1

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

NGUYỄN THỊ THANH NGA

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN TAY
TRÊN BỆNH NHÂN LIỆT NỬA NGƯỜI
DO CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Chuyên ngành : Phục hồi chức năng
Mã số
: 8720107

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
GS.TS. Cao Minh Châu

HÀ NỘI - 2019


2

CHỮ VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân



3

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não (CTSN) kín là một trong những nguyên nhân phổ
biến nhất dẫn đến tử vong và tàn tật trên toàn thế giới, đứng hàng thứ ba trong
số nguyên nhân gây tử vong liên quan đến chấn thương, đặc biệt ở lứa tuổi
dưới 35 [1], [2].
Ước tính mỗi năm có 1,5 tới 8 triệu người Mỹ bị CTSN, trong đó khoảng
52.000 bệnh nhân tử vong và 100.000 bệnh nhân (2% dân số Mỹ) chịu di
chứng liên quan đến CTSN. Một nghiên cứu mới nhất tại đơn vị hồi sức thần
kinh Philadephia (Mỹ) thấy rằng cứ mỗi 15 giây tại Mỹ có một ca CTSN [3].
Tại Việt Nam, chưa có số liệu thống kê chính thức trên toàn quốc được
công bố. Tại bệnh viện Việt Đức, mỗi năm điều trị 15.000 bệnh nhân và hơn
1.200 trường hợp tử vong do CTSN. Như vậy mỗi ngày có 3 bệnh nhân chết
do TNGT tại bệnh viện Việt Đức [4].
Trong hơn 2 thập kỷ qua, cùng với những nghiên cứu mới về sinh lý
bệnh CTSN và tiến bộ trong công nghệ, người ta đã áp dụng nhiều phương
pháp mới trong chẩn đoán và điều trị làm giảm tỉ lệ tử vong sau CTSN, song
tỷ lệ người bị di chứng và tàn tật cũng tăng lên đáng kể [5], [6].
Trong đó di chứng về vận động chiếm 9- 56% trường hợp sau CTSN
[7], [8]. Theo nghiên cứu của Hillier SL (1997), Kart và cộng sự (1998) trong
tổng số bệnh nhân điều trị phục hồi chức năng sau CTSN có khoảng 30%
bệnh nhân giảm vận động chi trên và bàn tay, còn 3% trường hợp tiếp tục
giảm chức năng sau 6 tháng [7], [9].
Bàn tay là một trong những bộ phận quan trọng nhất của cơ thể con
người. Các ngón tay là nơi tập trung dày đặc các dây thần kinh, nhận nhiều
phản hồi xúc giác nhất, và là nơi định vị lớn nhất trên cơ thể người. Cùng với


nhân liệt nửa người do chấn thương sọ não kín bằng vận động trị liệu
và hoạt động trị liệu.


5

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN
1.1.1. Định nghĩa CTSN kín [11]
Chấn thương sọ não kín là một chấn thương sọ não mà không làm rách
màng não cứng, nghĩa là khoang dưới nhện không thông với môi trường bên
ngoài.
1.1.2. Bệnh sinh của chấn thương sọ não kín
1.1.2.1. Tổn thương não nguyên phát, [12], [13]
Tổn thương não nguyên phát ban đầu xảy ra ngay lúc chấn thương bao gồm:
* Chấn thương hộp sọ
-

Vỡ, lún xương vòm sọ
Vỡ nền sọ

* Chấn thương khu trú
-

Tụ máu ngoài màng cứng:
Tụ máu ngoài màng cứng đơn thuần chỉ chiếm dưới 1% trong CTSN

và dưới 10% các bệnh nhân hôn mê. Tụ máu ngoài màng cứng điển hình có
dạng thấu kính hai mặt lồi, thường ở vùng thái dương hoặc thái dương đỉnh.

môi trường bên ngoài, sau 10-15 phút bệnh nhân tỉnh hoàn toàn nhưng không
nhớ sự việc đã xảy ra.
- Phù não:
Phù não làm tăng thể tích não do tăng thành phần nƣớc của nó, biểu
hiện bằng giảm tỷ trọng của tổ chức não trên phim chụp cắt lớp vi tính [14].
Phù não chủ yếu ở phần chất trắng (chiếm 68% não), ở phần chất xám ít hơn
do có tính chất đặc hơn.
Phù não trong chấn thương khởi đầu cơ bản là phù do mạch máu, sau
đó tổn thương màng tế bào nhanh chóng làm xuất hiện phù não do nhiễm độc.
- Tổn thương sợi trục lan toả
Tổn thương não có thể xảy ra ngay tại nơi va chạm gây nên chảy máu
và tụ máu. Các mạch máu có thể bị vỡ, xé hoặc xoắn vặn. Tổn thương não
cũng có thể xảy ra đối bên (khác phía với bên va đập) là do một tác động
mạnh của va chạm xảy ra đột ngột gây nên sự chuyển động nhanh của tổ chức
não và màng não làm xuất hiện lực xé của các tổ chức này gây nên chảy máu


