BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HUỲNH QUANG KHÁNH
NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
U TRUNG THẤT NGUYÊN PHÁT
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2015
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH HUỲNH QUANG KHÁNH MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các ký hiệu
Bảng đối chiếu Anh - Việt
Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Giải phẫu học và phân chia trung thất 4
1.2. Nguyên nhân và phân loại một số u trung thất 9
1.3. Đặc điểm một số u trung thất nguyên phát thường gặp 12
1.4. Chẩn đoán u trung thất 18
1.5. Điều trị ngoại khoa u trung thất 24
1.6. Tình hình nghiên cứu hiện nay về PTNS lồng ngực điều trị u trung thất 33
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu 43
2.3. Cách xử lý khi bệnh nhân không tái khám 53
2.4. Biến số phân tích 53
2.5. Xác định các biến số 53
2.6. Thu thập và xử lý số liệu 59
2.7. Vai trò của người nghiên cứu 60
2.8. Vấn đề y đức trong nghiên cứu 61
2.9. Đánh giá về phương pháp nghiên cứu 62
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 65
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 65
TD Theo dõi
TP.HCM Thành phố Hồ Chí Minh
TT Trung thất
XQ X quang
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT
VIẾT TẮT TIẾNG ANH TIẾNG VIỆT
FEV1
Forced Expiratory Volume in
1
st
Second
Thể tích khí thở ra gắng sức
trong 1 giây đầu tiên
MVV
Maximum Voluntary
Ventilation
Thông khí tự ý tối đa
VC Vital Capacity Dung tích sống
ASA
American Society of
Anesthesiologist
Hiệp hội bác sĩ gây mê Hoa
Kỳ
CCI Charson Comorbidity Index Chỉ số các bệnh kèm theo
VTS Video Thoracoscopic Surgery
Phẫu thuật nội soi lồng ngực
hoàn toàn
VATS
Bảng 3.6. Đặc điểm một số xét nghiệm cận lâm sàng khác 72
Bảng 3.7. Đặc điểm giải phẫu bệnh sau mổ 75
Bảng 3.8. Thời gian mổ và lượng máu mất 76
Bảng 3.9. Thời gian hậu phẫu và đau sau mổ 77
Bảng 3.10. Kết quả và biến chứng sớm trong nhóm mổ nội soi 78
Bảng 3.11. Kết quả theo dõi xa trong nhóm mổ nội soi 79
Bảng 3.12. Đối chiếu các đặc điểm trong và sau mổ 80
Bảng 3.13. Đối chiếu biến chứng, kết quả sớm mổ nội soi và mổ mở 81
Bảng 3.14. Đối chiếu kết quả xa mổ nội soi với mổ mở 82
Bảng 3.15. Liên quan nhóm kích thước u và kết quả sớm 83
Bảng 3.16. Liên quan loại u với kết quả trong mổ nội soi 84
Bảng 3.17. Liên quan từng vị trí u với kết quả trong mổ nội soi 85
Bảng 3.18. Liên quan tăng tỷ trọng của u với kết quả trong mổ nội soi 86
Bảng 3.19. Liên quan tính chất u với kết quả trong mổ nội soi 88
Bảng 3.20. Liên quan chèn ép tổ chức xung quanh với kết quả trong mổ nội soi 89
Bảng 3.21. Liên quan tình trạng u vôi hóa với kết quả trong mổ nội soi 90
Bảng 3.22. Đặc điểm giải phẫu bệnh u liên quan tuyến ức 91
Bảng 3.23. Phân loại mô học u tuyến ức theo WHO 92
Bảng 3.24. Phân loại theo Masaoka 92
Bảng 3.25. Liên quan giữa mô bệnh học và giai đoạn bệnh 93
Bảng 3.26. Đối chiếu kết quả trong, sau mổ giữa hai nhóm trong u tuyến ức 94
Bảng 3.27. Đối chiếu kết quả giữa hai nhóm trong u tuyến ức 95
Bảng 4.1. Đối chiếu thời gian mổ với các tác giả khác 105
Bảng 4.2. Đối chiếu kích thước u với các tác giả khác 115
Bảng 4.3. Đặc điểm nghiên cứu của Chang C 119
Bảng 4.4. Đối chiếu phân loại Masaoka với các tác giả khác 126
Bảng 4.5. Đối chiếu kích thước u tuyến ức với tác giả khác 126
DANH MỤC SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ
rất nhanh vào các cơ quan quan trọng lân cận như tim, các mạch máu lớn, khí quản,
thực quản chèn ép vào các cơ quan này và gây nên triệu chứng trầm trọng trên
lâm sàng. Chính vì thế cần phát hiện sớm và mổ sớm các khối u trung thất khi chưa
xuất hiện các dấu hiệu chèn ép ở trung thất. Chỉ định mổ sẽ rất hạn chế khi đã có
hội chứng chèn ép trung thất hay di căn hạch ở thượng đòn [45], [73].
