BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ SONG THAO

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ
MÔ BỆNH HỌC Ở BỆNH NHÂN
BARRETT THỰC QUẢN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ SONG THAO

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ
MÔ BỆNH HỌC Ở BỆNH NHÂN
BARRETT THỰC QUẢN

Chuyên ngành
Mã số

: Nội khoa
:

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II


: Helicobacter Pylori
: (Lower esophageal sphinter) Cơ thắt thực quản dưới
: (Magnetic resonance imaging) Chụp cộng hưởng từ
: (Narrow band imaging) Dải tần ánh sáng hẹp
: (Non-steroidal anti-inflammatory drug) Thuốc chống viêm không

PAS
PDT
SIM
TQ
WHO

steroid
: Periodic acid Schiff
: (Photo Dynamic Therapy) Liệu pháp quang động học
: (Small intestinal metaplasia) Dị sản ruột non
: Thực quản
: (World Health Organization) Tổ chức Y tế Thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN...............................................................................3
1.1. Sơ lược lịch sử bệnh Barrett....................................................................3
1.2. Sơ lược giải phẫu thực quản....................................................................4
1.2.1. Hình dạng, kích thước và vị trí.........................................................4
1.2.2. Mạch máu và thần kinh.....................................................................4
1.2.3. Liên quan...........................................................................................4
1.3. Cấu tạo mô học của thực quản................................................................5
1.4. Sinh lý học...............................................................................................7

2.2.7. Đối chiếu hình ảnh tổn thương trên nội soi với kết quả sinh thiết. .30
2.2.8. Xử lý số liệu....................................................................................30
2.2.9. Đạo đức nghiên cứu........................................................................30
Chương 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.................................................................32
3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.......................................................32
3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới.................................................................32
3.3. Một số thói quen sinh hoạt liên quan tới bệnh ở nhóm nghiên cứu......33
3.4. Phân bố bệnh nhân theo khu vực sinh sống..........................................33
3.5. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh.........................................33
3.6. Phân bố bệnh nhân theo tiền sử bệnh....................................................34
3.7. Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng cơ năng.......................................34
3.8. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể...........................................34
3.9. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm nội soi.............................................35
3.9.1. Màu sắc dịch dạ dày trào ngược ở thực quản..................................35
3.9.2. Phân bố tổn thương theo hình thái tổn thương................................35


3.9.3. Phân bố tổn thương theo kích thước...............................................35
3.9.4. Phân bố mức độ tổn thương TQ theo Los-Angeles........................36
3.9.5. Phân bố theo đặc điểm nội soi........................................................36
3.9.5. Phân bố theo đặc điểm cấu trúc khe tuyến......................................37
3.9.6. Phân bố theo đặc điểm cấu trúc mạch máu.....................................37
3.10. Kết quả chẩn đoán mô bệnh học.........................................................37
3.10.1. Tổn thương của bệnh Barrett thực quản........................................37
3.10.2. Tổn thương tiền ung thư................................................................38
3.10.3. Các tổn thương phối hợp trên mô bệnh học..................................38
3.10.4 Đối chiếu hình ảnh nội soi với mô bệnh học.................................39
3.10.5. Tình trạng nhiễm HP.....................................................................39
Chương 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN...............................................................40
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................41

