BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH
*****

NGUYỄN ĐÌNH TUẤN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
VIÊM PHÚC MẠC RUỘT THỪA BẰNG PHẪU THUẬT
NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH
(TỪ THÁNG 1/2014 ĐẾN THÁNG 8/2015)

Chuyên ngành: Ngoại Khoa
Mã số: 60.72.01.23

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

THÁI BÌNH - 2015


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH
*****

NGUYỄN ĐÌNH TUẤN


tạo điều kiện thuận lợi tốt nhất cho tôi học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình và bạn bè thân thiết
của tôi – những người đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt cả quá trình
học tập và nghiên cứu.
Xin trân trọng cảm ơn!
Thái Bình, tháng 11 năm 2015
TÁC GIẢ LUẬN VĂN

NGUYỄN ĐÌNH TUẤN


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan, đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các
số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất
cứ một công trình nghiên cứu nào khác.

TÁC GIẢ

NGUYỄN ĐÌNH TUẤN


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .......................................................... 3
1.1. Giải phẫu – sinh lý ruột thừa ................................................................ 3
1.2. Sinh lý bệnh và vi khuẩn trong viêm ruột thừa ..................................... 7
1.3. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa ............................................................. 9
1.4. Giải phẫu và sinh lý phúc mạc ............................................................ 10



DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BC

Bạch cầu

BN

Bệnh nhân

CT

Computer Tomography Scanner
(Chụp cắt lớp vi tính)

HCP

Hố chậu phải

PTNS

Phẫu thuật nội soi

RT

Ruột thừa

TBMMN

Bảng 3.3.

Thời gian từ khi vào viện tới khi được mổ ................................ 41

Bảng 3.4.

Các yếu tố tiền sử. .................................................................... 42

Bảng 3.5.

Triệu chứng cơ năng ................................................................. 42

Bảng 3.6.

Triệu chứng toàn thân ............................................................... 43

Bảng 3.7.

Triệu chứng thực thể ................................................................. 44

Bảng 3.8.

Xét nghiệm công thức máu ....................................................... 44

Bảng 3.9.

Xét nghiệm sinh hóa máu ......................................................... 45

Bảng 3.10. Hình ảnh siêu âm ổ bụng .......................................................... 45
Bảng 3.11. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ổ bụng ........................................ 46

Hình 1.2. Giải phẫu manh tràng và ruột thừa. ............................................... 5
Hình 1.3. Cấu trúc mô học ruột thừa. ........................................................... 6
Hình 2.1. Dàn máy mổ nội soi của hãng Karl–Storz. .................................. 28
Hình 2.2. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi..................................................... 29
Hình 2.3. Tư thế bệnh nhân và vị trí phẫu thuật viên .................................. 30
Hình 2.4. Vị trí đặt trocar ........................................................................... 31
Hình 4.1. Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm. ........................................ 64
Hình 4.2. Hình ảnh dịch mủ ổ bụng qua nội soi.......................................... 67
Hình 4.3. Hình ảnh ruột thừa viêm vỡ mủ qua nội soi. ............................... 69
Hình 4.4. Vị trí đặt các trocar ..................................................................... 72
Hình 4.5. Hình ảnh đặt dẫn lưu Douglas qua hố chậu phải ......................... 75


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm phúc mạc ruột thừa là tình trạng viêm phúc mạc do viêm ruột
thừa cấp vỡ mủ gây ra và đây là biến chứng hay gặp của viêm ruột thừa cấp.
Nguyên nhân do viêm ruột thừa muộn, vỡ mủ vào ổ bụng gây một bệnh cảnh
nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân nặng, nếu không được cấp cứu kịp thời có
thể dẫn đến tử vong.
Hiện nay dù các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, chụp cắt
lớp vi tính phát triển giúp hỗ trợ chẩn đoán viêm ruột thừa, nhưng vẫn còn tỷ
lệ khá cao các trường hợp bệnh nhân đến muộn gây biến chứng viêm phúc
mạc [16], [24], [50].
Điều trị viêm phúc mạc ruột thừa: phẫu thuật là chỉ định điều trị tuyệt
đối. Mục đích phẫu thuật là giải quyết nguyên nhân (cắt ruột thừa), lau rửa và
dẫn lưu ổ bụng. Theo kinh điển, mổ mở với đường mổ rộng giúp kiểm soát
tổn thương và lau rửa ổ bụng. Tuy nhiên, tỷ lệ biến chứng sau mổ mở viêm
phúc mạc ruột thừa còn khá cao từ 14,2% đến 40% 31, 32. Các biến chứng

