B GIO DC O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
-----***-----

NGUYN THANH SN

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị THOáT Vị BẹN TRẻ
EM
BằNG PHẫU THUậT NộI SOI có Sử DụNG KIM
ENDONEEDLE
TạI BệNH VIệN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyờn ngnh : Ngoi khoa
Mó s

: 60720123

CNG LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
TS. Phm Duy Hin


HÀ NỘI – 2019
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TVB

: Thoát vị bẹn

PTNS


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn (TVB) ở trẻ em là dị tật bẩm sinh do sự tồn tại ống phúc
tinh mạc đủ rộng để các tạng trong ổ bụng (ruột, mạc nối, buồng trứng...) tụt
xuống rồi lại tự lên được. Nếu các tạng này bị nghẹt lại, không lên được gọi là
thoát vị bẹn nghẹt [8] [11].
TVB bẩm sinh gây ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt của trẻ. Nên
cần thiết phải được chẩn đoán và điều trị kịp thời, nhằm giảm thiểu các
biến chứng thường gặp như: Nghẹt, tắc ruột, viêm phúc mạc...
Phẫu thuật qui ước với đường rạch da ở nếp lằn bẹn, bộc lộ và thắt ống
phúc tinh mạc (OPTM) ở ngang mức lỗ bẹn sâu vẫn được coi là phương pháp
điều trị chuẩn mực, tuy nhiên sau mổ có nguy cơ để lại sẹo xấu
Phẫu thuật nội soi (PTNS) với độ phóng đại của camera được cho là
phẫu thuật (PT) ít xâm lấn, an toàn và chính xác, thẩm mỹ cao và đặc biệt là
có thể kiểm soát được bên đối diện
Tại Việt Nam đã có rất nhiều trung tâm triển khai kỹ thuật PTNS điều
trị TVB đem lại kết quả tích cực, đỡ đau cho trẻ, giảm thời gian điều trị hậu
phẫu, giảm thiểu chi phí và có tính thẩm mỹ cao
Tại bệnh viện Việt Đức năm 2016 Đặng Thị Huyền Trang và Nguyễn
Việt Hoa đã triển khai kỹ thuật PTNS điều trị TVB trẻ em [10] bằng
phương pháp khâu lỗ bẹn sâu hoàn toàn bằng nội soi ổ bụng
Năm 2017 Trần Ngọc Sơn và cộng sự đã triển khai kỹ thuật nội soi một
vết mổ qua rốn điều trị thoát vị bẹn trẻ em [14]
PTNS có sử dụng kim tự tạo khâu kín cổ bao TVB đã được nhiều tác
giả trong và ngoài nước đề cập và công bố , tuy nhiên sử dụng kim tự tạo


7

điều trị TVB vẫn là một vấn đề tranh cãi trên thế giới , do vậy sử dụng kim

xuống bìu, kéo theo túi cùng phúc mạc tạo ra ống phúc tinh mạc [2], [11].

Hình 1.1. Sơ đồ thoát vị bẹn trẻ em.
“Nguồn: Nguyễn Thanh Liêm, 2002”[8]
Sự tồn tại ống phúc tinh mạc là yếu tố cơ bản gây nên thoát vị bẹn ở trẻ
em và một số bệnh lý khác ở vùng bẹn bìu trẻ em như: tràn dịch màng tinh
hoàn và nang thừng tinh nếu ống nhỏ hẹp chỉ cho nước xuống, khi nó đủ rộng
và chứa một phần tạng của ổ bụng thì trở thành thoát vị bẹn thực sự [20],[38],
[73].