7

và đụng dập tổ chức não.. Đây cũng là cơ chế của tổn thương sợi trục. Tổn
thương sợi trục lan tỏa có thể gây rối loạn ý thức ngay sau chấn thương, tỷ lệ
tử vong rất cao hoặc tình trạng sống thực vật kéo dài [15].
1.1.2.2. Tổn thương não thứ phát [16]
Các tổn thương khu trú và lan toả đều có thể gây nên tổn thương thứ
phát. Có ba cơ chế gây tổn thương thứ phát: Thiếu máu và thiếu oxy não, tăng
áp lực nội sọ và chèn ép não quá lớn và quá nhanh gây tụt hoặc kẹt các tổ
chức não.
*Tăng áp lực nội sọ
-


cho mọi hoạt động của tế bào não đều thông qua lượng máu lên não. Lưu
lượng máu lên não chiếm tới 15% cung lượng tim (ước tính khoảng 50ml
máu/100g tổ chức não/phút).
- Tình trạng tưới máu này phụ thuộc vào ALTMN. Theo lý thuyết,
ALTMN chính là khoảng chênh lệch áp lực giữa HAĐM trung bình và áp lực
máu ở tĩnh mạch vỏ não. Trên thực tế áp lực tĩnh mạch vỏ não được coi như
tương đương với ALNS [20]
ALTMN (mmHg) = HAĐM trung bình (mmHg) - ALNS (mmHg)
Theo Miller: tưới máu não đủ khi ALTMN ≥ 60 mmHg [21].
Tăng ALNS làm giảm hoặc ngừng dòng máu tới não do chèn ép các động
mạch não. Thời gian và mức độ thiếu máu tại các tổ chức xung quanh vùng não
đã bị thương tổn sẽ quyết định mức độ tổn thương thứ phát [22], [23].
Khi lưu lượng máu não trên 25ml/100g/phút thì sẽ không có tổn thương
nào xảy ra. Lưu lượng máu não khá ổn định trong giới hạn HAĐM trung bình
từ 50 - 150 mmHg. Nếu HAĐM trung bình dưới 50 mmHg trong điều kiện
bình thường thì nguy cơ thiếu máu não xảy ra
Khi lưu lượng máu não từ 20 - 25ml/100g/phút thì các neuron có thể
bị ức chế và vùng này được gọi là vùng thiếu máu tạm thời. Các tế bào
não ở đây có thể duy trì được hoạt động nhờ khả năng tăng mức độ lấy oxy từ
máu lên tới 60% (bình thường chỉ từ 20 - 40%).
Lưu lượng máu não dưới 20ml/100g/phút là ngưỡng thiếu máu não, tổn
thương của các tế bào não sẽ phụ thuộc vào thời gian thiếu máu, vùng này
được gọi là vùng thiếu máu thực sự. Tế bào não sẽ hồi phục được nếu tuần


9

hoàn được tái lập ngay trong thời gian ngắn, khi thời gian này kéo dài thì tế
bào não sẽ chết thực sự [24].
* Chèn ép và thoát vị não

