B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN THNH VN
ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI TáI TạO
DÂY CHằNG CHéO TRƯớC BằNG GÂN HAMSTRING
Sử DụNG VíT Cố ĐịNH SINH HọC TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC
LUN VN THC S Y HC
H NI - 2012
1
B GIO DC V O TO B Y T
TRNG I HC Y H NI
NGUYN THNH VN
ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI TáI TạO
DÂY CHằNG CHéO TRƯớC BằNG GÂN HAMSTRING
Sử DụNG VíT Cố ĐịNH SINH HọC TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC
Chuyờn ngnh: Ngoi khoa
Mó s: 60. 72. 07
LUN VN THC S Y HC
Ngi hng dn khoa hc:
1. PGS.TS.NGễ VN TON
2. TS. HONG NGC SN
H NI 2012
2
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin trân trọng cảm ơn tới:
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau đại học, bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà
Nội.
Đảng uỷ, Ban giám đốc, các khoa phòng bệnh viện Việt Đức.
Ban lãnh đạo Sở y tế Bắc Giang.
Đảng uỷ, Ban giám đốc cùng tập thể CBCNV bệnh viện ĐK tỉnh Hải Dương, đã tạo điều
kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập.

nạn khác.
Dây chằng chéo trước giữ một vai trò rất quan trọng trong hoạt động của
khớp gối,nó giữ cho mâm chày không bị trượt từ đằng sau ra đằng trước và
đồng thời không bị xoay quanh trục khớp.khi dây chằng bị tổn thương sẽ làm
cho khớp gối bị lỏng lẻo,bị thoái hóa do các điểm chịu lực của hai lồi cầu
xương đùi lên mâm chày luôn bị thay đổi trong động tác gấp và duỗi gối.
Về bản chất dây chằng chéo trước được nuôi dưỡng chỉ bằng các mạch máu
nhỏ từ hai đầu xương và bao hoạt dịch cung cấp.Do vị trí giải phẫu đặc biệt
của nó nằm trong khớp gối, luôn căng dãn khi vận động nên khi bị tổn thương
rất khó liền trở lại.Vì vậy việc phẫu thuật sớm để tái tạo lại dây chằng chéo
trước là rất cần thiết để tránh các thoái hóa khớp gối thứ phát. Cho đến nay có
rất nhiều nghiên cứu và ứng dụng các kỹ thuật trong tái tạo dây chằng chéo
trước.Nhưng cho đến nay thì phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước
được sử dụng là phổ biến nhất.
Các chất liệu thay thế dây chằng chéo trước (ACL) cũng được nghiên cứu và
ứng dụng và bây giờ phổ biến vẫn là 2 nguyên liệu là các mảnh ghép tự thân(gân
bánh chè, gân cơ thon,gân cơ bán gân và mảnh ghép bằng gân đồng loại.
5
Gần đây qua quá trình nghiên cứu thì phổ biến nhất trong tái tạo dây chằng
chéo trước tại nhiều cơ sở phẫu thuật khác nhau thì gân cơ thon và gân cơ
bán gân được sử dụng nhiều nhất và phổ biến.So với dây chằng chéo và dây
chằng bánh chè thì gân cơ thon và gân cơ bán gân chịu lực tốt hơn, vì vậy sau
phẫu thuật phục hồi chức năng cũng dễ dàng.
Các phương tiện cố định mảnh ghép cũng được nghiên cứu và hiện nay được
sử dụng nhiều loại là Vít cố định chất liệu titanium và Vít Sinh Học( Tự tiêu).
Hiện tại bệnh viện Việt Đức đã thực hiện được nhiều phương pháp phẫu
thuật nội soi trong nhiều chấn thương gối khác nhau.Và trong tái tạo dây
chằng chéo trước cũng được sử dụng nhiều phương pháp khác nhau, trong đó
có phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước bằng gân hamstring ( gân co
thon và gân cơ bán gân) được cố định bằng Vis titanium và Vis sinh học.Từ

sau ra trước. Nhìn đại thể thì ACL như một dải xơ nội khớp được bao hoạt
dịch bao bọc.
Theo như Girgis thì ACL có chiều dài trung bình 38,2mm ,theo
Kennedy thì từ 25-35mm,theo Odenstein 28-39 mm. Noyes nhận thấy chiều
dài trung binh của ACL 26,9 mm và chiều ngang trung bình 11mm.
Nơi bám tận của ACL vào mâm chày ở phía trước trong của diện gian
gai chày trước, chỗ này có diện rộng khoảng 1cm
2
, nhưng theo chiều dài
trước sau và cách bờ trước mâm chày khoảng 15mm. Nơi bám chày rộng và
dài hơn nơi bám đùi, nó hơi lõm ra trước và hơi lệnh ra ngoài so với gai chày
trong.
7
Nơi bám vào lồi cầu đùi nằm ở trong hố liên lồi cầu, phía sau trong
của lồi cầu ngoài, chỗ bám có hình elip hay bầu dục. Theo một số tác giả
ACL có cấu trúc 2 bó là bó trước trong và bó sau ngoài. Bó trước trong nhỏ
hơn, khi gối gấp 90
0
thì căng ra và ngược lại bó sau ngoài to hơn và căng khi
gối duỗi.Theo Amis mô tả thì có thêm bó thứ 3 ở giữa, nhưng thường thì các
bó này có sự căng dãn ngược chiều nhau.
Hình 1.1: Vị trí giải phẫu của ACL
8
Do cấu trúc của các bó này có độ căng giãn khác nhau trong quá
trình vận động nên có thẻ giải thích cho cơ chế đứt bán phần ở một số trường
hợp, và với các cơ chế như duỗi quá mức,khép xoay trong, dạng xoay ngoài,
là những tư thế thường gặp trong chấn thương gây tổn thương ACL.
Mạch nuôi của ACL là các nhánh của động mạch gối giữa, những
nhánh tận cùng của động mạch gối dưới trong và gối dưới ngoài.ACL được
bao bọc bởi một nếp hoạt dịch bắt nguồn từ eo sau của hố liên lồi cầu và tỏa

Lên cầu thang 67 N
Xuống cầu thang 88- 133 N
Đứng dậy khi đang ngồi trên ghế 173 N
Đi lên mặt đất dốc lên 107-176 N
Đi trên mặt đất phẳng 210 N
Đi trên mặt đất dốc xuống 440- 485 N
Duỗi gối chủ động 484 N
Chạy bộ 550- 630 N
1.1.3. Động lực học của ACL:
ACL giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước trong các hoạt động
của khớp gối, đặc biệt khi gấp gối 30
0
. Ngoài ra ACL còn giữ cho gối không
bị xoay, nhất là khi duỗi gối. Khi ACL bị tổn thương se làm cho gối lỏng lẻo ,
để duy trì cân bằng cho khớp gối các cơ sẽ bù trừ cho vai trò của ACL ,nhất là
cơ tứ đầu đùi sẽ giảm hoạt động để giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước,
làm giảm động lực học của gối.
Những nghiên cứu của Wang và cộng sự cho thấy chiều dài của ACL
tăng 7% khi gấp gối thụ động từ 0-90
0
. Theo Savio, khi dung test tương tự
ngăn kéo trước với lực tác động khoảng 100 N thì bó trước trong tăng chiều
dài trung binh 3,3 mm và bó sau ngoài giảm chiều dài trung bình 1,5mm khi
gối gấp từ 0-90
0
.
Lực tác động lên dây chằng thay đổi khi gối gấp duỗi, và thay đổi
từng bó của dây chằng . Hai bó chịu tác động như nhau khi gối duỗi, bó trước
10
chịu 90-95% lực tác động khi gối gấp trên 45

Ngày nay trong với sự phát triển về công nghệ các phẫu thuật viên
có nhiều sự lựa chọn vít trong phẫu thuật tái tạo ACL nội soi, các vít cố định
mảnh ghép hiện tại hay sử dụng là :
- Vít Titan.
12
- Vít Sinh học.
Tại Bệnh viện Việt Đức trong phẫu thuật nội soi tái tạo ACL bằng gân
Hamstring thì phương tiện cố định mảnh ghép chúng tôi hay dung là vít titan
và vít sinh học.
Về bản chất Vít Sinh học có hai loại thường được sử dụng là :
+ Bioabsorbable được làm từ Poly-L Lactic Acid (PLLA)
+ Biosteon, làm bằng 25 phần trăm Hydroxy-Apatit (HA) và 75 phần
trăm Poly-L Lactic Acid (PLLA), có sức mạnh cố định của một vít titan nhiễu
và tiềm năng osteoconductive của xương.
\
Hình 1.3 : Hình ảnh mô tả Vít cố định mảnh ghép( Các thế hệ Vít được
dùng trong cố định mảnh ghép ACL mới)
Cơ chế tổn thương dây chằng trong chấn thương gối :
Theo Palmer có bốn cơ chế làm tổn thương dây chằng của gối:
+ Dạng , gấp và xoay ngoài trong quá mức của xương đùi trên xương
chày .
+ Khép , gấp và xoay ngoài có mức của xương đùi trên xương chày .
+ Gối duỗi quá mức
+ Trật gối trước sau.
13
Cơ chế thường gặp là dạng , gấp va xoay trong quá mức của xương
đùi trên xương chày. Trường hợp này gặp khi chân đang làm trụ và có lực tác
động từ phía ngoài gối, kết quả là gây ra dạng và gấp gối , đồng thời xương
đùi sẽ xoay trong, trong khi sức nặng của cơ thể tác động lên xương chày bị
giữ cố định. Hậu quả làm thương tổn phần mềm và dây chằng phía trong của

Hình 1.4 : Dấu hiệu Lachmann
Khi mâm chày trượt ra trước > 3mm so với bên lành là có dấu hiệu tổn
thương.
1.2.1.2. Dấu hiệu ngăn kéo trước :
Bệnh nhân nằm ngửa, cả hai khớp háng gấp 450 , cả hai khớp gối gấp
900 , 2 đầu ngón chân cái sát vào nhau và cân xứng. Người khám ngồi
nghiêng phía bên ngoài chân bị chấn thương đè nhẹ lên mu bàn chân để có
định , 2 tay ôm lấy bắp chân và tạo sự thư giãn cho bệnh nhân để các cơ mềm
và không bị căng. Hai tay đột ngột kéo phần cẳng chân người bệnh về phía
trước hoặc đẩy ra sau so với lồi cầu xương đùi. Tương tự như vậy với chân
lành và so sánh 2 bên gối.
Động tác làm đột ngột chỉ một lần , và dấu hiệu này thường rõ hơn khi
lặp đi lặp lại nhiều lần.Có một số bệnh nhân bị thoái hóa khớp gối nhất là
người già có thể có dương tính giả.
15
Khi dâu hiệu này trượt ra trước từ 6-8mm là có dấu hiệu tổn thương.
Hình 1.5 : Dấu hiệu ngăn kéo trước
1.2.1.3. Nghiệm pháp chuyển trục Pivot- shift :
Những dấu hiệu này đặc hiệu cho đứt ACL , nhưng nó chỉ rõ trong
trường hợp đứt ACL hoàn toàn.
Các dấu hiệu được thực hiện ở tư thế xoay trong đồng thời tác động từ
một lực bên phía ngoài gối. Kể từ ở tư thế gấp gối 900 ( Hughton va Lossee)
hoặc duỗi gối ( Mac Instosh), cho duỗi gối hoặc gấp gối từ từ, đồng thời cho
dạng cẳng chân, sẽ làm cho mâm chày bán trật ra trước , rồi trở lại ra sau và
gây dấu hiệu giật cục ở tư thế gấp gối sấp sỉ 300.
Nghiệm pháp này chia làm 4 độ tổn thương:
+ Độ 1 : âm tính.
+ Độ 2 : Trượt nhẹ mâm chày .
16
+ Độ 3 : Tiếng va chạm như kim loại.

quả.Nhất là bây giờ công nghệ hiện đại cũng như MRI chất lượng cao hơn ,
do đo cho ta thấy được tổn thương của ACL cũng như những chấn thương gối
tốt hơn.
18
Hình1.7 : Ảnh tổn thương ACL trên MRI.
1.3. Những hậu quả sau khi bị thương tổn ACL :
1.3.1. Về mặt chức năng:
Khi tổn thương ACL thì gối sẽ mất vững. Cơ chế gây mất vững ở tư thế
xoay trong được thấy trong nhiều môn thể thao, ở tư thế này bàn chân bị cố
định dưới đất trong khi thân mình và xương đùi xoay ngoài so với nó.Chính
sự xoay trong tương đối của xương chày đã gây ra hiện tượng bán trật ra trước
của mâm chày, sau đó nắn trở lại của khớp gối gây ra hiên tượng mất
vững.Hiện tượng này thấy rõ khi vận động viên giảm tốc độ khi đang chạy ,
với sự tiếp đất ở tư thế duỗi và cơ tứ đầu đùi co mạnh.

19
Nhưng xoay trong không phải là tình huống bắt buộc và có thể mất
vững khi ta xuống cầu thang,đang chạy ngưng lại . Lúc này bờ ngoài hai mâm
chày móc vào hai lồi cầu đùi, sau đó lại bật ra khi gấp gối.Sự mất vững này
càng nhiều hơn khi góc sau trong bị dãn, khiến cho sự di chuyển của mâm
chày ra trước càng dễ.
1.3.2. Thoái hóa khớp :
Sau khi tổn thương ACL sẽ gây ra những biến đổi về mặt giải phẫu
trong khớp gối. Những biến đổi này có thể xuất hiện sớm hay muộn.
Ở khoang trong thì do thương tổn của ACL nên mâm chày ra trước nên
sụn chêm bị tổn thương đâu tiên
Là dây chằng và bề mặt sụn mâm chày – lồi cầu đùi
Ngoài ra sự tổn thương ở khoảng lien lồi cầu đùi , gai chày cũng xảy ra
sau khi tổn thương ACL
Bánh chè cũng có thể bị tổn thương.

trước.
Mac Intosh va Marschall ( 1979) đã lấy 1/3 ngoài gân duỗi bánh chè ,
vẫn giữ điểm bám vào xương chày để tạo hình ACL , nhưng do kích thước
nhỏ nên dễ bị lỏng khớp trở lại. Kennedy (1985) đã khắc phục bằng khâu vật
liệu nhân tạo bao trùm lên mảnh ghép nhưng kết quả xa cũng không được tốt.
Lipscomb (1982) Zariczyj (1983) đã sử dụng gân cơ bán gân và gân
cơ thon thay thế cho ACL và đã được kết quả tốt.
Năm 1986 Zarins va Rowe kết hợp tạo hình trong và ngoài khớp, sử
dụng gân cơ bán gân và dải chậu chày cho kết quả tốt cho cả những trường
hợp chấn thương gối mãn tính và cấp tính.
Cùng với các thành tựu về phẫu thuật thì các chất liệu mảnh ghép
thay thế ACL cũng được nghiên cứu,bao gồm 3 loại chính la:
21
Chất liệu tự thân : Gân bánh chè, gân Achilles, dải chậu chày, gân cơ bán
gân và gân cơ thon( Hamstring),…
Chất liệu nhân tạo : Gân đồng loại , mảnh ghép Dacron,…
Chất dị thân : Là các mảnh ghép từ của người khác.
Nhưng với sự phát triển của khoa học thì đến nay người ta thường sử
dụng 2 loại chính là
Mảnh ghép tự thân
Mảnh ghép bằng gân đồng loại.
Hình ảnh một số phương pháp phẫu thuật tái tạo ACL :
Hình 1.8 : Phương pháp sử dụng gân cơ thon và gân cơ bán gân của
Lipscom
22
Hình 1.9 : Phương pháp tạo hình ACL theo Zarins và Rowe
23
Hình 1.10: Phương pháp sử dụng gân bánh chè theo Keneth Jones
24
1.5. Sơ lược về các ứng dụng điều trị nội soi khớp gối :