B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI

TRN QUC LM

NGHIÊN CứU ứNG DụNG PHẫU THUậT
NộI SOI
TáI TạO DÂY CHằNG CHéO TRƯớC KHớP
GốI
MộT Bó Kỹ THUậT TấT Cả BÊN TRONG
Sử DụNG GÂN HAMSTRING

LUN N TIN S Y HC


HÀ NỘI - 2017


B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
=======

TRN QUC LM

NGHIÊN CứU ứNG DụNG PHẫU THUậT

Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá
trình thực hiện và hoàn thành luận án này.
- Đảng ủy, Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa Giải phẫu
bệnh Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn đã quan tâm, giúp đỡ tạo điều kiện thuận
lợi cho tôi thực hiện nghiên cứu lâm sàng và phẫu tích giải phẫu để hoàn
thành luận án này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo và toàn thể các bác sĩ, cán bộ
nhân viên Khoa chấn thương chỉnh hình, khoa gây mê hồi sức Bệnh viện Đa
khoa Xanh Pôn đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và
nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các anh chị đi trước, các bạn bè đồng
nghiệp đã luôn sát cánh động viên, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập
nghiên cứu.
Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình đã luôn cổ vũ,
động viên và là chỗ dựa vững chắc cho tôi vượt qua những khó khăn trong
suốt quá trình nghiên cứu để đạt được kết quả ngày hôm nay.
Hà Nội, ngày 15 tháng 10 năm 2017
Trần Quốc Lâm


LỜI CAM ĐOAN
Tên tôi là: Trần Quốc Lâm, nghiên cứu sinh khóa 34 Trường Đại Học Y
Hà Nội, chuyên nghành chấn thương chỉnh hình và tạo hình, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy: Trần Trung Dũng.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi
nghiên cứu.

: Retro - Eminence Ridge

SC

: Sụn chêm


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................5
1.1. Giải phẫu vùng gối và sinh cơ học khớp gối......................................5
1.1.1. Giải phẫu khớp gối.......................................................................5
1.1.2. Sinh cơ học của khớp gối bình thường.........................................7
1.2. Giải phẫu dây chằng chéo trước khớp gối..........................................9
1.2.1. Phôi thai học.................................................................................9
1.2.2.Giải phẫu dây chằng chéo trước ở người trưởng thành...............10
1.3. Giải phẫu gân Hamstring..................................................................24
1.4. Các phương pháp phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT..........................25
1.4.1.Các phương pháp theo cách tạo đường hầm xương....................26
1.4.2.Các phương pháp theo cấu trúc giải phẫu của dây chằng chéo
trước............................................................................................30
1.4.3.Phân loại theo cách cố định mảnh ghép:.....................................35
1.4.4.Phân loại theo loại vật liệu mảnh ghép sử dụng tái tạo DCCT....38
1.5. Quá trình phát triển của phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật tất cả
bên trong...........................................................................................41
1.5.1.Kết quả các nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật tất cả
bên trong trên thế giới.................................................................44
1.5.2.Kết quả các nghiên cứu về phẫu thuật tái tạo DCCT kỹ thuật tất cả
bên trong tại Việt Nam................................................................45
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...........47

3.1.1. Số bó của DCCT.........................................................................73
3.1.2. Chiều dài thân DCCT.................................................................73
3.1.3. Giải phẫu diện bám lồi cầu đùi của DCCT.................................73
3.1.4. Giải phẫu diện bám mâm chày của DCCT.................................76
3.2. Kết quả lâm sàng...............................................................................81
3.2.1.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu..................................................81
3.2.2. Kích thước mảnh ghép................................................................89


3.2.3. Kết quả phẫu thuật......................................................................90
3.2.4.Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.............................96
3.2.5.Tai biến và biến chứng...............................................................101
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN..........................................................................102
4.1. Nghiên cứu giải phẫu......................................................................102
4.1.1. Số bó của DCCT.......................................................................102
4.1.2.Chiều dài DCCT........................................................................103
4.1.3.Giải phẫu điểm bám lồi cầu đùi của DCCT...............................103
4.1.4.Giải phẫu điểm bám mâm chày của DCCT...............................106
4.2.Đặc điểm đối tượng nghiên cứu.......................................................111
4.2.1.Đặc điểm chung.........................................................................111
4.2.2.Đặc điểm tổn thương.................................................................112
4.2.3.Đặc điểm lâm sàng và chỉ định phẫu thuật................................115
4.2.4. Đặc điểm về kích thước mảnh ghép........................................117
4.3.Kết quả phẫu thuật...........................................................................119
4.3.1.Kết quả liên quan đến quá trình phẫu thuật...............................119
4.3.2.Kết quả phục hồi chức năng khớp gối.......................................125
4.3.3.Các yếu tố liên quan đến kết quả chức năng khớp gối..............133
4.4.Biến chứng.......................................................................................135
KẾT LUẬN..................................................................................................137
KIẾN NGHỊ.................................................................................................139

Bảng 3.6.

