BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐỨC THUẬN

NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU TÍCH
CUỐNG GLISSON THEO KỸ THUẬT TAKASAKI
TRONG CẮT GAN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TẾ BÀO GAN
Chuyên ngành: Ngoại Tiêu hóa
Mã số: 62720125

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Nguyễn Hoàng Bắc
2. PGS.TS. Đỗ Đình Công

TP. HỒ CHÍ MINH - NĂM 2019


MỤC LỤC
Trang

Trang bìa
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Anh - Việt
Danh mục các bảng

4.2. Đặc điểm UTTBG .................................................................................... 99
4.3. Kết quả trong mổ .................................................................................... 101
4.4. Biến chứng và tử vong ........................................................................... 105
4.5. Hồi phục sau mổ và thời gian nằm viện................................................. 107
4.6. Liên quan giữa kiểm soát máu vào gan và kết quả trong mổ ................ 108
4.7. Vấn đề mở rộng chỉ định cắt gan trong điều trị UTTBG ....................... 113
4.8. Liên quan một số loại hình cắt gan đặc biệt với kỹ thuật mổ ................ 115
4.9. Kết quả sống còn .................................................................................... 118
4.10. Các yếu tố liên quan tái phát và sống còn ............................................ 120
KẾT LUẬN .................................................................................................. 128
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO


PHỤ LỤC
1: Bệnh án nghiên cứu
2: Tường trình phẫu thuật
3: Bảng theo dõi sau mổ cắt gan
4: Bảng theo dõi tái khám cho bệnh nhân cắt gan điều trị ung thư tế bào
gan
5: Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu và chấp thuận tham gia
nghiên cứu
Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AASLD


BV ĐHYD : Bệnh viện Ðại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh
CCLĐT

: Chụp cắt lớp điện toán

CHT

: Cộng hưởng từ

CLIP

: Cancer of the Liver Italian Program

CP

: Thang điểm Child-Pugh

EASL

: European Association for the Study of the Liver

EROCT

: European Organisation for Research and Treatment of Cancer

FLR

: Future liver remnant

FNH

: Performance status

RFA

: Radiofrequency ablation

SNV

: Số nhập viện

TACE

: Trans Arterial Chemo Embolization

TH

: Trường hợp

TLV

: Total liver volume

TMC

: Tĩnh mạch cửa

UTTBG

: Ung thư tế bào gan


Computed Tomography Scan (CT scan)

X quang cắt lớp điện toán

European Association for the Study of

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Âu

the Liver (EASL)
European Organisation for Research

Tổ chức nghiên cứu và điều trị Ung thư

and Treatment of Cancer (EORTC)

Châu Âu

Glissonian pedicle transection method

Phẫu tích kiểm soát cuống Glisson ngã

for hepatic resection

sau trong cắt gan

Hepatocellular carcinoma (HCC)

Ung thư tế bào gan

International Hepato-Pancreato Biliary


Diện cắt sạch tế bào ung thư

negative resection (R0)
Trans Arterial Chemo Embolization

Bơm hóa chất và làm tắc động mạch nuôi

(TACE)

khối u

Transient Ascites

Báng bụng thoáng qua


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Giá trị của AFP trong chẩn đoán ung thư tế bào gan ...................... 3
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn theo BCLC ........................................................ 6
Bảng 1.3. Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh ..................................... 11
Bảng 1.4. Phân loại năng lực hoạt động bệnh nhân ........................................ 13
Bảng 2.1. Phân loại tình trạng sức khỏe của bệnh nhân ................................. 39
Bảng 2.2. Phân loại nguy cơ gây mê của Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ .............. 40
Bảng 2.3. Phân loại biến chứng của Clavien-Dindo ....................................... 43
Bảng 3.1. Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu.............................................. 65
Bảng 3.2. Phân bố giới trong nghiên cứu........................................................ 66
Bảng 3.3. Phân bố BMI trong nghiên cứu ...................................................... 66
Bảng 3.4. Tình trạng viêm gan trong nghiên cứu ........................................... 66

Bảng 3.32. Liên quan mức độ cắt gan và thời gian mổ .................................. 78
Bảng 3.33. Liên quan mức độ cắt gan và máu mất ......................................... 79
Bảng 3.34. Liên quan giữa cắt gan khó với thời gian cắt nhu mô, thời gian
mổ, máu mất và truyền máu............................................................ 79
Bảng 3.35. Liên quan mức độ xơ gan đại thể và thời gian mổ ....................... 80
Bảng 3.36. Liên quan giữa cắt gan giải phẫu với thời gian cắt nhu mô, thời
gian mổ, máu mất và truyền máu .................................................... 80
Bảng 3.37. Sự hồi phục sau mổ....................................................................... 81
Bảng 3.38. Diễn tiến chức năng gan sau mổ 1 tuần ........................................ 81
Bảng 3.39. So sánh thay đổi chức năng gan sau mổ 1 tuần ............................ 82
Bảng 3.40. Biến chứng sau mổ ....................................................................... 82