3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU – SINH LÝ RUỘT THỪA
1.1.1. Giải phẫu ruột thừa
Ruột thừa (RT) là đoạn cuối của manh tràng, lúc đầu có hình chóp nón
lộn ngược ở đầu và phía trong của manh tràng, nhưng do quá trình phát triển
không đồng đều của manh tràng chủ yếu ở phía bên phải phía trước làm RT
xoắn dần vào phía trong sau và lên trên. Ở người trưởng thành ba dải dọc cơ
bản của manh tràng gặp nhau tại chỗ nối manh tràng và ruột thừa cách góc hồi
manh tràng khoảng 2 – 2,5cm.
Ở người Việt Nam, theo Đỗ Xuân Hợp, RT dài từ 5 - 20cm, đường
kính từ 5 - 7mm 11. Theo Nguyễn Quang Quyền RT dài từ 3 - 13cm, trung
bình dài 8cm, lòng RT có đường kính từ 5 -7mm 22. Gốc RT cố định nhưng
đầu RT lại nằm ở nhiều vị trí khác nhau so với vị trí của manh tràng 4, 15.
Chiều dài của RT và sự bao phủ của phúc mạc RT sẽ tạo các vị trí khác nhau
của nó.
Theo tác giả Wakeley qua thống kê 1000 trường hợp mổ tử thi thấy: RT
ở sau manh tràng hay gặp nhất (65,28%), RT ở hố chậu phải (HCP) (31,01%),
RT cạnh manh tràng (2,26%), trước hồi tràng (1%), cạnh đại tràng và sau hồi
tràng 0,45%, dưới gan 0,1%.
Ở Việt Nam theo Nguyễn Quang Quyền (2008): RT ở HCP chiếm
53,3%, RT sau manh tràng 30%, các vị trí khác chiếm tỷ lệ ít hơn 22. Theo
Dương Mạnh Hùng (2009) thấy 78,8% RT ở HCP, 15,8% RT sau manh tràng,
RT trong tiểu khung chiếm 3,0%, dưới gan 2,4% 12.
Trong y văn, một số dạng đặc biệt của RT được mô tả như:
- RT sau phúc mạc.



Cấu trúc RT tương tự với cấu trúc manh tràng, RT có thành dày, lòng
RT nhỏ không đều có hình khế có dung tích 0,5-1ml thông với manh tràng
qua van Gerlach. RT gồm 4 lớp từ ngoài vào trong là thanh mạc, cơ, dưới
niêm mạc và niêm mạc. Thứ tự các lớp gồm [42]:
- Lớp thanh mạc rất mỏng, chính là phúc mạc tạng bao bọc quanh RT
và liên tục với 2 lá của mạc treo ruột thừa. Lớp thanh mạc dính với lớp cơ,
nhưng khi RT viêm có thể bóc tách dễ dàng.
- Lớp cơ: là loại cơ trơn gồm trong là lớp cơ vòng và ngoài là lớp cơ
dọc; hai lớp cơ này kém phát triển.
- Lớp dưới niêm mạc là tổ chức liên kết bao gồm các dây thần kinh và
mạch máu.
- Lớp niêm mạc: Gồm ba lớp: lớp biểu mô, lớp đệm, lớp cơ niêm.


6
+ Biểu mô: giống biểu mô đại tràng do ba loại tế bào đó là những tế
bào hấp thu, tế bào hình đài tiết nhầy và tế bào ưa bạc.
+ Lớp đệm: là mô liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, những nang bạch
huyết lớn và nhỏ phát triển xuống cả lớp dưới niêm mạc.
+ Lớp cơ niêm: là dải cơ trơn không liên tục, mỏng và bị ngắt quãng
bởi nang bạch huyết.
Lớp niêm mạc và dưới niêm mạc rất dày nên lòng RT rất hẹp và có khi
bị bít lại. Ở người già số lượng và kích thước của nang bạch huyết này giảm,
song song với quá trình này là sự phì đại của niêm mạc và gia tăng tổ chức xơ
ở lớp dưới niêm mạc 6, 11.

Hình 1.3. Cấu trúc mô học ruột thừa.
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2001) 21
1.1.3. Sinh lý
Các nghiên cứu cho thấy RT có 3 chức năng chính:

+ Chất gây tắc.
+ Mức độ tắc nghẽn.
+ Sự tiết dịch của niêm mạc.
+ Đặc tính kém đàn hồi của thanh mạc ruột thừa.


