SỞ Y TẾ
BỆNH VIỆN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI TÁI TẠO DÂY
CHẰNG CHÉO
TRƯỚC VỚI KỸ THUẬT HAI BÓ BẰNG GÂN HAMSTRING
TẠI BỆNH VIỆN 2017-2019

Đề tài nghiên cứu khoa học cấp cơ sở chuyên ngành ngoại khoa

Mã số: CS/YT/19

2019


MỤC LỤC


CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CI

Khoảng tin cậy

DCCS

Dây chằng chéo sau

DCCT

Dây chằng chéo trước

DANH MỤC BẢNG


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT) là tổn thương hay gặp nhất
trong chấn thương khớp gối với tỷ lệ hàng năm khoảng 35/100.000 người. Ở
Mỹ mỗi năm có khoảng 75.000-100.000 bệnh nhân được tái tạo DCCT, các
báo cáo cho thấy tỷ lệ thành công của phẫu thuật này đạt kết quả tốt từ 8595%, tuy nhiên 10-30% bệnh nhân vẩn thấy đau khớp gối dai dẳng kéo dài
sau phẫu thuật. Nghiên cứu về giải phẫu và sinh cơ học khớp gối cho thấy
DCCT khớp gối gồm hai bó, bó trước trong(TT) và bó sau ngoài (SN),chức
năng của hai bó khác nhau, khi gối chuyển động hai bó từ song song ở tư thế
gối duỗi và bắt đầu chéo nhau khi gối gấp [13],[20].
Mặc dù DCCT có cấu tạo phức tạp như vậy nhưng kỹ thuật tạo hình
DCCT một bó qua nội soi vẫn là kỹ thuật phổ biến và căn bản nhất hiện nay,
kết quả của kỹ thuật một bó tương đối tốt, có những bệnh nhân có thể trở lại
hoạt động thể thao như trước khi chấn thương,tuy nhiên chỉ có khoảng 30-40%
bệnh nhân có chỉ số theo thang điểm của hiệp hội khớp gối quốc tế (IKDC) như
bình thường, 60% bệnh nhân không hồi phục hoàn toàn như trước chấn thương,
có 40-90% bệnh nhân có hình ảnh thoái hóa khớp trên X-Quang sau 7-12 năm
sau phẫu thuật, các nghiên cứu về cơ sinh học cho thấy kỹ thuật một không khôi
phục được hoàn toàn động học của khớp gối, vì vậy câu hỏi đặt ra là có phải kỹ
thuật một bó không khôi phục được giải phẫu của DCCT nên chưa thể kiểm soát
được đầy đủ ổn định của khớp gối sau tái tạo?.
Trong những năm gần đây nhờ sự hiểu biết về giải phẫu và cơ sinh học
của DCCT mà nhiều tác giả đã phát triển kỹ thuật tái tạo DCCT kỹ thuật hai bó
với mục tiêu khôi phục lại giải phẫu của DCCT. Như vậy về mặt lý thuyết tái tạo
lại giải phẫu DCCT làm giảm thất bại và cải thiện tốt hơn chức năng khớp gối

5


kiểm soát cảm giác bản thể của khớp. ngoài ra còn rất ít thụ thể cảm giác đau.
1.1.3. Giải phẫu điểm bám vào lồi cầu xương đùi của DCCT
Vị trí bám của DCCT vào phần sau của mặt trong lồi cầu ngoài xương
đùi, diện bám được mô tả như một phần của hình tròn, với bờ phía trước
thẳng bờ phía sau cong lồi. Khoảng cách từ điểm bám này đến mặt sụn của lồi
cầu ngoài xương đùi là 2-3mm. Một số nghiên cứu khác cho kết quả là vị trí
bám của DCCT vào lồi cầu đùi có hình oval hơn và cò kích thước là dài
18mm và rộng 11mm và diện bám của dây chằng ra sau hơn,sát vào sụn khớp
của lồi cầu đùi [12],[15].
1.1.4. Giải phẫu điểm bám vào mâm chày của DCCT
Vị trí bám của DCCT vào mâm chày cách bờ trước của mâm chầy 1014mm kéo dài về phía sau và nằm phía trong gai chày ngoài. Do DCCT xòe
ra hình nan quạt khi bám vào mâm chầy nên diên bám của DCCT lớn hơn tiết
diện của DCCT và lớn hơn diện bám của DCCT vào lối cầu đùi [12],[22].

