Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC

HÀ VŨ THÀNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH TRÀO NGƯỢC
DẠ DÀY THỰC QUẢN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH BẮC KẠN
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC


NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
NỘI SOI VÀ MÔ BỆNH HỌC BỆNH TRÀO NGƯỢC
DẠ DÀY THỰC QUẢN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH BẮC KẠN

Chuyên ngành: Nội Khoa
Mã số: 60.72.20
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS. TS. Dƣơng Hồng Thái
THÁI NGUYÊN - 2011
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


Hà Vũ Thành

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là
trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất cứ công trình nghiên
cứu nào khác. Nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm.

Học viên

Hà Vũ Thành


2.6. Đạo đức nghiên cứu 29Chƣơng 3
:
:KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 303.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thƣơng qua nội soi ở bệnh nhân có
bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản 39
3.2. Mối liên quan giữa mô bệnh học với lâm sàng và hình ảnh nội soi 42
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 49
4.1. Đặc điểm chung và triệu chứng lâm sàng của bệnh TNDDTQ. 49
4.1.1. Các đặc điểm chung 49
4.1.3. Các yếu tố liên quan đã biết trước 51
4.1.3. Thời gian mắc bệnh 54
4.1.4. Tiền sử 54 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 4.1.5. Các triệu chứng lâm sàng và ảnh hưởng 56
4.1.6. Hình ảnh nội soi 59
4.2. Liên quan giữa mô bệnh học và hình ảnh nội soi 61
KẾT LUẬN 66
KHUYẾN NGHỊ 68

Bảng 3.2. Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nghề nghiệp và địa dƣ 31
Bảng 3.3. Lý do đến khám của đối tƣợng nghiên cứu 32
Bảng 3.4. Thời gian mắc bệnh TNDDTQ của đối tƣợng nghiên cứu 33
Bảng 3.5. Tiền sử bệnh TNDDTQ của đối tƣợng nghiên cứu 34
Bảng 3.6. Các thuốc đối tƣợng nghiên cứu đã dùng 34
Bảng 3.7. Các triệu chứng lâm sàng 35
Bảng 3.8. Thời gian xuất hiện triệu chứng chính 35
Bảng 3.9. Tần suất xuất hiện các triệu chứng tiêu hoá 36
Bảng 3.10. Ảnh hƣởng của triệu chứng lâm sàng đến giấc ngủ 37
Bảng 3.11. Tỷ lệ bệnh nhân phải kiêng ăn 37
Bảng 3.12. Tỷ lệ ĐTNC bị ảnh hƣởng tới khả năng lao động, sinh hoạt 38
Bảng 3.13. Tỷ lệ đối tƣợng có yếu tố nguy cơ đã biết trƣớc 38
Bảng 3.14. Tỷ lệ đối tƣợng nghiên cứu tổn thƣơng thực quản qua nội soi. 39
Bảng 3.15. Phân độ tổn thƣơng thực quản theo tiêu chuẩn Los Angeles 40
Bảng 3.16. Mối liên hệ giữa hình ảnh nội soi và thời gian mắc bệnh. 40
Bảng 3.17. Chỉ số BMI và kết quả nội soi của đối tƣợng nghiên cứu 41
Bảng 3.18. Kết quả xét nghiệm mô bệnh học của đối tƣợng nghiên cứu 42
Bảng 3.19. Phân loại tổn thƣơng mô bệnh học 42
Bảng 3.20. Phân loại tổn thƣơng thực quản Barrett của đối tƣợng nghiên cứu
theo tuổi 43
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa tuổi và kết quả mô bệnh học của đối tƣợng
nghiên cứu .44
Bảng 3.22. Phân độ tổn thƣơng mô bệnh học theo giới 45 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Bảng 3.23. Mối liên hệ giữa kết quả mô bệnh học và chỉ số BMI của đối
tƣợng nghiên cứu 45


Biểu đồ 3.1. Đặc điểm dân tộc của đối tƣợng nghiên cứu 31
Biểu đồ 3.2. Thời gian mắc bệnh của đối tƣợng nghiên cứu 33
Biểu đồ 3.3. Tần suất xuất hiện các triệu chứng tiêu hoá 36
Biểu đồ 3.4. Chỉ số BMI của đối tƣợng nghiên cứu 39
Biểu đồ 3.5. Mối liên hệ giữa tổn thƣơng nội soi và thời gian mắc bệnh 41

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BN
: Bệnh nhân
DD


Bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản là một trong những bệnh phổ biến
trên thế giới. Ở Hoa Kỳ có khoảng 44% ngƣời trƣởng thành bị trào ngƣợc dạ
dày thực quản ít nhất một lần mỗi tháng. Ở Việt Nam chƣa có thống kê về tỷ
lệ mắc bệnh này trong dân số nhƣng đây là một bệnh thƣờng gặp. Các yếu tố
nguy cơ gây trào ngƣợc dạ dày thực quản đƣợc nêu trong y văn là rƣợu, thuốc
lá, thừa cân béo phì và một số thuốc điều trị nhƣ chẹn kênh can xi, kháng
cholinergic, giảm đau chống viêm không steroid, corticoid.
Các triệu chứng của trào ngƣợc dạ dày thực quản có thể gặp là: nóng rát
sau xƣơng ức, ợ chua, nghẹn cổ, nuốt đau, đau ngực… Nếu không đƣợc điều
trị kịp thời, đúng cách, bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản mạn tính có thể gây
biến chứng nhƣ viêm thực quản, loét thực quản thậm chí ung thƣ thực quản.
Song triệu chứng trào ngƣợc điển hình có thể không phải là than phiền chính
của bệnh nhân trong nhiều trƣờng hợp nên dễ bị bác sĩ lâm sàng bỏ sót.
Trƣớc đây khi chƣa có nội soi thực quản dạ dày thì việc phát hiện bệnh
còn khó khăn. Ngày nay việc áp dụng nội soi đã trợ giúp phát hiện bệnh trào
ngƣợc dạ dày thực quản đồng thời giúp phát hiện sớm và làm giảm các biến
chứng mà bệnh gây ra.
Tại Bệnh viện Đa khoa Bắc Kạn trong những năm gần đây, qua nội soi
đã phát hiện nhiều trƣờng hợp mắc bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản và số
bệnh nhân có xu hƣớng gia tăng. Nhiều ca nội soi có loét thực quản, ung thƣ
thực quản đã đƣợc ghi nhận là có tiền sử trào ngƣợc dạ dày thực quản. Tuy
nhiên kinh nghiệm của các bác sĩ lâm sàng và nội soi về chẩn đoán, điều trị và
tƣ vấn phòng bệnh lý này còn khá hạn chế. Mặt khác chƣa có nghiên cứu nào
về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học bệnh trào ngƣợc dạ
dày thực quản tại Bắc Kạn cũng nhƣ các yếu tố nguy cơ gây bệnh.
2

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên



Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Cấu trúc giải phẫu, mô học và sinh lý thực quản
1.1.1 Cấu trúc giải phẫu và mô học
Thực quản (TQ) là đoạn ống cơ có chiều dài khoảng 25-30cm, chạy từ
hầu nơi sụn nhẫn ở đốt cổ thứ 6 đến tâm vị với giới hạn trên là viền trong cơ
thắt thực quản trên đến viền trên cơ thắt thực quản dƣới. Chiều dài thực quản
tƣơng quan với chiều cao cơ thể, thông thƣờng ở nam dài hơn ở nữ. Đƣờng đi
và liên quan của thực quản đƣợc mô tả theo kinh điển [6]:
- Ở cổ, thực quản bắt đầu trên đƣờng giữa nhƣng hơi lệch sang trái khi
tới lỗ trên của lồng ngực. Khí quản và tuyến giáp nằm ngay trƣớc thực quản,
các đốt sống cổ dƣới và mặt trƣớc đốt sống ở sau thực quản còn ở hai bên
thực quản liên quan với động mạch cảnh chung và thần kinh thanh quản quặt
ngƣợc. Bờ trái thực quản còn liên quan động mạch dƣới đòn và phần tận cùng
của ống ngực.
- Phần ngực của thực quản lúc đầu đi qua trung thất trên rồi đi qua trung
thất sau, hơi chếch sang trái ở lỗ trên lồng ngực, nó trở lại đƣờng giữa khi ở
ngang mức đốt sống ngực 5 rồi từ đây lại tiếp tục đi xuống dƣới, ra trƣớc và
sang trái để tới lỗ thực quản cơ hoành.
Về liên quan từng phía của TQ ngực đƣợc biết theo thứ tự sau:
- Ở bụng: dài 2-3cm từ lỗ cơ hoành đến lỗ tâm vị, sau khi đi qua lỗ thực
quản của cơ hoành, TQ tới nằm trong rãnh TQ ở mặt sau thùy trái của gan và
đƣợc phúc mạc che phủ mặt trƣớc và mặt trái. Phía sau TQ là trụ trái cơ
hoành.
4

