1

ĐẶT VẤN ĐỀ
VA (Végétation Adénoides) là tổ chức amydal vùng vòm mũi họng. VA
là khối mô lympho hình tam giác nằm ở phía trên – sau họng mũi dày khoảng
1-2mm, thuộc vòng Waldeyer và là mô tân bào lớn sau amydal khẩu cái [1],
[2], [3]. Do đặc điểm cấu tạo có nhiều khe rãnh và vị trí của VA nằm ngay ở
cửa mũi sau thường xuyên tiếp xúc với không khí thở và các tác nhân gây
bệnh nên VA hay bị viêm, dễ bị quá phát gây cản trở đường thở, làm giảm
thông khí, cản trở dẫn lưu dịch mũi xoang, gây nhiều biến chứng đến các
cơ quan lân cận.[2]. VA giúp trẻ tạo kháng thể qua các lần viêm nhiễm,
tuy nhiên sau nhiều lần viêm nhiễm VA trở nên quá phát và trở thành ổ
chứa vi khuẩn. Khi cơ thể sức đề kháng giảm vi khuẩn sẽ bùng phát gây
viêm cấp hoặc biến chứng. Ngoài ra VA quá phát cũng gây nhiều biến
chứng như viêm tai giữa cấp, viêm tai tiết dịch, viêm mũi xoang cấp, viêm
họng cấp…[4]
Viêm VA là một trong những bệnh hay gặp nhất ở trẻ em trong 6 năm
đầu đời. Tỷ lệ mắc cao nhất là 2 tuổi. Tỷ lệ viêm VA ở nước ta là khoảng
30% trong tổng số bệnh tai mũi họng ở trẻ em dưới 10 tuổi[3].Viêm VA là
bệnh lý hay tái phát, viêm kéo dài , gây nhiều biến chứng, tuy không nguy
hiểm nhưng gây phiền phức, tốn kém tiền của cho trẻ và gia đình [2], [5].
Viêm VA tuy là một bệnh phổ biến và thường gặp ở các phòng khám nhi
và tai mũi họng nhưng vấn đề chẩn đoán ở nhiều nơi còn chủ yếu dựa vào hỏi
bệnh và dụng cụ khám tai mũi họng thông thường. Hiện nay, với sự phát triển
của phương tiện nội soi tai mũi họng đã giúp các bác sỹ quan sát, chẩn đoán một
cách chắc chắn viêm VA và các biến chứng.


2

Khi VA đã gây các biến chứng hoặc VA quá phát làm ảnh hưởng tới chức

LaForce .Đồng thời đưa ra nhận đình rằng những phương pháp này
lượng mất máu trong mổ khá nhiều và có thể làm tổn thương một số cấu
trúc kế cận [8].
Năm 1990 : Phẫu thuật cắt amydal và nạo VA đã được thực hiện
thường xuyên cùng nhau bắt đầu ở đầu của thập niên 1900, khi amydal và VA
được coi là những ổ nhiễm trùng gây ra nhiều bệnh khác. Phẫu thuật cắt
amydal và nạo VA được coi là một điều trị cho chứng biếng ăn, chậm phát
triển tâm thần hoặc đơn giản chỉ được thực hiện để thúc đẩy sức khỏe tốt. Và
cách điều trị này, như đã trở thành phổ biến đối với học sinh tuổi đi học [9]
Năm 1997 : Takahashi H, Honjo I, Fujita A, Kurata K , nghiên cứu
kết quả của nạo VA đối với viêm xoang của 78 trẻ từ 5- 7 tuổi, theo dõi
sau mổ trong thời gian 6 tháng. Ghi nhận có sự giảm nhiễm trùng và
viêm nhiễm [10]
Năm 1998 : Giannoni C cũng đưa ra báo cáo về nạo VA bằng Laser và
Điện cao tần [11].


