B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH SONG THAO

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH NộI SOI
Và
MÔ BệNH HọC ở BệNH NHÂN BARRETT
THựC QUảN

CNG LUN VN BC S CHUYấN KHOA CP II


HÀ NỘI - 2016


B Y T
TRNG I HC Y H NI

NGUYN TH SONG THAO

ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, HìNH ảNH NộI SOI
Và
MÔ BệNH HọC ở BệNH NHÂN BARRETT
THựC QUảN

Chuyờn ngnh
Mó s

: Ni khoa
:

nuốt khó...[14]. Một số biểu hiện là triệu chứng do biến chứng của trào ngược
dạ dày - thực quản như: khàn tiếng, đau họng, ho, buồn nôn, nôn... Một điểm
rất đáng lưu ý là không có sự tương ứng giữa triệu chứng lâm sàng và tổn
thương thực thể, có trường hợp bệnh diễn biến âm thầm cho tới khi xuất hiện
các biến chứng nguy hiểm như loét, chảy máu, hẹp hay ung thư hóa [15],
[16], [17 ].
Chẩn đoán lâm sàng bệnh lý Barrett thực quản thường khá khó khăn do
triệu chứng thường nghèo nàn và không đặc hiệu, người ta thường dựa vào
tiền sử có bệnh lý thực quản mạn tính, đặc biệt là bệnh lý trào ngược dạ dày-


6

thực quản [18]. Khi có bất kể dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành nội soi thực
quản - dạ dày. Hình ảnh nội soi đặc trưng của Barrett thực quản là sự thay đổi
niêm mạc từ đường Z lan lên phía trên [18], [19]. Cũng có thể xuất hiện
những vùng niêm mạc biến đổi tách rời riêng rẽ, màu niêm mạc biến đổi từ
hồng nhạt sang đỏ, nếu không để ý kỹ có thể nhầm với xung huyết, viêm trợt
thực quản; thương tổn cũng dễ bỏ sót nếu không được quan tâm đúng mức.
Trước những hình thái tổn thương như vậy, cần tiến hành sinh thiết làm xét
nghiệm mô bệnh học xác nhận thương tổn dị sản ruột đồng thời phát hiện các
tình trạng loạn sản khác, thậm chí là ung thư thực quản [20], [21], [22], [23].
Trên thế giới, đặc biệt ở các nước phương Tây đã có nhiều nghiên cứu về
Barrett thực quản. Tỉ lệ mắc Barrett thực quản ở Mỹ vào khoảng 5,6%[24]. Tỉ
lệ này ở Nhật là khoảng 1% trên tổng số bệnh nhân được nội soi và tăng lên
6-12% ở bệnh nhân GERD [25]. Một số nghiên cứu về Barrett thực quản ở
Trung quốc cũng cho thấy tỷ lệ mắc Barrett thực quản vào khoảng 1% trên
tổng số người tham gia nghiên cứu [11].
Ở Việt Nam, bệnh Barrett thực quản có thể không phải là bệnh hiếm [7],
song các nghiên cứu về bệnh Barrett thực quản còn ít. Hiện nay một số phòng

loét thực chất là có nguồn gốc thực quản đoạn dưới được hình thành từ dạ
dày. Năm 1953, Allison và Johnstone cho rằng lớp biểu mô tuyến là cấu trúc
của thực quản đoạn ngực nhưng thiếu các tuyến chế nhầy dưới niêm mạc và
lớp cơ niêm, một cấu trúc đặc trưng của thực quản. Năm 1957, Barrett đã
đồng ý với cấu trúc mang tên ông được gọi là "thực quản dưới được lót bởi
biểu mô trụ hình cột". Những thập kỷ tiếp theo, người ta tập trung mô tả các
loại tế bào của Barrett thực quản với các tên gọi khác nhau: tế bào chế tiết, tế
bào đường ruột (tế bào hình đài chế nhầy)… Năm 1976, Paull và CS công bố
một báo cáo về phổ mô học của Barrett thực quản. Những bệnh nhân này đã
có 1 hoặc sự kết hợp của 3 loại biểu mô trụ dạ dày, loại biểu mô vùng chuyển
tiếp và một loại đặc biệt được gọi là dị sản ruột. Biểu hiện của dị sản ruột
(SIM), với các tế bào hình đài chế nhầy đã trở thành tiêu chuẩn quan trong
nhất để chẩn đoán bệnh Barrett thực quản. Sau nhiều tranh luận về vị trí dị
sản ruột ở thực quản có hay không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Barrett
và có phải là các tổn thương tiền ung thư hay không thì ngày nay người ta đã