Bảng 3.41. Tử vong sau mổ ............................................................................ 82
Bảng 3.42. Biến chứng ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC B ...................... 83
Bảng 3.43. Phân loại biến chứng theo Clavien-Dindo.................................... 83
Bảng 3.44. Các yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tái phát phân tích đơn biến ............... 89
Bảng 3.45. Các yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tái phát phân tích đa biến ................. 89
Bảng 3.46. Yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ sống còn toàn bộ sau phân tích đơn biến
......................................................................................................... 90
Bảng 3.47. Yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ sống còn toàn bộ sau phân tích đa biến .. 90
Bảng 3.48. Đặc điểm của hai nhóm cắt gan theo giải phẫu và không theo
giải phẫu đối với ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC A ............... 91
Bảng 3.49. Tỷ lệ cắt gan theo giải phẫu và không theo giải phẫu đối với ung
thư tế bào gan giai đoạn BCLC B ................................................... 94
Bảng 3.50. Đặc điểm của hai nhóm cắt gan theo giải phẫu và không theo giải
phẫu đối với UTTBG giai đoạn BCLC B................................... 94
Bảng 4.1. Lượng máu truyền, biến chứng và tử vong của một số nghiên cứu
trong và ngoài nước ...................................................................... 102
Bảng 4.2. Số ngày nằm viện, tỷ lệ biến chứng và tử vong của một số nghiên

không theo giải phẫu ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC B ....... 95
Biểu đồ 3.10. Thời gian sống còn toàn bộ giữa cắt gan theo giải phẫu và
không theo giải phẫu ung thư tế bào gan giai đoạn BCLC B ....... 96


DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Kiểm soát cuống Glisson trong bao, động mạch gan và tĩnh mạch
cửa của nửa bên gan được thắt riêng biệt ..................................... 17
Hình 1.2. Kỹ thuật cắt gan giải phẫu theo Takasaki ..................................... 18
Hình 1.3. Phẫu tích để kiểm soát ba cuống Glisson tại rốn gan ................... 21
Hình 1.4. Ranh giới phân thùy gan ............................................................... 21
Hình 1.5. Cắt phân thùy trước ....................................................................... 21
Hình 1.6. Đơn vị hình nón trong hạ phân thùy 5 .......................................... 22
Hình 1.7. Kỹ thuật treo gan trong cắt gan phải theo ngã trước..................... 22
Hình 1.8. Cắt gan phải theo ngã trước .......................................................... 23
Hình 1.9. Cắt gan hạ phân thùy 5 theo giải phẫu .......................................... 29
Hình 2.1. Đường mở bụng ............................................................................ 45
Hình 2.2. Kiểm soát cuống Glisson phải-trái và cuống Glisson phân thùy
trước-sau ....................................................................................... 46
Hình 2.3. Kiểm soát các cuống Glisson để xác định ranh giới giải phẫu ..... 47
Hình 2.4. Khâu cột toàn bộ các nhánh nhỏ quanh cuống Glisson ................ 47
Hình 2.5. Kiểm soát tĩnh mạch gan phải và kiểm soát tĩnh mạch gan trái ... 48
Hình 2.6. Ranh giới giải phẫu gan phải-trái .................................................. 50
Hình 2.7. Cắt lần lượt cuống Glisson phân thùy trước-sau .......................... 50
Hình 2.8. Thủ thuật treo gan ......................................................................... 51
Hình 2.9. Cắt gan phải ngã trước kết hợp treo gan ....................................... 51
Hình 2.10. Kiểm soát máu vào gan trái......................................................... 51
Hình 2.11. Tĩnh mạch gan giữa ở diện cắt gan ............................................. 51
Hình 2.12. Xác định diện cắt gan .................................................................. 52