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Barrett thực quản là tình trạng biến đổi biểu mô vảy bình thường ở đoạn
xa thực quản thành biểu mô trụ dạng ruột [1], [ 2], được Norman Barrett
(1903-1979) mô tả lần đầu tiên vào năm 1950 [3]. Đây là một biến chứng
thường gặp của bệnh lý trào ngược dạ dày - thực quản. Barrett thực quản có
nhiều nguy cơ trở thành ung thư thực quản [4], [5]. Barrett thực quản xuất
hiện ở khoảng 10% bệnh nhân có bệnh lý trào ngược dạ dày - thực quản và
khoảng 10% trong số đó phát triển thành ung thư [6]. Tuy vậy, ở Việt Nam
Barrett thực quản vẫn còn là bệnh chưa được chú trọng đúng mức kể cả đối
với những bác sĩ lâm sàng và nội soi [7]. Nguyên nhân gây ra Barrett thực
quản vẫn còn chưa rõ, tuy vậy có một số yếu tố liên quan như trào ngược dạ
dày - thực quản không được kiểm soát[8], [9], [10], nam giới hay gặp hơn nữ
giới [11], [12], béo kiểu nam [13]. Mặc dù đã có những biến đổi bệnh lý
nhưng khoảng hơn 90% bệnh nhân Barrett thực quản không có triệu chứng,
hoặc triệu chứng gần tương tự như ở người viêm trào ngược dạ dày- thực
quản, biểu hiện là ợ nóng, ợ chua, buồn nôn, nôn, nuốt khó...[14]. Một điểm
rất đáng lưu ý là không có sự tương ứng giữa triệu chứng lâm sàng và tổn
thương thực thể, có trường hợp bệnh diễn biến âm thầm cho tới khi xuất hiện
các biến chứng nguy hiểm như loét, chảy máu, hẹp hay ung thư hóa [15],
[16], [17 ].
Chẩn đoán lâm sàng bệnh lý Barrett thực quản thường khá khó khăn do
triệu chứng thường nghèo nàn và không đặc hiệu, người ta thường dựa vào
tiền sử có bệnh lý thực quản mạn tính, đặc biệt là bệnh lý trào ngược dạ dàythực quản [18]. Khi có bất kể dấu hiệu nghi ngờ cần tiến hành nội soi thực
quản - dạ dày. Hình ảnh nội soi đặc trưng của Barrett thực quản là sự thay đổi
niêm mạc từ đường Z lan lên phía trên [18], [19]. Cũng có thể xuất hiện


2



3

Chương 1: TỔNG QUAN
1.1.

Sơ lược lịch sử bệnh Barrett:
Khái niệm về bệnh Barrett thực quản đã thay đổi khá nhiều trong vòng

100 năm qua. Năm 1906, Tileston, một nhà bệnh học, đã mô tả một số bệnh
nhân với tổn thương "loét dạ dày thực quản", trong đó các biểu mô xung
quanh ổ loét có hình thái giống như các tế bào biểu mô bình thường trong dạ
dày. Các cuộc tranh luận trong 4 thập kỷ tiếp theo tập trung vào nguồn gốc
giải phẫu của biểu mô tuyến chế nhầy bất thường này. Theo nhiều tác giả,
trong đó có cả Barrett (đề tài nghiên cứu về bệnh này của ông được xuất bản
vào năm 1950) [3] , đã cho rằng những tế bào biểu mô tuyến xuất hiện ở các
ổ loét thực chất là có nguồn gốc thực quản đoạn dưới được hình thành từ dạ
dày. Năm 1953, Allison và Johnstone cho rằng lớp biểu mô tuyến là cấu trúc
của thực quản đoạn ngực nhưng thiếu các tuyến chế nhầy dưới niêm mạc và
lớp cơ niêm, một cấu trúc đặc trưng của thực quản. Năm 1957, Barrett đã
đồng ý với cấu trúc mang tên ông được gọi là "thực quản dưới được lót bởi
biểu mô trụ hình cột". Những thập kỷ tiếp theo, người ta tập trung mô tả các
loại tế bào của Barrett thực quản với các tên gọi khác nhau: tế bào chế tiết, tế
bào đường ruột (tế bào hình đài chế nhầy)… Năm 1976, Paull và CS công bố
một báo cáo về phổ mô học của Barrett thực quản. Những bệnh nhân này đã
có 1 hoặc sự kết hợp của 3 loại biểu mô trụ dạ dày, loại biểu mô vùng chuyển
tiếp và một loại đặc biệt được gọi là dị sản ruột. Biểu hiện của dị sản ruột
(SIM), với các tế bào hình đài chế nhầy đã trở thành tiêu chuẩn quan trong
nhất để chẩn đoán bệnh Barrett thực quản [6], [1]. Sau nhiều tranh luận về vị

hoành dưới.
1.2.3. Liên quan
Từ trên xuống dưới thực quản đi qua vùng cổ trước, đi qua trung
thất sau rồi chui qua lỗ cơ hoành để đi xuống bụng. Như vậy thực quản có
3 phần chính: phần cổ dài 5 - 6 cm, phần ngực dài 16 - 18 cm, phần bụng
dài 2 - 3 cm.


