BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

BÙI HUY TÙNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THÍ ĐIỂM SỬA ĐỔI PHƯƠNG THỨC
THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
THEO ĐỊNH SUẤT TẠI KHÁNH HÒA NĂM 2014

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG
Mã số chuyên ngành: 62.72.03.01

HÀ NỘI - 2019


i

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................. iv
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ vi
DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ ........................................................................ ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4
1.1. Các khái niệm và định nghĩa .........................................................................4
1.2. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT .........................6
1.2.1. Vai trò của phương thức thanh toán ..........................................................6
1.2.2. Thanh toán theo định suất: Nguyên tắc, ưu và nhược điểm ......................9

3.1. Một số thông tin chung ................................................................................47
3.2. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người
bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo
định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa ..........................................56
3.2.1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT ..................................56
3.2.2. So sánh sự thay đổi về sự hài lòng của người bệnh BHYT .....................67
3.3. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa
đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh
Hòa ........................................................................................................................74
3.3.1. Chi phí KCB trung bình đầu thẻ ..............................................................74
3.3.2. Chi phí KCB trung bình lượt ...................................................................77
3.3.3. Chi phí KCB trung bình theo khoản mục ................................................81
3.3.4. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất ..........................................................87
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................92
4.1. Một số thông tin chung ................................................................................92
4.2. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người
bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán theo
định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa ..........................................97
4.2.1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT ..................................98
4.2.2. So sánh sự thay đổi về sự hài lòng của người bệnh BHYT ...................108


iii

4.3. Đánh giá sự thay đổi về chi phí KCB BHYT khi thực hiện thí điểm sửa
đổi phương thức thanh toán theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh
Hòa ......................................................................................................................111
4.3.1. Chi phí KCB trung bình đầu thẻ ............................................................111
4.3.2. Chi phí KCB trung bình lượt .................................................................113
4.3.3. Chi phí KCB trung bình theo khoản mục ..............................................115


BV

Bệnh viện

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

BYT

Bộ Y tế

CBYT

Cán bộ y tế

CMKT

Chuyên môn kỹ thuật

CP

Chính phủ

CĐHA

Chẩn đoán hình ảnh

CSSK


ĐTNT

Điều trị nội trú

FFS

Fee for service - Phí dịch vụ

GDP

Gross Domestic Product - Tổng sản phẩm quốc nội

HĐBT

Hội đồng bộ trưởng

HSPI

Health Strategy and Policy Institute – Viện Chiến lược và Chính sách Y
tế

HTYT

Hệ thống y tế

KCB

Khám chữa bệnh



PKĐK

Phòng khám đa khoa

PTTT

Phương thức thanh toán

PVS

Phỏng vấn sâu

QĐ

Quyết định

SD

Standard Deviation – Độ lệch chuẩn

SKCĐ

Sức khỏe cộng đồng

SYT

Sở Y tế

TLN


TW

Trung ương

UBND

Ủy ban nhân dân

VNĐ

Việt Nam đồng

VTYT

Vật tư y tế

YTCC

Y tế công cộng

YTDP

Y tế dự phòng

WHO

World Health Organization – Tổ chức Y tế thế giới



Bảng 3.25. Sự hài lòng của người bệnh – BV miền núi .......................................69


vii

Bảng 3.26. Một số kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thống kê về sự hài lòng của
người bệnh tại bệnh viện thí điểm .........................................................................71
Bảng 3.27. Chi phí KCB trung bình trên đầu thẻ BHYT ....................................74
Bảng 3.28. Chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ ở BV đồng bằng ...............76
Bảng 3.29. Chi phí KCB tại chỗ trung bình đầu thẻ ở BV miền núi ..................76
Bảng 3.30. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú BV đồng bằng ................................78
Bảng 3.31. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú BV miền núi...................................78
Bảng 3.32. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú BV đồng bằng ............................79
Bảng 3.33. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú BV miền núi...............................80
Bảng 3.34. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú theo khoản mục ở BV đồng bằng 82
Bảng 3.35. Sự thay đổi chi phí KCB nội trú theo khoản mục ở BV miền núi ...83
Bảng 3.36. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú theo khoản mục ở BV đồng bằng
...................................................................................................................................85
Bảng 3.37. Sự thay đổi chi phí KCB ngoại trú theo khoản mục ở BV miền núi
...................................................................................................................................86
Bảng 3.38 . Tỷ lệ cơ sở khám chữa bệnh kết dư và bội chi quỹ định suất .........88
Bảng 3.39. Tỷ lệ bội chi/ kết dư quỹ định suất .....................................................88
Bảng 4.1. Số thẻ BHYT theo 6 nhóm đối tượng ...................................................32
Bảng 4.2. Tần suất KCB BHYT nội trú tỉnh Khánh Hòa ...................................32
Bảng 4.3. Tần suất KCB BHYT nội trú tỉnh Bình Định .....................................33
Bảng 4.4. Tần suất KCB BHYT ngoại trú tỉnh Khánh Hòa ...............................33
Bảng 4.5. Tần suất KCB BHYT ngoại trú tỉnh Bình Định .................................33
Bảng 4.6. Tần suất KCB BHYT tuyến xã của Khánh Hòa .................................34
Bảng 4.7. Tần suất KCB BHYT tuyến xã của Bình Định ...................................34
Bảng 4.8. Tổng chi KCB BHYT tại chỗ các đơn vị của tỉnh Khánh Hòa ..........35

