN MINH HẠNH
KHẢO SÁT VIỆC SỬ DỤNG CÁC
THUỐC CHỐNG KẾT TẬP TIỂU CẦU
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH MẠCH VÀNH
TẠI KHOA TIM MẠCH, BỆNH VIỆN
QUÂN ĐỘI 103
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ
MỤC LỤC
NỘI DUNG
Trang
Đặt vấn đề
1
Chương 1: Tổng quan
3
1.1. Tổng quan bệnh mạch vành
3
1.1.1. Khái niệm bệnh mạch vành
3
1.1.2. Phân loại bệnh mạch vành
4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
4
1.1.4. Biểu hiện lâm sàng
5
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành
6
1.1.6. Chẩn đoán bệnh mạch vành
7
1.1.7. Đánh giá nguy cơ sớm khi thăm khám ban đầu bệnh
nhân HCVC
8
1.1.8. Điều trị
9
1.2. Tổng quan thuốc chống kết tập tiểu cầu
9
3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
20
3.1.1. Tuổi, giới
20
3.1.2. Yếu tố nguy cơ, bệnh lý mắc kèm
21
3.1.3. Phân loại bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
22
3.1.4. Tiền sử bệnh mạch vành và tiền sử can thiệp mạch vành
của các nhóm bệnh nhân
23
3.1.5. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các nhóm bệnh
nhân
23
3.1.6. Chỉ định can thiệp mạch vành trên các nhóm bệnh nhân
24
3.2. Khảo sát việc sử dụng thuốc chống KTTC trên bệnh nhân
BMV
25
3.2.1. Khái quát việc sử dụng thuốc chống KTTC
25
3.2.2. Sử dụng thuốc chống KTTC trên bệnh nhân ĐTNÔĐ
26
3.2.3. Sử dụng thuốc chống KTTC trên bệnh nhân HCVC
30
3.2.4. Tác dụng không mong muốn và tương tác thuốc của
thuốc chống KTTC
33
Chương 4: Bàn luận
37
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ACC
Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ
ACEI
Thuốc ức chế men chuyển
AHA
Hội Tim mạch học Hoa Kỳ
ASA
Acetyl salicylic acid
BMV
Bệnh mạch vành
BN
Bệnh nhân
CĐTN
Cơn đau thắt ngực
CLO
Clopidogrel
CTMV
Can thiệp mạch vành
ĐMV
Động mạch vành
ĐTN
Đau thắt ngực
ĐTNKÔĐ
Bảng 3.2 Các yếu tố nguy cơ, bệnh lý mắc kèm
Bảng 3.3 Phân loại bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.4 Tiền sử bệnh mạch vành và tiền sử can thiệp mạch vành
Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
Bảng 3.6 Nguy cơ bệnh nhân HCVC theo TIMI
Bảng 3.7 Tình hình can thiệp mạch vành
Bảng 3.8 Danh mục thuốc chống kết tập tiểu cầu
Bảng 3.9 Tỉ lệ sử dụng của các thuốc chống KTTC
Bảng 3.10 Lựa chọn ban đầu khi nhập viện ở bệnh nhân ĐTNÔĐ
Bảng 3.11 Yếu tố có thể ảnh hưởng đến lựa chọn ban đầu ở bệnh nhân ĐTNÔĐ
Bảng 3.12 Lựa chọn thay thế cho bệnh nhân ĐTNÔĐ
Bảng 3.13 Khảo sát sử dụng thuốc chống KTTC 2 ngày trước CTMV
Bảng 3.14 Liều nạp ở bệnh nhân HCVC
Bảng 3.15 Các yếu tố có thể ảnh hưởng đến việc không sử dụng liều nạp ở bệnh
nhân HCVC
Bảng 3.16 Lựa chọn duy trì cho bệnh nhân HCVC
Bảng 3.17 Lựa chọn thay thế ở bệnh nhân HCVC trong thời gian nằm viện
Bảng 3.18 Tác dụng không mong muốn của thuốc chống KTTC
Bảng 3.19 Tương tác của aspirin với các thuốc dùng kèm
Bảng 3.20 Tương tác của clopidogrel với các thuốc dùng kèm DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1 Động mạch vành tim
Hình 1.2 Cơ chế tác dụng của các thuốc chống kết tập tiểu cầu
Hình 1.3 Cơ chế chống kết tập tiểu cầu của aspirin
Hình 3.1 Tỉ lệ về tuổi, giới trong mẫu nghiên cứu
hiệu quả chống kết tập tiểu cầu của thuốc bị giảm đi và tỉ lệ này thay đổi ở các
chủng tộc khác nhau [35]. Các nghiên cứu mô tả về việc sử dụng thuốc chống kết
tập tiểu cầu, trong đó có clopidogrel ở người Việt Nam sẽ góp phần tạo tiền đề xây
dựng các hướng dẫn sử dụng clopidogrel cũng như các thuốc chống kết tập tiểu cầu
khác hợp lí.