8
Khi chất nhầy tích tụ và áp lực trong lòng RT tăng lên, vi khuẩn chuyển
chất nhầy tích tụ thành mủ. Sự tiết liên tục kết hợp với tính tương đối kém
đàn hồi của thanh mạc RT làm tăng áp lực trong lòng RT gây cản trở tuần
hoàn bạch mạch, lúc đầu làm cho thành RT phù nề, sung huyết và xâm nhập
của bạch cầu đa nhân (giai đoạn VRT xuất tiết), sau đó xuất hiện sự xâm nhập
của vi khuẩn vào thành RT, quá trình nhiễm khuẩn gây loét niêm mạc RT
(giai đoạn VRT mưng mủ). Sự chèn ép tiến triển gây huyết khối tĩnh mạch và
chèn ép động mạch, RT vùng nghèo mạch máu nuôi dưỡng nhất (bờ tự do
RT) bị hoại tử với các điểm nhồi máu (giai đoạn viêm hoại tử). Sau đó, các
điểm hoại tử nhất là bờ tự do của RT bị thủng, mủ trong lòng RT và vi khuẩn
chảy vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc (VPM).
Nếu quá trình viêm nhiễm diễn ra từ từ, thì các quai ruột, mạc nối lớn,
phúc mạc thành bụng sẽ bị viêm, dính vào nhau và bao bọc lấy RT, khi RT bị
thủng, mủ sẽ không lan khắp ổ bụng mà tạo thành VPM khu trú (áp xe RT).
Nếu sức đề kháng của bệnh nhân tốt, quá trình viêm không nặng lắm, RT
chưa hóa mủ sẽ hình thành đám quánh RT.

1.2.2. Vi khuẩn trong viêm ruột thừa
Một loạt các vi khuẩn yếm khí và ái khí đã được phát hiện khi phân lập
từ dịch phúc mạc, các thành phần trong ổ áp xe hoặc mô RT ở những BN bị
RT hoại tử hay thủng. Trong lòng RT thường đã chứa nhiều vi khuẩn gram (-)
ái khí như: Escherichia Coli, Klepsiella Enterobacter, Str. Faecalis Proteus
Mirabilus, Proteus Vulgaris…; và vi khuẩn gram (-) yếm khí như Bacteroid



10
+ Vi thể: thành RT ngấm dịch phù nề, nhiều bạch cầu đa nhân xâm
nhập, niêm mạc nhiều ổ hoại tử, các mạch máu dãn, tăng sinh.
- Viêm ruột thừa thể mưng mủ:
+ Có dịch đục HCP, RT sưng to, có giả mạc bám trên thanh mạc, mạc
nối lớn đến quy tụ ở HCP, mạch máu dãn to, mạc treo phù nề.
+ Thành RT dày phù nề, niêm mạc hoại tử, có ổ phá hủy hết lớp cơ,
thủng nhỏ thanh mạc được fibrin bít lại. Nhiều bạch cầu đa nhân trung tính
xâm nhập.
- Viêm ruột thừa thể hoại tử:
+ Ổ bụng có dịch mủ tập trung ở HCP, Douglas. Mạc nối lớn đến HCP
cũng bị viêm. RT sưng to, nhiều giả mạc bám.
+ Tổn thương viêm đã gây hoại tử làm RT bị thủng, vùng hoại tử
thường thấy ở phần thân hoặc đuôi RT.
- Viêm ruột thừa thể hoại thư: Hiếm gặp, do vi khuẩn kỵ khí gây nên,
có hoại tử khô hoặc hoại tử ướt.
+ Thể ướt: ổ bụng nhiều dịch thối, RT thối rữa ngả màu vàng úa.
+ Thể khô: RT màu tím đen toàn bộ, ít dịch [13.
1.4. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ PHÚC MẠC
1.4.1. Giải phẫu phúc mạc
Phúc mạc là một màng bán thấm che phủ các tạng trong ổ bụng, và mặt
trong thành bụng. Phúc mạc có diện tích tương đương diện tích da, khoảng
1500cm2, gồm lá thành và lá tạng liên tiếp với nhau và khép kín tạo thành
khoang phúc mạc hay khoang màng bụng [31].
Phúc mạc là một mạng lưới tổ chức liên kết chun được phủ một lớp tế
bào vảy hình đa diện dày 3m, có khả năng sản xuất ra các phần tử Cytokin,
chất trung gian tiền viêm, để chống lại sự tấn công của các tác nhân gây bệnh:
hóa chất, cũng như vi khuẩn.



