B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
---------***---------

ON Lấ VINH

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI TáI
TạO
DÂY CHằNG CHéO TRƯớC KHớP GốI ở
BệNH NHÂN TRÊN 50 TUổI

CNG LUN VN THC S Y HC


H NI 2017
B GIO DC V O TO

B Y T

TRNG I HC Y H NI
---------***---------

ON Lấ VINH

ĐáNH GIá KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI TáI
TạO
DÂY CHằNG CHéO TRƯớC KHớP GốI ở
BệNH NHÂN TRÊN 50 TUổI

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........22


2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................22
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân........................................................22
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................22
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.........................................................22
2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................22
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................22
2.3.2. Các biến nghiên cứu:.......................................................................22
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu:.....................................................23
2.3.4. Phân tích và xử lí số liệu:................................................................23
CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ.............................................................24
3.1. Phân tích đối tượng nghiên cứu............................................................24
3.2. Nguyên nhân và cơ chế chấn thương....................................................24
3.3. Đặc điểm lâm sàng................................................................................24
3.4. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ trước mổ........................................24
3.5. Đánh giá kết quả điều trị.......................................................................24
CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN..........................................................25
4.1. Nhận xét về đặc điểm đối tượng nghiên cứu.........................................25
4.2. Nhận xét về dấu hiệu lâm sàng, tổn thương trên X quang , MRI..........25
4.3. Nhận xét về kết quả điều trị ở bệnh nhân > 50 tuổi..............................25
4.4. Nhận xét về chỉ định phẫu thuật............................................................25
DỰ KIẾN KẾT LUẬN..................................................................................25
TÀI LIỆU THAM KHẢ0


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1:


Bảng 3.9:

Các dấu hiệu tổn thương sụn chêm...........................................24

Bảng 3.10:

Các tổn thương phối hợp...........................................................24

Bảng 3.11.

Các biến chứng trong mổ..........................................................24

Bảng 3.12:

Điều trị sau mổ..........................................................................24

Bảng 3.13:

Sau mổ 1 tháng..........................................................................24

Bảng 3.14:

Sau mổ 3 tháng..........................................................................24


Bảng 3.15:

Sau mổ 6 tháng..........................................................................24

Bảng 3.16:


Hình 1.7:

Hình ảnh minh họa gờ “retro-eminence ridge”(RER ) vị trí của
gờ này dánh dấu bằng chữ “g”....................................................9


Hình 1.8:

Sơ đồ minh họa vị trí tâm của bó sau ngoài ( điểm f) và tâm của
bó trước trong(điểm e) trên đường Amis Jacod........................10

Hình 1.9:

Sơ đồ minh họa giữa DCCT và DCCS trong đảm bảo hoạt động
của khớp gối..............................................................................11

Hình 1.10:

Hình ảnh minh họa kỹ thuật trong ra (Bên trái) và ngoài vào
(Bên phải)..................................................................................17

Hình 1.11:

(A) hình ảnh curet đỡ mũi khoan sẽ vào trong khớp, (B) là hình
ảnh đường hầm đã hoàn thành quan sát qua nội soi, (C) là hình
ảnh khoan lồi cầu đùi với kỹ thuật ngoài vào...........................17

Hình 1.12.


được khả năng, phong độ trước chấn thương, đó cũng là mục đích của người
điều trị.
Với tuổi thọ trung bình của con người ngày càng tăng,.Nguyên nhân gây
tổn thương DCCT ở lứa tuổi trên 50 ở nữ chủ yếu do tai nạn giao thông, tai
nạn sinh hoạt; ở nam nguyên nhân vẫn do tai nạn thể thao (tenis, cầu lông, đá
bóng...) như lớp trẻ, và tai nạn giao thông. Quan điểm trước đây, lứa tuổi trên
50 chủ yếu điều trị bảo tồn vì liên quan đến biến chứng sau mổ và tuổi này
được cho là không còn chơi thể thao nữa. Tuy nhiên trên thực tế người ta thấy
rằng nhu cầu thể thao ở lứa tuổi này vẫn còn, mức độ hoạt động thường ngày
vẫn lớn, hơn nữa những người này dễ bị tái chấn thương và nhanh dẫn đến
thoái hóa khớp gối thứ phát. Một số tác giả báo cáo kết quả tốt bằng điều trị
bảo tồn. Ciccotti và cộng sự nghiên cứu rằng 83% có kết quả tốt đẹp sau điều
trị bảo tồn, tuy nhiên với tỉ lệ tái chấn thương ở mức cao 37%. Một số nghiên
cứu gần đây chỉ ra rằng điều trị bảo tồn không mang lại kết quả tốt, mặt khác
còn dẫn tới sự tăng nguy cơ mất vững khớp gối và tái chấn thương, hơn nữa
bệnh nhân phải sống chung với sự mất vững của khớp gối, không thể tham gia
vào các hoạt động sinh hoạt thể thao.Chính vì vậy quan điểm đã thay đổi,
phẫu thuật đang là sự lựa chọn “công bằng”
Lứa tuổi >50 là lứa tuổi đã xuất hiện các vấn đề về thoái hóa khớp gối.


2

Vấn đề điều trị đứt dây chằng chéo trước ở lứa tuổi này đang còn nhiều bàn
cãi, thay khớp hay tái tạo dây chằng, kết quả điều trị ra sao...
Kết quả tốt về lâm sàng của điều trị tái tạo DCCT khớp gối ở bệnh nhân
50 tuổi ngày càng được báo cáo nhiều trong các nghiên cứu, một số nghiên
cứu cho thấy rằng không có sự khác biệt đáng kể về kết quả điều trị ở nhóm
tuổi trên 50 so với nhóm bệnh nhân trẻ tuổi.Tuy nhiên em lưu ý các nghiên
cứu này dc tiến hành bằng mảnh ghép gân bánh chè hoặc đồng loại, nên mảnh

Cấu trúc phần mềm trong khớp chính là dây chằng chéo trước và
dây chằng chéo sau.
1.2. Dây chằng chéo trước
1.2.1. Đại thể
DCCT có nguyên ủy từ hố trên lồi cầu của xương đùi nằm ở mặt trong
của lồi cầu ngoài xương đùi và bám tận ở diện trước của mâm chày theo
hướng từ trên xuống dưới, từ sau ra trước và từ ngoài vào trong.Nhìn bề ngoài
DCCT như một dải xơ nội khớp được màng hoạt dịch bao bọc.
DCCT có chiều dài trung bình là 38,2mm và có đường kính khoảng
1,1cm, tuy nhiên một số tác giả khác công bố kết quả có sự khác biệt một
chút, sự khác biệt này là do đo đặt ở tư thế khác nhau của khớp gối.
DCCT không có cấu trúc hình tròn mà là hình bầu dục, trong đó
phần giữacủa dây chằng là phần hẹp nhất với diện tích tương ứng là
36cm² ở nữ, 42cm² ở nam tức là nhỏ hơn 3,5 lần diện bám của dây
chằng.Trục của DCCT so với trục cơ thể và trục chi là 26,6˚.
1.2.2. Vi thể
DCCT có cấu trúc gồm nhiều sợi collagen (có đường kính từ 150 250nm), các sợi này không chạy song song mà đan chéo với nhau, tạo


4

thành các sợi có đường kính lớn hơn (1-20 micromet), các sợi này tạo
thành các bó lớn hơn có đường kính 100-250 micromet, các bó này có
mô liên kết chứa mạch máu nuôi bao xung quanh. Các bó này tập trung
thành các bó to hơn, chúng có thể đi thẳng từ vị trí bám lồi cầu đùi đến
vị trí bám mâm chày. Toàn bộ DCCT được bao bọc bởi mô liên kết có
trúc tương tự nhưng mỏng hơn lớp nội mô.
Tại vị trí bám vào xương các sợi collagen của DCCT hòa lẫn với
các sợi collagen của vùng xương lân cận, sự chuyển đổi từ mô dây
chằng đàn hồi sang mô xương cứng thông qua một vùng chuyển tiếp

cảm nhạy cảm với những thích nghi nhanh (Ruffini) và những thụ cảm
nhạy cảm với những thích nghi chậm (Pacini) giúp ý thức được sự vận
động, tư thế và góc xoay. Các thụ thể này (Ruffini và Pacini) chiếm
nhiều nhất và đóng vai trò quan trọng trong kiểm soát cảm giác bản thể


6

của khớp. Ngoài ra còn rất ít thụ thể cảm giác đau.
1.2.4. Giải phẫu điểm bám vào lồi cầu xương đùi của DCCT
Vị trí bám của DCCT vào phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài
xương đùi, diện bám được mô tả như một phần của hình tròn, với bờ
phía trước thẳng bờ phía sau cong lồi. Khoảng cách từ điểm bám này
đến mặt sụn của lồi cầu ngoài xương đùi là 2-3mm. Một số nghiên cứu
khác cho kết quả là vị trí bám của DCCT vào lồi cầu đùi có hình oval
hơn và có kích thước là dài 18mm và rộng 11mm và diện bám của dây
chằng ra sau hơn, sát vào sụn khớp của lồi cầu đùi.
Sự khác nhau trong mô tả điểm bám của DCCT vào lồi cầu đùi
cũng chỉ chứng tỏ sự đa dạng về hình thái, điều này được Phillip
Colombet khẳng định trong nghiên cứu của ông

Hình 1.3: Các hình thái bám vào lồi cầu đùi của DCCT
Tương quan vị trí bám của hai bó DCCT cũng rất khác nhau, bó
trước trong nằm cao hơn và trước hơn so với bó sau ngoài. Khoảng
cách từ trung tâm của bó TT đến đường liên lồi cầu khoảnh 5-6mm.
Trên mặt phẳng đứng ngang vị trí trung tâm của bó TT tương ứng


7


định vị trí này dựa trên đường blumensaat và tính theo tỷ lệ phần trăm.
Đường blumensat là hình ảnh của khe liên lồi cầu xương đùi trên phim
X-quang gối nghiêng giới hạn bởi hai điểm: điểm phía sau là bờ sau
của lồi cầu đùi, điểm phía trước là bờ dưới lồi cầu đùi, dựa trên những
đo đạc chính xác thì tâm của bó TT bằng khoảng 26.6% chiều dài của
đường blumensat, tâm của bó SN bằng 32.4% chiều dài đường
blumensat tính từ phía sau của đường này. Bên cạnh việc xác định di
tích của đường hầm theo di tích của DCCT thì một mốc giải phẫu nữa
cũng được mô tả như gờ liên bó, gờ resident’...

Hình 1.6: Hình ảnh minh họa tâm của hai bó trên x-quang thường quy
dựavào đường blumensaat theo Bernard.
1.2.5. Giải phẫu điểm bám vào mâm chày của DCCT
Vị trí bám của DCCT vào mâm chày cách bờ trước của mâm chầy
10-14mm kéo dài về phía sau và nằm phía trong gai chày ngoài, kích
thước điểm bám trên diện đứng dọc là 10-13mm, trên diện đứng ngang
là 15-19mm (Sự khác nhau tùy vào kích thước cơ thể) [27]. Do DCCT
xòe ra hình nan quạt khi bám vào mâm chày nên diện bám của DCCT
lớn hơn tiết diện của DCCT và lớn hơn diện bám của DCCT vào lối cầu
đùi, ước tính khoảng 120%.
Về đại thể bờ sau của DCCT cách bờ trước của DCCS khoảng 6-


9

7mm. Tuy nhiên DCCS không phải là tổ chức cứng nên không thể dùng
làm mốc giải phẫu được. Tương tự như ở lồi cầu đùi, ở mâm chầy có
một mốc giải phẫu được mô tả và có vai trò định hướng khi phẫu thuật
nội soi đó là “retro-eminence ridge”(RER), gờ này nằm ngay phía trước
vị trí bám của DCCS vào mâm chày.

gối trong động tác xoay, nhất là khi gối duỗi. Khi DCCT bị tổn thương, gối sẽ
mất vững do đó khả năng vận động của gối giảm.
Khi khớp gối vận động, cơ tứ đầu đùi co, lực co gân sẽ truyền qua
gân bánh chè đến lồi củ chày tạo ra lực kéo mâm chày ra trước, DCCT
sẽ đối kháng lại lực này. Trong trường hợp DCCT bị đứt, sừng sau của
sụn chêm và các cấu trúc ở phía sau trong của bao khớp sẽ đối kháng


11

với lực trên và đôi khi các thành phần này có thể bù trừ thậm chí thích
nghi để đảm nhận vai trò của DCCT, trường hợp này giải thích tại sao
nhiều trường hợp chức năng khớp gối gần như bình thường sau đứt
DCCT.
Cùng với DCCS, DCCT tạo ra sự vững của khớp gối theo chiều
trước sau và quan trọng hơn là quan hệ giữa DCCT và DCCS đảm bảo
cho khớp gối vận động bình thường với hai động tác chính là trượt và
xoay nhờ vào hệ thống bốn thanh chéo.

DCCT

DCCS

DCCT

DCCS

Hình 1.9: Sơ đồ minh họa giữa DCCT và DCCS trong đảm bảo
hoạt động của khớp gối.
Một trong những khái niệm về sinh cơ học của DCCT là khái

Cơ chế dạng, gấp, và xoay ngoài của xương đùi trên xương chày ít gặp
hơn và gây nên thương tổn các thành phân bao khớp phía ngoài. Mức độ
thương tổn cũng phụ thuộc vào mức độ vào mức độ và độ lớn của lực tác
động. Dây chăng fbeen ngoài và bao khớp phía ngoài bị thương tổn đầu tiên,
tiếp đến là dây chằng khoeo chéo và khoeo cung, dải chậu chày, cơ nhị đầu
đùi, thần kinh mác chung, một hoặc cả hai dây chằng chéo bị thương tổn.
Lực tác động trực tiếp vào phía trước gối khi đang duỗi tối đa, hoặc làm
gối duỗi quá mức thường gây đứt dây chằng chéo trước. Nếu lực tác động rất
mạnh có thể gây thương tổn bao khớp phía sau và đứt cả dây chằng chéo sau.
Lực tác động theo hướng trước - sau lên xương đùi hoặc xương chày (Ví
dụ: Cẳng chân đập vào ba đờ xốc của ô tô), gây thương tổn dây chằng chéo
trước hoặc sau tùy lực tác động ở phía trước hay sau và mức độ trượt của


13

mâm chày so với lồi của đùi.
Từ các cơ chế nêu trên cho chúng ta thấy hầu như không có thương tổn
dây chằng mà không có kèm theo thương tổn các cấu trúc phụ trợ của khớp
gối. Có chăng thương tổn của các cấu trúc này có thể nhỏ và đã hồi phục mà
các phương pháp thăm khám không phát hiện được.
1.5. Chẩn đoán tổn thương DCCT khớp gối
1.5.1. Lâm sàng
Chủ yếu dựa vào khám lâm sàng đánh giá độ vững của khớp gối
theo chiều trước sau
Có 3 nghiệm pháp thăm khám chính là:
- Nghiệm pháp ngăn kéo trước: Được thực hiện ở tư thế gối gấp
90˚.
- Nghiệm pháp Lachman: Được thực hiện ở tư thế gối gấp 30˚.
- Nghiệm pháp chuyển trục (Pivot shift): Đánh giá sự trượt của

Rách gây chia tách sụn chêm và sụn khớp

1.5.2.2. Tổn thương dây chằng chéo trước trên MRI:
Các dấu hiệu tổn thương trực tiếp gợi ý đến tổn thương DCCT bao gồm:
- Các đường viền dây chằng không đều, không còn nét và khó định dạng
- Mất độ căng với đường đi ngoằn ngoèo, nằm ngang hoặc gập góc
- Dây chằng dày lên
- Tăng tín hiệu khu trú hoặc lan tỏa
- Mất sự liên tục của dây chằng
- Không thấy dây chằng trên đường đi của nó
Các dấu hiệu gián tiếp gợi ý tổn thương dây chằng chéo trước:
-

Sự gập góc hoặc cong quá mức ra trước
Dấu hiệu bán trật ra trước của mâm chày
Kèm theo tổn thương sừng sau sụn chêm trong
Các dấu hiệu đụng dập xương khoang lồi cầu đùi – chày ngoài, tràn

dịch dọc bờ trên dây chằng, tổn thương dây chằng bên trong
1.5.2.3. Dây chằng chéo sau:
Tổn thương dây chằng chéo sau ít gặp, chỉ khoảng 2% các trường hợp
chấn thương gối, thường gặp trong chấn thương nặng, trật khớp gối. CHT có
giá trị cao trong chẩn đoán tổn thương DCCS với độ nhạy 100%. Các dấu
hiệu tổn thương DCCS cũng giống như tổn thương DCCT
1.5.2.4. Tổn thương dây chằng bên chày
Độ chính xác trong chẩn đoán rách DCBC chưa được nghiên cứu, tuy
nhiên CHT có độ chính xác cao trong việc xác định DCBC.
Có 3 độ tổn thương được miêu tả liên quan đến 3 dạng của DCBC trên



trong ra, hay còn gọi là một đường rạch da hay hai đường rạch ra. Sau


16

này cùng với sự phát triển của dụng cụ nội soi thì xuất hiện kỹ thuật tất
cả bên trong hay kỹ thuật không rạch da.

Hình 1.10: Hình ảnh minh họa kỹ thuật trong ra (Bên trái)
và ngoài vào (Bên phải).
- Kỹ thuật ngoài vào hay hai đường rạch da: Đặc trưng của kỹ thuật này là
hai đường rạch ra, đường rạch da phía trước trong để tạo đường hầm mâm
chày, đường rạch da phía ngoài đùi để tạo đường hầm lồi cầu đùi.
A

B

C

Hình 1.11: (A) hình ảnh curet đỡ mũi khoan sẽ vào trong khớp, (B) là


17

hình ảnh đường hầm đã hoàn thành quan sát qua nội soi, (C) là hình ảnh
khoan lồi cầu đùi với kỹ thuật ngoài vào.
- Kỹ thuật trong ra hay kỹ thuât một đường rạch da:
Kỹ thuật này được thực hiện với một đường rạch da cho việc tạo
đường hầm mâm chày, sau đó tạo đường hầm lồi cầu đùi từ trong ra
dưới hướng dẫn của nội soi.