BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀOTẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TRỊNH MINH TRANH
NGHIÊN CỨU CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP
ĐƠN NHÂN BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI Chuyên nghành: NGOẠI LỒNG NGỰC
Mã số: 62.72.07.05
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh- 2013
Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


lâm sàng là bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp (solitary nodule of
thyroid) và một phần trong số này được chỉ định điều trị ngoại khoa.
Trong phẫu thuậtTG, sẹo mổ ở cổ luôn luôn lộ ra bên ngoài, ai
cũng nhìn thấy, nhất là khi vết mổ dài và bị sẹo lồi. BN, đặc biệt là nữ
có bướu giáp khi đến cơ sở ngoại khoa ngoài nỗi lo về bệnh “bướu”
của mình còn có thêm băn khoăn về sẹo mổ trên cổ. PT nội soi TG
được thực hiện đầu tiên vào năm 1996 bởi Gagner. PT này, bên cạnh
ưu điểm chung của PTNS là ít xâm lấn còn đạt được kết quả thẩm mỹ
nhờ sẹo mổ nhỏ, được che khuất… Một trong những điểm mấu chốt
trong PTNS là phải có được khoang làm việc đủ rộng và phẫu trường
rõ ràng vì trong mổ mở, với phẫu trường rộng phẫu thuật viên có thể
di động TG, kéo bướu lên, quan sát được bướu và các thành phần liên
quan một cách dễ dàng. Trong PT NS thực hiện việc này khó khăn
hơn, nhất là khí bướu lớn.Vùng cổ không có khoang trống sẵn như ổ
bụng, lồng ngực, nên muốn có khoang PT, phải chủ động tạo ra một
khoang. Có hai phương pháp tạo ra khoang PT, đó là bơm khí CO
2
và
sử dụng khung nâng da.
Ở Việt Nam PT nội soi TG chưa phổ biến rộng rãi, theo các báo
cáo, mới chỉ có một số cơ sở thực hiện PT này như bệnh viện Nội Tiết
Trung ương, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, BV Chợ Rẫy, BV ĐHYD
TP HCM, BV Bình Dân…Tuy nhiên do hoàn cảnh cụ thể tại Việt
Nam, các cơ sở trên thường chỉ sử dụng những trang thiết bị, dụng cụ
sẵn có của các PTNS khác như bộ PTNS của ngoại tổng quát, ngoại
lồng ngực hoặc cải tiến từ những phương tiện sẵn có như khung nâng
thành bụng theo Nagae (bệnh viện Nhân Dân Gia Định ) vì trang bị
một bộ PTNS chuyên dụng cho TG rất tốn kém .
nhưng can thiệp chủ yếu là với bệnh lý lành tính củaTG. PTNS có thể
đạt được kết quả tốt về kết quả điều trị bệnh, hiệu quả về thẩm mỹ đối
với các loại bệnh lý của TG biểu hiện bởi một nhân giáp như thế nào
3
và có thể thay thế cho mổ mở được không là động lực thúc đẩy chúng
tôi thực hiện đề tài này.
3. NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
- Cách chẩn đoán hiệu quả bệnh lý TG biểu hiện bởi một nhân
giáp: Xác định bản chất của một nhân giáp bằng lâm sàng và bộ 3 xét
nghiệm: xét nghiệm chức năng TG, siêu âm, chọc hút sinh thiết bằng
kim nhỏ (FNA).
- So sánh kết quả điều trị bướu giáp đơn nhân bằng PTNS và mổ
mở kinh điển, từ đó xác định được những ưu điểm của PT nội soi TG
so với mổ mở, những hạn chế của nó cần khắc phục để đưa PT nội soi
TG thay thế cho mổ mở đối với một số bệnh lý TG.
- Xác định được những chỉ định của PTNS điều trị một số bệnh lý
TG biểu hiện bằng một nhân giáp với những trang thiết bị y tế trong
hoàn cảnh cụ thể đối với một BV cấp tỉnh.
4.BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án có 128 trang. Đặt vấn đề 3 trang. Chương 1: Tổng quan tài
liệu có 34 trang,1 bảng, 4 hình ảnh. Chương 2: Đối tượng và phương
pháp nghiên cứu có 22 trang, 1 bảng, 1 sơ đồ, 10 hình ảnh. Chương 3:
Kết quả, có 27 trang, 26 bảng, 2 hình ảnh, 16 biểu đồ. Chương 4: Bàn
luận, có 40 trang, 10 bảng, 1 sơ đồ. Kết luận và kiến nghị 3 trang. Tài
liệu tham khảo có 12 trang, 107 tài liệu (26 tài liệu tiếng việt, 79 tài
liệu tiếng Anh, 2 tài liệu tiếng Pháp). Phụ lục có 23 trang.
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