4

Năm 2000 : Stanislaw P Jr, Koltai PJ, Feustel PJ so sánh nạo VA bằng
Currette và La Force với các phương pháp hỗ trợ thiết bị kỹ thuật có sử dụng
điện năng [12].
Năm 2002 : Elluru RG, Johnson L, Myer CM tiến hành nghiên cứu và so
sánh phương pháp nạo VA bằng đốt điện với các kỹ thuật cổ điển trước đây [13].
Năm 2003 : Shin JJ, Hartnick CJ đưa ra nghiên cứu cải tiến sự mất máu
bằng việc dùng dao điện đơn cực và hút đồng thời cùng đưa qua mũi với ống
nội soi [14].
Năm 2003 : Ku PK nghiên cứu hiệu quả dùng microdebrider ( thiết bị
cắt hút ) kết hợp nội soi qua miệng để nạo VA tại Hong Kong[15].
Năm 2005 : Wan YM, Wong KC, Ma KH tiến hành nghiên cứu cải tiến

soi tại Bệnh viện Nhi Đồng I [23]
Năm 2003 : Kỹ thuật cắt amydal, nạo VA bằng Coblator được áp dụng
lần đầu tiên trong cả nước tại Bệnh viện Y dược thành phố Hồ Chí Minh [24]
Năm 2002- năm 2009 : Đỗ Đức Thọ, Nguyễn Tiến Dũng nghiên cứu
phẫu thuật nạo VA nội soi cho 137 ca, tại Bệnh Viện Tỉnh Khánh Hòa, kết
quả sau mổ cho thấy có sự cải thiện đáng kể các triệu chứng và chất lượng
ngủ [25].
Năm 2009 : Trần Anh Tuấn, Nguyễn Hữu Khôi và Nguyễn Văn Đức
báo cáo kết quả nạo VA bằng Coblator kết hợp nội soi qua đường mũi [26].
Năm 2009 : Phạm Đình Nguyên, Nhan Trừng Sơn, Đặng Hoàng Sơn
(2009) khảo sát một số trường hợp nạo VA trẻ em bằng Coblator tại khoa tai
mũi họng Bệnh viện Nhi Đồng [24]
Năm 2010 : Nạo VA và cắt Amydal bằng dao Plasma được sử dụng lần
đầu tiên trong cả nước tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.[5]


6

Năm 2010: Võ Nguyễn Hoàng Khôi nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình
ảnh nội soi của viêm Amydal vòm và đánh giá kết quả phẫu thuật nạo Amydal
vòm tại Bệnh viện Đa khoa thành phố Buôn Ma Thuột năm 2010 [51]
Năm 2012 : Cao Minh Thành và cộng sự đã có báo cáo tại Hội nghị tai
mũi họng toàn quốc về ứng dụng nạo VA bằng dao Plasma [5]
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
1.2.1. Vòng Waldeyer
Henrich von Waldeyer, nhà giải phẫu học người Đức, người đầu tiên
mô tả một cách hệ thống các khối mô lympho ở thành sau họng mũi và họng
miệng liên kết với nhau tạo nên một vòng lympho khép kín mang tên vòng
Waldeyer [1].
Vòng Waldeyer theo mô tả kinh điển có 6 khối amydal :

một lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển lồi lõm tạo thành nhiều nếp.

Xoang trán

Cuốn mũi
trên

Xoang bướm

Cuốn mũi giữa
Khoang mũi

VA

Cuốn mũi dưới

Họng mũi

Tiền đình mũi
Lỗ vòi Eustachi
Hố Rosenmuller

Hình 1.2. Họng mũi và VA [28]
Như vậy, thực chất VA bao gồm 3 khối amidal : amydal họng và 2 khối
amydal vòi. Bình thường, VA chỉ dày 1-2 mm và không cản trở đường thở.
Từ 6 tháng tuổi nó phát triển dần theo nhiệm vụ miễn dịch và lớn nhất khi trẻ
6 tuổi, sau đó biến mất hoàn toàn ở tuổi dậy thì.
Họng mũi có cấu trúc hình hộp, vừa là ống thở cho không khí đi qua,
vừa là nơi bài tiết các chất thải ở mũi xoang xuống họng để khạc ra ngoài và
cũng là nơi dẫn lưu ra ngoài các phức hợp vòi – hòm nhĩ – hang chũm.

rộng ra cùng với sự phát triển của cơ thể.