5

- Đoạn thực quản cổ: Phía trước liên quan với khí quản, thực quản dính
vào thanh mạc của khí quản bởi mô liên kết lỏng lẻo, các dây thần kinh thanh
quản quặt ngược chạy lên trong rãnh giữa khí quản và thực quản; phía sau
liên quan với cột sống cổ, cơ dài cổ và lá trước sống của mạch cổ; hai bên liên
quan với phần sau thuỳ tuyến giáp và bó mạch cổ (gồm động mạch cảnh
chung, tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh X, các thành phần này nằm trong
bao cảnh).
- Đoạn thực quản ngực: Phía trước với khí quản và phế quản gốc trái
(gây hẹp thực quản), ngoại tâm mạc (ngăn thực quản với tâm nhĩ trái) và cơ
hoành, phía sau liên quan với các đốt sống ngực, ống ngực, tĩnh mạc đơn,
động mạc chủ. Ở bên trái liên quan cung động mạch chủ, thần kinh quặt
ngược trái, động mạch dưới đòn trái, ống ngực và màng phổi trái. Ở bên phải
và quai tĩnh mạch đơn.
- Đoạn thực quản bụng sau khi đi qua lỗ thực quản của cơ hoành, thực
quản tới nằm trong rãnh thực quản ở mặt sau thuỳ gan trái và được phúc mạc
che phủ ở mặt trước và mặt trái. Phía sau thực quản là trụ trái cơ hoành.
1.3. Cấu tạo mô học của thực quản: [29]
Thực quản từ ngoài vào trong có 4 lớp: lớp áo ngoài, lớp cơ, lớp dưới
niêm mạc và lớp niêm mạc.
- Lớp áo ngoài: Là lớp mô sợi bao bọc bên ngoài thực quản.

riêng rẽ phân bố không đều, hơn là một lớp liên tục. Còn ở phần giữa và lớp
dưới hình thành một lớp liên tục chạy dài có sợi cơ dọc và cơ vòng.
Lớp dưới niêm mạc rộng trong đó có các tuyến nhầy và tổ chức lympho
nằm trong mô liên kết lỏng lẻo, điều này giải thích tại sao ở ung thư thực quản


7

lớp dưới niêm mạc phát triển sớm và nhanh. Các tuyến sắp xếp theo từng dãy
dọc chạy song song với trục thực quản. Các tuyến thể hiện ở dạng túi, ống tiết
nhầy và hình thành các tiểu thùy. Từ 2-5 tiểu thùy thì đổ vào một ống dẫn
chung có lớp biểu mô trụ và chui qua lớp cơ niêm vào trong lòng thực quản.
Số lượng và cách phân bố các tuyến rất khác nhau. Các tuyến tiết mucin acid
có chứa các nhóm sulfat. Tổ chức lympho ở lớp dưới niêm mạc tập trung
xung quanh các ống dẫn tuyến. Bình thường không có bạch cầu đa nhân, có
một ít tương bào và tế bào lympho.
Lớp cơ bao gồm lớp cơ vòng và cơ dọc, ở phần trên là cơ vân và phần
giữa chuyển sang cơ trơn, 1/3 dưới cả 2 lớp là hoàn toàn cơ trơn. Lớp vỏ bọc,
phần thực quản trên cơ hoành được bao bọc bên ngoài bởi mô liên kết tạo
thành cân có tác dụng giữ thực quản tại chỗ và liên kết với các tổ chức lân
cận, còn ở phần dưới cơ hoành lớp vỏ và lớp thanh mạc giống như ở dạ dày.
1.4. Sinh lý học [30]:
Thực quản vận chuyển thức ăn và chất lỏng từ miệng đến dạ dày. Dạ dày
chuyển chầm chậm thức ăn và các chất lỏng vào ruột rồi sau đó hấp thu
những chất dinh dưỡng cần thiết vào cơ thể. Quá trình này diễn ra một cách tự
động và thường con người không ý thức được nó. Đôi khi chúng ta có cảm
giác được từ thực quản khi nuốt một thứ gì đó quá lớn, cố gắng ăn quá nhanh
hoặc uống nước quá nóng hay quá lạnh. Hai chức năng chính của thực quản là
vận chuyển thức ăn từ miệng xuống dạ dày và ngăn dòng chảy ngược của các
chất chứa trong dạ dày ruột. Chức năng vận chuyển được hoàn thành bởi các

Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc. Chức năng hoạt
động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi không có
sự chi phối của đầu mút thần kinh [31].