điều trị cường giáp và ung thư TG bằngPTNS. Đi đầu và tiêu biểu
trong PT nội soi TG là tác giả Trần ngọc Lương ở BV Nội Tiết Trung
ương. Năm 2004, tác giả đã báo cáo nghiên cứu: phẫu thuật TG bằng
kỹ thuật NS, một số nhận xét về kỹ thuật và kết quả. Năm 2006, tác
giả đã báo cáo Nghiên cứu ứng dụng PTNS điều trị bướu giáp thể
nhân lành tính cho 140 BN đạt kết quả tốt.
Về trang thiết bị, hầu hết các bệnh viện đều chưa có bộ nội soi
tuyến giáp chuyên dụng, thường sử dụng bộ nội soi của Ngoại tổng
quát.
2. Chỉ định phẫu thuật
5
Chưa có một chỉ định chung cho PT nội soiTG, các tác giả chỉ định
mổ thường căn cứ vào: kích thước bướu, loại bệnh lý, đặc điểm giải
phẫu bệnh, vị trí và độ dài đường rạch da chính (dài nhất sẽ lấy bướu
qua)
3. Cách tạo phẫu trường trong phẫu thuật nội soi tuyến giáp
Có hai PP tạo ra khoang PT:
- PP sử dụng khung nâng da. Sau khi rạch da, tách lớp da và cơ bám
da vùng cổ, dùng một bộ khung bằng kim loại nâng lên tạo phẫu
trường.Hiện nay PP này ít được sử dụng vì đường rạch da thường phải
ở gần vùng cổ
- PP bơm khí CO
2.
Sau khi rạch da, tách lớp da và cơ bám da vùng
cổ,phẫu trường được tạo ra bằng cách bơm khí CO
2
.Áp lực khí CO

- Bướu thòng trung thất.
- Có tiền sử phẫu thuật tuyến giáp, xạ trị vùng cổ.
Khi có chỉ định mổ, bệnh nhân sẽ được giải thích về mổ nội soi hay
mổ mở để tự chọn lựa.
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Chúng tôi chọn phương pháp nghiên cứu can thiệp: khảo sát tiến cứu
can thiệp lâm sàng có nhóm chứng.
Công thưc tính cỡ mẫu Z : là trị số từ phân phối chuẩn,với độ tin cậy 95%, Z
(1-α/2)
=1,96
α : là xác xuất sai lầm loại 1,α = 0,05
β :là xác xuất sai lầm loại 2
1-β : sức mạnh phép kiểm, 1-β=0,8, Z
(1-β)
=0,842
P
a
: tỉ lệ thành công của phương pháp mổ nội soi, theo Raffaelli là
96,7%.
P
0
: tỉ lệ thành công của phương pháp mổ mở, theo Rosato Llà 98,8%.
7



3.2.2 Kết quả tế bào học
8
Bảng 3.13 Kết quả chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA)
Kết quả FNA
Mổ mở
n
Mổ nội soi
n
P*
BGĐT
75
149

Bướu tuyến TG
10
24
0,004*
Ung thư TG
2
5

Nghi ngờ
4
3

Tổng

6

Tổng
106
201

* Kiểm định chính xác Fisher
9
Các TH K giáp đều là dạng nhú (Papillary carcinoma) và dạng nang
(Follicular carcinoma).
3.2.4 Điều trị nội khoa trước mổ
Điều trị trước mổ với L thyroxin: Đối với bệnh nhân không thuộc
nhóm cường giáp. Được thực hiện ở bệnh viện chúng tôi, bệnh viện
bạn hay ở tuyến trước.
3.2.5 Chẩn đoán trước mổ
Bảng 3.3 Các nhóm bệnh được chẩn đoán trước mổ
LOẠI BỆNH
MỔ MỞ (n)
MỔ NỘI SOI
(n)
TỔNG
BGĐT
86
164
250
Bướu tuyến TG
11


10
3.3.2 Cách phẫu thuật:
Bảng 3.17 Kết quả các cách phẫu thuật:
CÁCH PHẪU
THUẬT
MỔ MỞ
n (%)
MỔ NỘI SOI
n (%)
P*
Cắt bán phần
thùy
28 (26,42)
89 (44,28)