8

chấp thuận quan điểm Barrett thực quản là tình trạng biến đổi biểu mô vẩy
bình thường ở thực quản thành biểu mô trụ chế nhầy với dị sản ruột.
1.2. Sơ lược giải phẫu thực quản:
1.2.1. Hình dạng, kích thước và vị trí
Thực quản là đoạn đầu tiên của ống tiêu hóa nối họng với dạ dày. Đầu
trên ngang bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng với đốt sống cổ VI. Đầu dưới đổ vào
bờ phải của phình vị lớn theo một lỗ hình bầu dục đứng (tâm vị), đổ vào dạ
dày, lỗ này tương ứng với bờ trái của đốt sống ngực XI ở phía sau. Ở người
lớn, chiều dài thực quản khoảng 25 cm, đường kính ngang trung bình 2 - 3
cm. Khi giãn thực quản có 4 chỗ hẹp: ngang vị trí sụn nhẫn, chỗ chia đôi của
khí quản, chỗ chui qua cơ hoành và tâm vị [26].

hoành, phía sau liên quan với các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạc đơn,
động mạc chủ. Ở bên trái liên quan cung động mạch chủ, thần kinh quặt
ngược trái, động mạch dưới đòn trái, ống ngực và màng phổi trái. Ở bên phải
và quai tĩnh mạch đơn.
- Đoạn thực quản bụng sau khi đi qua lỗ thực quản của cơ hoành, thực
quản tới nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thuỳ gan trái và được phúc mạc
che phủ ở mặt trước và mặt trái. Phía sau thực quản là trụ trái cơ hoành.
1.3. Cấu tạo mô học của thực quản
Thực quản từ ngoài vào trong có 4 lớp: lớp áo ngoài, lớp cơ, lớp dưới
niêm mạc và lớp niêm mạc.
- Lớp áo ngoài: Là lớp mô sợi bao bọc bên ngoài thực quản.


10

- Lớp cơ thực quản dày từ 1 - 1,5 cm gồm hai lớp: Lớp nông gồm các
thớ dọc bao bọc gần như toàn bộ thực quản, nhưng ở phần trên mặt sau thực
quản từ điểm dưới sụn nhẫn 3-4 cm các sợi dọc tạo thành 2 bó chạy lên trên,
vòng ra trước hai bên thực quản để tới mặt trước thực quản tới bờ dưới cơ khít
hầu dưới và tận hết bởi một gân bám vào phần trên mặt sau mảnh sụn nhẫn
gọi là gân nhẫn- thực quản. Ở dưới các thớ cơ dọc còn tách ra một số sợi dính
vào phế mạc trái và phế quản gốc trái tạo nên cơ phế mạc- thực quản và cơ
phế quản- thực quản. Lớp sâu gồm các thớ cơ vòng, ở trên liên tiếp phía sau
với cơ khít hầu dưới; ở dưới liên tiếp với các thớ cơ chéo của dạ dày.
- Lớp dưới niêm mạc là mô liên kết lỏng lẻo nhưng bền chắc, có chứa
nhiều mạch máu, thần kinh và các tuyến thực quản.
- Lớp niêm mạc gồm lớp tế bào biểu mô lát tầng, rất dày và chắc, đoạn
dưới niêm mạc thực quản có thể chuyển thành biểu mô trụ của dạ dày.
Bình thường pH đo được tại thực quản là môi trường pH > 7 khi có
trào ngược dạ dày thực quản pH < 4. Khi pH < 4 gây tổn thương niêm mạc