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên


Hai chức năng chính của TQ là vận chuyển thức ăn từ miệng xuống dạ
dày và ngăn dòng chảy ngƣợc của các chất chứa trong dạ dày ruột. Chức năng
vận chuyển đƣợc hoàn thành bởi các co nhu động. Dòng chảy ngƣợc đƣợc
ngăn lại bởi hai cơ thắt của TQ, vẫn đóng giữa các lần nuốt. Sự đóng mở tâm
vị cũng phụ thuộc vào 2 cơ thắt, van Gubaroff và góc Hiss.
- Cơ thắt thực quản trên: cơ thắt trên TQ có một trƣơng lực co cơ ổn định
trong lúc nghỉ. Bằng cách đo áp lực ngƣời ta thấy vùng này có áp lực cao
nhất.
Bình thƣờng áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng
ngực 40-100mmHg. Chiều dài của vùng này từ 2-4cm, tƣơng ứng từ cơ bám
sụn hầu đến cơ khít hầu dƣới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn toàn
trong vòng khoảng 0,2 giây, thời gian áp lực giảm xuống bằng áp lực trong
lồng ngực hoặc trong lòng TQ khoảng 1 giây. Sự giảm áp lực khi nuốt cùng
với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua. Cơ thắt thực quản trên
còn có tác dụng đề phòng trào ngƣợc thực quản hầu bằng phản xạ co lại khi
dạ dày căng hoặc khi truyền dịch acid vào 1/3 trên của thực quản [6].
- Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động TQ thông qua trung tâm
nuốt ở hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân TQ rồi xuống
cơ thắt TQ dƣới. Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ
thắt trên và cơ vân TQ thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt. Động tác
nuốt kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dƣới
TQ, các sóng nhu động này lan tới vận tốc 3-5cm/giây. Nhu động tiên phát do
trung tâm nuốt, còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của TQ bởi thức ăn,
nƣớc uống.
- Cơ thắt dƣới thực quản: có vai trò ngăn trào ngƣợc dạ dày vào TQ. Cơ
thắt TQ dƣới có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày
từ 15-30mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ
6

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

nhân gây bệnh trào ngƣợc dạ dày thực quản.
Sự đóng mở của tâm vị bị tổn thƣơng hoặc tăng thể tích trong dạ dày
cũng gây ra TNDDTQ. Các tổn thƣơng TQ do trào ngƣợc gây ra phụ thuộc
vào thời gian tiếp xúc của TQ với các chất trào ngƣợc, mức độ trào ngƣợc, độ
acid của dịch trào ngƣợc, khả năng bảo vệ của TQ.
- Yếu tố bảo vệ của TQ bao gồm:
+ Cơ thắt dƣới TQ: đƣợc cấu tạo bên trong là cơ trơn, bên ngoài là cơ
vân tạo thành một lớp cơ dày, khá chắc. Mặt khác, tại đây các nếp niêm mạc
dày lên làm cho vùng này có áp lực thƣờng xuyên cao hơn áp lực trong dạ
dày ngăn cản các đợt trào ngƣợc từ dạ dày lên TQ.
+ Lỗ tâm hoành: lỗ tâm hoành bao quanh ½ dƣới của cơ thắt dƣới có tác
dụng tăng cƣờng cho cơ thắt dƣới nhƣ một gọng kìm. Khi cơ hoành co thì lỗ
tâm hoành khép chặt lại hơn nên có vai trò tăng cƣờng thêm cho cơ thắt dƣới,
ngăn cản tình trạng trào ngƣợc khi tăng áp lực trong ổ bụng do hoạt động
gắng sức sinh lý nhƣ ho, hắt hơi. Khi giảm trƣơng lực cơ thắt tạo điều kiện
thoát vị hoành và gây túi dịch, do đó thúc đẩy TNDDTQ.
- Sự làm sạch của thực quản:
+ Tƣ thế ngồi giúp cho các thành phần trào ngƣợc trở lại dạ dày nhanh
hơn, tuy nhiên nhu động của TQ là khâu quan trọng để làm sạch acid kể cả tƣ
thế đứng, tƣ thế nằm.
+ Nhu động tiên phát xuất hiện thông qua động tác nuốt có tác dụng
nhanh chóng đƣa thức ăn xuống dạ dày, nhu động thứ phát rất quan trọng xảy
ra tự nhiên, thƣờng xuyên không liên quan tới động tác nuốt vì thế khi ta nằm
ngủ vẫn có nhu động để làm sạch TQ.
+ Nhiều công trình nghiên cứu cho thấy acid và pepsin là tác nhân chính
gây ra viêm thực quản. Mặc dù nhu động của TQ nhanh chóng đẩy các chất
trào ngƣợc xuống dạ dày nhƣng vẫn còn một lƣợng nhỏ acid bám vào thành
8