Khoảng cách trung bình từ tâm bó trước trong đến các mốc
giải phẫu...................................................................................75

Bảng 3.7.

Khoảng cách trung bình từ tâm bó sau ngoài đến các mốc
giải phẫu...................................................................................76

Bảng 3.8.

Kích thước trung bình diện bám chày DCCT...........................76

Bảng 3.9.

Định hướng điểm bám mâm chày của DCCT..........................77

Bảng 3.10.

Góc định hướng trung bình điểm bám mâm chày của DCCT..77

Bảng 3.11.

Khoảng cách trung bình từ tâm diện bám chày đến các mốc
giải phẫu...................................................................................78

Bảng 3.12.

Khoảng cách trung bình từ tâm bó trước trong đến các mốc


Cảm giác mất vững khớp gối....................................................85

Bảng 3.20.

Dấu hiệu Lachman....................................................................85

Bảng 3.21.

Dấu hiệu Pivot Shift.................................................................86

Bảng 3.22.

Hạn chế biên độ duỗi khớp gối trước mổ.................................86

Bảng 3.23.

Hạn chế gấp gối trước mổ........................................................87

Bảng 3.24.

Độ di lệch mâm chày ra trước khi đo bằng máy KT 1000............87

Bảng 3.25.

Điểm Lysholm trước mổ...........................................................88

Bảng 3.26.

Đánh giá theo IKDC.................................................................88


Kết quả theo bảng đánh giá IKDC tại thời điểm 6 tháng.........94

Bảng 3.35.

Nghiệm pháp Lachman tại thời điểm 6 tháng..........................94

Bảng 3.36.

Nghiệm pháp PivotShift tại thời điểm 6 tháng.........................94

Bảng 3.37.

Nghiệm pháp nhảy xa một chân...............................................95

Bảng 3.38.

Độ di lệch mâm chày ra trước đo trên máy KT 1000 tại thời
điểm 6 tháng.............................................................................95

Bảng 3.39.

So sánh độ di lệch mâm chày ra trước đo trên máy KT 1000
trước mổ và tại thời điểm sau mổ 6 tháng................................96

Bảng 3.40.

Ảnh hưởng của thời gian bị chấn thương tới kết quả theo thang
điểm Lysholm...........................................................................96


Bảng 3.47.

Liên quan giữa vị trí đường hầm xương chày và kết quả
Lysholm....................................................................................99

Bảng 3.48.

Liên quan giữa vị trí đường hầm xương đùi và kết quả IKDC.....100

Bảng 3.49.

Liên quan giữa vị trí đường hầm xương chày và kết quả IKDC. 100


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Nguyên nhân chấn thương....................................................82

Biểu đồ 3.2.

Chân bị tổn thương................................................................83

Biểu đồ 3.3.

Tổn thương sụn chêm kèm theo............................................83

Biểu đồ 3.4.

Biểu diễn mức độ đau sau phẫu thuật...................................91


Hình 1.5:

Chuyển động lăn và trượt của gối ................................................8

Hình 1.6:

Dịch chuyển tâm xoay theo hình chữ J trong vận động gấp
duỗi gối.........................................................................................8

Hình 1.7.

Hình ảnh DCCT thời kỳ bào thai lúc 16 tuần với hai bó trước
trong (AM) và sau ngoài (PL).......................................................9

Hình 1.8.

DCCT với cấu trúc hai bó tư thế duỗi gối và gấp gối.................10

Hình 1.9.

Hình ảnh mô học tại vị trí bám của dây chằng............................12

Hình 1.10: Lát cắt đứng dọc điểm bám bó trước trong của DCCT...............12
Hình 1.11: Lát cắt đứng dọc ở rìa ngoài của bó AM (A) và bó PL (B).........13
Hình 1.12: Động mạch cấp máu cho DCCT.................................................13
Hình 1.13. Vị trí giải phẫu chỗ bám của hai bó DCCT ở lồi cầu đùi............14
Hình 1.14. Hình minh họa ảnh chụp la-de diện bám xương đùi của DCCT.15
Hình 1.15: Lồi cầu ngoài xương đùi gối trái khi gối duỗi tốt đa cho thấy mối
quan hệ giữa bó AM và bó PL với các mốc xương.....................16

bó AM và PL...............................................................................31
Hình 1.34. a) Hình DCCT tái tạo với vị trí đường hầm xương đùi cao; b)
Hình DCCT tái tạo với vị trí đường hầm xương đùi thấp...............31
Hình 1.35.