thành cân có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với các tổ chức lân
cận, còn ở phần dưới cơ hoành lớp vỏ và lớp thanh mạc giống như ở dạ dày.
1.4. Sinh lý học
Thực quản vận chuyển thức ăn và chất lỏng từ miệng đến dạ dày. Dạ dày
chuyển chầm chậm thức ăn và các chất lỏng vào ruột rồi sau đó hấp thu
những chất dinh dưỡng cần thiết vào cơ thể. Quá trình này diễn ra một cách tự
động và thường con người không ý thức được nó. Đôi khi chúng ta có cảm
giác được từ thực quản khi nuốt một thứ gì đó quá lớn, cố gắng ăn quá nhanh
hoặc uống nước quá nóng hay quá lạnh. Hai chức năng chính của thực quản là


12

vận chuyển thức ăn từ miệng xuống dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các
chất chứa trong dạ dày ruột. Chức năng vận chuyển được hoàn thành bởi các
co nhu động. Dòng chảy ngược được ngăn lại bởi hai cơ thắt của thực quản,
vẫn đóng giữa các lần nuốt. Sự đóng mở tâm vị cũng phụ thuộc vào 2 cơ thắt,
van Gubarroff và góc Hiss.
- Cơ thắt thực quản trên: cơ thắt trên thực quản có một trương lực co cơ
ổn định trong lúc nghỉ. Bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực
cao nhất. Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong
lồng ngực 40-100mmHg. Chiều dài của vùng này từ 2-4cm, tương ứng từ cơ
bám sụn hầu đến cơ khít hầu dưới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn
toàn trong vòng khoảng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực
trong lồng ngực hoặc trong lòng TQ khoảng 1 giây. Sự giảm áp lực khi nuốt
cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua. Cơ thắt thực quản
trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu bằng phản xạ co lại
khi dạ dày căng hoặc khi truyền acid vào 1/3 trên của thực quản [28].
- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung
tâm nuốt ở hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân TQ rồi

và khởi động cho sự thay đổi từ tế bào lát tầng (squamous cells) thành những
tế bào trụ (columnar cells) với dị sản ruột.
- Tế bào trụ có tiềm năng hoá ác cao hơn tế bào lát tầng.
- Tỉ lệ hàng năm của ung thư thực quản ở bệnh nhân có Barrett thực
quản là khoảng 0,6% mỗi năm [29].
- Ung thư diễn tiến qua một chuỗi các biến đổi về DNA có thể nhận biết
bởi nhà giải phẫu bệnh học dưới dạng loạn sản xếp loại nhẹ hoặc nặng tuỳ
theo mức độ của sự biến đổi [30], [31], [32], [33].


14

1.5.2. Biến chứng của bệnh Barrett thực quản
Tổn thương trong bệnh Barrett được đặc trưng bởi tổn thương ở lớp
niêm mạc thực quản. Các tế bào niêm mạc thực quản khác với các tế bào ở dạ
dày hoặc ruột, chủ yếu là vì chúng có chức năng khác nhau. Các loại tế bào
này cũng có một hình thức khác biệt rõ rệt, do đó bác sĩ nội soi tiêu hóa có thể
kiểm tra một cách dễ dàng. Bình thường, có một khu vực ở cuối thực quản
được coi như vùng giáp ranh hay vùng nối chức năng dạ dày – thực quản
(gastroesophageal junction- GEJ). Barrett thực quản là sự phát triển bất
thường của các tế bào biểu mô đường ruột trên vùng ranh giới này, ở thành
thực quản. Hiện tượng thay thế này được gọi là dị sản ruột non ở thực quản.
Người ta cho rằng, sở dĩ có hiện tượng dị sản ruột này là do các tế bào dị sản
này sẽ giúp niêm mạc thực quản- dạ dày được bảo vệ trước tác động của axit
dịch vị [34], [35]. Điều này lý giải tại sao các triệu chứng của GERD có vẻ
giảm trong một số bệnh nhân bị bệnh Barrett thực quản [36]. Thật không may,
những thay đổi này có thể là một mô tiền ung thư thực quản, và nó phát triển
thành ung thư biểu mô tuyến. Ung thư thực quản trên (ung thư biểu mô vảy)
thường là có liên quan đến rượu và thuốc lá; loại ung thư này đang có xu
hướng giảm dần trong cộng đồng, trong khi tỷ lệ ung thư biểu mô tuyến đang