12
ở dưới cơ hoành. Các nơi này dịch được hấp thu hoặc nếu không sẽ tạo nên
các ổ áp xe.
Khả năng hấp thu của phúc mạc khác nhau tùy từng vùng. Ở vùng bụng
trên khả năng hấp thu tốt hơn nhiều so với vùng bụng dưới. Hấp thu qua
đường bạch mạch các protein, các chất keo hay qua đường máu: nước, điện
giải và các độc tố của vi khuẩn.
Phúc mạc thành có nhiều sợi thần kinh hướng tâm nên rất nhạy cảm với
các kích thích trong khoang phúc mạc. Nhạy cảm nhất là phúc mạc ở thành
bụng trước.
1.4.3. Sinh lý bệnh viêm phúc mạc
Trong sinh lý bệnh của VPM: phản ứng của các phúc mạc mang tính
bảo vệ, nhưng cũng gây nên những tác hại với cơ thể.
* Tại chỗ: phúc mạc tiết những chất dịch có tác dụng diệt khuẩn gồm
đại thực bào và các bạch cầu đa nhân trung tính; tiết fibrin có tác dụng kết
dính các tạng lại, tạo các vách khu trú ổ nhiễm khuẩn lại. Mạc nối lớn tới bọc
và cách ly vùng nhiễm khuẩn.
* Tác động toàn thân: VPM cấp gây nhiều hậu quả nghiêm trọng tới
toàn thân:
- Phản ứng viêm làm tăng tính thấm thành mạch giúp độc tố vi khuẩn
hấp thu vào máu gây nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân. Đồng thời làm thoát
huyết tương vào khoang phúc mạc, khoang sau phúc mạc.
- Phúc mạc giàu thần kinh, khi bị kích thích bởi quá trình viêm gây liệt
ruột cơ năng, dịch ứ đọng trong lòng ruột, làm chướng bụng, giảm hấp thu
dịch tiết khoang phúc mạc, dẫn đến giảm khối lượng tuần hoàn, rối loạn nước
điện giải (mất dịch, protid).
- Do giảm khối lượng tuần hoàn có thể gây trụy tim mạch.
- Do chướng bụng, co cứng cơ thành bụng có thể gây suy thở.


14
* Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình và không điển hình:
- Viêm phúc mạc ruột thừa thể điển hình:
+ Triệu chứng cơ năng: đau bụng lúc đầu thường đau thượng vị hay
đau quanh rốn, sau khu trú HCP, hoặc đau HCP ngay từ đầu. Đau âm ỉ, liên
tục, tăng dần và có khi giảm đau một lúc sau đó đau dữ dội lên và lan khắp
ổ bụng.
Buồn nôn và nôn.
Bí trung đại tiện, có thể ỉa lỏng hay táo bón.
+ Triệu chứng toàn thân: biểu hiện hội chứng nhiễm trùng: môi khô,
lưỡi bẩn, thở hôi, sốt cao 39 oC – 40oC. Khi đến muộn có tình trạng nhiễm độc
(vẻ mặt VPM, vật vã hay li bì, thiểu niệu, vô niệu, nặng thì trụy mạch).
+ Tại chỗ: lúc đầu chưa có biến đổi, đến muộn bụng sẽ chướng dần lên,
ít di động theo nhịp thở. Sờ nắn đau khắp ổ bụng, đau nhất ở hố chậu phải,
đôi khi co cứng cơ thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
Dấu hiệu Blumberg (+).
Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng, rất đau.
Chọc dò ổ bụng có thế thấy dịch mủ đục, mùi thối.
- Viêm phúc mạc RT thể không điển hình: thường rất khó chẩn đoán,
đau bụng ít không rõ ràng, điểm đau không ở HCP. Có thể không sốt (nhất là
người già, người gầy yếu hay đã dùng kháng sinh). Các triệu chứng thực thể
không rõ ràng, dễ nhầm với một số bệnh lý khác.
* Thể viêm phúc mạc ruột thừa theo diễn biến:
- Viêm phúc mạc toàn thể: do bệnh nhân đến muộn, toàn thân biểu hiện
nhiễm khuẩn rõ, bệnh nhân đau khắp bụng, khám có cảm ứng phúc mạc, co
cứng cơ thành bụng. Thăm trực tràng thấy Douglas phồng, đau.
Theo Nguyễn Đình Hối (1994) VPMRT được chia thành các hình thái 10: