SINH BỆNH HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC NHỒI
MÁU NÃO CẤP
( Pathogenesis & pathophysiology )
A ) SINH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH .
1 ) BỆNH LÝ ( Pathology ) .
Quá trình xảy ra đột quị thiếu máu não cấp và dẫn đến hoại tử tế bào rất
phức tạp có nhiều bước trung gian chưa thể hiểu hết được .
Quá trình xơ vữa có thể xảy ra :
- Động mạch não lớn : Cảnh , Giữa và Thân Nền .
- Động mạch não nhỏ : Đậu vân , nhánh xuyên n ền và nhánh tuỷ .
_ Nhiều nghiên cứu tiến trình sinh xơ vữa động mạch vành cũng giống mạch
máu não ngoại trừ một số ngoại lệ.
_ Ở não tiến trình ở động mạch não lớn biết hơn là mạch máu não nhỏ nuôi chất
trắng .
Có nhiều chứng cớ cho thấy tiến trình sinh bệnh học của mạch máu nhỏ khác
hơn ở mạch máu lớn .
_ Bệnh sinh xơ vữa là tiến trình kéo dài nhiều thập niên do những chất bên
trong và bên ngoài t ế bào gây nghẽn tắc lòng mạch ( Breslow JL Science . 1996;
272 : 685 ) - Phẩu nghiệm tử thi 1160 người tử vong từ lúc sinh đủ tháng đến 29
tuổi xem động mạch vành và động mạch chủ :
Sang thương sớm nhất của xơ vữa động mạch
là những dãy vữa ( fatty streak).
- Gần 65% trẻ 12 - 14 tuổi có những sang thương
như thế . Trên vi thể là những đại bào chứa đầy
chất vữa hay tế bào bọt ( foam cell )
- Ở tuổi trưởng thành sang thương tiến đến
khu trú và phát triển ( more advanced ,
focal lesions ) là nh ững vùng dầy ly tâm và ở chổ
phân nhánh của mạch máu do có nhiều
lipid ở ngoài tế bào và làm thay đổi chổ của tế
bào bình thường và thay đổi cấu trúc chất nền

và nội mạc sâu ( deep intima and medial damage ) kèm theo
tích tụ tiểu cầu và huyết khối thành mạch .
Tổn thương mạch máu ở mức độ nầy tiếp theo sau sẽ là
vỡ mãng xơ vữa .
3 ) VAI TRÒ CỦA ĐƠN BÀO VÀ LIMPHO T trong hình thành t ế bào bọt (
Role of Monocytes and T - Lymphocytes in the Transformation to Foams
Cells ) .
Những đơn bào sẽ trở thành đại bào tiêu hoá những hạt ,một khi vào mô khác
là biến cố sớm nhất tạo ra sang thương xơ vữa động mạch . Nhiều nghiên cứu
xác định ở thú thực nghiệm , những đơn bào và tế bào nội bì được nuôi dưỡng
với chế độ dồi dào cholesterol là tiền đề bộc lộ
phân tử kết dính tế bào mạch máu ( vascular cell
adhesion molecule VCAM ) và do m ột loại lipid
hoạt hoá gien VCAM .
Bộc lộ của VCAM trên nội mạc có thể bị giảm nếu
đột ngột thay đổi chiều hướng và lực của dòng máu
Một cách đặc biệt , yếu tố đáp ứng lực xé ( a sheared-
stress responsive element ) ở nhiều vùng điều hoà
của nhiều loại gien liên quan nhi ều yếu tố dịch mã
thúc đẩy :
a ) Bộc lộ phân tử dính .
b) Những yếu tố phân tử khác tham gia vào quá trình
sinh xơ vữa .
- Sau khi kết dính , đơn bào sẽ luồn lách giữa
những kẽ của những tế bào nội bì và vào khoảng dưới nội bì .
- Cơ chế miễn dịch hình như cũng đóng vai trò sinh bệnh .
Đặc biệt là limpho T , dù là s ố lượng nhỏ, những tế bào đáp ứng miễn dịch
qua trung gian tế bào cũng hiện diện trong sang thương.
- Cả hai sinh sang thương vữa sớm và sang thương
hoá sợi tiến triển ở người , cho ta hình ảnh