(UTTBG) rất phổ biến. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2008
[22], UTTBG là loại bệnh ác tính có tần suất mới mắc cao nhất và là nguyên
nhân hàng đầu gây tử vong trong các loại ung thư ở Việt Nam.
Trong điều kiện phát triển của y học hiện đại, có nhiều phương pháp
điều trị UTTBG, từ các phương pháp điều trị triệt căn như hủy u bằng sóng
cao tần, ghép gan, cắt gan, đến các phương pháp điều trị giảm nhẹ như làm
tắc mạch nuôi khối u bằng hóa chất, liệu pháp nhắm trúng đích. Trong đó, cắt
gan là phương pháp điều trị triệt để được áp dụng rất phổ biến.
Không giống như những loại phẫu thuật khác, chỉ định cắt gan cần cân
nhắc dựa trên giai đoạn của UTTBG bao gồm chức năng gan, tình trạng khối u
và thể trạng của người bệnh. Chọn lựa bệnh nhân kỹ lưỡng sẽ hạn chế tai biến
biến chứng và tử vong, mang lại tiên lượng sống còn tối ưu cho người bệnh.
UTTBG có tỷ lệ tái phát sau mổ khá cao. Tìm hiểu về cơ chế di căn, tái
phát của UTTBG để có chiến lược, phẫu thuật điều trị hợp lý nhằm hạn chế
tái phát cho người bệnh [80].
Trong thời gian gần đây, có một số đổi mới trong vấn đề chọn lựa bệnh
nhân (BN), cải tiến kỹ thuật mổ giúp hạn chế tai biến biến chứng, giảm bớt
tình trạng tái phát, mang lại tiên lượng sống tối ưu nhất cho bệnh nhân
UTTBG. Trong đó, kiểm soát cuống gan chọn lọc và cắt gan theo giải phẫu
được xem là kỹ thuật tiêu chuẩn trong cắt gan điều trị ung thư tế bào gan [98].
Có nhiều kỹ thuật kiểm soát máu vào gan và cắt gan theo giải phẫu như
phẫu tích trong bao Glisson để thắt riêng động mạch gan và tĩnh mạch cửa
của nửa bên gan (kỹ thuật Lortat Jacob) [47], kẹp nửa bên cuống gan mà


2

không cần mở bao Glisson [56], mở nhu mô gan từ ngã trước để tìm thắt các
cuống Glisson (kỹ thuật cắt gan của Tôn Thất Tùng hay còn gọi là phẫu
tích cuống Glisson ngã trước), phẫu tích cuống Glisson theo kỹ thuật

Ung thư tế bào gan là bệnh ác tính nguyên phát hay gặp nhất ở gan,
chiếm tỷ lệ khoảng 80%. Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế Giới
(Globocan 2012), tại Việt Nam, UTTBG có xuất độ cao nhất và là nguyên
nhân tử vong do ung thư đứng đầu ở nam giới. Ở nữ giới, UTTBG xếp vị trí
thường gặp thứ 3 nhưng là nguyên nhân gây tử vong thứ 2 sau ung thư phổi.
Khoảng 80-90% UTTBG xuất hiện trên nền gan viêm mạn tính xơ hóa do
siêu vi. Các yếu tố nguy cơ khác ít gặp hơn như xơ gan do rượu, viêm gan do
độc chất, viêm gan tự miễn…
Tại Việt Nam, hầu hết các BN nhập viện trong giai đoạn trễ, khi khối
UTTBG đã phát triển khá to nên tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật cao dẫn đến tỷ lệ
sống còn rất thấp. Chỉ có 20-40% bệnh nhân UTTBG lúc chẩn đoán có thể mổ
được. Tầm soát, chẩn đoán sớm UTTBG và lựa chọn phương pháp điều trị
thích hợp góp phần cải thiện tiên lượng bệnh.
1.2. Chẩn đoán bệnh UTTBG hiện nay
1.2.1. Vai trò của các chất chỉ điểm ung thƣ trong máu
Anpha Feto Protein (AFP): theo APASL (2010), với khối u nhỏ hơn
5cm, độ nhạy, độ đặc hiệu và tỷ số khả dĩ dương của AFP như sau:
Bảng 1.1. Giá trị AFP trong chẩn đoán UTTBG.
Giá trị AFP (ng/ml)

Độ nhạy

Độ đặc hiệu

Tỷ số khả dĩ dương

20

49% - 71%


đoán UTTBG có độ nhạy thay đổi từ 65-80%, độ đặc hiệu hơn 90% [19],[71].
Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại (CCLĐT hay CHT)
Trên phim CCLĐT hay CHT, UTTBG điển hình thể hiện hình ảnh tăng
bắt thuốc cản quang hay cản từ trong thì động mạch và thải thuốc trong thì
tĩnh mạch hay thì muộn.
Theo khuyến cáo của Các Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan trên thế giới,
khi hình ảnh khối u gan trên hình CCLĐT có cản quang hoặc CHT biểu hiện
tính chất điển hình của UTTBG thì có thể chẩn đoán xác định UTTBG mà
không cần sinh thiết [19],[93].
1.2.3. Vai trò của sinh thiết gan
Sinh thiết gan để xác định bản chất giải phẫu bệnh khối u là tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán bệnh ung thư. Tuy nhiên đối với UTTBG, khả năng sinh
thiết còn phụ thuộc vào vị trí, kích thước khối u, đặc biệt trong những tình
huống chẩn đoán sớm, sinh thiết gan cho các khối u nhỏ hơn 2cm, không phải
lúc nào cũng thực hiện được.