9

- Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và TQ tiếp tuyến với
thành trong dạ dày. Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì hít
vào, TQ lúc đó bị ép vào trong khe TQ nên trạng thái này chống được cả trào
ngược dịch vị và thức ăn.
Bình thường các lớp cơ của thực quản bị co lại với nhau ở 2 đầu trên và
dưới bởi các cơ vòng. Khi nuốt, cơ vòng giãn ra cho phép thức ăn hoặc thức
uống trôi qua từ miệng xuống đến dạ dày. Sau đó cơ vòng sẽ nhanh chóng
đóng lại để ngăn không cho thức ăn hoặc thức uống trào từ dạ dày ngược trở
lại thực quản và miệng.
1.5. Sinh bệnh học và biến chứng của bệnh Barrett
1.5.1. Sinh bệnh học Barrett thực quản
- Chất trào ngược từ dạ dày làm tổn thương những tế bào trưởng thành
và khởi động cho sự thay đổi từ tế bào lát tầng (squamous cells) thành những
tế bào trụ (columnar cells) với dị sản ruột.
- Tế bào trụ có tiềm năng hoá ác cao hơn tế bào lát tầng.
- Tỉ lệ hàng năm của ung thư thực quản ở bệnh nhân có Barrett thực
quản là khoảng 0,6% mỗi năm [32].
- Ung thư diễn tiến qua một chuỗi các biến đổi về DNA có thể nhận biết
bởi nhà giải phẫu bệnh học dưới dạng loạn sản xếp loại nhẹ hoặc nặng tuỳ
theo mức độ của sự biến đổi [33], [34], [35], [36].
1.5.2. Biến chứng của bệnh Barrett thực quản
Tổn thương trong bệnh Barrett được đặc trưng bởi tổn thương ở lớp
niêm mạc thực quản. Các tế bào niêm mạc thực quản khác với các tế bào ở dạ

Hiện người ta chưa biết rõ tại sao tỷ lệ Barrett thực quản ở nam giới lại
cao hơn ở nữ giới [11], [44]. Tuy nhiên, ngày nay người ta thấy có bằng
chứng tìm thấy trong nhiều trường hợp bệnh Barrett thực quản phát triển như


11

là một hệ quả tất yếu trong những bệnh nhân bị bệnh trào ngược dạ dày – thực
quản mạn tính [12], [17], [19], [22], [44], [45]. Mặc dù có những bệnh nhân
không bị GERD vẫn có thể bị Barrett thực quản nhưng người ta phát hiện ra
rằng Barrett thực quản xuất hiện nhiều gấp 3 đến 5 lần ở những người bị
GERD [12], [7].
- Dịch dạ dày kích thích sản xuất men NOX5-S. Men NOX5-S thúc đẩy
sự biến đổi của DNA tế bào.
- Ngoài dịch axit của dạ dày còn có các axit từ dịch mật, các enzyme
được sản xuất từ tụy (từ tá tràng trở ngược lại dạ dày). Các axit và enzyme
này phối hợp với nhau sẽ nguy hại hơn khi chúng tác động riêng lẻ [46].
- Bệnh trào ngược dạ dày thực quản: Ở trạng thái sinh lý bình thường
thỉnh thoảng cũng có hiện tượng trào ngược dịch dạ dày lên thực quản nhưng
rất thoáng qua và không gây hệ quả gì. Có một cơ chế bảo vệ chống trào
ngược gồm nhiều yếu tố: (1)Hoạt động của cơ thắt dưới thực quản là yếu tố
rất quyết định trong hiện tượng trào ngược dạ dày thực quản. Nó có vai trò rất
quan trọng trong việc bảo vệ niêm mạc thực quản đối với HCl của dịch dạ
dày. Bình thường cơ thắt dưới thực quản chỉ dãn mở ra khi nuốt, sau đó sẽ co
thắt và đóng kín ngăn không cho dịch dạ dày trào ngược lên thực quản. Tuy
nhiên, vẫn có lúc trương lực cơ bị giảm và dịch dạ dày trào ngược lên thực
quản. (2) Khi có sự trào ngược của dịch dạ dày lên thực quản, dịch nhầy thực
quản với bi-carbonat và nước bọt do có tính kiềm sẽ trung hòa HCI của dịch
vị làm giảm hoặc mất sự kích thích của dịch vị lên niêm mạc thực quản.(3)
Nhu động của thực quản sẽ đẩy dịch trào ngược trở xuống dạ dày.



