B GIÁO D C VÀ ÀO T O
B QU C PHÒNG
VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D
C LÂM SÀNG 108
--------------------------------------------------------

TR N THÀNH TRUNG

NGHIÊN C U HI U QU GI M AU SAU M PH I
C A GÂY TÊ C NH C T S NG NG C LIÊN T C D I H NG
D N SIÊU ÂM B NG H N H P BUPIVACAIN - FENTANYL
Ng nh: Gây mê h i s c
M s : 62.72.01.22

TÓM T T LU N ÁN TI N S Y H C

H N i – 2019


Công trình

c hoàn thành t i:

VI N NGHIÊN C U KHOA H C Y D

Ng

C LÂM SÀNG 108

i h ng d n khoa h c:
1. PGS.TS. Tr nh V n


c xem là “Tiê u chu n vàng”. Tuy nhiên, gây tê ngoài

màng c ng (NMC) có th gây h huy t áp, t n th ng th n kinh và
b ch ng ch

nh b nh nhân c ó r i lo n ông máu.

Trong nh ng n m g n ây, gây tê c nh c t s ng ng c (CCSN)
c ng nh gây tê c nh c t s ng ng c d
c ch p nh n nh m t ph

ih

ng d n siêu â m ang

ng pháp thay th cho gâ y tê ngoài

màng c ng, thu hút

c nhi u s quan tâm c a các bác s gây mê

h i s c và ngày càng

c s d ng r ng rãi.

Trên th gi i, các nghiên c u v gây tê c nh c t s ng ng c ngày
m t nhi u. Tuy nhiên, các nghiên c u còn ch a
pháp và s


trên.

ng pháp gi m au sau m


2

Ch

ng 1

T NG QUAN
1.1.

ic

1.1.1. S l

ng v ph u thu t ph i
c v gi i ph u ng d ng

1.1.2. Các

ng m ng c trong ph u thu t ph i

1.1.3. Các ph

ng pháp ph u thu t ph i

1.1.3.1. Theo gi i ph u: bao g m c t m t bên ph i, m t thùy ph i, hai


1.2.5. ánh giá m c
Có nhi u cách
n ng

au sau m
ánh giá m c

au sau m nh d a vào

ng máu, cortisol, s d ng các thang i m ch quan, tuy

nhiên, thang i m VAS (Visual Analogue Scale) s d ng nhi u h n.
1.3. Các ph

ng pháp gi m au sau ph u thu t ph i

1.3.1. Gi m au toàn thân
1.3.2. Gi m au vùng: truy n liên t c thu c tê vào v t m , gây tê
khoang liên s

n, gi m au khoang màng ph i, gi m au ngoài

màng c ng và gi m au c nh c t s ng ng c


3

1.3.3. Gi m au do b nh nhân t


n trong phía ngoài.

- Thành trong: m t sau bên c a thân
chia gi a các

t s ng, a

m và các l

t s ng.

1.4.3. Thu c s d ng trong gây tê nghiên c u
1.4.3.1. Bupivacain: Có nhi u thu c
bupivacain

c s d ng nh t. Th

c s d ng trong gây tê CCSN,
ng ph i h p v i epinephrin

phát

hi n tiêm nh m vào m ch máu, gi m h p thu vào tu n hoàn, gi m n ng
nh trong huy t t

ng và kéo dài th i gian gi m au.

1.4.3.2. Fentanyl: trong gây tê CCSN, n ng

fentanyl khi ph i h p


ngang

i n mang tính

c mô t b i Eason và Wyatt. M c gi i ph u là m m

t s ng. Dùng k thu t “m t s c c n’’

xác

nh kim ã vào

khoang CCSN, th ng kho ng 1-1,5 cm t b trên m m ngang.
1.4.4.2. Ph

ng pháp o áp l c: các máy theo dõi áp l c s d ng

nh khoang ngoài màng c ng có th dùng

xác

xác nh khoang CCSN.

1.4.4.3. Ph ng pháp kích thích th n kinh
1.4.4.4.
xác

t catheter d i h


- Tác d ng không mong mu n liên quan t i k thu t: bao g m
ch c th ng màng ph i, tràn khí màng ph i; c h c vào m ch máu; t n
th

ng dây th n kinh; xu t huy t ph i; ch c vào khoang ngoài màng

c ng; t máu t i vùng ch c; au t i vùng gây tê; g p, t c ho c tu t
catheter và nhi m khu n t i vùng ch c và nhi m khu n khoang c nh c t
s ng ng c.
- Tác d ng không mong mu n liên quan t i thu c tê: ng

c

thu c tê, t t huy t áp, tê tu s ng toàn b , h i ch ng Claude Bernard
Horner.
- Tác d ng không mong mu n liên quan t i thu c dòng h
morphin: ng a, nôn và bu n nôn, suy hô h p, bí ti u, an th n quá m c.