2
Khoa Tim mạch, bệnh viện Quân đội 103 hàng năm tiếp nhận khoảng trên 200
bệnh nhân mắc bệnh mạch vành. Tuy nhiên, hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về
việc sử dụng nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu trên nhóm bệnh nhân này tại khoa.
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát việc sử dụng các
thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại khoa Tim mạch,
bệnh viện Quân đội 103” với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát một số đặc điểm của bệnh nhân mắc bệnh mạch vành tại khoa
Tim mạch, bệnh viện Quân đội 103 từ tháng 10/2012 đến hết tháng
4/2013.
2. Khảo sát việc sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trên bệnh nhân mắc
bệnh mạch vành điều trị tại khoa.
3
vào một nhóm vì có cơ chế bệnh sinh, triệu chứng và thái độ xử trí như nhau.
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh
1.1.3.1. Đau thắt ngực ổn định
Triệu chứng thường gặp của ĐTNÔĐ là cơn đau thắt ngực. CĐTN là hậu quả
của thiếu máu cục bộ cơ tim, xảy ra có thể do cung cấp máu của ĐMV không đủ
cho cơ tim hoặc gia tăng nhu cầu oxy cơ tim. Sự gia tăng này có thể là do gia tăng
tần số tim, tăng sức căng thành thất trái và tăng co bóp của tim.
Cơn đau thắt ngực do gia tăng nhu cầu oxy cơ tim
- Ba yếu tố ảnh hưởng đến sự gia tăng nhu cầu oxy cơ tim gồm: tăng tần
số tim, tăng lực co bóp và tăng sức căng thành tâm thu. Quan trọng nhất là sự gia
tăng tần số tim.
- Các trường hợp xảy ra có thể là: vội vã, stress tâm lý, tức giận, gắng sức
và xúc động (do hoạt động tình dục), sau ăn no, sốt, cường giáp, hạ đường huyết
(làm tăng giao cảm). Hầu hết bệnh nhân đều đã có nghẽn một phần ĐMV. Sự gia
tăng nhu cầu oxy cơ tim chỉ là yếu tố làm nặng dẫn đến sự xuất hiện CĐTN.
Cơn đau thắt ngực do giảm tạm thời cung cấp oxy cơ tim
5
- Không chỉ xảy ra ở cơn ĐTNKÔĐ, cơn ĐTNÔĐ có giảm tạm thời cung
cấp oxy cơ tim do hiện tượng co ĐMV.
- Tổn thương ĐMV do xơ vữa động mạch làm thay đổi chức năng nội
mạc, làm tăng đáp ứng co mạch khi có kích thích. Tiểu cầu và bạch cầu cũng tiết ra
chất co mạch như Serotonin và Thromboxane A2. Do đó bệnh nhân ĐTNÔĐ có thể
có ngưỡng thiếu máu cục bộ cơ tim thay đổi, do sự thay đổi co mạch [14].