Hình minh họa các vị trí tạo đường hầm xương đùi và xương chày. . .32

Hình 1.36. Ảnh chụp DCCT phẫu tích trên xác với hai bó trước trong (AM)
và sau ngoài (PL)........................................................................33
Hình 1.37. A, Hình minh họa tái tạo DCCT hai bó......................................34


Hình 1.38. Hình minh họa kỹ thuật tái tạo DCCT hai bó của Sonnery- Cottet
với hai đường hầm xương đùi và một đường hầm xương chày. .35
Hình 1.39. Các loại vít chèn: A, vít chèn tự tiêu toàn bộ ren sắc (Linvatec);
B, Vít chèn tự tiêu toàn bộ ren tù (Sulzer Orthopedics); C, Vít chèn
với phần ren sắc ở đầu, phần thân là ren tù (Megafix, Karl Storz);
D, Vít chèn kim loại....................................................................36
Hình 1.40.

Hình minh họa các phương tiện cố định mảnh ghép trong đường
hầm xương đùi............................................................................37

Hình 1.41. Hình minh họa các phương tiện cố định mảnh ghép trong đường
hầm xương chày..........................................................................37
Hình 1.42. Hình minh họa cố định mảnh ghép bằng TightRope...................38
Hình 1.43: Mảnh ghép gân bánh chè tự thân................................................39
Hình 1.44: Mảnh ghép gân đồng loại đã được xử lý.....................................39
Hình 1.45: Mảnh ghép nhân tạo dung trong tái tạo DCCT...........................40
Hình 1.46: Sự xuất hiện chính thức đầu tiên của kỹ thuật tái tạo DCCT tất cả

Nghiệm pháp Lachman...............................................................52

Hình 2.7:

Nghiệm pháp ngăn kéo trước......................................................53

Hình 2.8:

Nghiệm pháp Pivot Shift.............................................................54

Hình 2.9.

Bộ dụng cụ dung trong tái tạo DCCT một bó kỹ thuật tất cả bên trong55

Hình 2.10: Mũi khoan Flipcutter...................................................................56
Hình 2.11. Vòng treo Retro button...............................................................57
Hình 2.12: Vòng treo TightRope...................................................................57
Hình 2.13. Tư thế bệnh nhân.........................................................................58
Hình 2.14: Ảnh chụp đường rạch da.............................................................59
Hình 2.15. Ảnh chụp mở bao cơ may và gân cơ bán gân............................60
Hình 2.16. Ảnh chụp thì giải phóng các nhánh và lấy gân...........................60
Hình 2.17. Ảnh gân Hamstring và mảnh ghép gân......................................61
Hình 2.18. Hình ảnh cắt sửa sụn chêm rách..................................................62
Hình 2.19. Hình chụp qua nội soi khoan đường hầm xương đùi:.................63
Hình 2.20: Hình ảnh đặt định vị đường hầm chày........................................63
Hình 2.21: Hình ảnh khoan đường hầm chày...............................................64
Hình 2.22. Hình ảnh luồn chỉ mâm chày và gắp 2 đầu chỉ ra ngoài qua cổng
vào trước trong............................................................................65
Hình 2.23: Hình ảnh luồn và cố định mảnh ghép..........................................66
Hình 2.24. Hình chụp nội soi trong mổ và phim chụp XQ sau mổ...............66

bệnh. Phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật nội soi mang lại
kết quả phục hồi chức năng nhanh hơn, tốt hơn so với các phẫu thuật mở khớp
kinh điển [17], [18], [19]. Nhờ kỹ thuật này mà khớp ít bị tổn thương hơn và
khả năng phục hồi biên độ vận động của khớp gối được nhanh chóng hơn,
góp phần sớm trả lại khả năng lao động và sinh hoạt cho người bệnh.
Sai lệch về vị trí đường hầm đùi và chày trong tái tạo DCCT một bó được
báo cáo là yếu tố chính dẫn đến thất bại về mặt lâm sàng [20],[21],[22],[23],