5

Ch
IT
2.1.

it

NG VÀ PH

ng 2

- B nh nhâ n không
- Ti n s d

ng ý tham gia nghiên c u.

ng v i thu c tê.

- Có b nh ái tháo

ng ho c suy th

ng th n.

- Nghi n ma túy.
- Ti n s ho c hi n ang m c b nh tâm th n.
- ang có nhi m trùng vùng c h c kim gây tê.
- Ph u thu t n i soi ho c m VATS.
2.1.3. Tiêu chu n

a ra kh i nghiên c u

- Các b nh nhân có tai bi n ph u thu t.
- Th má y sau m > 4 gi .
- M l i.
- B nh nhâ n không mu n ti p t c tham gia nghiên c u.


6

2.2. Th i gian v


liên t c c ó hai nhóm

it

ng:

=

i v i nghiên c u bi n

C

Trong ó C là h ng s
c xác nh t
và ß. Tra b ng h ng
s C liên quan n và , ta ch n C = 10,5. ES là h s nh h ng.
Trong nghiên c u này chúng tôi ch n m i nhóm 51 b nh nhân
2.3.2.2. Chia nhóm nghiên c u
Các b nh nhân sau khi ã xác
nghiên c u s

nh

tiêu chu n ch n l a vào

c phâ n b ng u nhiên thành 2 nhóm: CCSN và

NMC, m i nhóm g m 51 b nh nhân.
2.3.3. Các d ng c , ph

2.3.4.3. Ti n hành gây mê và ph u thu t
T t c các b nh nhân trong nghiên c u
khí qu n theo phác

u

c gây mê n i

chung.

Duy trì mê b ng h th ng gâ y mê vòng kín.
Khi óng da, b nh nhân

c truy n 1g paracetamol.

Rút ng n i khí qu n khi

tiêu chu n.

2.3.4.4. Ti n hành gi m au
*

i v i nhóm c nh c t s ng ng c

-

t catheter CCSN d

ih



c câu h i l

au b ng th

au VAS.

c o

ng giá v m c

+ Tiêm thu c gi m au sau m :
B nh nhân th a mãn i u ki n làm gi m au nh trên và có
VAS ≥ 4 i m. Tiêm bupivacain 0,125% - fentanyl 2 µg/ml li u:
bolus 0,1 ml/kg. Sau ó truy n liên t c 0,1 ml/kg/h/24h
ml/kg/h/24h ti p theo và 0,08 ml/kg/h/48 – 72h sa u m .

u; 0,09


8

N u VAS < 4 i m thì theo dõi và ánh giá

n khi i m VAS

≥ 4 thì ti n hành gi m au nh trên.
Các tr

ng h p gi m au kém ho c không hi u qu ( i m

S d ng k thu t m t s c c n.
- Ti n hành tiêm thu c gi m au
+ i u ki n làm gi m au: t

ng t nhóm CCSN.

+ Tiêm thu c gi m au sau m :
BN th a mãn i u ki n làm gi m au nh trên và có VAS ≥ 4
i m. Tiêm bupivacain 0,125% - fentanyl 2 µg/ml li u bolus theo
công th c [chi u ca o (cm)– 100] /10 (ml). Li u duy trì nh CCSN.
Các tr

ng h p gi m au kém ho c không hi u qu : l p máy

PCA morphin. Các thông s

t máy PCA nh nhóm CCSN.

- Th i i m rút catheter v thi t k gi m au sau khi rút
catheter: t ng t nhóm CCSN.


9

2.3.5. Các ch s c n ánh giá trong nghiên c u
2.3.5.1. Các ch s v

c i m chung

Các ch s v


Ch s xét nghi m glucose máu, cortisol máu.
M c

hài lòng c a ng

2.3.5.3. Các ch s

i b nh sau m .

ánh giá v tu n hoàn, hô h p và tác d ng

không mong mu n
Nh p tim, huy t áp trung bình, nh p th , SpO 2

các th i i m

theo dõi trong 72 gi sau m .
Ch c n ng hô h p và k hí máu

ng m ch.