9

Hình 1.2. Sự di chuyển của tinh hoàn từ trong ổ bụng xuống bìu.
“Nguồn: Netter F.H, 2010” [61]
Tuy nhiên, một số không nhỏ trẻ còn tồn tại ống phúc tinh mạc mà
không bị thoát vị bẹn. Sachs (1885) cho rằng ống phúc tinh mạc vẫn mở hoàn
toàn trong 57% số trẻ từ 04 tháng đến 01 năm tuổi [5],[51]. Theo F.Becmeur,
trong thời kỳ trẻ sơ sinh và còn bú, lỗ bẹn nông và lỗ bẹn sâu dường như
chồng lên nhau. Nên việc phẫu tích phúc mạc tại lỗ bẹn sâu trong thời kỳ này
sẽ dễ tổn thương cả lỗ bẹn nông và các thành phần trong ống bẹn. Sau 2 tuổi,
khi trẻ đi bộ thành thạo, 2 lỗ bẹn di chuyển ra xa nhau, việc phẫu tích phúc
mạc tại cổ bao thoát vị sẽ rõ ràng hơn. Và cũng chính bởi vậy, nhóm nghiên
cứu của F.Becmeur lựa chọn bệnh nhân trên 2 tuổi [88].
Trong những cơ thể bình thường, ống phúc tinh mạc vẫn còn thông trong
nhiều tháng sau khi sinh và trong số đó thì 20% sự tồn tại này không được
phát hiện và không có triệu chứng gì trong suốt cuộc đời [17].


10

mạc ngang và phúc mạc, tính từ giữa sang bên là: dây chằng rốn giữa, thừng
động mạch rốn, và động mạch thượng vị dưới. Các thành phần này đội phúc
mạc lên thành ba nếp rốn, cũng kể từ giữa sang bên là: nếp rốn giữa, nếp rốn
trong và nếp rốn ngoài. Các nếp rốn giới hạn lên ba hố phúc mạc: hố bẹn
ngoài, hố bẹn trong và hố trên bàng quang. Thoát vị sảy ra ở hố bẹn ngoài gọi
là thoát vị bẹn gián tiếp, ở hố bẹn trong và hố trên bàng quang gọi là thoát vị
bẹn trực tiếp [7].
* Cấu tạo các lớp thành bụng vùng ống bẹn
Cũng như tất cả các vùng của bụng, thành bụng vùng ống bẹn gồm các
lớp từ nông đến sâu: da, mỡ dưới da, lớp mạc sâu, cân và cơ chéo ngoài, cân
và cơ chéo trong, cân và cơ ngang bụng, mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc,
cuối cùng là phúc mạc thành. Các cơ này liên tục với các lớp tương ứng ở bìu
[6],[18],[24].
- Nếp lằn da vùng bẹn bụng
- Lớp dưới da: Vùng bẹn có tổ chức dưới da lỏng lẻo, có 2 lá: Một lớp
nông gọi là mạc nông và một lớp sâu, vững hơn có nhiều sợi đàn hồi gọi là
mạc sâu. Mạc sâu xuống dưới tạo thành một dải từ xương mu đến bao quanh
dương vật, gọi là dây treo dương vật [11],[18].
- Cơ chéo ngoài (cơ chéo lớn): Là một cơ rộng, có tổ chức cơ ở phía sau
và cân ở phía trước. Nguyên ủy bám vào bảy xương sườn dưới bởi bảy trẽ
cân, các trẽ này xen kẽ như răng cưa với các trẽ của cơ răng to. Các thớ ở trên
chạy ngang vào trong, các thớ ở giữa đi chếch xuống dưới để hợp thành một
cái quạt xòe từ trên xuống dưới [18].
Cơ gồm hai phần: Phần cơ ở sau trên, tận hết cách gai chậu trước trên
3cm, phần còn lại là một mảng cân rất rộng tỏa tới đường trắng giữa. Dọc