13

triệu chứng của trào ngược dạ dày -thực quản. Một số bệnh nhân lại hoàn toàn
không có triệu chứng lâm sàng. Các dấu hiệu và triệu chứng của Barrett thực
quản thường liên quan đến trào ngược dạ dày TQ và có thể bao gồm những
dấu hiệu cảnh báo sau:
- Thường xuyên ợ chua, nóng rát sau xương ức: Các nhà nghiên cứu
không thể dự đoán những người bị ợ chua, nóng rát sau xương ức sẽ mắc
bệnh Barrett thực quản. Trong khi không có mối quan hệ giữa mức độ nghiêm
trọng của ợ nóng và sự phát triển của bệnh Barrett thực quản lại có một mối
quan hệ giữa ợ chua nóng mạn tính và sự phát sinh của Barrett thực quản.
Một số nghiên cứu cho biết có khoảng từ 5-15% số người có ợ chua mắc bệnh
Barrett thực quản. Đôi khi những người bị Barrett thực quản nhưng không có
triệu chứng ợ chua nóng thường xuyên.
- Nuốt khó: khó khăn khi nuốt cảm thấy vướng thường do co thắt, phù
nề hoặc do hẹp thực quản
- Nuốt đau: là hiện tượng đau khi nuốt tăng lên khi ăn thức ăn cay, nóng
- Đau ngực: giống như cơn đau thắt ngực nhưng ở đây cơn đau không
điển hình, đặc điểm là đau rát sau xương ức không đáp ứng với thuốc giãn
mạch vành.
- Các triệu chứng ngoài cơ quan tiêu hoá:
+ Ho kéo dài nguyên nhân có thể do hít phải chất trào ngược.
+ Khó thở về ban đêm do acid dạ dày gây ra do co thắt đường thở. Giảm cân nhưng thường do hạn chế ăn do bị đau.
1.7.2. Chẩn đoán nội soi :
Để chẩn đoán Barrett thực quản cần có hai tiêu chuẩn bao gồm
nội soi và mô bệnh học. Nội soi tiêu hóa trên cho thấy hình ảnh đặc



15

là mất sự đều đặn về cấu trúc niêm mạc, về phân bố mạch máu hoặc có mạch
máu bất thường [57].
Qua nội soi có nhiều cách phân loại tổn thương TQ như :
- Theo Los-Angeles (1999) [48]:
+ Độ A: Có 1 hay nhiều tổn thương niêm mạc không dài quá 5 mm,
không lan rộng giữa hai đỉnh 2 nếp niêm mạc.
+ Độ B: Có 1 hoặc nhiều tổn thương niêm mạc dài quá 5mm, không
lan rộng giữa 2 đỉnh của 2 nếp niêm mạc
+ Độ C : Có 1 hoặc nhiều tổn thương niêm mạc nối liền giữa 2 đỉnh
của 2 hay hoặc nhiều nếp niêm mạc nhưng không xâm phạm quá
75% chu vi thực quản.
+ Độ D : Có 1 hoặc nhiều tổn thương niêm mạc xâm phạm quá 75% chu
vi TQ
- Theo kích thước tổn thương người ta chia thành hai loại [49], [50], [51]
+ Tổn thương TQ đoạn ngắn: có chiều dài (cao) tổn thương 3cm
- Theo hình thể tổn thương: Hình bao tay, hình lưỡi, hình vòng theo chu vi
thực quản [52], [53].
- Gần đây để phân loại tổn thương TQ đầy đủ người ta dựa theo tiêu
chuẩn Prague C và M (the Prague C & M criteria) [54]. Trong đó C là kích
thước tổn thương theo chu vi thực quản (cm), M là chiều cao tổn thương tính
từ đoạn nối thực quản trên lên (cm). Phân loại này chỉ áp dụng khi chiều cao
tổn thương > 1cm.
Ví dụ: chu vi tổn thương 2cm, chiều cao tổn thương 5cm, ta có phân loại
tổn thương TQ là C2M5 .


16

pháp này là nhằm xác định chính xác vị trí, kích thước, mức độ xâm lấn của
khối u hoặc tình trạng hạch vùng.