Tác d ng không mong mu n liên quan t i k thu t gây tê, t i
thu c tê và thu c h morphin.
2.3.6. M t s

nh ngh a v

tiêu chu n s


i, h i b nh nhân v c m giác.

- ánh giá m c

c ch hô h p theo Guy.

- ánh giá nôn: 4 m c
ánh giá m c

-

theo Myles.
phong b

vn

ng theo thang

i m

Bromage .
- ánh giá m c

bí ti u theo Aubrun.

2.3.7. M t s tai bi n và h
- Ng

ng x trí


ng 3

K T QU NGHIÊN C U
3.1.

c i m chung

3.1.1.

c i mv

it

ng nghiên c u

Tu i trung bình c a nhóm CCSN là 48,8 ± 16,2 tu i, c a
nhóm NMC là 45,0 ± 13,5 tu i.
Không có s khác bi t v

tu i, gi i tính, chi u cao, cân

n ng, BMI và m c ASA gi a hai nhóm (p > 0,05).
3.1.2. Các

c i m v ph u thu t

Không có s khác bi t v ph

ng pháp ph u thu t,


ih

ng d n siêu âm so v i ngo i m ng c ng

3.2.1. Th i gian ch tác d ng gi m au
Th i gian ch tác d ng gi m au
phút và

nhóm CCSN là 11,9 ± 6,02

nhóm NMC 11,6 ± 6,45 phút. Không c ó s khác bi t v

th i gian ch tác d ng gi m au gi a hai nhóm v i p > 0,05.
3.2.2. Thu c s d ng và ph m vi lan t a thu c tê
T ng li u bupivacain s d ng trong 72 gi sau m

nhóm

CCSN là 432,4 ± 75,01 mg, nhóm NMC là 446,2 ± 74,53 mg.


12

T ng li u fentanyl trong 72 gi sau m c a nhóm CCSN là
335,8 ± 58,21 µg, c a nhóm NMC: 346,4 ± 57,86 µg. Không có s
khác bi t v t ng li u bupivacain và fentanyl gi a hai nhóm.
Ph m vi lan t a thu c tê
nhóm CCSN là 4,6 ± 0,8

th i i m sau tiêm thu c 15 phút


SD

Min-Max

hai nhóm

NMC (n = 51)

X

SD

p

Min-Max

H0

6,9 ± 1,4

4 - 10

6,5 ± 1,2

4-9

> 0,05

H1/4


2-4

> 0,05

H2

2,6 ± 0,6*

2-4

2,7 ± 0,8*

2-6

> 0,05

H4

2,6 ± 0,6*

2-4

2,5 ± 0,6*

2-5

> 0,05

H6


1-4

> 0,05

H48

1,6 ± 0,6*

0-3

1,7 ± 0,7*

0-3

> 0,05

H72

1,4 ± 0,8*

0-3

1,5 ± 0,8*

0-3

> 0,05

Ghi chú: * p < 0,01 so v i th i i m H 0

X

SD

ng)

hai nhóm

ng)

hai nhóm

NMC (n = 51)

Min-Max

X

SD

p

Min-Max

H0

8,0 ± 1,2

6 - 10


H1

3,6 ± 0,8*

2-6

3,6 ± 0,7*

3-5

> 0,05

H2

3,4 ± 0,6*

2-5

3,4 ± 1,0*

2-8

> 0,05

H4

3,1 ± 0,6*

2-4


H24

2,4 ± 0,5*

2-4

2,5 ± 0,6*

2-5

> 0,05

H48

2,1 ± 0,6*

1-4

2,3 ± 0,6*

2-5

> 0,05

H72

2,0 ± 0,6*

1-3


i, m c

gi m au t t và khá là 100%


14

c hai nhóm. T l b nh nhân có m c

gi m au t t c a nhóm

CCSN t i các th i i m H 48 và H 72 cao h n so v i nhóm NMC, tuy
nhiên s khác bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05).
3.2.5. T l b nh nhân v l

ng morphin s d ng b sung

B ng 3.3. T l b nh nhân c n s d ng gi m au b sung PCA
Nhóm

CCSN

NMC

PCA

n

%


51

100,0

p

> 0,05

Nh n xé t:
T l b nh nhân c n s d ng gi m au b sung b ng PCA
morphin t nh m ch

nhóm CCSN và nhóm NMC khác bi t không

có ý ngh a th ng kê.
B ng 3.4. T ng li u morphin s d ng gi m au b sung
Nhóm
Morphin (mg)