10

Hình 1.3. Hình ảnh vòm mũi họng bình thường
SBA 12116567 BVĐHYHN
Nhiệm vụ miễn dịch của VA xuất hiện trước amydal khẩu cái.Tuy nó
tác dụng ít hơn nhiều so với miễn dịch của amydal khẩu cái nhưng nó cần
thiết cho trẻ từ 6 tháng đến 3-4 tuổi. Khi đẻ ra trẻ được nhận lượng kháng thể
từ mẹ truyền sang nhưng lượng kháng thể này cạn dần đến 6 tháng tuổi, lúc
này VA làm nhiệm vụ tạo kháng thể.
1.4. NGUYÊN NHÂN BỆNH SINH VA QUÁ PHÁT
1.4.1. Nguyên nhân
1.4.1.1.Viêm nhiễm
Các tác nhân gây bệnh thường là vi khuẩn yếm khí, ái khí, siêu vi trùng.
Trẻ nhỏ hay bị nhiễm trùng đường hô hấp trên gây viêm VA và cả vòng
Wadeyer. Một số vi khuẩn thường gặp là Influenzaevirus, Rhinovirus,
Adenovirus [2].
1.4.1.2. Yếu tố thuận lợi
- Tạng tân: sự quá phát các tổ chức lympho làm tăng nguy cơ viêm nhiễm
- Do lạnh ẩm đột ngột hay kéo dài, cơ thể suy yếu làm cho các vi khuẩn,
virus vẫn có tại chỗ trở nên gây bệnh.


11

1.4.2. Sinh lý bệnh quá trình viêm VA quá phát
VA quá phát đơn thuần không có biểu hiện viêm nhiễm khuẩn và không
có biểu hiện bít tắc hô hấp trên là một phát triển sinh lý bình thường của trẻ

1.5.1. Viêm VA mạn tính quá phát
Viêm VA mạn là hiện tượng viêm quá phát xơ hóa tổ chức VA sau nhiều
lần viêm cấp, thường gặp ở trẻ từ 1- 6tuổi.
• Triệu chứng toàn thân
Viêm VA mạn có thể biểu hiện bởi các đợt viêm tái phát hoặc viêm
kéo dài. Trẻ hay ốm vặt. Ngoài đợt viêm cấp trẻ không có biểu hiện gì khác
thường nhưng là một trẻ hay ốm 5 ngày 3 tật [3].
Thỉnh thoảng lại có đợt viêm VA cấp trên nền tảng của viêm VA mạn.
Tối thiểu các đợt viêm kéo dài trên 4 tuần hoặc các đợt viêm liên tiếp nhau.
Trẻ chậm lớn.
- Có thể sốt cao 380 - 390C, sốt khoảng 2-3 ngày
- Mệt mỏi, quấy khóc, kém ăn
* Triệu chứng cơ năng
- Hội chứng bít tắc đường thở :
+ Trẻ ngạt mũi, phải há miệng để thở. Ban đầu ngạt không thường xuyên,
sau lâu ngày khối VA quá to chèn ép cửa mũi sau gây ngạt thường xuyên
+ Ngủ ngáy
+ Nói giọng mũi kín. Giọng của trẻ không rõ ràng, khó hiểu

Hình 1.4 : VA quá phát
SBA13106687 BVĐHYHN


13

- Trẻ ngạt mũi, ngạt cả 2 bên, làm cho trẻ bú khó khăn, trẻ lớn biếng ăn
• Trẻ chảy mũi thường xuyên, lúc trong lúc đục, lúc đặc lúc loãng, lúc
nhiều lúc ít, có thể có màu xanh.Có thể kéo dài hàng tháng
• Trẻ ho lúc đầu húng hắng, sau ho có đờm. Có thể ho kéo dài
• Bộ mặt viêm VA : hậu quả của việc thở qua đường miệng kéo dài. Vẻ

không khí này, VA đã đến sát cửa mũi sau
Ngoài chẩn đoán viêm VA, khám phát hiện các biến chứng do viêm VA
mạn tính là vấn đề cần thiết đặc biệt .
Khi VA bị nhiều đợt viêm cấp, thường xuyên bị kích thích sẽ trở nên
quá phát.
- Nội soi
Khám VA bằng nội soi là phương tiện chẩn đoán viêm VA tốt nhất hiện
nay, có thể khám bằng:
- Khám bằng ống nội soi cứng 00 đường kính 2,7 mm hoặc 4 mm qua
đường mũi: đưa ống nội soi vào mũi qua đường mũi trước đến cửa mũi sau để
quan sát VA. Nếu hốc mũi hẹp, có thể đặt thuốc co niêm mạc trước khi khám.
- Khám bằng ống nội soi mềm qua đường mũi: tiến hành tương tự như
ống nội soi cứng 00 .