toàn cầu im lặng” [26], [27] . Khoảng một nửa số bệnh nhân tử vong do chấn
thương bao gồm một CTSN quan trọng góp phần là nguyên nhân tử vong.
Tại Hoa Kỳ:
Mỗi năm có khoảng 30 triệu người bị chấn thương phải vào các khoa
cấp cứu điều trị, trong đó khoảng 16% được chẩn đoán ban đầu hoặc chẩn
đoán sau đó là có CTSN và tỷ lệ nam cao gấp 3 nữ. Nhóm tuổi hay gặp TSN:
16-35 tuổi
Năm 2010 có 2,5 triệu người phải vào các khoa cấp cứu vì CTSN, trong
đó có 87% (2.213.826 người) được điều trị khỏi và ra viện, 11% (283.130
người) phải nhập viện điều trị lâu dài hoặc tái nhập viện và khoảng 2%
(52.844 người) đã tử vong. Bệnh gây tiêu tốn chi phí cho các dịch vụ chăm
sóc sức khoẻ ở nhóm bệnh nhân này ước tính lên đến 76,5 tỷ đôla Mỹ mỗi
năm. Các nguyên nhân gây CTSN gồm tai nạn 61%, ngã 28%, bạo lực và các
nguyên nhân khác 11% [28] [29], [30].
Tỷ lệ mắc TBI rất khác nhau giữa các quốc gia và khu vực, từ 811/
100.000 người / năm ở New Zealand, 730/ 100.000 người/ năm ở Tây Âu.
Tỷ lệ mắc TBI ở các quốc gia như Thụy Điển, Ý, Pháp và Na Uy
dường như đã giảm theo thời gian, trong khi tỷ lệ mắc TBI ở Tây Ban Nha và
Đài Loan có thể đã tăng [31].
Báo cáo của dữ liệu quốc gia Australia về CTSN thống kê 22.710
trường hợp nhập viện chỉ tính riêng tháng 05/2014, gần 1200 trường hợp tàn
tật do CTSN, tiêu tốn chi phí điều trị 184 triệu đô la Mỹ. Tỷ lệ nhập viện do
CTSN từ năm 1999 đến 05/2004 vẫn ở mức 107/ 100.000 dân/ năm, trong đó
tỷ lệ nam/ nữ là 2/1, hay gặp ở độ tuổi 15- 35. Nguyên nhân chủ yếu do tai
nạn giao thông chiếm 2/3 [32].


11

1.1.3.2. Vit Nam:

Broadman chia v nóo thnh 52 vựng. Vựng vn ng v nóo chim
3,9% ton v nóo. Gm cú cỏc din vn ng nguyờn thu v nhng din liờn
hp vn ng.


12

Hình 1.1. Sơ đồ Broadman vùng bán cầu não mặt ngoài [35]
1.2.1.1. Diện vận động nguyên thuỷ
Còn gọi là vùng vận động chính tương ứng với hồi trước trung tâm hay
vùng 4 Broadmann. Vùng vận động này chi phối cho sự co cơ của nửa người
đối bên.

Hình 1.2. Đối chiếu chi phối vận động bàn tay ở vỏ não [35].
Trên sơ đồ này cũng cho thấy phần nào của cơ thể càng có nhiều cử động
phức tạp và tinh tế thì diện tích vùng chi phối của nó trên vỏ não càng lớn, ví
dụ như các động tác của bàn tay, ngón tay đặc biệt là ngón cái, cử động mặt,
lưỡi, cơ quan phát âm. Chính vì vậy khi bị liệt nửa người do CTSN kín thì các
động tác tinh vi của bàn tay bao giờ cũng hồi phục muộn hơn và đòi hỏi
PHCN thời gian lâu hơn.


13

1.2.1.2. Diện liên hợp vận động [38]
* Vùng tiền vận động (vùng 6 Broadman): cùng với nhân nền, đồi thị
và vùng vận động nguyên thuỷ điều khiển các vận động có tính chất phối hợp
phức tạp, tinh vi và làm ngân hàng ký ức cho các cử động đó. Ví dụ như điều
khiển động tác của vai, cánh tay sao cho phù hợp với động tác của bàn tay.
- Trong vùng tiền vận động còn có một số vùng đặc biệt như vùng khéo

Kích thích noron vận động cơ gấp và ức chế noron vận động cơ duỗi,
đặc biệt là các noron chi phối cho các cơ ở cẳng tay, bàn tay và ngón tay.
Chính vì vậy nó phù trợ cho chức năng của dải vỏ tuỷ (bó tháp).
* Bó lưới - tuỷ
Ảnh hưởng đến các cơ duỗi cạnh sống cũng như cơ duỗi các chi.
* Bó tiền đình - tuỷ
Các xung động truyền theo bó này có tác dụng làm tăng trương lực các
cơ duỗi ở tay, cổ và lưng.
1.2.3. Trương lực cơ, ảnh hưởng của trương lực cơ đến vận động tay
Trương lực cơ được chi phối bởi phản xạ trương lực cơ
nguyên phát và thứ phát ở tuỷ sống. Khi có tổn thương não,
hoạt động của các tế bào thần kinh ở tuỷ sống ở trạng thái
thoát ức chế, dần xuất hiện mẫu co cứng và các phản xạ đồng
vận ở các chi. Mẫu co cứng thể hiện bằng hiện tượng tăng
trương lực các cơ gập ở tay và các cơ duỗi ở chân như sau:
+ Xương bả vai bị kéo ra sau, đai vai bị đẩy xuống dưới.
+ Khớp vai khép, xoay trong.
+ Khớp khuỷu gấp, cẳng tay quay sấp.
+ Khớp cổ tay gấp về phía long
+ Bàn tay nghiêng về phía xương trụ.
+ Các ngón tay gấp, khép.