Cắt gần trọn
thùy
21 (19,81)
69 (34,33)
<0,001
Cắt trọn thùy
57 (53,77)
43 (21,39)

Tổng
106


Bảng 3.21 Kết quả đau sau mổ
MỨC ĐỘ ĐAU
MỔ MỞ (n)
MỔ NỘI SOI (n)
P*
Đau ít
15
166
<0,001
Đau vừa
25
21
Đau nhiều
66
14
Tổng
106
201

*Test chi bình phương
3.3.5 Thời gian mổ:
Bảng 1.19Thời gian mổ theo loại phẫu thuật (phút)
PHƯƠNG PHÁP
MỔ
NGẮN
NHẤT
TB ± SD
DÀI NHẤT
p*

3.3.7 Biến chứng:

12
Bảng 3.24 Các biến chứng hậu phẫu:
BIẾN CHỨNG
MỔ MỞ (n)
MỔ NỘI SOI (n)
Chảy máu
0
0
Tụ dịch, phù nề
2
3
Nhiễm trùng
1
2
Khàn tiếng
2(1*)
5(1*,1**)
Tê tay chân
1
2
* BN hồi phục khàn tiếng sau mổ
** BN bị bướu dây thanh
3.3.8 Kết quả trong 3 tháng đầu sau mổ:
Bảng 3.25 Kết quả sớm sau mổ
CÁCH PHẪU

3.3.9 Kết quả sau 3 tháng – 1 năm sau mổ
13
- Bệnh nhân bị tê, dị cảm vùng cổ trước: mổ mở còn 7 bệnh nhân
(6,60%); mổ nội soi không còn bệnh nhân nào.
- Bệnh nhân bị nuốt vướng, hơi cứng cổ: mổ mở còn 5 bệnh nhân
(4,71%) trong đó có 2 bệnh nhân phải mổ sửa sẹo dính; mổ nội soi
không còn bệnh nhân nào.
- Có 2 bệnh nhân BGĐT bị tái phát: 1 trường hợp mổ mở và 1
trường hợp được mổ nội soi. Bệnh nhân được theo dõi và điều trị bằng
Lthyroxin vì trước mổ bệnh nhân thuộc nhóm chưa được điều trị nội
khoa.
- Đối với các trường hợp K.giáp không có bướu tái phát hoặc di căn
3.3.10 Kết quả sau 2 năm-4 năm.
Chúng tôi theo dõi được 192 bệnh nhân (mổ mở 63 BN, nội soi 129
BN): không có thêm trường hợp nào có bướu tái phát hoặc di căn.
Không có trường hợp nào còn cường giáp hay bị suy giáp.
3.4 Kết quả thẩm mỹ - tâm lý bệnh nhân:
3.4.1 Những lo lắng của bệnh nhân
Trước mổ BN được khảo sát và chuẩn bị về mặt tâm lý kết
quả như sau:
Bảng 3.26 Những lo lắng của bệnh nhân
NHỮNG LO LẮNG

MỔ MỞ
(n=106)
MỔ NỘI
SOI

Không tự tin
81
11
<0,001
Rất tự tin
25
190
Tổng
106
201

*Test chi bình phương

Chương 4. BÀN LUẬN
4.1 So sánh giữa mổ mở và mổ nội soi
4.1.1 Chẩn đoán bản chất bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp
MỨC ĐỘ THOẢI MÁI
MỔ MỞ
MỔ NỘI
SOI
P*
Không thoải mái
61
7

<0,001
Thoái mái
34
20
Rất thoái mái

97,7%

Đối chiếu chẩn đoán trước mổ và kết quả GPB cho thấy việc chẩn
đoán bệnh dựa trên lâm sàng và bộ 3 xét nghiệm: chức năng tuyến
giáp, siêu âm TG và FNA có độ chính xác cao: 97,36%.
Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác trong chẩn đoán bản chất
lành ác có sử dụng FNA của chúng tôi cũng tương tự như các tác giả
khác cho thấy PP chẩn đoán chúng tôi áp dụng đơn giản và hiệu quả.
4.1.2 Lượng máu mất
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi,lượng máu mất trung bình 7 ml
của mổ nội soi so với 5ml trong mổ mở cho thấy lượng máu mất trung
bình chênh lệch ít.
4.1.3 Thời gian mổ:
Thời gian PT của mổ mở thường ngắn hơn so với mổNS: thời gian
PT trung bình trong mổ mở của chúng tôi là 75,7 phút, mổ NS là 98,5
phút. Thời gian PT của chúng tôi hơi dài và có sự chênh lệch nhiều
giữa mổ mở và mổ NS một phần là do kinh nghiệm chưa nhiều, một
phần thời gian đầu (141 bệnh nhân) chúng tôi chưa có dao siêu
âm.Các tác giả nước ngoài cũng có sự chênh lệch thời gian mổ nhưng
không nhiều.
16
4.1.4 Đau sau mổ:
Bệnh nhân mổ nội soi thường ít đau (82,59%) so với mổ mở
(14,16%). Ngược lại mổ mở thường đau nhiều (62,26%) so với mổ nội
soi (6,96%). Đường rạch da ngắn và không kéo vạt da là những yếu tố
góp phần giảm đau sau mổ.
4.1.5 Thời gian hậu phẫu:

tương tự như nhau. Mổ nội soi có ưu điểm là tránh được dị cảm,
vướng và hơi cứng ở cổ do không có sẹo mổ ở cổ.
4.1.10 Kết quả thẩm mỹ - tâm lý bệnh nhân:
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi, có tới 96,52 % bệnh nhân mổ nội
soi rất thoải mái hoặc thoải mái với sẹo mổ của mình và 94,53 % bệnh
nhân tự tin khi giao tiếp. Trong khi đó đối với mổ mở tỷ lệ này lần
lượt chỉ là 42,45% và 23,58%. Điều đó cho thấy tính ưu việt, hơn hẳn
về mặt thảm mỹ, tâm lý của PP mổNS. Kết quả nghiên cứu của các tác
giả nước ngoài cũng tương tự.
Như vậy, qua so sánh kết quả mổ mở và mổ nội soi, chúng tôi thấy
PT nội soi TG là một can thiệp ít xâm lấn, BN ít đau sau mổ, thời gian
nằm viện ngắn, có thể sớm trở lại với công việc thường ngày. Kết quả
điều trị bệnh đều tốt như nhau. Đều có ít tai biến và biến chứng. Tuy
thời gian mổ và chi phí có nhiều hơn, nhưng PT nội soi TG đạt được
những kết quả rất mỹ mãn về thẩm mỹ và tâm lý: sau mổ BN thường
rất hài lòng và tự tin khi giao tiếp. PT nội soi TG còn giảm thiểu rất
nhiều tình trạng tê bì, dị cảm và hơi cứng ở vùng cổ do không có vết
sẹo ở cổ. Do đó, có thể chọn PT nội soi thay vì mổ mở cho một số
bệnh lý TG.
4.2 Chỉ định phẫu thuật
Về chỉ định PT nội soi TG, chúng tôi xin bàn luận những vấn đề:
4.2.1 Đặc điểm của bệnh nhân
- Về giới: BN có bướu giáp thường nữ nhiều hơn nam. Trong nghiên
cứu của chúng tôi, tỷ lệ nữ 272/307(nữ chiếm 88,60%). Trong cùng
một giới, tỷ lệ BN nữ chọn mổ NS 68,38% (186/272) cao hơn so với
nam 42,86% (15/35). Như vậy, trong chỉ định PT nội soiTG, chúng ta
nên lưu ý đến bệnh nhân là nữ.

BN, mổ NS có 159 BN. Đây là loại bệnh có tổn thương mô học là giả
19
bướu, không phải là một bướu thật. Trong nghiên cứu của chúng tôi,
sau mổ chỉ chỉ có 01 BN ở mhóm mổ mở và 01 BN ở nhóm mổ NS bị
tái phát.Như vậy kết quả đối với các loại bệnh lý này ở nhóm mổ mở
và mổ NS đều tốt và không có sự khác biệt.
Đối với thương tổn là bướu tuyến TG(Adenoma), kết quả GPB
chúng tôi có 45 BN: mổ mở 19 BN, mổ NS có 26 BN. Bệnh này điều
trị nội khoa ít hiệu quả vì nó là một bướu thực sự. Điều trị triệt để,
phải PT và chỉ cần cắt lấy bướu là đủ. Chúng tôi chỉ cắt gần trọn hay
trọn thùy khi bướu lớn. Kết quả không có TH nào tái phát.
- Với ung thư tuyến giáp, PT nội soi TG thường áp dụng khi bướu có
kích thước <1cm. Chúng tôi có 14 trường hợp chẩn đoán trước mổ là
K.giáp hoặc nghi ngờ K, bướu < 1cm, kết quả GPB có 10 trường hợp
là K.giáp: mổ nội soi 5 trường hợp , mổ mở 5 trường hợp . Kết quả
tốt, chưa thấy trường hợp nào có di căn hoặc tái phát.
- Trường hợp cường giáp, PT khi bệnh đã được điều trị nội khoa ổn.
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 9 BN cường giáp trong đó
mổ nội soi 6 ca kết quả cũng tốt, chỉ có 1 ca còn cường giáp nhẹ, sau
mổ điều trị nội khỏi.
Như vậy về loại bệnh lý, PT nội soi TG áp dụng tốt cho những bệnh
lành tính. Đối với tổn thương ác tính, biệt hóa tốt, bướu nhỏ hay
cường giáp điều tri nội ổn, cũng là chỉ định của PTNS.
4.2.5 Yêu cầu thẩm mỹ và tâm lý của bệnh nhân.
Ngoài nỗi lo về bướu, có tới 93,03% BN mổ NS và 54,72% BN mổ
mở lo lắng tới vết sẹo mổ của mình. Kết quả có tới 96,52 % BN mổ
nội soi rất thoải mái hoặc thoải mái với sẹo mổ của mình và 94,53 %