15

Khám VA bằng nội soi có thể thấy VA, đánh giá được kích thước của
VA theo phân độ quá phát và tình trạng viêm của VA.
 Phân độ quá phát của VA dựa vào mức độ che lấp cửa mũi sau của VA,
với chia cửa mũi sau làm 3 phần như sau [31], [21]:
- VA quá phát độ I: VA che lấp bờ trên cửa mũi sau, nhưng chưa đến
nửa trên cửa mũi sau.
- VA quá phát độ II: VA che lấp nửa trên cửa mũi sau, chưa che lấp hoàn
toàn cửa mũi sau.
- VA quá phát độ III: VA che lấp hoàn toàn cửa mũi sau.
 Phân độ quá phát của VA theo Wormald và Prescott [18] [20] [35]
Độ I: VA to che lấp ≤ 1/3 cửa lỗ mũi sau.
Độ II: VA to che lấp từ 1/3 đến 2/3 cửa lỗ mũi sau.
Độ III: VA to che lấp > 2/3 cửa lỗ mũi sau.


Viêm tai tiết dịch.

b. Biến chứng đường hô hấp trên
• Viêm mũi xoang : Do sự tiếp xúc liền kề, xoang hàm thường dễ bị viêm
nhất. Biểu hiện : sốt, chảy mũi nhầy mủ, nghẹt mũi và đau nhức vùng hố nanh.


17

• Viêm amydal
• Viêm họng
• Áp xe thành sau họng : do vi khuẩn theo đường bạch huyết đến các
hạch Gillete ở khoang sau họng gây viêm hạch mưng mủ và áp xe. Biểu hiện :
trẻ sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng, bỏ bú, đầu luôn ngửa ra sau và ngủ ngáy. Khó
thở xuất hiện muộn và từ từ theo sự phát triển của ổ áp xe. Khàn tiếng như
tiếng vịt kêu.
• Viêm thanh quản
c. Biến chứng đường hô hấp dưới
- Phế quản phế viêm
d. Biến chứng toàn thân
- Rối loạn tiêu hóa
- Hội chứng ngừng thở lúc ngủ
- Dị dạng sọ mặt.
- Rối loạn phát triển thể chất và trí tuệ : trẻ thường chậm chạp, nghễnh
ngãng và phát âm khó hiểu
1.6. ĐIỀU TRỊ VIÊM VA
Được xem xét điều trị nội khoa hay ngoại khoa hoặc phối hợp nội ngoại khoa.
- Tất cả những viêm VA cấp hoặc đợt cấp của viêm VA mạn đều được
điều trị nội khoa.


19

*

Viêm mạn tính tái phát nhiều lần tối thiểu 4 lần/năm cho dù được

điều trị nội khoa đầy đủ hoặc Viêm kéo dài trên 3 tháng đã điều trị nội khoa tích
cực mà không có kết quả [1]
* Viêm tai giữa tiết dịch
* Biến chứng viêm tai giữa cấp
* Viêm đường hô hấp trên,viêm xoang mạn có kèm theo viêm VA
1.6.2.2. Chống chỉ định nạo VA
-

Khi đang có viêm, nhiễm khuẩn cấp tính

-

Đang ở trong vùng có dịch như sởi, sốt xuất huyết…

-

Mắc các bệnh toàn thân nặng : suy tim, suy gan, suy thận..

-

Mắc các bệnh về máu như rối loạn đông máu, ung thư máu..