Ra đời sau phẫu thuật mở, phẫu thuật lồng ngực qua nội soi trong thời gian
qua đã được cả thầy thuốc và bệnh nhân nhanh chóng chấp nhận do mang lại nhiều
lợi ích như giảm đau sau mổ, sẹo mổ thẩm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, người bệnh
nhanh chóng trở lại cuộc sống bình thường. Nhờ những cải tiến về quang học và các
dụng cụ nội soi, phẫu thuật nội soi ngày càng được cải tiến và có thể cho phép thực
hiện nhiều loại phẫu thuật khác nhau trong lồng ngực.
Nội soi cho chúng ta quan sát tốt các cấu trúc bên trong lồng ngực, qua đó
giúp định rõ các tổn thương, hướng dẫn sinh thiết hay lấy bỏ các thương tổn hoặc
thực hiện các thủ thuật khác trên các thương tổn của u trung thất mà không cần phải
mở ngực lớn.
Trên thế giới, từ thập niên 90 nhiều tác giả đã ứng dụng phẫu thuật nội soi
lồng ngực trong điều trị các khối u trung thất. Cắt u tuyến ức có biểu hiện nhược cơ
2
hay không, cắt u trung thất trước dạng nang, cắt nang hay u mỡ màng ngoài tim, u
thần kinh vùng trung thất sau Trong thời gian gần đây cắt u tuyến ức bằng robot
phẫu thuật “da Vinci” cũng được nhiều tác giả báo cáo [74], [101].
Trong xu thế hội nhập, phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển và có nhiều
ứng dụng trong phẫu thuật lồng ngực nói chung và phẫu thuật bệnh lý u trung thất
nói riêng. Kết quả không chỉ phụ thuộc vào trình độ, kinh nghiệm của phẫu thuật
viên, các dụng cụ, trang thiết bị của cơ sở mà còn phụ thuộc rất nhiều vào việc chỉ
định đúng lựa chọn bệnh nhân hợp lý.
Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi được ứng dụng từ năm 1992, nhưng đến năm
1996 phẫu thuật nội soi lồng ngực mới bắt đầu được thực hiện và cho đến những
năm 2002 bước đầu có những báo cáo sơ bộ về phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán
và điều trị một vài loại u trung thất.
Trung thất là một khoang trong lồng ngực nằm ở giữa hai phổi.
Hình 1.1. Trung thất nhìn phía trước
“Nguồn: Grant’s atlas of anatomy” [51]
Giới hạn:
Trung thất là bộ phận quan trọng của lồng ngực, là khoang hình thang có 6
mặt, mặt đáy là cơ hoành, trần là nền cổ, vách trước là mặt sau xương ức, vách sau
là mặt trước các đốt xương sống ngực, 2 vách bên là 2 lá thành màng phổi trung
thất. Trung thất chứa hầu hết các thành phần quan trọng của lồng ngực trừ 2 lá phổi.
Phân khu:
Theo quy ước, để dễ mô tả người ta phân chia trung thất thành nhiều khoang.
Những u trung thất đặc hiệu có khuynh hướng nằm ở những vị trí nhất định. Vì vậy,
sự phân chia trung thất thành những khoang khác nhau là rất cần thiết trong điều trị
5
các khối u này. Tuy nhiên, sự phân chia trung thất ra từng vùng, từng tầng, hiện nay
trong nước và thế giới chưa có sự thống nhất. Sự phân chia trung thất thành từng
khu, vùng chỉ là một quy ước định khu về mặt cấu tạo hình thái hoặc về bệnh lý.
Trên thực tế, các vùng của trung thất thông thương với nhau và liên quan chặt chẽ
với nhau, các mặt phẳng phân chia chỉ mang tính chất tương đối mà thôi. Để dễ mô
tả, người ta phân chia trung thất thành nhiều khu. Có ba cách phân chia khác nhau:
[7], [20]
* Quan niệm cổ điển: Trung thất được chia thành hai phần là trung thất
trước và trung thất sau. Một mặt phẳng đứng đi ngang qua khí quản và hai phế quản
chính được quy ước là ranh giới giữa hai trung thất. Hình 1.2. Trung thất chia thành 2 phần
“Nguồn: Giải phẫu ngực bụng, Nhà xuất bản y học” [7]
- Trung thất trước: Được giới hạn về phía trước bởi xương ức và phía sau bởi
màng ngoài tim, động mạch chủ và các nhánh của nó (thân động mạch cánh tay đầu,
động mạch cảnh chung trái và động mạch dưới đòn trái). Trung thất trước chứa
tuyến ức hoặc dấu vết còn lại của nó, nhánh của động mạch và tĩnh mạch vú trong,
hạch lymphô và một lượng mỡ thay đổi.
- Trung thất giữa (khoang tạng): Chứa tim và các thành phần của nó, phần
lên và phần ngang của động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch chủ dưới,
động và tĩnh mạch thân cánh tay đầu, thần kinh hoành và phần trên của dây thần
kinh X, khí quản và phế quản chính với các hạch lymphô bên cạnh và động mạch,
tĩnh mạch phổi, thực quản, động mạch chủ ngực.