5

Ngày nay, do sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
hiện đại, sinh thiết gan chỉ được chỉ định khi sang thương ở gan không có các
tính chất hình ảnh điển hình và kích thước lớn hơn 1 cm [19].
1.2.4. Phác đồ chẩn đoán UTTBG
Mặc dù chẩn đoán UTTBG dựa theo nguyên tắc chung như trên nhưng
hiện nay có rất nhiều phác đồ hướng dẫn chẩn đoán bệnh này trên thế giới.
Hai phác đồ được sử dụng nhiều nhất hiện nay là của Hiệp hội nghiên cứu
bệnh gan Hoa Kỳ (2010) và gần đây hơn là của Châu Âu (2012) [19].
U GAN
< 1 cm



Bắt thuốc thì động mạch
VÀ thải thuốc thì tĩnh
mạch hay thì muộn

Có

Không

Sinh thiết

Không

Sơ đồ 1.1. Chẩn đoán UTTBG theo Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ.
“Nguồn: Bruix 2011” [19]


6

Các phác đồ hướng dẫn trên cùng dựa trên nguyên tắc chung để chẩn
đoán UTTBG nhưng có những biến đổi để phù hợp hơn với tình hình dịch tễ,
đặc điểm BN và điều kiện y tế tại mỗi địa phương.
1.3. Chẩn đoán giai đoạn UTTBG
Chẩn đoán GĐ cần căn cứ vào nhiều yếu tố: tình trạng khối u, chức
năng gan và thể trạng của BN.
Thế giới có rất nhiều bảng phân loại đánh giá giai đoạn UTTBG. Tuy
nhiên bảng phân loại UTTBG của Hội UTTBG Tây Ban Nha (BCLC) có
khuynh hướng được sử dụng phổ biến nhất. Đây là bảng phân loại giai đoạn
UTTBG mang nhiều ưu điểm, được các nước Âu Mỹ sử dụng và ngày càng
được áp dụng rộng rãi tại nhiều quốc gia trên thế giới.

0

Số u ≤ 3 và u < 3cm

Child-Pugh A-B

B: Trung gian

0

Số u > 3 hay u ≥ 3cm

Child-Pugh A-B

C: Tiến triển

1-2

Xâm lấn mạch máu
hoặc di căn ngoài gan

Child-Pugh A-B

D: Cuối

3-4

U bất kỳ số lượng và
kích thước.


- Đối với GĐ sớm (A): hướng điều trị có thể cắt gan, ghép gan hay
RFA.
- Đối với GĐ trung gian (B): hướng điều trị cho bệnh nhân GĐ này là
TACE, với tỷ lệ sống còn 3 năm có thể đạt đến 50%.
- Đối với GĐ tiến triển (C): phương pháp điều trị chủ yếu là nâng đỡ
thể trạng.


8

1.4.2. Phác đồ điều trị của Hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình
Dƣơng (APASL)
UTTBG nếu chưa di căn ngoài gan, chưa huyết khối tĩnh mạch cửa,
phẫu thuật là phương pháp điều trị được chọn lựa nếu còn có thể cắt bỏ trọn
phần gan mang khối u. Với các khối u nhỏ hơn 3 cm, RFA hay các phương
pháp hủy khối u tại chỗ là phương pháp có thể chọn lựa thay thế.
Trong những TH không thể cắt gan được, tùy vào kích thước, số lượng
khối u, chức năng gan, các phương pháp điều trị khác như hủy khối u tại chỗ,
ghép gan hay TACE được chỉ định trong từng trường hợp cụ thể.
UNG THƢ TẾ BÀO GAN
Di căn ngoài gan
Thuyên tắc TMC nhánh chính

Khối u khu trú tại gan
TMC nhánh chính còn nguyên vẹn
Có thể cắt gan

Child A / B
Sorafenib hay
Liệu pháp toàn thân

TACE

Sơ đồ 1.2. Hướng dẫn điều trị UTTBG.
“Nguồn: Bruix 2011” [19]

Child C

Điều trị nâng đỡ


9

1.4.3. Phác đồ chẩn đoán và điều trị carcinôm tế bào gan của Bộ Y tế Việt
Nam (2012)
Khối u gan

Hình ảnh CT scan / MRI điển hình

Hình ảnh CT scan/MRI không
điển hình hoặc AFP không tăng

Theo dõi
mỗi
2 tháng

Sinh thiết khối u gan

(-)

AFP tăng nhưng < 400 ng/ml

Không có TALTMC

≤ 3 u, ≤ 3 cm
1 u ≤ 5 cm

≤ 3 u, ≤ 3cm
1 u ≤ 5 cm

Child B
Dễ tiếp cận
Có bệnh lý đi kèm*

Child C

RFA
(đốt sóng
cao tần)

Xem xét
khả năng
ghép gan

(+)

Nhiều u rải rác
trong gan
PST 0-2
Child A/B

Child B