rất thoáng qua và không gây hệ quả gì. Có một cơ chế bảo vệ chống trào
ngược gồm nhiều yếu tố: (1)Hoạt động của cơ thắt dưới thực quản là yếu tố
rất quyết định trong hiện tượng trào ngược dạ dày thực quản. Nó có vai trò rất
quan trọng trong việc bảo vệ niêm mạc thực quản đối với HCl của dịch dạ
dày. Bình thường cơ thắt dưới thực quản chỉ dãn mở ra khi nuốt, sau đó sẽ co
thắt và đóng kín ngăn không cho dịch dạ dày trào ngược lên thực quản. Tuy
nhiên, vẫn có lúc trương lực cơ bị giảm và dịch dạ dày trào ngược lên thực
quản. (2) Khi có sự trào ngược của dịch dạ dày lên thực quản, dịch nhầy thực


16

quản với bi-carbonat và nước bọt do có tính kiềm sẽ trung hòa HCI của dịch
vị làm giảm hoặc mất sự kích thích của dịch vị lên niêm mạc thực quản.(3)
Nhu động của thực quản sẽ đẩy dịch trào ngược trở xuống dạ dày.
*Cơ chế trào ngược dạ dày TQ: Khi cơ thắt dưới thực quản hoạt động
không tốt sẽ dẫn đến bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Các yếu tố ảnh
hưởng đến rối loạn hoạt động của cơ thắt dưới thực quản và cơ chế bảo vệ
chống trào ngược có thể do:
- Sự dãn cơ thắt dưới thực quản xảy ra thường xuyên hơn và kéo dài hơn.
- Thoái vị hoành.
- Rối loạn nhu động thực quản.
- Giảm tiết nước bọt (thuốc lá).
- Các tác nhân làm giảm áp lực cơ thắt dưới thực quản như các
thuốc secretin, cholécystokinine, glucagon; các thuốc kích thích thụ cảm β, ức
chế α, kháng tiết choline, thuốc theophylin; các chất cafein, thuốc lá,
chocolate, hay bữa ăn nhiều mỡ, uống rượu, bia,…
1.6.2. Yếu tố nguy cơ:
Ở những bệnh nhân ợ chua, axit dạ dày tràn vào thực quản sẽ dẫn tới
nguy cơ tổn thương các tế bào biểu mô vảy thực quản, từ đó dẫn tới các biến

- Đau ngực: giống như cơn đau thắt ngực nhưng ở đây cơn đau không
điển hình, đặc điểm là đau rát sau xương ức không đáp ứng với thuốc giãn
mạch vành.
- Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hoá:
+ Ho kéo dài nguyên nhân có thể do hít phải chất trào ngược.