12

theo bờ dưới của cân tạo nên dây chằng bẹn (cung đùi). Khi bám tận vào

các thớ cơ, chính các thớ cơ này bị tinh hoàn kéo xuống đến bìu tạo nên cơ
bìu [8],[18],[24].
- Cơ ngang bụng: Cơ ngang bụng là lớp cơ nằm sâu nhất trong ba lớp cơ
thành bụng. Hầu hết các sợi cơ chạy ngang, khi xuống dưới các thớ cơ ngang
bụng hướng xuống dưới và uốn cong vào phía trong tạo thành một vòng cung
ôm lấy ống bẹn. Cơ ngang bụng ít sợi cơ và nhiều sợi cân hơn cơ chéo bé và
cơ chéo to [8],[18].
- Mạc ngang: Mạc ngang nằm sâu dưới cơ ngang bụng, mạc ngang được
mô tả lần đầu tiên bởi Cooper (1807) [6],[10],[38] ở vùng bẹn nó gồm hai
lớp: lớp vững chắc bao phủ phía trong cơ ngang bụng, lớp sâu nằm ngay trên
phúc mạc, bó mạch thượng vị dưới chạy giữa hai lá của mạc ngang. Tại vùng
bụng dưới, mạc ngang là một màng liên tục, chỉ bị gián đoạn bởi thừng tinh đi
qua lỗ bẹn sâu [18],[29].
1.1.3. Nội dung của ống bẹn
- Ở nam giới: Là thừng tinh được bọc bởi mặt sâu, thừng tinh nằm nép
sát vào phía dưới và phía ngoài cân cơ chéo to [8].
Thừng tinh bao gồm: Di tích của ống phúc tinh mạc (dây xơ Cloquet) ở
trước và giữa, ống dẫn tinh ở sau và trong, các mạch máu tinh hoàn nằm ở sau
và ngoài, các hạch bạch huyết, nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục đùi và
nhánh thần kinh tự động [17].
Ống dẫn tinh: Ở người lớn dài 40 - 45 cm, rộng 02 mm, thành rất dày
nên khi sờ thấy rắn, ở trẻ em ống dẫn tinh ngắn và mảnh hơn. Nên nguy cơ
khi phẫu tích tách bó mach thừng tinh ra khỏi phúc mạc trong phẫu thuật mở,
có thể gây tổn thương ống dẫn tinh, đặc biệt là ở trẻ nhỏ [7],[8].


14

Hình 1.3. Lỗ bẹn nông và thừng tinh.
“Nguồn: Netter F.H, 2010” [61]

mạc tại cổ bao thoát vị sẽ rõ ràng hơn. Và cũng chính bởi vậy, nhóm nghiên
cứu của F.Becmeur lựa chọn bệnh nhân trên 2 tuổi [88].


16

Trong những cơ thể bình thường, ống phúc tinh mạc vẫn còn thông trong
nhiều tháng sau khi sinh và trong số đó thì 20% sự tồn tại này không được
phát hiện và không có triệu chứng gì trong suốt cuộc đời [17].
1.3. Đặc điểm lâm sàng thoát vị bẹn ở trẻ em
1.3.1. lâm sàng
- Nhìn: Khối phồng nằm trên đường Malgaigne, chạy dọc theo chiều của
ống bẹn từ trước ra sau và từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong. Khối phồng
thay đổi kích thước theo tư thế và khi làm các nghiệm pháp tăng áp lực ổ
bụng như ho, rặn… Đây cũng chính thường là lý do gia đình đưa trẻ đi khám
[5], [8],[19],[20].
- Sờ: Là động tác quan trọng nhất trong khám thoát vị bẹn. Khi sờ vào
khối phồng, sẽ thấy cảm giác lọc xọc do ruột chui xuống hoặc do mạc nối [
13]. Ngón tay đi vào lỗ bẹn nông rộng trong trường hợp thoát vị bẹn - bìu lớn.
Nếu trẻ kêu đau mà khối không đẩy lên được thì cần nghĩ tới thoát vị bẹn nghẹt
[22]. Theo R.Kervancioglu, độ chính xác và độ nhạy của khám lâm sàng trong
chẩn đoán TVB bẩm sinh ở trẻ em tương ứng là 87.7%, 92.3% [89].
1.3.2. Cận lâm sàng
- Siêu âm vùng bẹn, bìu/môi lớn: cho phép đánh giá chính xác kích
thước và vị trí của tinh hoàn ở trẻ nam. Đánh giá nội dung khối thoát vị như
ruột, mạc nối,... Ngoài ra có thể đo đường kính lỗ bẹn sâu[8],[19],[ 23],[71].
Theo R.Kervancioglu, độ chính xác, độ nhậy và độ đặc hiệu của siêu âm trong
chẩn đoán TVB bẩm sinh ở trẻ em tương ứng là: 94.9%, 85.7%, 95.4% [89].
- Xét nghiệm NST giới tính: Khi có nghi ngờ bệnh lý rối loạn giới tính
kèm theo [9],[27],[33],[41].