3 ) LDL bị oxít hoá ức chế sự rút lui
của đại bào từ mãng xơ .
5 ) SỰ DI CHUYỂN VÀ TĂNG SINH CỦA TẾ BÀO CƠ TRƠN ( Smooth Cell
Muscle Migration and proliferation ) .
Tế bào cơ trơn là thành phần chính và là tiền chất khác của dãy vữa. Bình
thường , đại bào , tế bào cơ trơn hiện diện trong lớp trung mô
và giữ trương lực mạch máu ( vascular tone)
và khi sinh vữa , tế bào cơ trơn tăng sinh trong
nội mạc và tạo ra một khối rõ rệt của
sang thương xơ vữa nổi cộm vài mi li mét
trên bề mặt của lớp nội mạc .
Một số lớn yếu tố phân tử có lẽ đóng vai trò
trong tăng sinh và di chuyển tế bào cơ trơn gồm :
a) Yếu tố tăng trưởng ( growth factors)
( như yếu tố tăng trưởng của tiểu cầu
(PDGF : platelet -derived growth factor )
thu hút tế bào cơ trơn đến nội mạc và
kích thích sự phân chia , là một loại
polypeptide của tiểu cầu máu và tế bào nội bì .
b) Eicosanoids ( kích thich thu ỷ phân cholesteryl ester t ạo cholesterol tự do )
c) Nhiều loại cytokin ( như yếu tố hoại tử mô (TNF) , interleukin -1và interferon )
d) Nitric oxid ( làm dãn m ạch máu ) .
6 ) VAI TRÒ CỦA TIỂU CẦU ( Role of platelets) .
Kết dính tiểu cầu và huyết khối ở giai đoạn
tổn thương loại II là vai trò chính trong
tiến trình xơ vữa .
- Sản phẩm độc từ đại bào và tổn thương
trung bình đối với bề mặt nội mạc với sự
bóc rách của biểu bì thúc đẩy kết dính tiểu cầu .
- Những yếu tố tăng trưởng của tiểu cầu

lấn vào trong mãng x ơ vữa ( incorporation into the plaque ) .
Phẩu nghiệm bệnh nhân hội chứng xơ vữa ( atherosclerotic syndromes) g ần
17 % đã có những vết nứt ở những mãng xơ vữa và nhiều trường hợp có những
huyết khối nằm phía trên .Tuy nhiên nhi ều nghiên cứu gợi ra thành lập / tổ chức
( thrombus formation / organization) huy ết khối và tiến trình của mãng xơ vữa
cấp / bán cấp ( acute/ subacute progression) là cùng hi ện tượng .
Những giai đoạn cấp của thiếu máu não thoáng qua ( transient ischemia) và
đột quị thiếu máu ( ischemic stroke) c ũng như đau thắt ngực không ổn định ,
nhồi máu cơ tim và đột tử có thể do huyết khối trên mãng xơ vữa . Ở giai đoạn
nầy , kích thước của huyết khối có thể lớn hơn là huyết khối thấy trên vi thể trong
tăng trưởng của mãng .
Ở hình ảnh nầy , nứt mãng xơ vữa đầu tiên có thể dẫn đến một trong hai kết
quả ngay tức thời sau đây :
1 ) Vết nứt nầy được hàn gắn lại và huyết khối đi vào bên trong và hình thành
mô sợi
2 ) Vết nứt tạo huyết khối ở lòng mạch và trong nội mạc của thành mạch (
mural intraintimal and intraluminal thrombosis) gây gi ảm tạm thời hay từng phần
dòng máu. Phần lớn thiếu máu não tạm thời là do cơ chế nầy cũng có thể do
những yếu tố khác như gia tăng độ nhầy nhớt , giảm sự thích nghi của mạch
máu hay những yếu tố khác không biết được .
Tiếp theo , huyết khối trong nội mạc hay trong lòng m ạch máu sẽ gây ra nhồi
máu cơ tim hay đột quị do thiếu máu não cấp đặc biệt khi không có những nhánh
phụ .
3 ) SỰ THÀNH LẬP HUYẾT KHỐI CẤP ĐỘ I - SỰ HOẠT HOÁ TIỂU CẦU (
Thrombus Formation I – Platelet Activation ) .
Collagen lộ ra dưới nội bì khi
mãng xơ vữa bị vỡ.Tiểu cầu bị
hoạt hoá tiếp xúc với collagen gây
kết dính , bài tiết những chất trong
tiểu cầu và kết tập tiểu cầu ở nơi