1.1.3.2. Hội chứng vành cấp
ĐTNKÔĐ và NMCT không có ST chênh lên gây ra bởi sự nứt vỡ của mảng
xơ vữa. Mảng xơ vữa nứt ra để lộ lớp dưới nội mạc với điện tích khác dấu nên khởi
phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối. Huyết khối này không
gây tắc hoàn toàn động mạch vành mà chỉ làm lòng mạch hẹp đi nhanh chóng. Một
số huyết khối nhỏ bắn đi ra xa, gây tắc mạch đoạn xa làm hoại tử vùng cơ tim nhỏ,
ĐTN xuất hiện khi leo cao > 1 tầng gác
thông thường bằng cầu thang hoặc đi bộ
dài hơn 2 dãy nhà
III
Hạn chế đáng kể hoạt động thể
lực thông thường
ĐTN khi đi bộ dài từ 1 – 2 dãy nhà hoặc
leo cao 1 tầng gác
IV
Các hoạt động thể lực bình
thường đều gây ĐTN
ĐTN khi làm việc nhẹ, khi gắng sức nhẹ
1.1.4.2. Hội chứng vành cấp
Các bệnh nhân HCVC có thể có tất cả các đặc điểm của ĐTNÔĐ ở trên, ngoại
trừ đau kéo dài hơn, dữ dội hơn, có thể xảy ra khi nghỉ, hoặc xuất hiện đau khi gắng
sức nhẹ (mức gắng sức mà trước đây không gây đau ngực) [7] [9].
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành [8][14]
1.1.5.1. Các yếu tố nguy cơ đã được chứng minh
- Hút thuốc lá chủ động làm tăng nguy cơ mắc BMV lên 1,8 lần. Tiếp xúc với
môi trường khói thuốc lá hay hút thuốc bị động thì nguy cơ mắc BMV tăng 1,3 lần.
Nguy cơ do hút thuốc có liên quan tới số lượng điếu thuốc hút trong ngày và thời
gian hút thuốc [16].
- Tăng cholesterol máu là một yếu tố nguy cơ tim mạch đáng kể. Nồng độ
cholesterol trong máu cao là nguyên nhân chủ yếu gây ra chứng xơ vữa động mạch.
Giảm LDL-cholesterol trong dự phòng tiên phát và thứ phát đã được chứng minh là
làm giảm tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành và sự cần thiết phải can thiệp ngoại khoa
(can thiệp mạch vành qua da, mổ bắc cầu nối chủ vành) [16].
- Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ BMV lên 3 lần, khi phối hợp các YTNC khác
làm tăng vọt nguy cơ BMV.
- Đái tháo đường là một trong những YTNC mạnh nhất của BMV và thường làm
- Đường máu khi đói
- Hệ thống lipid máu: Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, Triglycerid
8
Xét nghiệm Hemoglobin giúp loại trừ được một số trường hợp ĐTN cơ năng do
thiếu máu. Các xét nghiệm còn lại giúp đánh giá được các yếu tố nguy cơ của bệnh.
Điện tâm đồ
Nghiệm pháp gắng sức
Enzym tim: CK-MB, Troponin T và I
Siêu âm tim
Chụp động mạch vành
1.1.7. Đánh giá nguy cơ sớm khi thăm khám ban đầu bệnh nhân HCVC
Có nhiều thang điểm khác nhau dùng trong đánh giá nguy cơ sớm ở những
bệnh nhân HCVC. Trong đó, thang điểm TIMI được Antman và cộng sự đề cập
trong nghiên cứu TIMI 11B sau này được sử dụng trong nhiều nghiên cứu khác [7].