8


1.2.

Chức năng của DCCT khớp gối.
DCCT tham gia vào giữ vững khớp gối theo chiều trước sau,đảm bảo

cho mâm chầy không bị trược ra trước trong động tác gập và duổi gối, đặc
biệt là khi gối gấp 300. Những nghiên cứu trên thực nghiệm đã chứng minh
rằng ở tư thế này DCCT là thành phần duy nhất chống sự trượt ra trước của
mâm chầy so với lồi cầu đùi. Ngoài ra DCCT còn đảm bảo sự vững trắc của
khớp gối trong động tác xoay, nhất là khi gối duỗi. Khi DCCT bị tổn
thương,gối sẽ mất vững do đó khả năng vận động củ gối giảm.
Khi khớp gối vận động,cơ tứ đầu đùi co,lực co gân sẽ truyền qua gân
bánh chè đến lồi củ chầy tạo ra lực kéo mâm chày ra trước , DCCT sẻ đối

30˚, người khám một tay giữ lấy đầu dưới xương đùi ,một tay giữ sau gối và
kéo mâm chày ra trước,ngón cái và ngón trỏ ở khe khớp để cảm nhận sự trượt
của mâm chày ra trước so với lồi cầu đùi, khám so sánh hai bên và khi mâm
chày trượt ra trước trên 3mm thì nghiệm pháp có ý nghĩa. Tùy theo mức độ
trượt của mâm chày ra trước mà nghiệm pháp Lachman được chia lam 4 độ:
Độ 1: Âm tính
Độ 2: Mâm chày trượt ra trước 3-5mm
Độ 3: Mâm chày trượt ra trước 6-10mm
Độ 4: Mâm chày trượt ra trước trên 10mm

- Nghiệm pháp chuyển trục (Pivot Shift). Nghiệm pháp được thực hiện
với cẳng chân xoay trong đồng thời tác động một lực phía ngoài gối (lực gây
vẹo ngoài), sau đó từ từ cho gối duỗi thẳng sẽ thấy được mâm chày trượt
trước khi gối gáp 30˚, nghiệm pháp được chia làm 4 độ:
Độ 1: Âm tính
Độ 2: Trượt nhẹ mâm chày
Độ 3: Nghe tiếng va chạm như kim khí
Độ 4: Nge tiếng lục cục thô
10


Ngoài ra còn nhiều nghiệm pháp để đánh giá tổn thương kèm theo như,
vẹo trong, vẹo ngoài,nghiệm pháp Mc murray, nghiệm pháp Apley…
1.3.2. Cân lâm sàng : chủ yếu là phim MRI
Với MRI khớp gối các tổn thương dây chằng và sụn chêm được nhìn
thấy khá rõ ràng, các tổn thương DCCT trên MRI có thể thấy là:
- Trên mặt phẳng đứng dọc : dấu hiệu trực tiếp là dây chằng còn đoạn
dưới và nằm ngang và dấu hiệu dây chằng trùng là hay gặp nhất
- Trên mặt phẳng ngang: là hình ảnh tăng tín hiệu khu trú
- Ngoài ra còn một số hình ảnh gián tiếp khác như: mâm chầy lệch ra