Hình 1.3. Mẫu co cứng


15

1.2.4. Sự hỗ trợ vận động bàn tay của các khớp khác
* Khớp cổ tay: nghiêng trụ để đưa ngón cái vào phía trục của cẳng tay.
Nghiêng quay để đưa bàn tay tới gần cơ thể, như cầm thìa để ăn.

Được tạo bởi các xương hàng dưới cổ tay với nền các xương đốt bàn tay.
Khớp cổ tay - đốt bàn thứ I được tạo bởi xương thang và nền xương đốt bàn
tay thứ I và tạo ra động tác dang, khép, gập, duỗi, đối chiếu ngón cái với các
ngón tay khác.
* Các khớp đốt bàn - ngón tay
Cấu tạo bởi chỏm các xương đốt bàn tay và nền đốt gần các ngón tay.
Khớp này thực hiện các động tác gập, duỗi, dang, khép ngón tay.
* Các khớp gian đốt ngón tay
Có hình ròng rọc. Khớp tạo động tác gập, duỗi ngón tay.
1.3.1.3. Các cơ nội tại bàn tay
 Nhóm cơ giữa mặt gan tay
* Các cơ giun


17

Là gân của cơ gập sâu các ngón tay. Những cơ này đi tới các ngón tay,
trừ ngón cái, bám tận phía ngoài các gân duỗi từ ngón thứ II đến ngón thứ V.
Cơ gập các đốt gần ngón tay từ thứ II đến thứ V. Do thần kinh giữa, thần kinh
trụ chi phối.
Hình 1.5. Cơ giun [39]
* Các cơ gian cốt gan tay
Có ba cơ nhỏ nằm trong khoảng cách giữa các
xương đốt bàn tay từ thứ II đến thứ V. Cơ từ mặt trong
trông về phía bên trục bàn tay của các xương đốt bàn tay
thứ II, IV, V. Cơ làm gập các đốt gần các ngón tay này và
khép vào ngón tay giữa.
Hình 1.6. Cơ gian cốt gan tay[39]
* Các cơ gian cốt mu tay
Có bốn cơ nhỏ nằm trong khoảng cách giữa các

dài ngón cái phụ trách vận động.
* Duỗi ngón tay: do cơ duỗi các ngón tay, cơ duỗi ngón trỏ, cơ duỗi
ngón út, cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi ngắn ngón cái phụ trách vận động.
* Dang ngón cái: do cơ dang dài ngón cái phụ trách vận động.
1.3.2. Sinh lý chức năng bàn tay
Bàn tay là một cơ quan quan trọng nhất của cơ thể. Ngoài hai chức năng
quan trọng nhất là chức năng vận động và cảm giác, thì bàn tay còn có chức
năng điều hoà thân nhiệt, giao tiếp, diễn đạt tình cảm…[40]. Chính các động
tác phức tạp và tinh vi của bàn tay đã thể hiện sự tiến hoá của loài người và
góp phần tạo ra sự tiến bộ của xã hội.
1.3.2.1. Chức năng vận động [41]


19

Để thực hiện chức năng này, bàn tay phải thực hiện các động tác cầm
nắm, buông đồ vật cùng các động tác khéo léo tinh vi với sự tham gia của rất
nhiều cơ, sự vận động linh hoạt của các khớp bàn ngón[42]. Trong đó ngón
cái đóng vai trò quan trọng vì đảm nhiệm 50% chức năng bàn tay, ngón trỏ
đảm nhiệm 20%. Nhờ ngón út mà cầm được các vật lớn. Nhờ ngón giữa, ngón
nhẫn mà cầm được các vật nhỏ trong lòng bàn tay.
 Để thực hiện chức năng vận động của bàn tay cần phải có một số điều
kiện như sau:
- Sự toàn vẹn của vận động bàn tay, nhưng cũng là sự toàn vẹn của toàn
bộ chi trên.
- Khả năng giải mã được những thông tin liên quan đến tổ chức về vận
động được truyền đạt trong khi thao tác. Sự nhận thức được những cảm giác
này tạo nên giác quan về nhận thức đồ vật bằng cách sờ nắn.
- Phối hợp mắt - bàn tay: vận chuyển bàn tay đến đồ vật được thực hiện
theo một lập trình vận động đã được làm thành thạo trước đây, vì chỉ làm lại

giúp cầm nắm đồ vật có thể tích trung bình bằng cách giữ nó một
cách chủ động ở giữa các ngón tay gập mạnh với mặt gan tay. Ví
dụ như nâng một va li lên ở chỗ tay nắm.