Vì vậy, việc chẩn đoán và xử trí kịp thời TVB bẩm sinh ở trẻ em sẽ
phòng ngừa được các biến chứng không đáng có.
1.6. Điều trị bệnh lý thoát vị bẹn
1.6.1. Chỉ định phẫu thuật:
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định TVB đều có chỉ định
phẫu thuật để giả quyết tiệt căn xét mổ theo kế hoạch (mổ phiên) , ngoại trừ


18

những bệnh nhân chống chỉ định với phẫu thuật và những bệnh nhân TVB
nghẹt cần mổ cấp cứu
1.6.2. Sơ lược các phương pháp phẫu thuật điều trị TVB hiện nay
Mổ mở truyền thống: phương pháp này đã trở thành kinh điển cho tới
ngày nay. phẫu thuật được thực hiện qua một đường rạch da ngang trên nếp
lằn bẹn, sau đó qua các lớp thành bụng vào trong ống bẹn, bộc lộ ống bẹn, tìm
bao thoát vị sau đó phẫu tích tách bao thoát vị ra khỏi bó mạch tinh và ống
dẫn tinh, sau đó buộc thắt bao thoát vị tại ngang lỗ bẹn sâu
Phẫu thuật nội soi hoàn toàn: Kỹ thuật này đóng kín OPTM bằng 1
đường khâu vòng tròn chu vi OPTM tại lỗ bẹn sâu từ trong phúc mạc, các
thao tác được thực hiện bằng các dụng cụ nội soi trong phúc mạc
Phẫu thuật nội soi và kim tự tạo: Đặt 01 troca ở rốn sau đó khâu cổ
bao thoát vị từ ngoài vào bằng kim tự tạo (thường là kim chọc dò tủy sống)
1.7. Phương pháp điều trị TVB trẻ em bằng PTNS có sử dụng kim
ENDONEEDLE


Chuẩn bị mổ:
- Chuẩn bị đầy đủ hồ sơ bệnh án, ký cam đoan phẫu thuật và giải thích
rõ với gia đình về bệnh trạng, phương pháp phẫu thuật cũng như các tai biến

Khâu cổ bao TVB bằng kim ENDONEEDLE:
Rạch da 1 lõ nhỏ bên TVB để đưa kim vào được dễ dàng, đưa kim ngay
dưới phúc mạc của nửa dưới lỗ bẹn sâu trước khi đi được ½ chu vi thì đưa kim
ra sau đó dùng dụng cụ kéo đầu chỉu ra một đoạn khoảng 1,5cm và rút kim ra.
Tiếp tục đưa kim vào theo lỗ rạch cũ, khi đi sát phúc mạc đưa kim nửa chi vi
phía trên lỗ bẹn sâu và đưa đầu kim ra đúng vị trí của đầu chỉ ra lúc trước. Dùng
thòng lọng sẵn có của kim ENDONEEDLE bắt đầu chỉ đưa ra ngoài
Sau khi đưa được 2 đầu chỉ ra ngoài kiểm tra thấy chỉ đã kín một vòng
chu vị của lỗ bẹn sâu. Người phụ đẩy khí và dịch của bao TVB lên kết hợp
cùng lúc với PTV buộc chỉ thắt cổ bao TVB
Khâu đóng lại các lỗ troca
1.8. Các tai biến và biến chứng phẫu thuật thoát vị bẹn ở trẻ em
1.8.1. Các tai biến trong mổ
- Tổn thương ống dẫn tinh và bó mạch tinh [9]. Thường do quá trình
phẫu tích phúc mạc thô bạo, hoặc sử dụng dao điện cường độ mạnh, đốt tổ
chức lan xung quanh, gây tổn thương ống dẫn tinh [55],[74].


20

- Thương tổn nội dung thoát vị: Có thể gặp khi giải phóng tạng thoát vị
vào ổ bụng, nhất là ở thoát vị bẹn nghẹt. Trong một nghiên cứu thoát vị bẹn ở
trẻ em thì đa số (65,4%) là không có tạng thoát vị, 19,2% nội dung tạng thoát
vị là mạc nối lớn và 13,5% là ruột non [19].
Trong các nghiên cứu gần đây tại Việt Nam về kết quả phẫu thuật thoát
vị bẹn ở trẻ em thì không có biến chứng lớn nào xảy ra trong lúc mổ [5],[19].
1.8.2. Các biến chứng sớm
Biến chứng sớm sau điều trị phẫu thuật thoát vị bẹn được đề cập đến ở
các nghiên cứu gồm có: tổn thương cấu trúc thừng tinh (ống dẫn tinh hoặc
tinh hoàn có thể bị tổn thương 1% - 3%), chảy máu và khối máu tụ bìu, tổn