CCSN

NMC

(n=10)

(n=7)

p

T ng li u


Min - Max

1 - 23

1 - 15

0,05

T ng li u

X ± SD

10,1 ± 6,6

8,7 ± 5,2

>

trong 72 gi

Min - Max

3 - 23

3 - 16

0,05

Nh n xé t:

Tr

cm

5,7 ± 1,0

6,1 ± 2,7

> 0,05

Tr

c tiêm thu c

8,5 ± 2,2*

8,5 ± 3,0*

> 0,05

Ngày th nh t sau m

7,7 ± 2,4*

7,4 ± 3,1*

> 0,05

Ngày th hai sau m


glucose máu c a nhóm NMC t i

c khi tiêm thu c và ngày th nh t sau m t ng h n

so v i th i i m tr

c m (p < 0,01).

B ng 3.6. N ng
Nhóm
Th i i m

cortisol máu (µg/dl)
CCSN

NMC

(n = 51)

(n = 51)

p

Tr

cm

11,3 ± 6,4

12,0 ± 5,7


15,6 ± 4,8*

14,9 ± 5,1*

> 0,05

Ghi chú: * p < 0,01 so v i th i i m tr

cm

Nh n xé t:
N ng

cortisol máu c a hai nhóm t i cá c th i i m tr

tiêm thu c và cá c ngày sau m t ng h n so v i th i i m tr

c khi
cm


16

có ý ngh a th ng kê. T i th i i m ngà y th
cortisol máu

nhóm CCSN th p h n nhóm NMC.

T l %

2

M c
Không hài lòng

Hài lòng
h i lòng v ph

NMC

hài lòng

ng pháp gi m au

Nh n xé t:
T l b nh nhân có ánh giá t
ph

m c hài lòng tr

lê n v i

ng pháp gi m au CCSN là 96,1%; NMC là 98%. Không có s

khác bi t v m c
3.3. Thay

hài lòng gi a hai nhóm.
i v tu n ho n, hô h p v m t s tác d ng không


Ch c n ng thông khí c a c hai nhóm
tr

u gi m h n so v i

c m (p < 0,01).
S h i ph c PEF

ngày th 2 và th ba sau m c a nhóm

CCSN t t h n so v i nhóm NMC, s khác bi t có ý ngh a th ng kê
v i p < 0,01.
3.3.2.3. Thay

i v khí máu

ng m ch

T i các th i i m nghiên c u, ch s pH, PCO 2, PO 2 và HCO 3c a hai nhóm không có s khác bi t (p > 0,05).

T l %

3.3.3. M t s tác d ng không mong mu n

Bi u

10
8
6
4

ng h p nào b tràn khí màng ph i, g p ho c t c

catheter hay nhi m trùng v trí ch c kim gây tê.


T l %

18

17.6

20
15

11.8

9.8

10
5
0

3.9
0
T t huy t áp
CCSN

Bi u

p < 0,05


ngoài màng c ng do gây tê CCSN ho c ng
25

p > 0 ,05

p > 0,05

15.7

T l

20
15

7.8

10

c thu c tê.

19.6
p > 0,05

p > 0,05

15.7

11.8


n thu c dòng

h morphin nh nôn, bu n nôn, bí ti u, ng a, run c a hai nhóm
không có s khác bi t có ý ngh a th ng kê.


19

Ch

ng 4

BÀN LU N
4.1.

c i m chung

4.1.1. Các

c i mv

it

ng nghiên c u

Nghiên c u c a chúng tôi th y không có s khác bi t có ý
ngh a th ng kê v tu i tu i trung bình, chi u cao, cân n ng và BMI
gi a hai nhóm (p > 0,05). Nam gi i chi m t l c ao h n so v i n
gi i, không có s khác bi t v gi i tính c a hai nhóm (p > 0,05).
K t qu này phù h p v i nghiên c u c a Singh (2017) v i t

nm c

au sau m .

ng pháp gây tê c nh c t s ng ng c

Nghiên c u c a chúng tôi có s d ng siêu âm d n

ng trong

vi c xác

nh v trí c m m ngang, khoang CCSN, màng ph i c ng

nh

nh

xác

c kho ng cách t da

ó t l th t b i c a chúng tôi t

ng

n các m c gi i ph u này do
i th p.