aggregation ) ở những điều kiện
lực xé cao như dòng máu trong
động mạch xơ vữa.
Điều nầy đã được cũng cố hơn bởi
có mối liên quan giữa gia tăng
yếu tố vWF và huyết khối
động mạch .
5 ) SỰ THÀNH LẬP HUYẾT KHỐI CẤP ĐỘ III – HOẠT HOÁ DÒNG THÁC
ĐÔNG MÁU
( Thrombus Formation II – Activation of Coagulation Cascade ) .
Khi tiểu cầu bị hoạt hoá nó sẽ tạo ra một khả năng gia tăng sự liên phản ứng
khởi động hoạt hoá những yếu tố đông máu . Những yếu tố nầy lưu hành dưới
dạng những tiền chất bất hoạt gọi là zymogen . Mãng x ơ vữa vỡ dẫn đến hoạt
hoá dòng thác đông máu . Mỗi zymogen chuyển yếu tố đông máu bị hoạt hoá và
hoạt hoá những zymogen có sẳn trong chuổi . Tiến trình nầy tiếp diễn và tạo ra
thrombin là một loại men chuyển fibrinogen tan sang lo ại không tan là fibrin và
thành lập cục máu đông .
Dòng thác đông máu gồm hai giai đoạn khởi đầu phân biệt và sau đó đi vào
con đường chung . Những con đường nội và ngoại sinh để hoạt hoá loại protein
tiền chất prothrombin (precursor protein prothrombin ) sang thrombin men ho ạt
động ( active enzyme thrombin).
A) Hệ thống ngoại sinh ( extrinsic system ) : là đ ường khởi động chính của
đông máu trong cơ thề , liên quan cả hai yếu tố máu và mạch máu ( blood and
vascular elements).
Thành phần quan trọng là yếu tố mô , thỉnh thoảng là thromboplastin , m ột
glycoprotein kết hợp chặt với phospholipid ở :
a) Trong màng b ề mặt của tế bào mô sợi trong và xung quanh m ạch máu
b) Trong nhiều loại tế bào của mô khác .
Ở điều kiện sinh lý bình thường, yếu tố mô không tiếp xúc với máu, nhưng
khi tổn thương tế bào nội bì hay mạch máu , chất nầy bị hoạt hoá và hoà điệu

máu có fibrin . Thrombin gia tốc tiến trình bằng cách thúc đẩy gia tăng hoạt hoá
yếu tố V và VIII và IX. Một số ức chế huyết tương tự nhiên làm chậm đông máu
như C1 inhibitor ( C1 INH ) , ức chế con đường yếu tố mô ( TFPI ) và
antithrombin (AT III )
Những phân tử fibrin kết dính với nhau và nhốt tiểu cầu , hồng cầu , bạch
cầu để thành lập cục máu đông . Cục máu đông co lại và làm co rúm bề mặt bị
tổn thương .
Cục máu đông bên trong gi ử tại vùng thành lập gọi là cục huyết khối (
thrombus) và tình tr ạng nầy gọi là huyết khối ( thrombosis ). Ở vùng huyết khối
nhỏ được hình thành có khuynh h ướng lớn ra do những lý do sau đây :
a) Dòng máu chậm xung quanh cục máu đông .
b) Yếu tố thành lập cục máu ( như tiểu cầu , hồng cầu ).
c) Yếu tố đông máu được tích tụ tạo ra cục máu lớn ( propagating thrombus ) .