với áp lực 7- 9mmHg.
Các dụng cụ nội soi: PT nội soi TG cần có được một số dụng cụ
chuyên dùng như dao đốt điện lưỡng cực, clíp cầm máu nhỏ…Những
dụng cụ này đều có trong bộ nội soi Ngoại tổng quát. Nếu cókinh
nghiệm vàtrang bị được dao siêu âm thì việc mổ nội soi sẽ dễ dàng và
đỡ tốn thời gian hơn nhờ đặc tính cầm máu tốt, sinh nhiệt ít lại có thể
vừa đốt và cắt đồng thời. Chúng tôi có 60 trường hợp được sử dụng
dao siêu âm, kết quả thời gian mổ nhanh và dễ dàng hơn so với dùng
dao đốt lưỡng cực.
4.2.8 Kinh nghiệm phẫu thuật viên: Trong PT nội soiTG ,việc cầm
máu, bảo tồn thần kinh và tuyến phó giáp được đặc biệt lưu ý. Vì vậy
PTV, ngoài kiến thức, kinh nghiệm về PTNS phải là người có một số
kinh nghiệm trong mổ mởTG.
Qua kết quả có được khi chẩn đoán một nhân giáp bằng LS và
bộ 3 XN: CNTG, SA, FNA, và với KQ thu được khi so sánh mổ NS
21
với mổ mở, chúng tôi xin đề nghị một Sơ đồ xử trí đối với một bướu
giáp đơn nhân như sau:
LS+ SA

Nhân giáp

XNCNTG Cường giáp ĐT nội FNA


tuyến giáp:
Ưu điểm chung
- Đều an toàn và có hiệu quả điều trị bệnh cao: kết quả loại TỐT
sau mổ ( lấy được bướu, không có biến chứng, xuất viện sớm) mổ mở
đạt 91,5 %, mổ NS 90,04%, loại Xấu mổ mở chỉ có 1,88 %, mổ NS
2,48%.
- Tái phát thấp: chỉ có 0,94% BN mổ mở và 1% BN mổ NS bị tái
phát sau mổ.
Ưu điểm của mổ mở kinh điển
- Kiểm soát thần kinh dễ dàng hơn: tỷ lệ liệt thần kinh QNTQ là
0,94% so với 1,49% của mổ NS.
- Thời gian mổ ngắn: 75 phút so với 98 phút của mổ NS.
Hạn chế của mổ mở kinh điển
- Kết quả thẩm mỹ và tâm lý BN không cao.
- Có nguy cơ dính sẹo, cứng và dị cảm ở vùng cổ trước.
Ưu điểm của phẫu thuật nội soi
- Ít đau sau mổ và BN sớm trở lại sinh hoạt bình thường: đạt
82,59% so với 14,16% của mổ mở.
23
- Có thể khắc phục được những hạn chế của mổ mở như:
+ Đạt được hiệu quả cao về thẩm mỹ và tâm lý: 96,62% BN mổ
NS thoải mái với sẹo mổ và 94,53% BN tự tin khi giao tiếp, so với mổ
mở chỉ có 13,85% BN thoải mái với sẹo mổ và có tới 76,42% BN
không tự tin khi giao tiếp.
+ BN ít bị tê, dị cảm vùng cổ trước và nuốt vướng: 2,48% và
1% so với mổ mở là 20,75% và 14,15%.
Hạn chế của phẫu thuật nội soi