4.2. Hi u qu gi m au c a gây tê c nh c t s ng ng c liên t c

Không có s khác bi t v t ng li u bupivacain và fe ntanyl
gi a hai nhóm. Các th i i m t sau tiêm thu c gi th 2 tr
ph m vi lan t a thu c tê
4.2.3. M c
i m VAS c

i,

hai nhóm không khác bi t (p > 0,05).

au sau m

hai nhóm

lúc n m yê n và khi v n

ng t i các th i i m

nghiên c u c a nhóm NMC th p h n nhóm CCSN. Tuy nhiên, s
khác bi t không th ng kê có ý ngh a (p > 0,05). K t qu này t
v i các nghiên c u c a Pintaric, Gulbahar. Ng

ng t

c l i Richardson l i

th y r ng i m V AS ngh ng i và ho th p h n áng k

nhóm gây


p > 0,05. Trong khi ó, t ng li u morphin s d ng, t ng l n yêu c u


21

PCA và s l n không áp ng

hai nhóm c ng khác bi t không có ý

ngh a th ng kê (p > 0,05). Gulbahar nh n th y không có s khác bi t
v yêu c u gi m au b sung morphin sulphat gi a hai nhóm.
4.2.6.

c i m v n ng

glucose và c ortisol máu

N ng

glucose và cortisol máu t i cá c th i i m

hai nhóm

khác bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05). Nghiê n c u c a
Gulbahar cho th y n ng

glucose huy t thanh trung bình

i m sau ph u thu t cao h n tr
CCSN và p < 0,01


ng pháp gi m au

ánh giá t

m c hài lòng tr lên v i

ng pháp gi m au CCSN là 96,1%; NMC là 98%. Không có s

khác bi t v m c

hài lòng gi a hai nhóm (p > 0,05).

K t qu c a chúng tôi phù h p v i tác gi Riain, i m hài lòng
sau m theo thang i m 10 trung bình là 9.
4.3. Thay

i v tu n ho n, hô h p v m t s tác d ng không

mong mu n
4.3.1. Thay

i v tu n hoàn, hô h p t i các th i i m sau m

K t qu nghiên c u c a chúng tôi cho th y, gây tê CCSN có
cs

n

nh v huy t


cb o t nt th n

nhóm CCSN so v i

nhóm NMC.
T i các th i i m nghiên c u, ch s pH, PCO 2, PO 2 và HCO 3c a hai nhóm không có s khác bi t (p > 0,05). K t qu c a chúng
tôi phù h p v i Aly (2010), tác gi c ng có nh n xét r ng pH, PaO 2,
PaCO 2 c a nhóm CCSN và NMC là t

ng t nhau

các th i i m .

4.3.2. M t s tác d ng không mong mu n
Các tác d ng không mong mu n liên quan

n k thu t gây tê

c a nhóm CCSN bao g m ch c vào m ch máu: 3,9%, au t i ch c
kim: 5,9%. Các tác d ng không này th p h n so v i nhóm NMC
(5,9% và 9,8%), tuy nhiên s khác bi t không có ý ngh a th ng kê (p
> 0,05). Theo Naja, t l ch c m ch máu: 6,8%, t máu: 2,4%, au v
trí ch c: 1,3%, th ng màng ph i: 0,8%, tràn khí màng ph i: 0,5%.
T l t t huy t áp c a chúng tôi t

ng

(không g p c ch hô h p, t t huy t áp: 3,3%
NMC), th p h n Öztürk (g p 28%


ih

ng d n siêu âm có tác

gi m au sau m ph i, hi u qu gi m au t

ng v i gây tê ngoà i màng c ng, th hi n
yê n c ng nh v n

i m VAS lúc n m

ng t i t t c các th i i m nghiên c u; t ng

li u bupivacain và fentanyl dùng trong 72 gi
n ng

ng

sau ph u thu t;

glucose và cortisol sau ph u thu t c a hai nhóm khác

bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05). T l b nh nhân yêu
c u s d ng thêm morphin và t ng li u morphin ã dùng c a
nhóm gây tê c nh c t s ng ng c và nhóm ngoài màng c ng khác
bi t không có ý ngh a th ng kê (p > 0,05): 19,6% và 10,1 ± 6,6
mg so v i 13,7% và 8,7 ± 5,2 mg t

ng ng.