18

+ Khó thở về ban đêm do acid dạ dày gây ra do co thắt đường thở. Giảm cân nhưng thường do hạn chế ăn do bị đau.
1.7.2. Chẩn đoán nội soi
Chẩn đoán lâm sàng bệnh lý Barrett thực quản thường khá khó khăn do
triệu chứng thường nghèo nàn và không đặc hiệu, nên cần dựa vào tiền sử có
bệnh lý thực quản mạn tính đặc biệt là bệnh lý trào ngược dạ dày- thực quản.
Khi có dấu hiệu nghi ngờ như (ợ hơi ợ chua nóng rát sau xương ức …) cần
tiến hành nội soi thực quản - dạ dày. Hình ảnh nội soi đặc trưng của Barrett
thực quản là sự thay đổi niêm mạc từ đường Z (là đường tiếp nối thực quản và
dạ dày) lan lên phía trên. Cũng có thể xuất hiện những vùng niêm mạc biến
đổi tách rời riêng rẽ, màu niêm mạc biến đổi từ hồng nhạt sang đỏ, nếu không
để ý kỹ có thể nhầm với viêm trợt, xung huyết thực quản; thương tổn cũng dễ
bỏ sót nếu không được quan tâm đúng mức [44]. Khi đó cần tiến hành sinh
thiết làm giải phẫu bệnh xác nhận thương tổn dị sản ruột dạng đặc biệt đồng
thời phát hiện các tình trạng loạn sản khác, thậm chí là ung thư thực quản.
Qua nội soi có nhiều cách phân loai tổn thương TQ như :
- Theo Los-Angeles (1999) [45]:
+ Độ A: Có 1 hay nhiều tổn thương niêm mạc không dài quá 5 mm,
không lan rộng giữa hai đỉnh 2 nếp niêm mạc.
+ Độ B: Có 1 hoặc nhiều tổn thương niêm mạc dài quá 5mm, không
lan rộng giữa 2 đỉnh của 2 nếp niêm mạc
+ Độ C : Có 1 hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa 2 đỉnh



20

1.7.3. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp XQ thực quản ít có giá trị để xác định bệnh Barrett thực quản, vì
vậy ít khi được chỉ định. Trong một số trường hợp, bệnh nhân có biểu hiện
khó nuốt sẽ được chụp thực quản có cản quang nhằm đánh giá vị trí, mức độ
hẹp của thực quản. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác như CT Scan,
MRI ít được chỉ định trong chẩn đoán bệnh Barrett thực quản, nó chỉ được
đưa ra khi trên nội soi có tổn thương nghi ngờ ung thư. Mục đích của phương
pháp này là nhằm xác định chính xác vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của
khối u hoặc tình trạng hạch vùng.
1.7.4. Chẩn đoán giải phẫu bệnh
a. Đại thể:
Trên hình ảnh đại thể, tổn thương dị sản ruột thường là một đoạn dài
trên 3cm ở phần cuối thực quản. Khi quan sát thực quản bằng mắt thường,
người ta thấy hai hình thái tổn thương sau:
- Tổn thương dạng đảo: Vùng dị sản ruột tập trung thành các ổ nhỏ nằm
giữa lớp biểu mô vảy.
- Tổn thương dị sản ruột kéo dài xâm lấn và thay thế lớp biểu mô vảy,
phần biểu mô vảy còn lại có hình dạng giống như một chiếc lưỡi.
b. Vi thể:
Theo các tài liệu của y văn trên thế giới, chẩn đoán bệnh Barrett thực
quản, ngoài các hình thái tổn thương trên nội soi, cần phải có chẩn đoán mô
bệnh học trên các mảnh sinh thiết khi nội soi ở vùng tổn thương nghi ngờ. Có
hai vấn đề mà nhiều tác giả đã đề cập: 1,Việc chẩn đoán quá sớm bệnh
Barrett; 2, Chẩn đoán quá mức độ tổn thương loạn sản trong bệnh Barrett thực



phải có thêm nhiều kỹ thuật nhuộm khác nữa (nhuộm Periodic Acid Schiff,
nhuộm Bleu alcian, nhuộm sắt cao, nhuộm hóa mô miễn dịch…). Trong dị sản
ruột ở dạ dày, người ta thấy có dị sản ruột non, dị sản ruột già, trong khi dị sản
ruột ở thực quản trong bệnh Barrett lại là dị sản ruột non. Để phân biệt hai
loại dị sản này, người ta dựa vào đặc điểm chất nhầy do các tế bào chế nhầy
chế tiết ra. Chất nhầy sulphat yếu thuộc loại biểu mô, bao gồm các este sunfat
polysaccharide mà gốc sunfat được liên kết với nhiều loại hexosamine như
glucosamine. Chúng phân bố rộng trong mô và thường xuất hiện trong các tế
bào hình chén của ruột kết. Các chất nhầy carboxylate (Carboxylated mucins;
Sialomucins) do các tế bào hình chén của ruột non chế tiết ra.
a.