Kỹ thuật này được thực hiện với một đường rạch da cho việc tạo đường
hầm mâm chầy, sau đó tạo đường hầm lồi cầu đùi từ trong ra dưới hướng dẩn
của nội soi
- Kỹ thuật tất cả bên trong hay kỹ thuật không rạch da
Kỹ thuật này được thực hiện việc cả đường hầm mâm chầy và xương đùi
đều được thực hiện từ trong ra, vì chỉ cần rạch da rất nhỏ để đưa một kirchner
dẩn đường cho việc tạo đường hầm mâm chày nên phương pháp này còn
được gọi là phương pháp không rach da [17],[18].
1.4.2 Kỹ thuật theo số bó DDCT được tạo hình
- Kỹ thuật tạo hình DCCT một bó:
Nguyên tắc của kỹ thuật này là tạo ra điểm bám mới của dây chằng
được tạo hình gần đúng với vị trí bám của dây chằng nguyên thủy, đồng thời
tạo ra khoảng cách đẳng trường giữa hai vị trí của đường hầm.
-

Kỹ thuật tạo hình DCCT hai bó:

Nguyên lý của tạo hình của kỹ thuật hai bó dựa vào nguyên lý giải
phẩu của DCCT. Kỹ thuật này dựa trên cơ sở hai bó giải phẫu và khả
năng chống xoay của dây chằng để taọ nên
- Kỹ thuật lai (Hybrid): Đây được được xem là kỹ thuật lai giữa kỹ thuật
một bó và hai bó, đó là sử dụng một đường hầm xương đùi và hai đường hâm
mâm chầy riêng rẽ như của Daren A Frank, hay hai đường hầm lồi cầu đùi
riêng rẽ và một đường hầm mâm chày như của Jin Hwan Ahn.
1.4.3. Các kỹ thuật theo cách thức cố định mảnh ghép:
- Cố đinh mảnh ghép bằng vít chốt dọc.
- Cố định mảnh ghép bằng vit chốt ngang.
- Vít chốt theo kiểu Endo button:


hai bó rất ít.
Năm 2013.Nguyễn Hoàng Tùng báo cáo kết quả tạo hình DCCT hai bó
bằng gân đồng loại sau 6 tháng theo dõi và kết quả tốt 93,6% tại hội nghi
khoa học thường niên Viện Chấn Thương Chinh bênh viện Việt Đức, cùng
năm Nguyễn Hoài An bệnh viện 198 Bộ công an đã báo cáo kết quả tạo hình
DCCT bằng gân hamstring đạt kết quả tốt 92,06% tại hội nghị chấn thương
chỉnh hình toàn quốc tại quảng ninh .
Theo nghiên cứu của tác giả Trần Hoàng Tùng năm 2018 trên những
bệnh nhân được chẩn đoán xác định đứt DCCT từ 16 đến dưới 55 tuổi được
mổ tái tạo hai bó DCCT b ằng mảnh ghép gân bánh chè đồng loại cho thấy
Chức năng của khớp gối: 94,5% (34/36 bệnh nhân) đạt kết quả tốt và rất tốt.
Kết quả chức năng khớp gối theo IKDC có 80,56% đạt loại A (bình thường),
13,89% loại B (gần bình thường) [10].
Dù sao tạo hình DCCT hai bó tại việt năm cũng đang dần được ứng dụng
rộng rãi và hy vọng mang lại kết quả khả quan trong điều trị tổn thương DCCT.

15


CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân được chẩn đoán đứt DCCT khớp gối đơn thuần tại
Bệnh Viện A Thái Nguyên đã được chỉ định tạo hình DCCT hai bó từ năm
2017 đến nay. Gồm 34 bệnh nhân
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Là bệnh nhân chẩn đoán xác định đứt DCCT đơn thuần và có chỉ định
tạo hình DCCT và có nhu cầu vận động cao
- Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và MRI:
+ Lâm sàng: Lỏng gối rõ dựa vào các dấu hiệu nghăn kéo trước,

2.2. Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả và nghiên cứu tiến cứu.
2.2.1. Nghiên cứu hồi cứu
Bao gồm các hồ sơ mổ nội soi tái tạo DCCT tại phòng lưu trữ hồ sơ bệnh
viện A Thái Nguyên. Qua đó chúng tôi mô tả đặc điểm lâm sàng và tổn
thương giải phẫu của đứt DCCT.
Chúng tôi mời các bệnh nhân trên về kiểm tra và đánh giá kết quả qua đó sẽ
phần nào đánh giá được nguyên nhân thất bại. Từ đó đưa ra một phác đồ
thống nhất cho việc điểu trị đứt DCCT.
2.2.2. Nghiên cứu tiến cứu
Bao gồm số bệnh nhân được chẩn đoán là đứt DCCT, được phẫu thuật tại
bệnh viện A Thái Nguyên từ tháng 1 năm 2017 theo mẫu bệnh án được định
trước.
2.3. Phác đồ điều trị
2.3.1. Đánh giá bệnh nhân trước khi phẩu thuật dựa vào hồ sơ bệnh án
2.3.1.1 Lâm sàng
+ Khai thác tiền sử chấn thương, thời gian, mức độ ảnh hưởng đến vận
động, đánh giá chức năng theo thang điểm Lyshome Gilquist
+ Thăm khám lâm sàng: Đánh giá tình trạng khớp gối bằng các
nghiêm pháp thăm khám lâm sàng như Lachman, ngăn kéo trước,
nghiệm pháp chuyển trục (pivot shift), và các nghiệm pháp đánh giá tổn
thương sụn chêm như Me Murray, Apley,...

17


- Dấu hiệu Lachman: bệnh nhân nằm ngửa trên bàn khám ,gối gấp 30˚,
người khám một tay giữ lấy đầu dưới xương đùi ,một tay giữ sau gối và kéo
mâm chày ra trước,ngón cái và ngón trỏ ở khe khớp để cảm nhận sự trượt của
mâm chày ra trước so với lồi cầu đùi, khám so sánh hai bên và khi mâm chày
trượt ra trước trên 3mm thì nghiệm pháp có ý nghĩa. Tùy theo mức độ trượt

và tổn thương kèm theo nhưng không phổ biến
2.3.1.2.Cận lâm sàng: MRI khớp gối cho ta thấy rõ tổn thương DCCT,xác
định diện bám mâm chày của DCCT và tổn thương kèm theo.
-Đo diện bám mâm chày của DCCT trên mặt phẳng ngang dựa vạo lát
cắt có khoảng liên gai chày rộng nhất trên MRI
- Ngoài ra còn một số hình ảnh gián tiếp như: DCCS trùng, mâm chày
trượt ra trước, đụng dập khối xương lồi cầu ngoài …

19


2.3.1.3.Thang điểm đánh giá mức độ tổn thương và lỏng khớp theo Lyshome
*Thang điểm Lyshome và Gillquist (1982)
Khập khiễng:

Điểm

Đau:

Điểm

• Không có
• Nhẹ hay thỉnh thoảng
• Nặng và thường xuyên
Cần dùng dụng cụ trợ giúp khi đi

5
3
0


• Không bị kẹt khớp và khồng có cảm
Vướng
kẹt ở trong khớp
giác
• Có cảm giác vướng ở trong khớp
không kẹt khớp.
• Thỉnh thoảng bị kẹt khớp

15 • Có khi hoạt động nặng

6

10 • Có khi sinh hoạt bình thường

2

6

• Lúc nào cũng sưng

0.

• Kẹt khớp thưòng xuyên
• Luôn có biểu hiên kẹt khớp khi thăm

2
0

Lên cầu thang
• Bình thường

Đánh giá theo tổng điểm:
- 95-100 điểm:

Rất tốt

- 84-94 điểm:

Tốt

- 65-83 điểm:

khá

-
sụn chêm trong ,luc này gối ở tư thế 90˚ và bắt chéo sang bên đối diện tạo
thành tư thế chân số 4.
- Sữa chữa những tổn thương kèm theo như rách sụn chêm, dọn sạch
điểm bám dây chằng ở mâm chày và lồi cầu, đánh dấu vị trí của các bó chuẩn
bị cho thì tạo đường hầm
* Thì 2: Lấy gân và chuẩn bị mảnh ghép: Rạch da 3-4cm mặt trước trong
xương chày ,giữa lồi củ chày và bờ sau trong xương chày, tiến hành lấy gân
cơ thon và cơ bán gân bằng dụng cụ lấy gân chuyên dụng ( Striper), lấy cả
điểm bám để có chiều dài gân tối đa, lấy bỏ phần cơ và gân dập nát khâu bện
gân bằng chỉ tiêu,sử dụng gân bán gân cho bó TT,gân cơ thon cho bó SN, gân
có thể chập 2 hoặc 3 để đảm bảo bó TT có đường kính nhỏ nhất là mm, bó
SN đường kính bé nhất là 5mm, chiều dài 10-14 cm, có dụng cụ kéo dãn gân
càng tốt, ghi nhận kích thước gân
22


* Thì 3: Tạo đường hầm lồi cầu đùi: đặt gối ở tư thế gấp tối đa dùng định
vị xác định vị trí của bó TT ở mặt trong lồi cầu ngoài xương đùi tương ứng
với vị trí 9h30-10h bên gối phải,2h-2h30 bên gối trái, vị trí bó SN ở 9h-9h30
bên gối phải, 2h30-3h bên gối trái.
Sau khi đặt định vị vào vị trí của bó TT dùng mũi khoan 2,4mm khoan
làm đường dẩn, sau dó dùng mũi khoan Endo 4,5mm rổng nòng khoan nhẹ từ
từ để xác định chiều dài đường hầm dựa vào kích thước ghi trên mũi khoan
hoặc dùng thước để đo chiều dài đường hầm. rút mũi khoan dẫn đường. tiếp
theo khoan đường hầm bó TT tùy vào kích thước của mảnh ghép (Hình 2.3).
Đường kính của đường hầm lớn hơn đường kính mảnh ghép từ 0,5-1mm,
chiều dài đường hầm phụ thuộc vào chiều dài tối đa của đường hầm và chiều
dài của Endo. Sau đó dùng dụng cụ định vị chuyên dụng của Smith and
Nephew xác định vị trí của bó SN (Hình2.4) và khoan đường hầm kỹ thuật
như trên. Khoảng cách giưa hai đường hầm khoảng 1-2mm, luồn 2 sợi dây


24


2.3.2.3. Quy trình phục hồi chức năng sau phẩu thuật
* Giai đoạn I: Trong 6 tuần đầu.
+ Tập gồng cơ, vận động các cơ của khớp háng ngay sau mổ
+ Bất động nẹp trong vồng 4 tuẩn đẩu, kể cả khi nghỉ ngơi.
+ Tập gấp gối thụ động trong vòng 4 tuấn đẩu.
+ Không tỳ chân trong 2 tuần đầu + Đi lại có nạng trợ đỡ trong 4 tuần đẩu.
+ Vận động thụ động bánh chè
* Giai đoạn II: Tuần thứ 7-9
+ Phục hồi dáng đứng bình thường
+ Bỏ nẹp nếu không mất duỗi gối
+ Tập gối chủ động
+ Tập sức mạnh các khối cơ trong nẹp
* Giai đoạn III: Tuần 10-tháng thứ 6.
+ Tập tăng cường sức mạnh các khối cơ
+ Tập những bài tập mềm dẻo khớp gối( Bơi, đi xe đạp....)
* Giai đoạn IV: Tháng thứ 6-tháng thứ 9
+ Tập các bài tập hổ trợ cho môn thể thao của mình
+ Tiếp tục các bài tập tăng cường sức mạnh và mềm dẻo cơ
* Giai đoạn V:Từ tháng thứ 9.
Trở lại sinh hoạt,vận động bình thường, trong 2 năm đầu khi hoạt động
nên đeo băng gối hổ trợ

25