2

[24]. Trong các tài liệu y văn, có bằng chứng về việc gia tăng tỷ lệ thất bại liên
quan đến đặt vị trí đường hầm không đúng giải phẫu [25]. Việc đặt đường hầm
đùi vào dấu tích diện bám DCCT dẫn tới động học khớp gối sau phẫu thuật
gần giống hơn với khớp gối nguyên vẹn so với việc đặt đường hầm để đạt
đẳng trường tốt nhất [26]. Tính toàn vẹn của vỏ sau xương đùi có tầm quan
trọng vô cùng lớn (bờ sau của đường hầm đùi cách bờ xương phía sau ít nhất
2 mm) cho sự thành công của phẫu thuật.
Chính vì vậy tái tạo dây chằng chéo trước theo phương pháp nội soi đòi
hỏi phẫu thuật viên phải có hiểu biết thấu đáo về chỗ bám của dây chằng chéo
trước trên xương đùi và xương chày, cùng với những tiến bộ trong kiến thức
liên quan đến giải phẫu chính xác trong nội soi có thể giúp tạo điều kiện thuận
lợi cho việc xác định vị trí các đường hầm cho phẫu thuật tái tạo DCCT một
hoặc hai bó.
Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT đã phát triển rất mạnh trong những thập
kỷ gần đây cùng với sự phát triển của trang thiết bị, kỹ thuật, phương tiện cố
định mảnh ghép và sự đa dạng về chất liệu mảnh ghép. Mục tiêu của phẫu
thuật là tái tạo lại DCCT giống với đặc điểm giải phẫu của DCCT nguyên
bản, nhằm phục hồi tối đa chức năng khớp gối. Về căn bản, mục đích chung
của phẫu thuật tạo hình DCCT hiện nay là tạo hai đường hầm xương đùi và

mảnh ghép từ ngoài vào ở đường hầm xương chày có nguy cơ làm đứt gân, rộng
đường hầm. Đặc biệt là làm cho gân bị dồn vào trong đường hầm gây trùng mảnh
ghép, dẫn đến kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau mổ không tốt.
Với kỹ thuật tất cả bên trong sẽ khắc phục được độ lớn của gân do tiết
kiệm chiều dài, cố định vững chắc ít khi làm trùng gân, rộng đường hầm. Sự
liền mảnh ghép sẽ nhanh hơn vì làm tăng tiếp xúc xương với mảnh ghép.
Mặc dù các báo cáo trước đó đã đánh giá vị trí giải phẫu của DCCT và
hai bó chức năng của nó sử dụng rất nhiều phương pháp, nhưng các khoảng
cách và vị trí của những cấu trúc này trong nội soi gối dựa trên các mốc giải
phẫu xương và mô mềm chưa được đánh giá kỹ lưỡng[30].
Cho đến thời điểm này tại Việt Nam, chưa thấy có tác giả nào công bố
nghiên cứu về giải phẫu vị trí bám của dây chằng chéo trước khớp gối ở
người Việt Nam trưởng thành một cách đầy đủ. Đây là cơ sở quan trọng để
hoàn thiện kỹ thuật cố định mảnh ghép cũng như khả năng phục hồi chức
năng, góp phần làm cho cuộc phẫu thuật đạt kết quả tốt hơn.


4

Nhằm mục đích cải thiện tỷ lệ thành công, tăng cường độ vững chắc của
gối, nâng cao hiệu quả điều trị, đáp ứng được yêu cầu cao hơn của người bệnh,
đặc biệt là các vận động viên, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu ứng
dụng phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối một bó bằng
kỹ thuật tất cả bên trong sử dụng gân Hamstring" với hai mục tiêu:
1.

Mô tả đặc điểm giải phẫu các điểm bám của DCCT ứng dụng trong
kỹ thuật tái tạo DCCT một bó.

2.

6

1.1.1.2. Các yếu tố giữ khớp
Hệ thống dây chằng và bao khớp: đảm bảo giữ vững các thành phần
của khớp gối hoạt động trong vị trí giải phẫu bình thường [34], [35].
+ Dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau có tác dụng giữ cho
xương chày không bị trượt ra trước hoặc ra sau để kiểm soát hoạt động lăn và
trượt của lồi cầu đùi trên mâm chày trong động tác gấp duỗi gối.
+ Dây chằng bên trong và bên ngoài có tác dụng giữ cho khớp gối vững
phía trong và ngoài chống lại há khe khớp bên trong và bên ngoài.
+ Bao khớp nối hai đầu xương đùi và xương chày, có tác dụng làm hạn chế
duỗi quá mức của khớp gối và hạn chế trượt ra trước của xương chày [35].

Hình 1.2: Các dây chằng khớp gối [32]
Hệ thống các cơ bám quanh khớp: Khi các cơ này co sẽ làm cho khớp
gối hoạt động và đồng thời tăng cường giữ cho khớp vững chắc khi vận động
[34], [35].
+ Khối cơ trước: cơ tứ đầu đùi giữ vững cho khớp phía trước đặc biệt khi
gối duỗi thẳng.
+ Khối cơ phía ngoài: cơ căng cân đùi, cơ nhị đầu và cơ khoeo.
+ Khối cơ phía trong: các cơ bán gân, cơ bán màng, cơ thon và cơ may.
+ Khối cơ phía sau: cơ sinh đôi và cơ khoeo.


7

1.1.2. Sinh cơ học của khớp gối bình thường.
1.1.2.1. Trục cơ học
Trục cơ học của chi dưới là đường thẳng đi từ tâm chỏm xương đùi qua
giữa khe khớp đùi chày và kéo dài tới giữa khớp chày sên [11],[36].