Kỹ thuật Periodic acid Schiff (PAS)
Đây là một kỹ thuật được dùng khá phổ biến trong mô bệnh học,

được sử dụng để phát hiện glycogen, chất nhầy, nấm…
Nguyên tắc của kỹ thuật: Dùng một tác nhân oxy hóa là acid
periodic để phá vỡ mối liên kết của 2 nguyên tử C trong một số nhóm hóa học
(các nhóm glycol 1- 2, hydro 1, amino-2, hydroxy -1, alkylamino-2 và
hydroxyl-1, ceto- 2) làm xuất hiện các nhóm aldehyt. Các nhóm aldehyt này
nhìn thấy được nhờ phản ứng của thuốc thử Schiff tạo thành chất có màu đỏ.
Kết quả của kỹ thuật:
+ Glycogen có màu đỏ
+ Chất nhầy trung tính bắt màu hồng-đỏ
+ Nhân tế bào màu xanh-xanh đen
b. Phương pháp nhuộm xanh Alcian:
Xanh alcian là phương pháp nhuộm phổ biến nhất để phát hiện các chất
nhầy axit và có thể phối hợp với kỹ thuật PAS để phân biệt chất nhầy axit và
trung tính. Có thể nhuộm xanh alcian ở các độ pH khác nhau để phân biệt các
chất nhầy axit. Ngoài ra còn nhiều kỹ thuật nhuộm xanh alcian kết hợp khác


24

1.10. Điều trị bệnh Barrett thực quản
Hiện nay, chưa có thuốc để đảo ngược tổn thương của bệnh Barrett
thực quản. Tuy nhiên, việc điều trị GERD tiềm ẩn có thể làm chậm tốc độ của
bệnh và ngăn ngừa biến chứng. Sau đây là một số điều giúp bệnh nhân có thể
làm giảm trào ngược acid và tăng cường cơ thắt thực quản dưới (Lower
esophageal sphincter).
- Tránh ăn bất cứ thứ gì trong vòng ba giờ trước khi đi ngủ.
- Tránh hút thuốc lá và các sản phẩm thuốc lá. Nicotin trong máu làm
suy yếu LES.
- Giảm tiêu thụ các loại thực phẩm béo, sữa, chocolate, bạc hà, uống
cà-phê-ga, trái cây và nước trái cây, các sản phẩm cà chua, gia vị tiêu, và rượu
(đặc biệt là rượu vang đỏ).
- Loại bỏ một số loại thuốc thực sự có thể làm suy yếu LES.
- Nâng cao đầu giường hoặc nệm . Điều này giúp giữ cho acid trong dạ
dày không trào lên thực quản.
- Giảm cân nếu thừa cân. Điều này có thể giảm bớt áp lực trở lên trên
dạ dày và LES.
Bệnh Barrett thực quản kèm theo loạn sản nặng hoặc ung thư sẽ được
điều trị qua nội soi hoặc qua phẫu thuật.
a. Nội soi: Một số cách điều trị qua nội soi có thể được thực hiện để
điều trị loạn sản hoặc ung thư. Lớp niêm mạc Barrett sẽ bị phá hủy hoặc phần
niêm mạc bị loạn sản hoặc ung thư sẽ bị cắt bỏ. Mục tiêu điều trị là kích thích
mô thực quản bình thường thay thế lớp niêm mạc Barrett đã bị phá hủy.


25