Thang điểm này dành 1 điểm cho mỗi yếu tố sau:
Tuổi trên 65
Có từ 3 yếu tố nguy cơ ĐMV trở lên
Có hẹp ĐMV đã được chứng minh bằng chụp mạch vành trước đó
Có ít nhất 2 cơn đau ngực trong vòng 24 giờ
Có thay đổi ST trên điện tâm đồ
Có tăng enzym tim
Đã được dùng aspirin trong vòng 7 ngày
Bảng 1.2. Liên quan TIMI và tỉ lệ các biến cố chính
(tử vong, nhồi máu cơ tim, tái can thiệp mạch)
Điểm TIMI
Tỉ lệ biến cố (%)
0-1
4,7
2
1.2. Tổng quan thuốc chống kết tập tiểu cầu
1.2.1. Một số nét về hiện tượng tập kết tiểu cầu
Tiểu cầu có chức năng làm đông máu. Bình thường nó không bám vào thành
mạch và không tập kết được do bề mặt của nó có một lớp glycoprotein ngăn cản
tiểu cầu dính vào nội mạc bình thường. Khi thành mạch bị tổn thương, tiểu cầu
nhanh chóng được hoạt hóa, dính vào collagen ở lớp dưới nội mạc, phủ chỗ nội mạc
bị tổn thương, đồng thời giải phóng các chất, như adenosin diphosphat (ADP),
serotonin, fibronectin, yếu tố Willebrand làm tăng Ca
++
trong tiểu cầu, hoạt hóa
receptor GP II
b
/III
a
trên màng tiểu cầu, giúp cho việc gắn fibrin vào màng tiểu cầu,
làm chúng tập kết lại, tham gia vào quá trình đông máu [12].
10
1.2.2. Phân loại các thuốc
Dựa vào cơ chế tác dụng, các thuốc chống KTTC được chia thành 4 loại: [12]
- Ức chế men cyclooxygenase: aspirin
- Ức chế thụ thể ADP: ticlopidin, clopidogrel
- Ức chế men phosphodiesterase: dipyridamol
- Ức chế receptor GP II
b
/III
a
của tiểu cầu: abxicimab, tirofiban, lamifiban
Hình 1.2: Cơ chế tác dụng của các thuốc chống kết tập tiểu cầu [13].
Hình 1.3: Cơ chế chống kết tập tiểu cầu của aspirin [12].
1.2.3.3. Tác dụng không mong muốn
- Chủ yếu liên quan đến hệ tiêu hóa chẳng hạn như chứng khó tiêu, chảy máu
dạ dày tá tràng, loét tiêu hóa.
- Uống aspirin kéo dài có thể gây ù tai. Hiếm khi thở nhanh và shock phản vệ
[1] [2] [12].
1.2.3.4. Chống chỉ định [1] [2]
- Bệnh nhân có tiền sử loét tiêu hóa tiến triển vì aspirin có thể gây kích thích
niêm mạc dạ dày và gây xuất huyết.
PG - cyclooxygenase
Aspirin
(-)
(-)
Aspirin
Lipid màng tế bào
Phospholipase A
2
Acid arachidonic
Nội mô mạch máu
PG - endoperoxid
Tiểu cầu
(hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp) có thể làm tăng nguy cơ chảy máu. Tuy còn
ít các dữ liệu lâm sàng cho thấy có sự tương tác trên thực tế nhưng đã có báo cáo về
biến chứng xuất huyết trên bệnh nhân phẫu thuật có sử dụng NSAID đơn độc hoặc
phối hợp với heparin trọng lượng phân tử thấp.
- Việc kết hợp sử dụng liều thấp hay liều cao aspirin với các NSAID khác có
thể tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng bất lợi nghiêm trọng trên đường tiêu hóa, bao
gồm viêm, chảy máu, loét.
1.2.4. Clopidogrel
1.2.4.1. Dược động học
Sau khi dùng đường uống, clopidogrel nhanh chóng được hấp thu. Hấp thu tối
thiểu là 50% và tính toán này dựa trên sự bài tiết qua nước tiểu của chất chuyển hóa
clopidogrel.
13
Trong nghiên cứu in vitro, clopidogrel và chất chuyển hóa lưu hành chính gắn
kết thuận nghịch với protein huyết tương người (98% với clopidogrel và 94% với
chất chuyển hóa).
Chuyển hóa chủ yếu tại gan và chất chuyển hóa chủ yếu, dạng không hoạt
động, là dẫn xuất acid carboxylic và dẫn xuất này chiếm 85% thành phần thuốc lưu
hành trong huyết tương.
Khi dùng clopidogrel có đánh dấu
14
C ở người, có khoảng 50% được bài tiết
qua nước tiểu và gần 46% qua phân trong khoảng 120 giờ sau khi dùng thuốc. Thời
gian bán thải của chất chuyển hóa lưu hành chính là 8 giờ sau khi dùng liều duy
nhất và dùng liều lặp lại [2] [31].
1.2.4.2. Dược lực học
Là một tiền chất, clopidogrel được chuyển hóa bởi enzym CYP2C19 ở gan
thành dạng hoạt tính. Chất chuyển hóa có hoạt tính ức chế chọn lọc việc gắn
adenosin diphosphat (ADP) lên thụ thể của nó ở tiểu cầu (receptor P2Y
bày trên đây sẽ có tình trạng chuyển hóa thuốc kém [35].
1.2.4.4. Tác dụng không mong muốn
- Hệ dạ dày ruột: đau bụng, chán ăn, tiêu chảy, buồn nôn
- Da: bầm tím, ban đỏ, ngứa sần
- Chảy máu: ban xuất huyết, chảy máu cam, chảy máu dạ dày ruột
- Huyết học: giảm bạch cầu trung tính, giảm tiểu cầu
- Các rối loạn thần kinh trung ương và ngoại biên: đau đầu, chóng mặt, mất
thăng bằng và dị cảm [2] [31]
1.2.4.5. Chống chỉ định
- Mẫn cảm với thuốc hoặc với bất kỳ thành phần nào của thuốc
- Suy gan nặng
- Đang có chảy máu bệnh lý như loét tiêu hóa hoặc chảy máu trong não
1.2.4.6. Tương tác thuốc
- Warfarin: Không khuyến cáo sử dụng kết hợp clopidogrel với warfarin do
kết hợp này có thể làm tăng cường độ xuất huyết.
- Acetyl salicylic acid: xem tại mục tương tác thuốc của aspirin.
- Heparin: trong một nghiên cứu lâm sàng thực hiện trên những người khỏe
mạnh, việc dùng kết hợp với clopidogrel đã cho thấy không cần thay đổi liều dùng
của heparin hoặc làm thay đổi tác dụng của heparin trên sự đông máu. Việc dùng
kết hợp với heparin không ảnh hưởng đến sự ức chế kết tập tiểu cầu do clopidogrel.
Tương tác dược lực học giữa clopidogrel và heparin là có thể xảy ra và làm tăng
nguy cơ chảy máu. Do đó, cần thận trọng khi dùng phối hợp.
15
- Thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs): trong một nghiên cứu lâm
sàng thực hiện ở những người khỏe mạnh, khi dùng kết hợp clopidogrel với
naproxen có hiện tượng gia tăng xuất huyết dạ dày ẩn. Tuy nhiên, hiện nay do
không có nghiên cứu tương tác giữa clopidogrel với tất cả các NSAID khác, nên
không rõ sự kết hợp này có làm tăng nguy cơ chảy máu dạ dày ruột hay không. Do
đó, nên thận trọng khi dùng phối hợp clopidogrel với các NSAID bao gồm các
- Thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu nên được dùng thêm vào bên cạnh
aspirin và heparin ở các bệnh nhân có nguy cơ cao dự định can thiệp mạch vành qua
da.
- Abciximab: tiêm tĩnh mạch 0,25 mg/kg tiếp theo là truyền tĩnh mạch 0,125
mg/kg/phút (tối đa 10mcg/phút) trong 12 – 24 giờ.
- Eptifibatide: tiêm tĩnh mạch 180 mcg/kg/phút trong 30 phút tiếp theo là
truyền tĩnh mạch 2 mcg/kg/phút trong 72 – 96 giờ [7] [9].
Copyright: Tài liệu đại học ©