-

Hình 1.7. Nạo VA bằng dụng cụ Moure và La Force [30]
1.7.2. Nạo VA bằng dao điện đơn cực
Dao điện đơn cực đang được sử dụng phổ biến với tỷ lệ sử dụng là
25,9%. Lý do cho sự lựa chọn phương pháp là thời gian mổ nhanh, ít mất máu
và giá thành rẻ (Walner 2007) [6].Nhưng nhược điểm của phương pháp này là
nạo không triệt để, độ bỏng cao. Phương pháp này tuy giảm được lượng máu
mất nhưng khó thao tác do hạn chế tầm di chuyển của điện cực, dễ gây trầy
xước niêm mạc hố mũi, và có thể không dùng được cho những trường hợp
bệnh nhân có hố mũi quá hẹp. Hơn nữa ống hút là dạng đơn cực, để phẫu
thuật được thì phẫu trường phải khô nên nhiệt độ cắt đốt lớn hơn, mẩu mô cắt
ra khô và dính nên khó hút ra ngoài dễ gây tắc ống điều này làm thời gian
phẫu thuật kéo dài.


21

1.7.3. Nạo VA bằng Laser
Laser được ứng dụng khá nhiều trong các phẫu thuật TMH . Laser CO2
và KTP (Potassium Titanyl Phosphate) là hai loại thường được sử dụng nhất.
Ưu điểm của phương pháp này là ít chảy máu, thời gian mổ nhanh, thời
gian hồi phục nhanh, giảm lượng máu mất trong phẫu thuật. Nhược điểm là giá
thành cao,khó sử dụng và bảo quản. Có nhiều báo cáo ghi nhận tình trạng chít
hẹp vùng họng mũi sau phẫu thuật VA bằng phương pháp này .

Hình 1.8: Hệ thống Laser CO2 [1]
1.7.4. Nạo VA bằng Coblator
Coblator dùng sự chênh lệch điện thế giữa điện cực hoạt động và điện
cực trở về. Nhưng Coblator sử dụng dung dịch nước muối đẳng trương để dẫn
điện từ khoảng trống điện áp đến mô đích. Coblator sử dụng dòng điện có sóng
vuông góc với tần số 100kHz và biên độ điện áp giữa các điện cực trong

thấp hơn nhiều so với dao điện thông thường và nhiệt độ dòng ở mức cao nhất
là 570C.Với lưỡi dao cách ly,nhiệt khuếch tán, thiệt hại nhiệt liên quan tới các
mô xung quanh hạn chế nên độ bỏng mô cũng thấp hơn và bóc tách mô cũng
chính xác hơn


23

Hình 1.9. Xung phóng điện Plasma [37]
Máy phát điện PULSAR là nền tảng của hệ thống phẫu thuật PEAK. Nó
cung cấp sóng thông qua trung gian phẫu thuật xung plasma

Hình 1.10. Nguồn phát xung Plasma [38]
PlasmaBlade, một thiết bị cắt dùng một lần cung cấp kiểm soát những đòi
hỏi của một con dao mổ, kiểm soát chảy máu.
Dao Plasma dựa trên phẫu thuật sử dụng sóng điện áp liên tục để cắt mô


24

Hình 1.11. Dao Plasma [37]
Dao điện truyền thống gây ra mức độ bỏng trung bình là 500µm tới 1500
µm với mô xung quanh. Còn dao Plasma chỉ gây bỏng tổ chức xung quanh từ
50 µm – 250µm [37].
Ưu điểm của phương pháp này là :
•

Đầu cắt mềm, có thể uốn cong, để đưa vào vị trí giải phẫu của VA
một cách dễ dàng, giúp cho việc nạo VA trở nên nhanh chóng, chính
xác và triệt để.

2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có các chống chỉ định nạo VA
- Bệnh nhân không có hình ảnh nội soi VA.
- Bệnh nhân không hoàn chỉnh về hồ sơ bệnh án nghiên cứu.
- Bệnh nhân không được nạo VA bằng dao Plasma
- Bệnh nhân không được theo dõi sau phẫu thuật.
- Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu.

Trích đoạn Mủ bám trên VA ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NẠO VA BẰNG DAO PLASMA Mối liên quan giữa mức độ quá phát của VA với thời gian phẫu thuật Các triệu chứng rối loạn khi ngủ

---