9

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

nhẹ không có triệu chứng, không có biến chứng cho tới những trƣờng hợp
viêm thực quản có biến chứng về giải phẫu và chức năng.
- Các triệu chứng điển hình:
+ Nóng rát sau xƣơng ức: bệnh nhân có cảm giác nóng rát sau xƣơng ức,
lan lên trên, xuất hiện sau ăn, khi nằm ngửa hoặc khi cúi. Triệu chứng đau
tăng lên khi có kết hợp các yếu tố nhƣ ăn no, uống bia rƣợu, cà phê. Triệu
chứng cũng có thể giảm khi dùng các thuốc trung hòa acid, ngồi hay đứng
dậy. Nóng rát sau bữa ăn và đêm phải thức dậy nhiều lần thƣờng xảy ra ở
những ngƣời có viêm thực quản nặng
+ Ợ chua: bệnh nhân có cảm giác chua miệng khi ợ, thƣờng xuất hiện
sau ăn, khi nằm hoặc vào ban đêm, khi thay đổi tƣ thế. Ợ chua thƣờng vào
ban đêm kèm với cơn ho, khó thở. Dịch acid trào ngƣợc lên họng gây nôn.
- Các triệu chứng không điển hình:
+ Nuốt nghẹn: khó khăn khi nuốt, cảm thấy vƣớng thƣờng do co thắt,
phù nề hoặc do hẹp TQ.
+ Nuốt đau: là hiện tƣợng đau khi nuốt thƣờng gắn với viêm thực quản
nặng và thƣờng báo hiệu là biến chứng ở TQ.
+ Đau ngực: giống nhƣ cơn đau thắt ngực nhƣng ở đây cơn đau không
điển hình. Đặc điểm là đau rát sau xƣơng ức, lan lên vai, sau lƣng, lên cung
răng. Các triệu chứng xảy ra không theo quy luật, ngắt quãng, không liên
quan đến bữa ăn, lao động nặng hoặc gắng sức, đáp ứng kém với các thuốc
giãn mạch. Các triệu chứng này tuy do trào ngƣợc nhƣng cũng nên làm các
thăm dò chức năng khác để chẩn đoán phân biệt với bệnh lý động mạch vành,
các rối loạn chức năng vận động TQ.
- Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hóa:
+ Ho kéo dài là triệu chứng hay gặp về đƣờng hô hấp của TNDDTQ,

là điều tranh cãi, chƣa đi đến thống nhất nên chúng tôi không áp dụng trong
nghiên cứu này.
11

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 1.3.2. Cận lâm sàng
1.3.2.1. Chụp thực quản dạ dày có uống Barit:
Chụp TQ thông thƣờng để phát hiện các bất thƣờng về giải phẫu nhƣ
thoát vị hoành, hẹp, loét, ung thƣ. Hình ảnh thƣờng gặp khi chụp XQ là vùng
nối giữa thực quản dạ dày thô. Chụp thực quản đối quang kép cũng không có
giá trị nhiều hơn. So với nội soi hay đo pH thì chụp XQ thƣờng bỏ sót các tổn
thƣơng mặc dù thực tế có tổn thƣơng [6].
1.3.2.2. Đo áp lực cơ thắt dưới thực quản
Đo áp lực cơ thắt dƣới thực quản đơn lẻ không có giá trị chẩn đoán vì
một số ngƣời tăng áp lực cơ thắt dƣới thực quản nhƣng lại có thể có hoặc
không viêm thực quản.
1.3.2.3. Test Bernstein đo độ nhạy với acid của thực quản
Test này đƣợc tiến hành lần đầu tiên vào những năm 1958 dùng để phân
biệt với những cơn đau ngực do tim. Vào những năm 1978 khi nghiên cứu so
sánh nội soi, chụp thực quản dạ dày có cản quang, đo áp lực thực quản và
Bernstein test ở những bệnh nhân nghi ngờ có viêm TQTN ngƣời ta thấy test
này cho độ nhạy cao nhất (85%). Tuy nhiên có rất nhiều dƣơng tính giả, trên
một nửa số bệnh nhân có test (+) nhƣng không có viêm thực quản.
Nhƣợc điểm của phƣơng pháp này là không đo đƣợc nồng độ acid trào
vào TQ, không phát hiện đƣợc tổn thƣơng tại TQ, nó chỉ cho biết hiện tƣợng
tăng cảm giác đau đối với acid, thậm chí kết quả âm tính cũng không loại trừ
TNDDTQ [6].
1.3.2.4. Đo pH thực quản liên tục 24 giờ