21

- Cầm lấy mạnh dọc theo hình trụ hoặc nắm chặt trong
lòng bàn tay hoặc nắm tay: giống cách cầm nắm bằng ngón tay
- gan bàn tay nhưng các ngón tay nắm lại, kể cả ngón cái. Ví dụ
như cầm nắm đồ vật dạng khối, cán cuốc, búa, cốc, tay bám lên một thanh cố
định.

- Nắm trong lòng bàn tay hoặc nắm theo hướng: cầm lấy bằng cả bàn tay
một đồ vật hình trụ, ngón cái duỗi thẳng ra để cầm nắm chặt và điều khiển đồ
vật đi theo những hướng khác nhau trong không gian. Ví dụ như sử dụng một
dụng cụ có cán, điều khiển nhịp nhàng cổ tay khi quăng cần câu.
- Cầm nắm bằng ngón tay - mô cái: cách cầm nắm này tạo một áp lực
đáng kể lên một đồ vật được giữ vững giữa một bên là những ngón tay hơi
gập và bên kia là nền của ngón cái. Ví dụ như sử dụng hai gọng kìm.

- Cầm nắm bằng các ngón tay kiểu mỏ vịt: giúp đưa
ngón cái được giữ thẳng đến gần các ngón khác. Cách cầm
này giúp cho bàn tay áp sát lên một đồ vật phẳng có thể tích
trung bình. Ví dụ như lấy một quyển sách trong giá sách.


22

- Cầm theo hình cầu hoặc cầm nắm ở nhiều cực: bàn tay áp

* Kẹp tròn hoặc đối chiếu đầu ngón cái - ngón trỏ
Giúp giữ vững hoặc nhặt những đồ vật mảnh, nhỏ bằng
đầu ngón cái và ngón trỏ gần với các móng tay. Để những vùng
này tiếp xúc được với nhau, cả hai ngón phải tạo thành một
vòng tròn. Ví dụ như lấy một kẹp giấy trên bàn, lấy hạt trong
quả ra, xỏ chỉ vào lỗ kim.
1.3.2.2. Chức năng cảm giác của bàn tay [43], [44], [45].
* Cảm giác nông
Bao gồm cảm giác đau, nóng lạnh và xúc giác thô sơ (sờ nhẹ). Cùng
với môi, lưỡi, thì các đầu ngón tay là vùng cơ thể tập chung nhiều nhất các tận
cùng thần kinh cảm giác. Kích thích gây cảm giác đau tại bàn tay sẽ giúp


24

thông báo cho não biết có các tác nhân gây hại cho cơ thể và vị trí chính xác
của tác nhân này, cần có các cơ chế sinh lý và tâm lý để loại trừ các kích thích
đó. Ví dụ như rút tay ra khỏi vật sắc nhọn.
* Cảm giác sâu
- Các kích thích thông qua cảm giác sâu có ý thức đến tuỷ rồi theo bó
Goll và bó Burdach, tận cùng ở vùng cảm giác của vỏ não đối bên, cho nhận
biết về tư thế của cơ thể và cử động của bàn tay trong không gian.
- Cảm giác sâu không ý thức ở cơ của bàn tay sẽ cho cảm giác về trương
lực cơ, thăng bằng và điều hoà các động tác có tính tự động như vung tay khi đi.
1.3.3. Dấu hiệu lâm sàng giảm chức năng bàn tay bên liệt [46]
- Mất hoặc giảm sức mạnh cơ bàn tay bên liệt.
- Mất hoặc giảm vận động chủ động các khớp cổ tay và bàn tay bên liệt.
- Mất hoặc giảm vận động tự chủ bàn tay bên liệt.
- Mất hoặc giảm các cử động riêng rẽ các ngón tay bên liệt.
- Mất hoặc giảm chức năng cầm nắm được đồ vật bằng bàn tay bên liệt.

Hình 1.11. Tư thế nằm nghiêng bên liệt [49]
-

Nằm nghiêng về phía bên lành: tay bên liệt có gối đỡ ở mức
ngang với thân, tay bên liệt ở tư thế duỗi, tạo với thân một
góc khoảng 1000. Tay bên lành ở vị trí bệnh nhân thấy dễ
chịu.
Hình 1.12. Tư thế nằm nghiêng bên lành [49]