- Cận lâm sàng : siêu âm bẹn bìu 2 bên có thể phát hiện ống bẹn rộng và có thể
phát hiện ruột hoặc mạc nối trong ống bẹn
Đã được phẫu thuật nội soi có sử dụng kim ENDONEEDLE trong thời
gian từ tháng 1/2018 đến tháng tháng 5/2019
Những bệnh nhân này phải có hồ sơ ghi chép đầy đủ , các dữ liệu chẩn
đoán trước mổ , cách thức phẫu thuật , kết quả theo dõi và đánh giá sau mổ
Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân thoát vị bẹn nghẹt
Bệnh nhân mắc bệnh lý toàn thân:tim mạch, viêm phổi..
Các bệnh lý khác không cho phép bơm hơi áp lực ổ bụng
2.2. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu mô tả loạt ca bệnh
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian từ tháng 01/2018 đến tháng 5/2019 tại khoa ngoại bệnh viện
Nhi Trung Ương


22

2.4. Phương pháp chọn cỡ mẫu
Chọn cỡ mẫu thuận tiện: Bao gồm tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn
trong thời gian nghiên cứu từ tháng 1/2018-5/2019
2.5. Biến số và các chỉ số nghiên cứu
2.5.1. Phục vụ mục tiêu 1
- Tuổi: được thu thập dưới dạng biến số định lượng và trình bày thành 2
nhóm tuổi ≤2 tuổi, ≥2 tuổi
- Giới tính: nam và nữ
- Đặc điểm sản khoa :
+ Trẻ có đẻ non hay không

đánh giá đau sau mổ ở trẻ trên 3 tuổi:
Wong-Baker FACES Pain Rating Scale
Bảng 2.1: Đánh giá đau sau mổ
Mức độ đau

Điểm Mô tả đau

Đau rất nhẹ

1-2

Không đáng kể, không cần dùng thuốc
giảm đau

Đau nhẹ

3-4

Đau chịu được, chỉ cần dùng thuốc
giảm đau dạng uống

Đau vừa

5-6

Khó chịu, cần dùng thuốc giảm đau
dạng tiêm loại không gây nghiện

Đau nhiều


ngày xuất viện.
- Đánh giá kết quả sớm (1 tháng sau phẫu thuật): dựa vào lâm sàng và
siêu âm được chia làm bốn mức độ: Tốt, khá, trung bình hoặc kém theo tiêu
chuẩn đánh giá của Nguyễn Ngọc Hà[5]
+ Tốt: Không có tai biến và biến chứng phẫu thuật. Trong thời gian hậu
phẫu có sưng bìu nhẹ, không cần điều trị kháng viêm. Đau vết mổ nhẹ, không
cần dùng thuốc giảm đau dạng tiêm sau 24 giờ.
+ Khá: Sưng bìu và tinh hoàn đòi hỏi phải điều trị kháng viêm, đau vết
mổ phải dùng thuốc giảm đau dạng tiêm 2 – 3 ngày.
+ Trung bình: Tụ máu vùng bẹn – bìu nhưng chưa đến mức phải mổ lại.
+ Kém: Tụ máu lớn vùng bìu do chảy máu phải mổ lại để cầm máu; có
nhiễm trùng vết mổ, vết mổ có nhiều mủ toác rộng.
- Kết quả sau 1 tháng : Tất cả các bệnh nhân sau mổ 1 tháng được hẹn
khám lại , dựa vào khám lâm sàng và siêu âm để phát hiện có hoặc không
xuất hiện các biểu hiện sau đây:
+ Nhiễm trùng vết mổ kéo dài


25

+ Đau tê vùng bẹn bìu
+ Sẹo rúm xấu
+ Teo tinh hoàn bên mổ
+ Sưng to tinh hoàn bên mổ
+ Tinh hoàn bên mổ không xuống bìu
+ Tái phát thoát vị bẹn bên mổ
+ Mới bị thoát vị bẹn bên kia
Kết quả sau mổ 1 tháng được chia thành bốn mức độ: Tốt, khá, trung
bình hoặc kém theo tiêu chuẩn đánh giá của Nguyễn Ngọc Hà[5]
+ Tốt: Không biến chứng, không tái phát.