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ 6 nhóm thẻ BHYT tỉnh Khánh Hòa năm 2014 ......................48
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ phân bổ quỹ tới các cơ sở năm 2013 và 2014 của Khánh Hòa
...................................................................................................................................51
Biểu đồ 3.4. Tỷ lệ chi nội trú và ngoại trú tại chỗ của Khánh Hòa năm 2013 và
2014 ...........................................................................................................................53
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ chi ngoại trú tại TYT xã và BV huyện của Khánh Hòa năm
2013 và 2014 .............................................................................................................54
Biểu đồ 3.6. Tỷ trọng chi KCB đa tuyến và tại chỗ của Khánh Hòa năm 2013 54
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ chi KCB đa tuyến theo cơ sở năm 2013 ..................................55
Biểu đồ 3.8. Số chi KCB đa tuyến theo nhóm thẻ năm 2013 ...............................55
Biểu đồ 3.9. Chi phí KCB trung bình đầu thẻ tại 4 bệnh viện ............................75
Biểu đồ 3.10. Chi phí KCB trung bình lượt nội trú tại BV thí điểm ..................77
Biểu đồ 3.11. Chi phí KCB trung bình lượt ngoại trú tại BV thí điểm ..............79
Biểu đồ 3.12. Cơ cấu chi phí KCB nội trú BV đồng bằng trước thí điểm .........81
Biểu đồ 3.13. Cơ cấu chi phí KCB nội trú BV miền núi trước thí điểm ............83
Biểu đồ 3.14. Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú BV đồng bằng trước thí điểm .....84
Biểu đồ 3.15. Cơ cấu chi phí KCB ngoại trú BV miền núi trước thí điểm ........85


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách an sinh xã hội mang ý nghĩa nhân
đạo quan trọng. Sau hơn 20 năm thực hiện BHYT và 5 năm triển khai luật BHYT
2008, chúng ta đã đạt được nhiều thành tựu như gia tăng số người tham gia BHYT,
góp phần cải thiện chất lượng dịch vụ y tế và cung cấp nguồn tài chính công đáng kể
cho công tác khám chữa bệnh (KCB). Tính đến cuối năm 2013, 67% dân số Việt Nam
đã tham gia BHYT, trong đó có những nhóm đối tượng đạt tỉ lệ lên đến 100% như
nhóm hành chính, sự nghiệp, hưu trí; nhóm người nghèo và các nhóm đối tượng chính
sách khác đều duy trì tỉ lệ tham gia rất cao [73].