- Trung thất sau (khoang cạnh sống): Là một ống dài và hẹp chứa nhiều
thành phần nối liền 3 phần cổ, ngực và bụng như hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây
thần kinh X.
8
Hình 1.5. Trung thất nhìn từ bên phải
"Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (2013), Frank H. Netter, Hình 224" [28]
Hình 1.6. Trung thất nhìn từ bên trái
"Nguồn: Atlas Giải Phẫu Người (2013), Frank H. Netter, Hình 225" [28]
9
1.2. Nguyên nhân và phân loại một số u trung thất
U là hiện tượng một số tế bào vượt ra ngoài sự kiểm soát của cơ thể, tăng
trưởng khi không cần thiết, tạo nên một khối tế bào thừa, không có chức năng gì cả.
Các khối u hình thành trong trung thất được gọi là khối u nguyên phát. Đôi
khi khối u trung thất phát triển từ ung thư của một phần khác của cơ thể lây lan. Sự
lây lan của bệnh ung thư từ một vùng của cơ thể khác được gọi là di căn. Khối u
trung thất do di căn gọi là khối u thứ phát.
Lành
Ác
U Lymphôm
Hodgkin
U nguyên bào lymphôm
U lymphô tế bào lớn
U tế bào mầm
U quái
Lành
Ác
U tinh bào
U không tinh bào
thuộc phôi bào
Ung thư nhau thai
thuộc nội phôi bì
Ung thư nguyên phát trung thất
U cơ trơn / sarcôm cơ trơn
Sarcôm cơ vân
U hạt vàng
U nhầy
U trung mạc
U máu
U nội mạc mạch máu
U tế bào quanh mạch máu
U bạch mạch
U cơ trơn bạch mạch
U tế bào quanh bạch mạch
U tế bào nội tiết
Bướu giáp thòng trong lồng ngực
Nang tuyến ức
U mỡ tuyến ức
Tăng sản tuyến ức
U tuyến cận giáp
Ung thư tuyến ức
U tuyến ức
Ung thư tuyến giáp
U tinh bào
Tế bào mầm hỗn hợp
U lymphô
Trung thất
giữa
U tuyến lành tính
Nang
U thành thực quản
Cấu trúc tim, mạch máu
U mỡ
Tuyến giáp lạc chỗ
U lymphô
Ung thư tuyến giáp
Di căn
Ung thư thực quản
Trung thất sau
U sợi thần kinh
U tế bào Schwann
Nang
U tế bào phôi thần kinh
Đã có một thời gian người ta tranh luận nhiều về việc xếp u tuyến ức vào
nhưng không xâm lấn vào màng phổi trung thất hay màng ngoài tim.
13
Giai đoạn III: Xâm lấn đại thể vào cơ quan lân cận như: màng ngoài tim,
mạch máu lớn, phổi.
Giai đoạn IVa: Di căn màng phổi hay màng ngoài tim.
Giai đoạn IVb: Di căn theo đường máu hoặc đường bạch huyết.
Phân loại mô học theo tổ chức y tế thế giới (WHO):
Loại A: U tuyến ức thể tủy.
Loại AB: U tuyến ức hỗn hợp.
Loại B1: U tuyến ức trội phần vỏ.
Loại B2: U tuyến ức thể vỏ.
Loại B3: Ung thư biểu mô tuyến ức rất biệt hóa.
Loại C: Ung thư biểu mô tuyến ức.
1.3.1.2. Điều trị u tuyến ức
U tuyến ức là loại ung thư phát triển chậm. Khi được điều trị ở giai đoạn sớm
bệnh nhân có nhiều cơ may sống lâu dài. Phẫu thuật, xạ trị, hóa trị đều có vai trò
nhất định trong điều trị bệnh. Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn là biện pháp chủ đạo
trong điều trị u tuyến ức. Điều trị u tuyến ức dựa theo giai đoạn bệnh và khả năng
phẫu thuật được hay không [22], [24], [45].
Giai đoạn I: Được điều trị với mục đích triệt căn bằng phẫu thuật đơn thuần,
điều trị hỗ trợ bằng xạ trị, hóa trị là không cần thiết. Theo dõi hàng năm bằng chụp
cắt lớp lồng ngực.
Giai đoạn II: Điều trị triệt căn bằng phối hợp các phương pháp. Sau khi phẫu
thuật cắt bỏ hoàn toàn. Đánh giá mô bệnh học sẽ quyết định thái độ điều trị tiếp:
Nếu diện cắt không còn tổn thương vi thể: Xạ trị tại chỗ, không hóa trị.
Nếu diện cắt có tổn thương vi thể: xạ trị hậu phẫu cho trường hợp u tuyến ức.
Xạ trị và hóa trị bổ trợ nếu là ung thư biểu mô tuyến ức.
Nếu diện cắt còn tổn thương đại thể: Xạ trị và có thể hóa trị.
Giai đoạn III: Bệnh nhân được điều trị theo từng tình huống lâm sàng. Các
bệnh nhân còn mổ được có thể đưa vào phẫu thuật rồi xạ trị và hóa trị tương tự giai
Copyright: Tài liệu đại học ©