giúp tiến hành sinh thiết và điều trị trào ngƣợc bao gồm cả biến chứng. Tuy
nhiên độ nhạy của nội soi chẩn đoán TNDDTQ chỉ khoảng 40-50% ở những
bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng điển hình. Việc sử dụng các kỹ thuật mới
nhƣ nội soi nhuộm màu, nội soi phóng đại với độ phân giải cao có thể đóng
13

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

vai trò quan trọng làm tăng giá trị của nội soi để chẩn đoán TNDDTQ trong
tƣơng lai gần [48].
Các cách phân loại tổn thƣơng thực TQ do TNDDTQ trên nội soi kết
hợp mô bệnh học:
- Phân loại theo MUSE:
Phân loại mức độ viêm thực quản dựa trên hình ảnh quan sát đƣợc của
thực quản: không có (Độ 0), có nhẹ (Độ1), có mức độ nặng( Độ 2) căn cứ
theo các hình ảnh nhƣ dị sản, loét, hẹp, trợt (Metaplasia, Ulceration, Stricture,
Erosion – MUSE)
- Phân loại theo độ AFP:
+ A (Anatomy): có thoát vị hoành
+ F (Finding): chức năng thực quản dựa vào đo độ pH
+ P (Pathology): dựa vào giải phẫu bệnh kết hợp với hình ảnh nội
soi có các tổn thƣơng dạng trợt theo phân loại của Savary-Miller.
- Phân loại của Savary-Miller
+ Độ 1: có một vài đám xung huyết hay trợt loét nông nằm riêng rẽ
về một phía theo chu vi thực quản.
+ Độ 2: có các đám xung huyết hay trợt loét nông nằm gần nhau
nhƣng ranh giới còn rõ ràng nhƣng không chiếm toàn bộ chu vi của thực
quản
+ Độ 3: Các đám xung huyết hay trợt loét nông chiếm toàn bộ chu
vi thực quản nhƣng không làm hẹp thực quản

mô bệnh học lại có tổn thƣơng do trào ngƣợc.
Mặt khác phân biệt đƣợc các trƣờng hợp viêm thực quản do nguyên
nhân khác nhƣ nấm, vi khuẩn.
Đánh giá tổn thƣơng mô bệnh học thực quản trong TNDDTQ gồm
những hình ảnh tổn thƣơng chính sau:
- Quá sản biểu mô: phản ứng sớm nhất của hiện tƣợng trào ngƣợc là tăng
15

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

sinh lớp tế bào đáy theo chiều dày của nó vƣợt quá 15% toàn bộ bề dày lớp
biểu mô. Các tế bào trở nên kiềm tính do tăng chất màu, tăng chỉ số nhân
chia. Các nhú liên kết cao trên 65% chiều cao của lớp biểu mô. Các nhú càng
cao càng sát bề mặt thì lớp tế bào biểu mô ở trên nhú càng mỏng. Sự quá sản
biểu mô là dấu ấn quan trọng của trào ngƣợc.
- Một chỉ điểm tổn thƣơng biểu mô là sự có mặt của tế bào bóng, đó là tế
bào vảy tròn sƣng phồng có bào tƣơng nhạt màu, nhuộm PAS(-) không nhƣ tế
bào vảy bình thƣờng.
- Trên vi thể còn nhận thấy sự xâm nhập tế bào lympho, bạch cầu đa
nhân ái toan và bạch cầu đa nhân trung tính ở trong mô đệm và trong lớp biểu
mô.
- Theo Isaac Martin mô bệnh học chia 4 mức độ viêm thực quản trào
ngƣợc
+ Độ 0: lớp tế bào đáy từ 15-40% và lớp nhú từ 50-60% chiều dày niêm
mạc
+ Độ 1: lớp tế bào đáy từ có chiều dày 40-60% và lớp nhú từ 60-70%
chiều dày biểu mô
+ Độ 2: Lớp tế bào đáy trên 60% và lớp nhú trên 70% chiều dày biểu mô
+ Độ 3: tổn thƣơng độ 2 kết hợp sự xâm nhập tế bào viêm vào lớp biểu
mô gồm bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu ái toan, tế bào lympho.