Hóa [64], Phạm Hùng Sơn tại tỉnh Đăk Lăk [59], Bùi Thị Cẩm Tú tại tỉnh Hải Dương
[61]...
Thực tế triển khai phương thức thanh toán theo định suất theo thông tư
09/2009/TTLT-BYT-BTC còn nhiều điểm bất cập về cả thiết kế cũng như quá trình
thực hiện và tác động [105]. Những bất cập chính của việc thực hiện thanh toán theo
định suất hiện nay được tổng kết là: Chưa kiểm soát được sự gia tăng chi phí KCB
BHYT, nguồn tài chính từ BHYT tập trung cho BV tuyến trên, mức chi trả chưa điều
chỉnh theo nhu cầu KCB, chưa có biện pháp kiểm soát chất lượng KCB BHYT, không
cân đối được quỹ định suất [2]. Từ nhu cầu giải quyết các điểm bất cập này, Bộ Y tế
đã lựa chọn tỉnh Khánh Hòa để thí điểm sửa đổi thanh toán theo định suất với những
nội dung chính là sửa đổi về đơn vị nhận định suất, phạm vi dịch vụ, cách thức xác
định quỹ định suất, nguyên tắc xử lý kết dư, bội chi [18]. Mục đích hướng tới của thí
điểm là đảm bảo nguồn lực và cơ chế tài chính phù hợp cho cung ứng dịch vụ y tế
chất lượng, gắn với kiểm soát chi phí dành cho y tế. Nghiên cứu “Đánh giá kết quả
thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo
định suất tại Khánh Hòa năm 2014” được thực hiện để góp phần đánh giá hiệu quả
sử dụng quỹ KCB BHYT thông qua việc kiểm soát chi phí, giảm tình trạng bội chi
và cải thiện chất lượng KCB ở bệnh viện tuyến huyện. Kết quả nghiên cứu có thể là
bằng chứng khoa học quan trọng giúp cho việc hoạch định chính sách phù hợp hơn,
từ đó nâng cao hiệu quả quản lý và sử dụng kinh phí của các cơ sở KCB và tăng
cường vai trò của y tế cơ sở và CSSK ban đầu.


3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. So sánh sự thay đổi về một số chỉ số KCB BHYT và sự hài lòng của người
bệnh trước và sau khi thực hiện thí điểm sửa đổi phương thức thanh toán
theo định suất tại bệnh viện tuyến huyện ở Khánh Hòa.

BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi phí hợp pháp
khác liên quan đến BHYT [136].
Phương thức thanh toán (Phương thức chi trả - Payment method) chi phí KCB
là cách phân bổ nguồn tài chính từ ngân sách của Chính phủ, từ quỹ bảo hiểm hoặc
từ những nguồn khác cho các cơ sở y tế Nhà nước và những cơ sở y tế tư nhân.
Phương thức thanh toán là công cụ quan trọng đối với bảo hiểm y tế (BHYT) để có
được những DVYT có chất lượng và hiệu quả từ nhà cung cấp [136].


5

Chi phí KCB là khoản tiền mà người dân hay Nhà nước phải bỏ ra để thanh
toán (chi trả) cho các cơ sở y tế (CSYT) khi họ đến khám bệnh và điều trị. Khoản chi
này được dùng để trả cho các DVYT, các kĩ thuật y tế, xét nghiệm, vật tư y tế [5],
[66].
Chi phí KCB BHYT là chi phí do các CSYT có ký hợp đồng KCB BHYT yêu
cầu thanh toán [1]. Chi phí KCB BHYT cùng thanh toán (cùng chi trả) là chi phí mà
BN BHYT phải thanh toán theo quy định cho từng nhóm đối tượng. Chi phí KCB
BHYT tự trả là chi phí mà BN BHYT phải tự thanh toán cho các DVYT ngoài phạm
vi thanh toán của BHYT (không bao gồm chi phí cùng thanh toán) [1].
Cơ sở KCB BHYT ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng
ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT [32]. Người tham gia
BHYT cư trú hoặc công tác tại huyện nào thì được đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở
KCB tuyến xã, tuyến huyện và tương đương trên địa bàn đó (họ cũng có thể thay đổi
nơi đăng ký KCB ban đầu mỗi quý) [13]. Ngoài ra, một số đối tượng tham gia BHYT
đặc biệt nếu có yêu cầu thì được lựa chọn nơi đăng ký KCB ban đầu khác [13], [54].
KCB BHYT tại chỗ là các dịch vụ KCB được thực hiện tại cơ sở đăng ký KCB
ban đầu của người có thẻ BHYT. KCB BHYT đa tuyến là các dịch vụ KCB được
thực hiện tại các tuyến trên tuyến KCB ban đầu [13]. Đa tuyến có thể là chuyển tuyến
hoặc vượt tuyến. Chuyển tuyến là việc thực hiện KCB BHYT ở tuyến trên theo chỉ

với việc chăm sóc y tế. Đây là khái niệm do Fitzpatric đưa ra và được sử dụng rộng
rãi trong nhiều nghiên cứu. Sự hài lòng của người bệnh chính là sự tích hợp giữa việc
cảm nhận về chất lượng dịch vụ mà họ thực sự được nhận và kinh nghiệm sẵn có hay
kỳ vọng của họ [102], [139].
1.2. Phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT
1.2.1. Vai trò của phương thức thanh toán
Các hoạt động bảo hiểm y tế có sự tham gia của ba bên bao gồm: (1) người sử
dụng dịch vụ CSSK (BN BHYT); (2) người mua dịch vụ CSSK (quỹ BHXH); (3)
người cung cấp dịch vụ CSSK (cơ sở KCB) [93]. Mô hình sau thể hiện mối quan hệ
giữa ba bên này:


7

Hình 1.1. Mô hình quan hệ 3 bên trong quy trình BHYT [93]
Ba bên này có mối quan hệ khăng khít, chặt chẽ với nhau nhằm đảm bảo hài
hòa lợi ích giữa các bên. Trong đó, người sử dụng dịch vụ CSSK chỉ trực tiếp thanh
toán (chi trả) một phần cho nhóm cung cấp dịch vụ CSSK mà quỹ BHXH sẽ đóng
vai trò là người mua và trực tiếp thanh toán cho các cơ sở KCB theo hợp đồng do hai
bên đã thỏa thuận. Người sử dụng BHYT có nhiệm vụ đóng phí, mua thẻ BHYT theo
quy định của cơ quan quản lý quỹ BHXH và được hưởng các quyền lợi KCB đã quy
định. Cơ quan quản lý quỹ BHXH không chỉ có nhiệm vụ xây dựng quỹ mà còn cần
xác định phạm vi, quyền lợi cho người sử dụng thẻ, đồng thời đảm bảo cung cấp các
DVYT cho người tham gia BHYT [93].
Việc lựa chọn một phương thức thanh toán hợp lí giữa cơ quan BHXH và cơ
sở KCB sẽ có ảnh hưởng rất lớn tới quyền lợi thực tế của người tham gia bảo hiểm,
và ảnh hưởng đến tính hấp dẫn của BHYT đối với cộng đồng. PTTT được các học
giả Harvard nhìn nhận như một trong 5 nút điều khiển hệ thống y tế (Tài chính, PTTT,
tổ chức, quy định pháp lý và truyền thông thay đổi hành vi) [122]. Thông qua tác


nghiệm quốc tế, các nước thường kết hợp sử dụng hỗn hợp các PTTT khác nhau thay
vì chỉ sử dụng thuần túy một phương pháp. Việc kết hợp này giúp tận dụng những
mặt mạnh và hạn chế mặt tiêu cực của mỗi phương pháp.


9

1.2.2. Thanh toán theo định suất: Nguyên tắc, ưu và nhược điểm
Như đã trình bày trong phần 1.1, thanh toán theo định suất là phương thức
thanh toán mà theo đó đơn vị cung cấp dịch vụ y tế (DVYT) được trả một khoản tiền
nhất định trên mỗi đầu thẻ đăng ký tại đơn vị đó cho một phạm vi dịch vụ được xác
định trước (khám bệnh, nằm viện…) trong một thời gian xác định (thường là 12
tháng) để thanh toán cho toàn bộ các dịch vụ theo gói dịch vụ đã thoả thuận trước cho
người đăng ký KCB tại đó. Cơ sở KCB nhận định suất là đơn vị chịu rủi ro về mặt
tài chính khi đảm bảo cung ứng dịch vụ cho người tham gia bảo hiểm. Không có mối
liên hệ trực tiếp giữa mức khoán cho cơ sở KCB và chi phí KCB của từng cá nhân.
Như vậy, mục đích chính thanh toán theo định suất là tạo động cơ cho các nhà cung
cấp dịch vụ (cơ sở KCB) kiểm soát chi phí và thực hiện KCB có tính đến hiệu quả
chi phí [40].
Quỹ định suất là số tiền cơ sở KCB được cơ quan bảo hiểm xã hội giao tính
theo số thẻ BHYT đăng ký và suất phí xác định. Trong phương thức thanh toán theo
định suất, cơ sở KCB được trả một mức phí cố định, được thỏa thuận trước cho mỗi
đầu người đăng ký khám chữa bệnh tại cơ sở đó. Mức phí trả trước này được sử dụng
để trang trải chi phí cho một gói dịch vụ xác định trong một khoảng thời gian xác
định (thường là 1 năm) [7], [54], [92]. Mức phí thỏa thuận theo hợp đồng có thể đồng
nhất cho tất cả những người tham gia quỹ bảo hiểm y tế hoặc có thể khác nhau dựa
trên các yếu tố về tuổi, giới, bệnh tật và vùng miền [92].
Thanh toán theo định suất dựa vào giám sát đầu ra. Nguyên tắc thực hiện chính
của phương thức thanh toán này là tiền trả cho cơ sở khám chữa bệnh không phụ
thuộc vào số lượng dịch vụ cung cấp cũng như các đầu vào đã sử dụng. Do đó, rủi ro

sang phía cơ sở cung ứng dịch vụ. Khả năng xảy ra lạm dụng quỹ sẽ được giảm tải
đáng kể khi bản thân cơ sở y tế và các y bác sĩ sẽ chủ động chỉ định, sử dụng dịch vụ
phù hợp nhằm tiết kiệm chi phí. Lãnh đạo cơ sở y tế sẽ trực tiếp quán triệt và kiểm
soát nhân viên của mình. Cơ quan bảo hiểm xã hội được giảm tải gánh nặng, và thực
tế sẽ tích cực hóa mối quan hệ với cơ sở y tế [77], [96], [99].
- Có thể làm tăng thu nhập cho y bác sĩ
Khi áp dụng nguyên tắc thanh toán: Được hưởng khi kết dư và tự bù khi bội
chi quỹ bảo hiểm y tế, cơ sở y tế có xu hướng làm tốt công việc để có kết dư quỹ.
Khoản tiền kết dư có thể sử dụng để tái đầu tư cho cơ sở. Thu nhập của cán bộ y tế
có thể được nâng cao thông qua việc sử dụng hiệu quả dịch vụ KCB, hạn chế các dịch
vụ không cần thiết [96], [99], [135].


11

- Tính công bằng được đảm bảo hơn
So với thanh toán theo phí dịch vụ, thanh toán theo định suất hướng tới tính
công bằng cao hơn. Khi trả trước phần phí dựa trên cơ sở số người đăng ký cho cơ sở
khám chữa bệnh, cơ sở yên tâm cung cấp dịch vụ. Tính công bằng được đảm bảo hơn,
người nghèo được tiếp cận dịch vụ một cách bình đẳng, không có sự phân biệt [99],
[135].
- Có lợi cho dự phòng và chăm sóc sức khỏe ban đầu
Thanh toán theo định suất tạo ra những yếu tố khuyến khích phối hợp các
chương trình, hoạt động chăm sóc sức khỏe ở các tuyến khác nhau trong những khu
vực dịch vụ phù hợp, ví dụ như dịch vụ chăm sóc nội trú tại bệnh viện với các chương
trình chăm sóc sức khỏe ban đầu ngay tại cộng đồng để giảm chi phí điều trị tại bệnh
viện (là dịch vụ có chi phí cao hơn). So với các phương thức thanh toán khác thì thanh
toán theo định suất đem lại tác động tốt nhất về mặt dự phòng [77], [96], [99], [135].
Nhược điểm của thanh toán theo định suất:
- Chất lượng dịch vụ có thể không đảm bảo

bệnh và gây quá tải cho các bệnh viện lớn. Việc làm tốt công tác chuyên môn, quản
lý, giám sát các trường hợp chuyển tuyến tại cơ sở có thể giúp khắc phục tình trạng
này [49], [99].
- Yêu cầu cơ sở dữ liệu và thông tin về chi phí, về sử dụng dịch vụ.
Thanh toán theo định suất đặt ra yêu cầu về thông tin chi phí, dịch vụ với khả
năng dự báo, ước tính ngân sách một cách chính xác. Hiệu quả của thanh toán theo
định suất phụ thuộc rất nhiều vào việc tính suất phí. Để quỹ định suất được tính đúng,
tính đủ, ngoài vấn đề công thức và thiết kế, yêu cầu đặt ra là số liệu đầu vào phải
chính xác và đầy đủ. Những thông tin về chi phí, sử dụng dịch vụ phải được ghi chép
có hệ thống, và quản lý tốt để làm cơ sở phân tích, xác định quỹ và suất phí [49], [99],
[135].
- Hạn chế thực hành của bác sĩ
Vì thiếu yếu tố khuyến khích cải tiến và cung cấp dịch vụ mới chất lượng cao,
sự phát triển về chuyên môn của y bác sĩ, của cơ sở y tế vì vậy cũng sẽ bị ảnh hưởng.
Những dịch vụ mới, hiện đại hơn có thể cho kết quả điều trị cao hơn nhưng yêu cầu
chi phí đầu tư, chi phí vận hành, quản lý lớn sẽ không được bệnh viện ưu tiên lựa
chọn. Khi mà yêu cầu về giảm chi phí được đặt lên hàng đầu, tính sáng tạo, sự cải
tiến trong công tác khám chữa bệnh sẽ bị hạn chế. Để khắc phục điều này, những dịch
vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn nên được tính ra ngoài phạm vi quỹ định suất. Thanh toán


13

theo phí dịch vụ có thể hữu dụng để khắc phục nhược điểm này của thanh toán theo
định suất [49], [135].
- Hạn chế về phạm vi áp dụng
Thanh toán theo định suất không thích hợp cho việc bao phủ các dịch vụ được
thanh toán trực tiếp ở mức cá thể người sử dụng, người sử dụng dịch vụ theo yêu cầu
hoặc những người không có bảo hiểm y tế. Hạn chế này cũng gặp ở thanh toán theo
tổng ngân sách, thường chỉ áp dụng cho dịch vụ được thanh toán từ các hệ thống quỹ

nhu cầu. Với thị trường dịch vụ y tế mà phần lớn người thanh toán bằng tiền túi cho
dịch vụ mình sử dụng thì thanh toán theo phí dịch vụ có thể được nhiều người cho là
hợp lý khi họ trả tiền cho những gì họ đã “mua”. Trong khi đó, các cơ sở khám chữa
bệnh có xu hướng cung cấp nhiều dịch vụ hơn, sử dụng nhiều dịch vụ đắt tiền, đặc
biệt là những dịch vụ mang lại nhiều lợi ích cho cơ sở. Do đặc điểm dễ dàng xây dựng
và triển khai mà không cần quá nhiều nguồn lực, các quốc gia trên thế giới trong đó
có Việt Nam đã áp dụng phương thức thanh toán này vào thời kỳ đầu triển khai khám
chữa bệnh bảo hiểm y tế [15], [60]. Hơn nữa, khả năng tiếp cận và cung ứng các dịch
vụ cũng được cải thiện hơn khi thanh toán theo phí dịch vụ.
Những nhược điểm chủ yếu của thanh toán theo phí dịch vụ là tình trạng lạm
dụng dịch vụ, leo thang chi phí y tế và chi phí quản lý hành chính dẫn tới mất cân đối
thu chi quỹ bảo hiểm y tế [15], [60]. Nhiều quốc gia trên thế giới đã từ bỏ thanh toán
theo phí dịch vụ vì lý do này. Bằng chứng ở nhiều nước khác nhau cho thấy rõ ràng
là phương thức thanh toán này khuyến khích nhà cung cấp dịch vụ cung cấp dịch vụ
quá mức cần thiết vì động cơ lợi nhuận [135]. Sự lạm dụng chủ yếu nhằm vào những
dịch vụ có mức phí cao hơn so với chi phí hoặc những dịch vụ mà mức phí chưa được
xác lập chính thức, nhất là những dịch vụ ứng dụng kỹ thuật cao. Việc sử dụng và
cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết có thể làm hài lòng những người sử dụng dịch vụ
cho rằng dịch vụ đắt hơn và nhiều hơn đồng nghĩa với chất lượng và thái độ phục vụ
tốt hơn nhưng thực chất đây chính là tình trạng lãng phí nguồn lực. Phương thức này
được xem là nguyên nhân cơ bản, hàng đầu dẫn đến tình trạng bội chi quỹ bảo hiểm
y tế. Mặt khác, chi phí hành chính cho hệ thống thanh toán phí dịch vụ trực tiếp là rất
cao. Cả hai phía, cung cấp và thanh toán dịch vụ phải giải quyết những thủ tục tài
chính phức tạp với những định mức chi tiết không cần thiết của rất nhiều những dịch
vụ đơn lẻ [30].
Thanh toán theo nhóm chẩn đoán là phương thức thanh toán mà cơ sở khám
chữa bệnh được trả một khoản tiền cố định, được thỏa thuận trước, để điều trị một


15

về bệnh lý, chẩn đoán và điều trị là cơ sở cho các cải tiến kỹ thuật chuyên môn và